síndrome coronario agudo
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SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Curso de introducción a R1 2013
Sandra Estévez Carrera
R2 MFyC
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SCASEST
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SCASEST. Definición
• Dolor torácico sugestivo de angina y ausencia de
elevación persistente del segmento ST
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Score del dolor torácico: • “Típico” anginoso si ≥ 6 puntos
Características Puntos
Opresivo 2
Retroesternal 2
Irradiación típica: brazo izquierdo, mandíbula, región interescapular, epigastrio
2
Cortejo vegetativo 2
Desencadenado por el esfuerzo y aliviado por el reposo o con Nitroglicerina sublingual
2
Continuo y prolongado > 3 horas Se modifica con la respiración, la presión o la postura
-1 -1
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SCASEST. Fisiopatogenia
• Defecto en la perfusión miocárdica de origen primariamente coronario debido a:
- trombosis coronaria parcial (o trombosis completa de una arteria de pequeño desarrollo o con escasa traducción electrocardiográfica) y/o
- vasoconstricción excesiva a nivel local
• No incluídos: procesos desencadenados por otros trastornos agudos severos como taquicardia, crisis hipertensiva y anemia
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Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibrilador
2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, bypass/ACTP
3. ECG de 12 derivaciones
4. Extracción de sangre para analítica
5. Radiografía de tórax
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ECG de 12 derivaciones
• Si persiste elevación del ST >30 min y SIN respuesta a NTG ACTIVAR CÓDIGO INFARTO - Cuando la repolarización no es valorable (BRIHH,
trastorno de conducción intraventricular, marcapasos) y dolor persiste: ecocardiograma o cateterismo urgente
• Si NO hay elevación persistente del ST, podemos
encontrar: - Elevación transitoria o depresión del ST - Cambios en la polaridad de la onda T - Arritmias ventriculares sostenidas - ECG normal
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Analítica de sangre
• Bioquímica básica
• Hemograma
• Coagulación
• Marcadores de necrosis miocárdica: CK, CKMB, Troponinas a las 6 y 12 h del inicio del dolor
• Parámetros que puedan ayudarnos al diagnóstico diferencial
Los resultados deben estar en < 60 minutos
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Con la evaluación inicial: constantes vitales + historia clínica + ECG clasificaremos a los pacientes en:
a) SCACEST activar CÓDIGO INFARTO b) SCASEST iniciar tratamiento c) Baja probabilidad para SCA:
- Pericarditis
- Disección aórtica
- Embolismo pulmonar - Valvulopatía
- Derrame pleural - Neumonía
- Neumotórax
- Dolor torácico inespecífico
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Tratamiento inicial SCASEST
1. Medidas generales
- Reposo
- Dieta absoluta durante 4-6h. Posteriormente, dieta baja en colesterol hiposódica
- Oxígeno si dolor o satO2 < 95%
2. Tratamiento farmacológico
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Tratamiento farmacológico
1. Antitrombótico: disminuye complicaciones y recurrencias. Lo antes posible!!!
- Antiagregantes: AAS 300mg + clopidogrel 300mg (ver tabla)
- Anticoagulantes: • Enoxaparina (CLEXANE®) 1mg/kg/12h sc Si insuficiencia renal 1mg/kg/24h sc • HNF ev si:
- IRC severa (FG < 30ml/min) - Alto riesgo hemorrágico - Cateterismo muy precoz (< 4 horas)
2. Otros fármacos
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2. Otros fármacos • Tratamiento antianginoso
- Betabloqueantes (1ª elección si no hay contraindicación)
- Nitratos - Calcioantagonistas
• Estatinas - Atorvastatina 80mg/día (?) - Simvastatina 40mg/día o Atorvastatina 40mg/día
si: intolerancia previa, enfermedad hepática o muscular, niveles previos bajos de colesterol, bajo riesgo CV o en los que no se considere prevención secundaria a largo plazo
• IBP: pantoprazol 40mg/24h • Sedación-ansiolisis si precisa (facilitar descanso)
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Antiagregantes
Fármaco antiagregante
Dosis carga Dosis mantenimiento
Aclaraciones
AAS 300mg vo Si la tomaba previamente: 100mg vo
75-100mg/dia vo Imposibilidad vo: Inyesprin ¼ ampolla ev (Inyesprin 900mg = AAS 500mg)
Clopidogrel 300mg vo (600mg cuando se desea un inicio de acción rápido)
75mg/día durante 12 meses
Recordar otros: ticagrelor, plasugrel, inhibidores GpIIb/IIIa
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Antianginosos
• Betabloqueantes - Administrar a todos los pacientes si no tienen contraindicación (BAV,
disfunción de VI aguda, asma, EPOC grave) - Si FEVI<50% o insuficiencia cardiaca: CARVEDILOL o BISOPROLOL - Si HTA y/o taquicardia y dolor persistente, se puede iniciar ATENOLOL ev
junto a NTG ev - Objetivo: FC 50-60 lpm
• Nitroglicerina (Solinitrina®) - Efectos adversos: cefalea e hipotensión - Pacientes estables: transdérmica u oral/sublingual - Pacientes con persistencia de dolor y/o HTA y/o ICC: ev* - Contraindicada si tratamiento con inhibidores de 5-fosfodiesterasa
(sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo) • Calcioantagonistas
- De elección en la angina vasoespástica - Pacientes con intolerancia a BB que presenten taquicardia o recurrencia de
síntomas - No dar verapamilo o diltiazem si FEVI < 50% - Nifedipino utilizar en caso necesario siempre asociado a BB
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*Bomba de Solinitrina ev:
• Dosis 5-200 mcg/min
• Preparación: 25 mg en 250 cc SG 5% ó 50 mg en 500 ml SG 5%
• Inicio 5 ml/h y variando (manteniendo siempre TA sistólica > 90 mmHg) hasta conseguir respuesta terapéutica, sin inducir hipotensión. Dosis máx. 120 ml/h, estando las dosis habituales entre 15-30 ml/h
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IECAs/ARA-II
• En todo paciente con: disfunción ventricular, insuficiencia cardiaca, diabetes mellitus, HTA.
• Controles de cifras de TA, potasio y creatinina • Iniciar con dosis bajas de IECA de vida media
corta (captopril 6,25-12,5mg/8h) si TA baja o labilidad tensional
• IECAs de vida media larga (lisinopril, ramipril) si HTA o pacientes que ya tomaban IECAs
• Si intolerancia a IECAs por tos o alergia ARA-II (valsartan, candesartan)
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Diagnóstico del SCASEST y manejo
posterior
• Monitorización de troponinas a la llegada y a las 6-12h
• Monitorización del ST: ECG
• Respuesta al tratamiento antianginoso
• Estratificación del riesgo isquémico*
• Estratificación del riesgo hemorrágico *
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*Estratificación del riesgo isquémico Nivel de riesgo
Bajo -No recurrencia del dolor torácico -No signos de fallo cardiaco -ECG normal inicial y a las 6-12h -No aumento de troponinas
Intermedio -Cambios dinámicos en ST u onda T, sintomáticos o no - Elevación de troponinas -Angina postinfarto precoz o recurrente -Diabetes mellitus -Intervencionismo percutáneo reciente (< 6 meses) -Cirugía coronaria previa -FEVI < 35%
Alto (uno de los criterios) Añadir inhibidores de GpIIb/IIIa
-Angina refractaria (angina persistente grave) -Angina recurrente a pesar de tratamiento antianginoso intenso asociado a depresión de ST u ondas T negativas -Inestabilidad hemodinámica -Síntomas de fallo cardiaco -Soplo de insuficiencia mitral no conocido
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*Estratificación del riesgo hemorrágico
≥ 3 puntos ALTO RIESGO
Otros factores de riesgo:
- Sexo femenino
- Bajo peso corporal
- Utilización de un número mayor de fármacos antitrombóticos (inhibidores de gpIIb/IIIa, dosificación excesiva)
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SCASEST. Estrategia
• Cateterismo cardiaco a todo paciente que ingrese con SCASEST y candidato a revascularización coronaria.
• El tiempo de coronariografía y revascularización dependerá de la estratificación precoz de riesgo: Bajo riesgo: completar estudio en box de urgencias:
ECG seriados y curva de marcadores. Pasará a UCI o planta de hospitalización de Cardiología Riesgo intermedio: Estrategia invasiva precoz:
primeras 72h Alto riesgo: UCI + estrategia invasiva urgente (horas)
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Anexo Factores de riesgo -Edad
-Sexo masculino -Tabaquismo -HTA -Dislipemia -Diabetes mellitus -Insuficiencia renal -Coronariopatía previa
Factores de mal pronóstico
-Edad -Diabetes mellitus -Insuficiencia renal
Factores precipitantes -Anemia -Infección -Inflamación -Endocrino (tiroides)
Riesgo de muerte/IAM -Edad avanzada -Gravedad de la situación clínica inicial (EAP, shock, insuf mitral severa, arritmias ventriculares…) -Inestabilidad hemodinámica (hipotensión, taquicardia) -Función renal basal alterada -Comorbilidad (diabetes…) -Específicos: elevación de troponinas, severidad de cambios ECG, complicaciones (angina refractaria o recurrente)
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SCACEST
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SCACEST. Definición • Dolor torácico sugestivo de angina con elevación
persiste del ST en el ECG: - Elevación ST de 1mm en 2 derivaciones contiguas anatómicamente o
2mm en 2 derivaciones precordiales contiguas, Ó - BRIHH de nueva aparición
• La gran mayoría presentan elevación típica de los biomarcadores de necrosis miocárdica y evolucionan a infarto de miocardio con onda Q.
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SCACEST. Fisiopatogenia
• La mayoría de los casos tienen su origen en la oclusión de una arteria coronaria importante
• Las oclusiones coronarias y la reducción del flujo coronario suelen producirse por una alteración física (ruptura) de una placa aterosclerótica, con la consiguiente formación de un trombo oclusivo
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Evaluación inicial: 10 minutos
1. Constantes vitales, vía venosa, monitor-desfibrilador
2. Anamnesis dirigida: edad, FRCV, IAM previo, bypass/ACTP
3. ECG de 12 derivaciones
4. Extracción de sangre para analítica
5. Radiografía de tórax
Idem SCASEST.
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Estrategia
• Paciente con dolor torácico sugestivo de isquemia + elevación de ST en 2 derivaciones contiguas al llegar a nuestro centro:
1. ACTP primaria si es posible en <120min ACTIVAR CÓDIGO INFARTO (traslado)
- ICC (EAP y/o shock cardiogénico) - IAM anterior extenso - IAM post-inf-lat extenso y/o de VD - Arritmias ventriculares graves (TV, FV) - Contraindicación para trombolisis farmacológica
2. Trombolisis farmacológica si ACTP no es posible en
este periodo de tiempo - Se consigue reperfusión coronariografía diferida a las 24-
48h - No se consigue reperfusión ACTP de rescate antes de 12h
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En espera de traslado para ACTP
primaria: • Medidas generales: o2, monitor-desfibrilador, vía
venosa • AAS 300mg vo (ó 250-500mg ev si vía oral no es
posible) + clopidogrel 600mg • Bolus de heparina sódica 5000UI • Atorvastatina 40-80mg vo • Diazepam 5mg sl • Si dolor torácico: NTG (Solinitrina®) en perfusión
(excepto si PAS < 90mmHg, IAM de VD, Viagra®) • Si persiste dolor: cloruro mórfico en dosis
progresivas (4-8mg de morfina con dosis adicionales de 2mg hasta que ceda el dolor)
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Trombolisis farmacológica
Si ACTP no es posible y se cumplen los siguientes criterios:
• Dolor típico >20min que no cede con NTG
• Elevación de ST > 1mm en 2 ó más derivaciones consecutivas
• < 75 años
• < 6 horas de evolución
• Ausencia de contraindicaciones
• BCRIHH con dolor típico y TnT +
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Contraindicaciones para trombolisis
farmacológica
Absolutas
• ACV hemorrágico o de origen desconocido en cualquier momento
• ACV isquémico en los 6m precedentes
• Traumatismo o neoplasia en el SNC • Traumatismo/cirugía/daño
encefálico reciente importante (3sem precedentes)
• Sangrado gastrointestinal el último mes
• Alteración hemorrágica conocida • Disección aórtica • Punciones no compresibles (biopsia
hepática, punción lumbar)
Relativas
• AIT en los 6m precedentes • Tratamiento anticoagulante oral • Embarazo o primera semana post-
parto • HTA refractaria (PAS > 180mmHg
y/o PAS > 110mmHg) • Enfermedad hepática avanzada • Endocarditis infecciosa • Úlcera péptica activa • Resucitación refractaria
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Tratamiento inicial
• Medidas generales: 02, monitor-desfibrilador, vía venosa
• AAS 300mg vo (ó 250mg ev si vo no es posible) • Clopidogrel 300mg vo si < 75 años; 75mg vo si > 75
años • Diazepam 5mg sl • Si dolor: NTG en perfusión (excepto si PAS <
90mmHg, IAM de VD, Viagra®) • Si dolor persistente: cloruro mórfico (4-8mg de
morfina con dosis adicionales de 2 mg hasta que ceda el dolor)
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• Tenecteplasa (Metalyse®) bolo ev (UCI)
• Enoxaparina (Clexane®)
- < 75años y Cr ≤2,5mg/dl (varones) ó ≤2mg/dl (mujeres): bolo ev de 30mg seguido 15 min más tarde de dosis sc de 1mg/kg c/12h hasta el alta durante un máximo de 8 días. Las primeras dos dosis sc no deben exceder los 100mg.
- > 75años: no se administra bolo ev inicial, se comienza con una dosis sc de 0,75mg/kg con un máximo de 75mg en las primeras dos dosis sc.
- En pacientes con ClCr < 30ml/min, independientemente de la edad, la dosis se administra cada 24 h
• Betabloqueantes (bisoprolol o carvedilol) a todos los pacientes sin contraindicación
• Atorvastatina 40mg/día desde el inicio del tratamiento
• IECA ó ARA-II
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En R1esumen, para empezar… Paciente que consulta por dolor torácico: 10
MINUTOS!!!
1. Constantes, O2, vía venosa periférica, monitor-desfibrilador
2. Valorar ECG inicial, si lo tiene (SEM)
3. Anamnesis y factores de riesgo
4. ECG de 12 derivaciones en Urgencias
Si dolor sugestivo y/o ECG patológico ó dudoso… AVISAR AL ADJUNTO O RESIDENTE MAYOR
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Bibliografía • Hamm CV, et al. Guias de Práctica Clínica de la European Society of
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