Rev Fed Arg Cardiol. 2014; 43(3): 155-158

Autor para correspondencia: Dr. Saimom Éder Sgarioni. Sociedad Española de Socorros Mutuos. Av España 1210, (5500) Mendoza, Argentina.e-mail: saimomsgarioni@yahoo.com.ar

Caso Clínico

Aneurisma coronario complicadoComplicated coronary aneurysm

Saimom Sgarioni, Gustavo Irusta, Daniela Cornejo, Marta Escudero, Carolina Sobisch

Sociedad Española de Socorros Mutuos. Mendoza, Argentina.

I N F O R M A C I Ó N D E L A R T í C U L O

Recibido el 7 de junio de 2014Aceptado después de revisión el4 julio de 2014

Publicado Online el 30 de septiembrede 2014

Los autores declaran no tener conflicto de intereses

Versión Online: www.fac.org.ar/revista

R E S ú M E N

Los aneurismas coronarios (AC) se definen como la dilatación de un segmento de arteria coro-naria de al menos 1.5 veces el diámetro normal del vaso. Es una patología poco frecuente, con una incidencia anual que varía del 1-2%.Su importancia, desde el punto de vista clínico, radica en la posibilidad de causar un infarto de miocardio por trombosis sobreagregada, y/o ruptura que puede provocar muerte súbita. Poco se conoce sobre su evolución, pronóstico y tratamiento.Se reporta el caso de un paciente con un aneurisma de la arteria descendente anterior en su tercio proximal y se revisa la literatura con el objetivo de actualizar la información al respecto.Palabras clave: Arteria coronaria. Aneurisma. Ectasia. Trombosis.

Complicated coronary aneurysm.

A B S T R A C T

Coronary artery aneurysm is a rare disorder with dilation of a segment of the coronary artery that reaches at least 1.5 times its normal size. It is an infrequent pathology with an annual incidence between 1-2%.From a clinical point of view, its main significance is because they can produce myocardial infarction through thrombosis or its rupture. The natural history, prognosis and treatment remain uncertain.We report the case of a patient with left main coronary artery aneurysm and make an updated literature review on this subject.Keywords: Coronary artery. Aneurysm. Ectasia. Thrombosis.

INTRODUCCIÓNLos aneurismas coronarios (AC) son una entidad poco fre-cuente y en la gran mayoría de los casos están asociados a enfermedad ateroesclerótica. Su presentación clínica es varia-ble, habitualmente con angina o infarto del miocardio, en oca-siones con arritmia supraventricular o ventricular maligna.La historia natural de los AC no es del todo conocida. Se han reportado complicaciones importantes en presencia de

esta patología, que incluyen: trombosis y embolización dis-tal, isquemia o infarto del miocardio, disección, vasoespas-mo, calcificación, fistulización y muy raramente ruptura.El diagnóstico de AC se realiza mediante angiografía coro-naria. La sola presencia de esta patología no es indicativa de cirugía, la que debe reservarse para pacientes con infar-to y/o angina recurrente y aneurismas con alto riesgo de ruptura.

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CASO CLíNICOSe presenta el caso de un varón de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo crónico actual, sin otro antecedente relevante que consulta en enero de 2013 a un centro periférico por presentar dolor torácico retroesternal, opresivo, de reposo, intensidad 8/10, de 15 minutos de duración, sin irradiaciones ni síntomas acom-pañantes. El paciente es derivado a nuestra institución para control, diagnóstico y tratamiento. Ingresa lúcido, compensado hemodinámicamente, presión arterial 130/70 mmHg, fre-cuencia cardíaca 55 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, SatO2: 96% a aire ambiente. El examen clínico cardiovascu-lar no puso en evidencia signo alguno de anormalidad. El electrocardiograma (ECG) mostró bradicardia sinusal e is-quemia subepicárdica anterior extensa y lateral alta (Figura 1), con niveles iniciales de CPK total y CPK MB elevados, retornando a la normalidad luego de 4 días. El ecocardio-grama presentó dilatación de ventrículo izquierdo, con de-terioro severo de la función contráctil (fracción de eyección del 35%), hipoquinesia anteroapical con presencia de un trombo apical sésil de pequeño tamaño.La cinecoronariografía (Figuras 2 y 3) mostró lesión severa proximal, aneurismática, de la arteria descendente anterior, con función ventricular izquierda severamente comprome-tida. El aneurisma presenta 14,7 mm de largo, 6,3 mm de ancho, con un cuello de base ancha que mide 5,25 mm. El aneurisma produce severo colapso de la arteria nativa.Luego de 5 días del evento agudo, con el diagnóstico de aneurisma complicado, se indicó revascularización miocár-dica con puente mamario izquierdo a la arteria descendente anterior. Al 5 día de post-operatorio sin complicaciones, en el servicio de recuperación cardiovascular, recibe el alta hospi-talaria, anticoagulado, con controles periódicos ambulatorios.

DISCUSIÓNEsta rara entidad descrita por Morgagni en 1761, se carac-teriza por una dilatación focal que sobrepasa 1,5 veces el diámetro mayor medido en el árbol coronario del paciente4. Se debe diferenciar el aneurisma coronario de la ectasia co-ronaria, la cual presenta una dilatación más difusa de los vasos coronarios, que compromete al menos el 50% de la longitud de uno o más vasos5.La prevalencia de los aneurismas coronarios varía del 0,25% en la población asiática al 2,6% en sujetos de raza blanca, aunque la mayoría de los estudios la sitúan alrede-dor del 1-2%. Es más frecuente en hombres, en una propor-ción cercana a 4:1. Su localización es, en orden decreciente de frecuencia, en la arteria coronaria derecha6 (ACD), arte-ria circunfleja, (ACx), arteria descendente anterior (ADA) y tronco común de la arteria coronaria izquierda. En el caso presentado, la lesión se situó en territorio de la descendente anterior, ubicación esta poco frecuente.El diagnóstico de esta entidad y/o de sus complicaciones se tornó más frecuente recientemente con el avance de la

tecnología, al disponer de manera más masiva de la an-giografía coronaria y del uso de métodos diagnósticos no invasivos como la ecografía, la tomografía multicorte, y la resonancia magnética cardíaca7. El “gold standard” para su diagnóstico es la angiografía coronaria.Los AC pueden ser: simples o múltiples, saculares o fusi-formes (Tabla 1) 8.Las causas más frecuentes en orden de frecuencia son la

TABLA 1.

Clasificación de los aneurismas coronarios. Mata KM, et al

Características CategoríasDiámetro luminal del aneurisma

Forma

SacularDiámetro transverso máximo > dimensión longitudinal.

FusiformeDimensión longitudinal > diámetro transverso máximo.

Integridad de la pared vascular

Aneurisma verdaderoPseudoan-eurisma

Presencia de todas las capas vasculares.Pérdida de la integridad de la pared.

Extensión topográfica

Tipo 1 Dilatación difusa de 2 o 3 vasos.

Tipo 2 Dilatación difusa en 1 vaso y localizada en otro.

Tipo 3 Dilatación difusa en 1 único vaso.

Tipo 4 Dilatación localizada o segmentaria.

TABLA 2.

Causas más frecuentes de aneurismas coronarios9.

Aterosclerosis

Congénitas

Enfermedades inflamatoriasKawasaki, Takayasu. LES, AR, SAF, Granulomatosis de Wegener, Ateritis de células gigantes, Churg-Strauss.

Enfermedad del tejido ConectivoSíndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, Displasia fibromuscular.

InfecciosasBacteriana, fúngica, sífilis, Lyme, HIV, embolia séptica, aneurisma micótico.

Relacionados a drogasCocaína, anfetaminas.

Traumáticos

Iatrogénicos

LES: Lupus eritematoso sistémico, AR: Artritis Reumatoidea,SAF: Síndrome Antifosolipídico; HIV: Virus de inmunodeficiencia.

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arterosclerosis (50%), la enfermedad de Kawasaki, la más frecuente en la infancia, y las congénitas (Tabla 2)9. Con me-nor frecuencia lo son: arteritis, infecciones, traumatismos, disección, post intervención coronaria, enfermedades del tejido conectivo y tumoral10.Gutowski T y col afirman que la presencia de los distintos factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes, dislipide-mia, historia familiar de enfermedad coronaria, hábito de fumar y presencia de enfermedad arterial periférica) en pa-cientes con aneurismas coronarios no difiere si se compara con pacientes con enfermedad coronaria sin aneurismas.La fisiopatología de los AC se vincula con una anormalidad a nivel de la túnica media de la pared arterial del vaso co-ronario, resultante de un proceso ateroesclerótico intimal, que incluye erosión, ulceración y hemorragia. Además po-dría asociarse a una alteración en la liberación de sustancias vasoactivas como el óxido nítrico. El espasmo coronario es

poco frecuente, al no tener la pared arterial suficiente mus-culatura lisa intacta11.Los AC se manifiestan clínicamente con mayor frecuencia con angina e infarto de miocardio, pero otras presentacio-nes menos típicas son disnea, disfagia y síncope. Es impor-tante la sospecha en pacientes jóvenes con antecedentes de enfermedad de Kawasaki, u otras enfermedades del tejido conectivo.El “gold estándar” para diagnosticar y detectar los AC es la arteriografía coronaria que permite evaluar tamaño, loca-lización, vasos principales y secundarios comprometidos, presencia de fístulas asociadas y características del flujo, así como presencia de enfermedad coronaria obstructiva asociada. El pronóstico de estos pacientes depende de la presencia, gravedad y complicaciones de la enfermedad ar-terial concomitante.Las opciones terapéuticas incluyen el tratamiento quirúrgi-

FIGURA 1.

ECG que muestra bradicardia sinusal e isquemia subepicárdica anterior extensa y lateral alta.

FIGURAS 2 y 3.

Cinecoronarografía con lesión severa proximal, aneurismática, de la arteria descendente anterior.

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co, percutáneo o médico. El tratamiento debe ser individua-lizado, dependiendo del tamaño, ubicación y complicaciones del aneurisma, como también de la clínica del paciente12.En adultos, el tratamiento quirúrgico es la opción terapéu-tica preferida, y la técnica más utilizada, con el implante de puentes coronarios, con o sin ligadura del aneurisma13.En el caso reportado, se realizó cirugía de revascularización miocárdica con puente mamario izquierdo a la arteria des-cendente anterior (Figura 4).La ligadura es especialmente difícil en aquellos casos en los

que el tronco principal este involucrado, donde se ha inten-tado una terapia híbrida con revascularización quirúrgica y posterior oclusión del aneurisma por medio de terapia endovascular ya que los stents recubiertos sellan efectiva-mente el aneurisma y ofrecen una alternativa segura y me-nos invasiva14.Se recomienda cirugía en pacientes con infarto, angina recu-rrente y aneurismas con alto riesgo, riesgo que se incremen-ta en los casos de aneurismas saculares y de gran tamaño, o en presencia de síntomas compresivos y en pacientes con enfermedad arteriosclerótica severa que requieren cirugía de revascularización miocárdica.La terapia farmacológica consiste en medicación antipla-quetaria, anticoagulante y vasodilatadores15. Claro está que es indispensable el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular.

CONCLUSIONESLos aneurismas coronarios son una entidad poco frecuente que en la gran mayoría de los casos están asociados a en-fermedad aterosclerótica, como en el caso reportado. La angiografía coronaria permite conocer con precisión su loca-lización, tamaño y valorar las características de la lesión co-ronaria, en este caso con severo colapso de la arteria nativa. Esta tipificación sin dudas aporta a la decisión de optar, como se hizo, por la revascularización miocárdica con un puente coronario con arteria mamaria a la descendente anterior.

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FIGURA 4.

Cirugía de revascularización miocárdica con puente mama-rio izquierdo a la arteria descendente anterior.