guia síndrome coronario agudo y código infarto
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GUÍA DE MANEJO DEL SÍNDROME CORONARIO AGUDO
Y DEL CÓDIGO INFARTO
DEPARTAMENTO DE REQUENA
Dr. Tino Alvarez Cebrián. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Ricardo Gómez-Aldaraví Gutiérrez. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dra. Eva Gómez Martínez. Servicio de Medicina Intensiva.
Dr. Alessandro Pirola. Servicio de Medicina Interna. Cardiología.
Dr. Luis Ruescas Gómez. Servicio de Urgencias.
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En general, puede decirse que no hay cuestiones
agotadas, sino hombres agotados en las cuestiones.
Santiago Ramón y Cajal
(Esta guía se elaboró en Requena, durante los meses de enero a mayo de 2013).
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Definición de Síndrome Coronario
Agudo (SCA)
- Los síndromes coronarios agudos (SCA) constituyen un conjunto
de entidades clínicas con un común denominador, la obstrucción parcial o total de una arteria coronaria por un trombo, provocada por la rotura o erosión de una placa vulnerable, que se traduce en complicaciones clínicas secundarias a isquemia o necrosis miocárdica.
- Es un concepto clínico caracterizado por dolor torácico de
características isquémicas, con o sin cortejo vegetativo o disnea y que puede tener presentaciones atípicas, incluso silentes.
- En el diagnóstico de estas entidades es fundamental el patrón
electrocardiográfico y la demostración de necrosis miocárdica por marcadores de daño miocárdico (de elección, troponinas).
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Clasificación del SCA
IAMCEST (SCACEST)
ECG con elevación del segmento ST, medido en el punto J, en 2 derivaciones contiguas:
≥ 2 mm, en varones, en derivaciones V2-V3.
≥ 1.5 mm, en mujeres, en las derivaciones V2-V3.
≥ 1 mm en otras derivaciones.
BCRIHH nuevo.
SCASEST Descenso del ST, alteraciones de la onda T o ECG normal.
IAMSEST: con aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).
Angina inestable: sin aumento de marcadores de daño miocárdico (troponinas).
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
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Protocolo diagnóstico del SCA
ECG
BIOQUIMICA
DIAGNOSTICO
ELEVACION PERSISTENTE DEL
ST
ECG NORMAL O INDETERMINADO
TROPONINAS ELEVADAS
TROPONINAS NORMALES
IAMCEST
IAMSEST
ANGINA INESTABLE
S C A S E S T
ALTERACIONES ST/T
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Anamnesis dirigida: Inicio y características del dolor. ECG en < 10 min. Exploración física: Incluyendo FC, TA, FR, T, SaO2, pulsos arteriales y nivel de conciencia.
Monitorización ECG, TA, FC. Vía periférica (evitar vía IM). Acceso a desfibrilador.
Medidas terapéuticas generales del SCA
TRATAMIENTO Indicaciones y dosis Precauciones
Oxigenoterapia SaO2 < 90%
Disnea y/o datos de ICC
Cloruro mórfico 2-4 mg IV (repetible cada
5-15 min.) +/- antiemético.
TAS < 90, Insf. Respiratoria
Si vagotonía, DOLANTINA.
Nitratos
0.4-0.8 mg SL (max. 3 dosis).
10 mcgr/min IV (50 mg/500 SG5%-SF 0,9% cristal) a partir de
6 ml/h
NO si TAS < 90 y FC<50 o
uso de inhibidores de la fosfodiesterasa en las 48
horas previas.
Betabloqueantes Fase aguda: si HTA/taquicardia.
En las primeras 24 horas, salvo contraindicaciones.
NO si TAS<90, FC<50, bloqueo
AV 2º y 3º, ICC aguda.
Antagonistas del Ca Angina vasoespástica (Prinzmetal) Igual a betabloqueantes.
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Tratamiento del SCA
IAMCEST (SCACEST)
Código Infarto:
1- ICP: protocolo ICP primaria (doble antiagregación) + ICP.
2- Fibrinolisis (cuando no sea posible la ICP): protocolo fibrinolisis.
SCASEST 1- Protocolo SCASEST doble antiagregación + anticoagulación
con o sín revascularización coronaria.
IAMCEST: Infarto agudo de miocardio con elevación del ST. SCACEST: Síndrome coronario agudo con elevación del ST.
SCASEST: Síndrome coronario agudo sin elevación del ST. IAMSEST: Infarto agudo de miocardio sin elevación del ST.
Medidas terapéuticas generales del SCA
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ACTIVACION CÓDIGO INFARTO: SCACEST
Atención Primaria – SAMU – Urgencias Hospital
CICU ~ 112
Hospital de Hemodinámica de Referencia (HGV)
UCI Hospital de Requena
La decisión sobre el tipo de terapia de reperfusión (fibrinolisis o ICP) depende del Médico SAMU en el entorno extrahospitalario y del Médico de Urgencias y del Intensivista en el hospitalario.
El Código Infarto hace referencia a la atención urgente del IAMCEST en las primeras 12 horas.
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INICIO DEL DOLOR ~PCM
< 2 hs y < 60 min*
ICP
< 2 hs y > 60 min*
FIBRINOLISIS
2-12 hs y < 90 min*
ICP
2-12 hs y > 90 min*
FIBRINOLISIS
* Tiempo: Primer Contacto Médico (PCM) ----- > Puerta de Hospital de Hemodinámica
CONTRAINDICACION FIBRINOLISIS SHOCK CARDIOGENICO
SIEMPRE ICP
Código Infarto: tiempos y actuación.
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ICP PRIMARIA (doble antiagregación)
RIESGO HEMORRAGICO ALTO
CLOPIDOGREL
Carga: 600 mg
Luego: 75 mg/día
RIESGO HEMORRAGICO BAJO
PRASUGREL TICAGRELOR Mejor en DM. Mejor en I. renal
No en ictus previo, moderada o leve.
>75 años, <60 kg
Carga: 60 mg Carga: 180 mg
Luego: 10 mg/día Luego: 90 mg/12 hs.
AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día Se añade, según riesgo hemorrágico:
Riesgo hemorrágico alto: Ictus/AIT previos, >75 años, IRC, hepatopatía crónica, uso de anticoagulantes, hemorragia previa, HTA severa, alteraciones coagulación, cáncer activo, Crusade>30
CLOPIDOGREL Cuando no puedan emplearse los anteriores.
I A M C E S T
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F I B R I N O L I S I S
Si la ICP no se garantiza en los tiempos recomendados: - Fibrinolisis con fármaco fibrinoespecífico (TNK ).
- En menos de 120 minutos de inicio de clínica.
(< de 90 minutos si IAM extenso)
- En menos de 30 minutos desde PCM (ECG diagnóstico).
- Particularmente PREHOSPITALARIA.
Criterios de reperfusión: - Súbita y completa liberación del dolor.
- 50-70% de “mejoría” del ST en la derivación índice.
I A M C E S T
Contraindicaciones absolutas: Hemorragia intracraneal previa de cualquier tipo, ACV
isquémico en 6 meses, traumatismo o neoplasia del SNC, traumatismo o cirugía importante en 3 semanas,
hemorragia activa (salvo menstruación), alteración hemorrágica conocida, disección aórtica, punciones no
compresibles, lesión cerebral vascular estructural (p.ej. : malformación arteriovenosa).
Contraindicaciones relativas: AIT en 6 meses, anticoagulación oral, embarazo o primera
semana postparto, HTA refractaria (TAS180 y/o TAD>110), enfermedad hepática avanzada, endocarditis
infecciosa, úlcera péptica activa, RCP prolongada o traumática.
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FIBRINOLISIS
AAS
Carga: 300 mg. Mantenimiento: 100 mg/día.
CLOPIDOGREL
<75 años: Carga: 300 mg. Mantenimiento: 75 mg/día.
>75 años: NO CARGA. Mantenimiento: 75 mg/día.
ENOXAPARINA <75 años: Bolo: 30 mg/iv. Continuar, a los 15 min.: 1 mg/kg/sc/12 hs.
>75 años: NO BOLO. Mantenimiento: 0.75 mg/kg/sc/12 hs.
TENECTEPLASA (TNK) <60 KG: 6 ml, 61-70: 7 ml, 71-80: 8 ml, 81-90: 9 ml, >90: 10 ml
Bolo en 10 segundos. Mezclar sólo con S. Fisiológico.
I A M C E S T
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ICP (tras fibrinolisis)
Ausencia de reperfusión en
60-90 min. Angor tras fibrinolisis eficaz.
< 24 horas Fibrinolisis eficaz.
3-24 horas
ICP de rescate ICP emergente ICP electiva
I A M C E S T
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S C A S E S T (doble antiagregación)
Riesgo isquémico alto (Grace>140, Tpn elevadas, angor refractario, IC, descenso ST, arritmias
ventriculares).
No riesgo
isquémico alto
No riesgo de sangrado alto (Crusade ≤40)
Riesgo de sangrado alto (Crusade >40)
No en ictus previo,
>75 años, < 60 kg.
Mejor en DM.
PRASUGREL Carga: 60 mg
Luego: 10 mg/día
TICAGRELOR Carga: 180 mg
Luego: 90 mg/12 hs
CLOPIDOGREL Carga: 300 mg
Luego: 75 mg/día
AAS Carga: 300 mg Luego: 100 mg/día
(En pacientes de muy alto riesgo isquémico se ha de considerar añadir inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa)
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S C A S E S T (anticoagulación)
FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)
Riesgo hemorrágico alto
DURACION DEL TRATAMIENTO: Suspender después de la ICP. Si no se realiza ICP , mantener 8 días o hasta el alta. En Insuficiencia renal (ClCr < 30 ml/min), sólo Enoxaparina 1 mg/kg/sc/24 hs o Heparina sódica.
Riesgo hemorrágico bajo
Riesgo isquémico elevado
Riesgo isquémico bajo o no intervencionismo
FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)
ENOXAPARINA (1 mg/kg/sc/12 hs)
ó
FONDAPARINUX (2.5 mg/sc/24 hs)
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S C A S E S T (revascularización coronaria)
Riesgo
isquémico alto (Grace>140 y al menos
un criterio de alto riesgo)
Riesgo
isquémico
bajo
Angiografía coronaria
urgente (< 2 horas)
Riesgo isquémico
muy alto (angina refractaria, ICC,
arritmias ventriculares o
inestabilidad hemodinámica)
CRITERIOS DE ALTO RIESGO PRIMARIO: Aumento de las troponinas, cambios dinámicos en el segmento ST u onda T (sintomáticos o silentes). CRITERIOS DE ALTO RIESGO SECUNDARIO: Diabetes mellitus, insuficiencia renal (FG < 60 ml/min), función ventricular izquierda reducida (fracción de eyección < 40%), angina post-infarto temprana, angioplastia reciente.
Estrategia invasiva
precoz (< 24 horas)
Riesgo isquémico
intermedio (Grace<140 y al menos
un criterio de alto riesgo)
Estrategia invasiva
en las primeras 72 h
Valorar
test de
isquemia
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Parámetros utilizados en la escala de GRACE
Edad (años): <40=0, 40-49=18, 50-59=36, 60-69=55, 70-79=73, >80=91
TAS (mmHg): <80=63, 80-99=58, 100-119=47, 120-139=37, 140-159=26,
160-199=11, >200=0
Clase Killip: I=0, II=21, III=43, IV=64
Frecuencia cardiaca (lpm): <70=0, 70-89=7, 90-109=13, 110-149=23, 150-
199=36, >200=46
Creatinina (mg/dl): 0-34=2, 35-70=5, 71-105=8, 106-140=11, 141-176=14,
177-353=23, ≥354=31
Parada cardiaca al ingreso: 43
Marcadores cardiacos altos: 15
Supradesnivel del segmento ST: 30
Riesgo BAJO≤108, riesgo INTERMEDIO=109-140, riesgo ALTO>140
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Parámetros utilizados en la escala de CRUSADE
Hematocrito basal (%): <31=9, 31-33.9=7, 34-36.9=3, 37-39.9=2, ≥40=0
Aclaramiento de creatinina (ml/min): ≤15=39, >15-30=35, >30-60=28,
>60-90=17, >90-120=7, ≥120=0
Frecuencia cardiaca (lpm): ≤70=0, 71-80=1, 81-90=3, 91-100=6, 101-
110=8, 111-120=10, ≥121=11
Presión arterial sistólica (mmHg): ≤90=10, 91-100=8, 101-120=5, 121-
180=1, 181-200=3, ≥201=5
Enfermedad vascular periférica y/o cerebral: NO=0, SI=6
Diabetes mellitus: NO=0, SI=6
Insuficiencia cardiaca al ingreso: NO=0, SI=7
Sexo: Varón=0, Mujer=8
Riesgo muy bajo≤20, riesgo bajo=21-30, riesgo moderado=31-40, riesgo alto=41-50, riesgo muy alto>50
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QUE NO SE CIERRE QUE SE ABRA
S C A S E S T
SCACEST - IAMCEST