cap 9 sindromes extrapiramidales. dr. luis pacheco r. dr ... · pdf filecerebelosas,...

Cap 9 Sindromes Extrapiramidales. Dr. Luis Pacheco R. Dr. Oscar Jiménez L. 81

Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total

SÍNDROMES EXTRAPIRAMIDALES Dr. Luis Pacheco Rivas. Dr. Oscar Jiménez Leighton. Introducción El acto motor voluntario, automático, postural y reflejo requiere de una integración compleja, regulada y controlada, y esta mediado por la vía corticoespinal y por los núcleos motores del mesencéfalo y protuberancia. Estructuras del tronco cerebral (protuberancia y núcleos rojos) colaboran con mecanismos neuronales de la postura en movimiento especialmente cuándo éstos son muy automáticos y repetitivos. Además de las sensaciones táctiles, visuales y auditivas, están conectadas con la vía motora por centros de asociación (corteza premotora y motora accesoria), lo que permite la regulación sensorial del acto motor, facilitando la coordinación del pensamiento y la acción. Hay dos sistemas subcorticales: los ganglios basales (estriado, pálido, substancia nigra y núcleos subtalámico de Luys y otras estructuras), y el cerebelo, que cumplen papeles importantes en el control del tono muscular, la postura, y la coordinación del movimiento, como también la iniciación de ellos, a través de las conexiones tálamo - corticales, corteza premotora y vía cortico espinal. Por esta integración tan rica entre un sistema y otro, es muy difícil hacer una división anatómica y funcional. Así en general se dice que el sistema extrapiramidal se refiere a todas las vías motoras excepto la piramidal. Por tanto podríamos distinguir 3 síndromes motores: 1) con pérdida del movimiento voluntario y espasticidad (Vía piramidal) 2) sin perdida del movimiento voluntario y con resultado de pérdida de la coordinación y ataxia (cerebelo) 3) síndrome motor asociado a rigidez, akinesia, movimientos involuntarios y temblor; la lesión se ubica en los ganglios basales y sus vías. Este último es el que conocemos como síndrome extrapiramidal. Anatomía: Los ganglios basales no tienen una anatomía precisa, están formados

principalmente por: *Núcleo caudado y putamen : *Globus Pallidum externo e interno: *Substancia Nigra. *Núcleo subtalámico de Luys. Además algunos fisiólogos incluyen núcleos de la amígdala, núcleo rojo y la formación reticular del tronco cerebral. La aferencias y eferencias son: *Núcleo estriado: éste recibe de toda la corteza cerebral, substancia nigra, amígdala y ciertos núcleos talámicos (parafascicular y centro mediano envían al putamen; núcleos intralaminares del tálamo envían a la cabeza del núcleo caudado) *El estriado proyecta al Globus Pallidum y Substancia Nigra *El Globus Pallidum: a través del asa y fascículo lenticular se unen al fascículo talámico (que proviene del núcleo dentado y rojo) y envía sus fibras hasta el núcleo ventrolateral, ventral anterior y talámicos intralaminares, y desde aquí se proyectan hasta la corteza motora. *La substancia Nigra (pars reticularis) se proyecta: al núcleo talámico ventromedial, núcleos pedúnculo pontino y colículos superiores. *La substancia Nigra (pars compacta) que se proyecta al estriado, constituyendo una vía dopaminérgica, de especial relevancia clínica. Existe una vía descendente, muy discutida, que de los ganglios basales (G.Pálido) se proyecta al mesencéfalo, formación reticular del puente y bulbo hasta la médula espinal. Neuroquímica. Existen tres mediadores de importancia: Dopamina (DA) que se encuentra preferentemente en la substancia nigra (pars compacta) y el caudado. GABA ubicada preferentemente en el globus pálido y substancia nigra (pars reticulata). Acetil colina que se encuentra en el núcleo caudado y putamen. Cuadros clínicos: Existen principalmente dos grupos, uno con rigidez, bradicinesia y trastornos posturales: enfermedad de Parkinson y síndromes parkinsonianos. El segundo grupo que comprende diversos movimientos involunt arios: Corea, atetosis, balismos, temblor, distonía, diskinesias, mioclonía, tics.



Temblor: Es el trastorno del movimiento más frecuente, y se caracteriza por una oscilación rítmica de un segmento corporal, que ocurre en reposo durante la acción. El temblor se define como un movimiento oscilatorio, involuntario, estereotipado y repetitivo, que tiende a ser de regular amplitud y frecuencia (esto lo diferencia del corea, atetosis, balismos tics diskinesias y mioclonías) y nunca se presentan durante el sueño (esto lo diferencia de las fasciculaciones, convulsiones, mioclonías y nistagmus).Los temblores se clasifican según el momento de ocurrencia en: a. Temblor de reposo: generalmente son por enfermedad de Parkinson o síndromes parkinsonianos. b. Acción (mantención de actitud): estos se observan en el Temblor Esencial, acentuación del temblor fisiológico y lesiones de la vía dento rubro talámica. El temblor se considera patológico cuando interfiriere con la actividad normal del paciente. Puede distinguirse: 1. Acentuación del temblor fisiológico 2. Temblor parkinsoniano 3. Temblor esencial 4. “Temblor cerebeloso” 1) Temblor fisiológico: normalmente presente y es un temblor de pequeña amplitud y alta frecuencia,

se hace evidente al colocar un papel sobre la mano extendida, su frecuencia varía de 6 - 12 Hz. Se acentúa con el stress y algunos fármacos (isoproterenol) y es bloqueado por el Propranolol, esto sugiere que se debe al estímulo de receptores Beta adrenérgicos periféricos, a diferencia del Temblor Esencial. Se exacerba por el stress, frío, fatiga, hipoglicemia, hipertiroidismo, feocromocitoma. medicamentos (antidepresivos tricíclicos, amfetaminas, ácido valproico). 2) Temblor parkinsoniano: es de reposo, distal, con movimientos de pronosupinación, baja frecuencia (de 3 a 7 Hz), desaparece con el sueño y se exacerba con el estrés.Generalmente comienza en forma asimétrica. Involucra principalmente las manos, pero pueden comprometerse los labios, lengua, mandíbula y cara, el temblor activo de la cabeza es muy infrecuente y debe sugerir un temblor esencial si no hay otros síntomas parkinsonianos. La lesión de este temblor se encuentra en la vía dopaminérgica nigro estriatal, rubro espinal y rubro olivo dento rubral, que altera el “input” del núcleo ventro lateral del tálamo. Este temblor se observa además en síndromes parkinsonianos por drogas (reserpina, neurolépticos, bloqueadores de Ca), intoxicación por CO y manganeso, lesiones vasculares y tumorales, enfermedades degenerativas (Enf. de Wilson, Hidrocéfalo normotensivo, Corea de Huntington, Atrofias multisistémicas, Parálisis sura nuclear progresiva, Shy-Draeger. 3) Temblor Esencial: es el más frecuente de los movimientos involuntarios anormales. Puede ser hereditario, esporádico o asociado a ciertas condiciones neurológicas. La incidencia mayor está en la segunda y sexta década de la vida, aparece más frecuentemente en las manos, seguido de la cabeza, voz, lengua, piernas y tronco. Este temblor persiste en la postura mantenida con un movimiento de flexoextensión. Su frecuencia es de 7 a 11 Hz. y tiende a progresar proximalmente. Se exacerba a intentar el control del movimiento, estrés o emoción. Aumenta con la escritura al llevarse el alimento a la boca y disminuye con la concentración mental, reposo, alcohol y por la indicación terapéutica de propranolol.

Corteza Cerebral



La E.M.G. muestra descargas simultáneas de los músculos antagonistas. pero en el 10 /% existen descargas alternantes y algunos autores sugieren que este grupo tendría predisposición a desarrollar enfermedad de Parkinson. El 20 % de los pacientes con temblor esencial desarrollan Parkinson. Existe un familiar afectado en el 65 % de estos enfermos, y el patrón es de herencia autosomica dominante. Hay una frecuente asociación con distonía (47 %), por ejemplo distonías cráneo cervicales, calambres del escribiente. 4) Temblor cerebeloso : es un temblor postural e intencional, con una frecuencia de 3 a 5 Hz. asociado a hipotonía y dismetría (indice-nariz). La lesión se ubica en la vía dento rubral y debe ser bilateral, o bien, hay lesión del núcleo rojo. Está presente en varias condiciones patológicas como Esclerosis múltiple, Degeneración y Atrofias cerebelosas, medicamentos (fenitoina, carbamazepina, barbitúricos, alcohol y litio), lesiones vasculares y tumorales del cerebelo, enfermedad de Wilson. Tratamiento del temblor Después de diferenciar el tipo de temblor, usar la terapia apropiada. En el temblor fisiológico y otros se debe insistir al paciente que no se aparte socialmente. Usar ansioliticos como Bromazepam y Alprazolam en dosis bajas puede disminuir el temblor producido por el stress. Estos agentes asociados a propranolol pueden tomarse profilacticamente ante un evento trascendente o ante una situación de stress. En el temblor parkinsoniano se usa dopaminérgicos, anticolinérgicos (trihexifenidilo, Artane, Tonaril), éstos últimos no usarlos en mayores de 60 años. El temblor esencial responde favorablemente en un 70 % al uso de Propranolol o Primidona. El primero debe usarse en dosis progresivas desde 40 mg, la mayoría de los pacientes tienen favorable respuesta a dosis entre 80 y 120 mg diarios, pudiendo al canzarse hasta 320 mg en casos muy excepcionales. Primidona también debe indicarse en dosis progresiva y fraccionada, con dosis útil entre 250 a 325 mg diarios. Algunos pacientes requieren alcanzar dosis

mayores de acuerdo a la determinación de nivel plasmático, e incluso puede llegar a asociarse propranolol y primidona. En el temblor cerebeloso se ha usado Fisostigmina, colina, baclofen, ácido valproico e isoniacida (este medicamento es el que mejor ha resultado). Corea y Atetosis: Corea palabra que deriva del griego, significa danza. Son movimientos involuntarios anormales, arrítmicos, de tipo espasmódico, mas o menos bruscos, rápidos y potentes. Pueden ser simples y complejos, con distribución variable. Pueden simular un movimiento voluntario. Generalmente afecta la parte más proximal de las extremidades, acompañado ciertas muecas y gesticulaciones. Casi siempre son movimientos aislados pero pueden confluir unos sobre otros y simular una atetosis, por lo cual se dice que los pacientes tienen coreoatetosis. gesticulación (morisquetas) de la cara. más típica en el Corea de Sydenham y en la variedad asociada al embrazo o Corea Gravidarum, en ambos generalmente hay el antecedente de una infección estreptocócica y/o enfermedad reumática. Por tanto debe descartarse una enfermedad reumática activa o reactiva. En la embarazada casi siempre esta presente el antecedente de un episodio de corea de Sydenham. Responden favorablemente a la administración progresiva de haloperidol (Haldol). Debe considerarse que el síndrome coreoatetosico puede ser la expresión de una secuela motora extrapiramidal por asfixia y trauma de parto (Parálisis cerebral) o por efecto de hiperbilirrubinemia del recién nacido, e incluso deben descartarse otras patologías como enfermedad de Wilson, Acantocitosis, uso de ACO y litio, hipertiroidismo, Lupus sistémico, policitemia. En pacientes con aparición de los síntomas durante la adolescencia o adultos jóvenes, una vez descartada la estreptocia, considerar siempre enfermedad de Wilson, ya que esta afección tiene un claro mejor pronóstico en caso de diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. Corea de Huntington: Esta enfermedad tiene una tríada: herencia dominante, coreoatetosis y demencia.



Su frecuencia es de 4 a 5 por millón de habitantes. Aparentemente afecta más a los hombres. Edad de comienzo está en la 4ª y 5ª década, aunque el 5 a 10 % lo hace antes de los 20 años o en la niñez. Tiene herencia autosomica dominante de penetración completa. Este gen está en el cromosoma 4. En general los pacientes jóvenes lo heredan del padre y los mayores de la madre. La enfermedad puede comenzar con alteraciones conductuales, (son desconfiados, irritables, excéntricos, impulsivos, falta de control que los lleva al alcoholismo o promiscuidad sexual), alteraciones del humor y la afectividad (especialmente depresión). Luego aparecen los trastornos de la memoria que progresa a la demencia con elementos de agnosias y apraxias. La enfermedad tiene un curso progresivo lento, después de 15 a 16 años del comienzo de la enfermedad sobreviene la muerte. En los estudios de TAC y RNM de encéfalo se puede observar atrofia bilateral de la cabeza del núcleo caudado y putamen, que se corresponde a los hallazgos de la anatomía patológica de los casos descritos en la literatura clásica. Hemibalismo. Son movimientos bruscos repetitivos, involuntarios y violentos, de carácter proximal, de rotación y circunducción de la extremidad. El paciente se ve muy afectado por la presencia y la magnitud de este movimiento anormal, por su brusquedad amplitud y persistencia, pueden producir lesiones por el roce, por los golpes e incluso fracturas, pero lo más relevantes lo extenuado y fatigado que se encuentran los pacientes afectos por el hemibalismo. La lesión que lo produce se ubica en el núcleo subtalámico de Luys contralateral. Muchas veces es expresión de una hemorragia o infarto subcortical, y su evolución es regresiva al cabo de un par de semanas, con respuesta parcial a la indicación de haloperidol. En los casos de hemibalismo crónico, la terapia más efectiva es la talamotomía ventrolateral esterotaxica. Distonías y Diskinesias. Con fines de mejor comprensión, se les divide en segmentarias o focales y generalizadas. Distonía es un a actitud anormal persistente producida por la contracción de músculos agonistas y antagonistas, y puede ser considerad como una forma extrema de atetosis. Pueden verse comprometidos músculos de las

extremidades y/o del eje axial. Las distonías pueden ser secundarias a diversas situaciones y patologías neurológicas, los que incluyen la hipoxia cerebral, medicamentos, intoxicaciones como por ejemplo por manganeso, y las afecciones que determinan parkinsonismo o coreoatetosis. Las distonías segmentarias incluyen tortícolis, retrocollis, calambre del escribiente, blefaroespasmo y otras distonías con diskinesia oro linguo faciales como la enfermedad de Meige. La distonías generalizadas son más raras, y su prototipo corresponde a la Distonía musculorum deformans , que es una afección progresiva y hereditaria, más frecuente en familias con ascendiente judío ( y endogamia). La tortícolis espasmódica, es una forma clínica fácil de reconocer, y que corresponde a una distonía focal o segmentaria idiopática que involucra la musculatura del cuello. Se desconoce el substrato anatómico. Los movimientos pueden ser de bruscas y rápidas sacudidas (diskinesia) o de postura sostenida (distonía). Un tercio de los pacientes tienen remisión espontánea en el curso de los meses y hasta tres años. El mejor tratamiento suele ser la terapia con neurotoxina botulínica tipo A. Otras distonías observadas en la práctica clínica habitual, son las distonías y diskinesias fármaco inducidas en los pacientes con enfermedad de Parkinson que usan l-dopa, y la alteración extrapiramidal fármaco inducida por fenotiazinas butirofenonas otros neurolépticos, en particular los que bloquean receptores dopaminérgico D2 en el sistema limbico. También la medicación antiemética como el Torecan de uso tan difundido en nuestro país, la metoclopramida, también pueden inducir síndromes extrapiramidales con distonía. Tics: Son movimientos anormales compulsivos, de ejecución rápida y coordinada, en contraste a otros movimientos involuntarios anormales pueden ser parcialmente controlados o postergados conscientemente. Pueden dividirse en Tics simples o múltiples, así como agudos y crónicos.



Muchos niños presentan tics, al menos un 5 %. Se presentan en forma de muecas, parpadeos, muecas de ejecución brusca y rápida, sacudidas de cabeza, de hombros, y también en algunos pacientes con ruidos fonatorios inspiratorios de rino y/u orofaringe (muy feos). De causa incierta, se les ha asociado a muy amplia diverso tipo de causas, la más plausible parece ser un síndrome relacionado a infección estreptocócica. La mayoría de los tics, se exacerban frente a situaciones de ansiedad, y desaparecen espontáneamente en la adolescencia. ------------------------------------------------------------------------- BIBLIOGRAFÍA: PARKINSON Y OTRAS ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO. UNA PUESTA AL DÍA. Tomo I. Parkinson. Editor Fernando Díaz Grez. Ediciones de la Sociedad de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía, Chile. 1999. MANUAL OF NEUROLOGIC THERAPEUTICS. Sixth Edition. Edited by Martin A, Samuels. Lippincot Williams & Wilkins. 1999. ------------------------------------------------------------------------- CASOS CLINICOS. Síndomes extrapiramidales. Dr. Oscar Jiménez Leighton. Caso Nº 1: Yolanda C. Paciente de 63 años, casada, madre de cuatro hijos, dueña de casa, sana previa a excepción de Asma bronquial. Ella misma y su familia estaban habituados a que presentara hace varios años, temblor de manos transitorio, en relación a la administración de broncodilatadores con inhalador. Consulta preocupada por presentar temblor de ambas manos más pronunciado el último año, peristente durante el día, e independiente de la medicación broncodilatadora, más evidente en los momentos en que toma un objeto pesado o emplea el servicio para comer, en especial la cuchara. Al llevar una taza derrama parte de su contenido si se encuentra ansiosa, por lo que ha evitado circunstancias de encuentro social. Inrerrogada dirigidamente no presenta torpeza motora más que la derivada del

temblor, no tiene retardo para iniciar un movimiento, y las tareas no le toman más tiempo que el habitual, su equilibrio es normal. El examen clínico, su marcha es normal, con postura erguida, braceo conservado bilateral, sin temblor de manos mientras camina, rota bien. capaz de realizar movimientos repetitivos rápidos con el pie y de realizar ritmica y rápidamente movimiento de punta y taco con ambos pies. No tiene temblor de reposo. Temblor evidente al extender ambos brazos y manos con los dedos extendidos, mayor al tomar un objeto o al señalar con el indice. Leve asimetría del temblor, mayor a derecha, y al angustiarse, el temblor es también manifiesto en la cabeza. No hay rigidez a la movilización pasiva de las extremidades. Su grafía es de tamaño normal, normal grande incluso, con grueso temblor. Niega automedicación y en particular niega tomar flunarizina ni antidepreisvos inhibidores de la recaptación de serotonina. No tiene antecedentes familiares salvo que su hijo - de 35 años- expresa temblor post esfuerzo que le dificulta realizar tares finas, transitorio, sin mayor significado. Se diagnosticó como Temblor Esencial y se le indicó Primidona en dosis progresiva, controlada con niveles plasmáticos, los que en valor de 6,5 o ligeramente mayor han determinado una importante remisión del temblor. Transcurridos cuatro años su evolución ha sido de lenta progresión; se le asoció Diazepam 5 mg a la cena a la Primidona que maniete cada día, con beneficio para su temblor. Cada tres o cuatro meses toma ácido fólico 1mg diario por períodos de tres a cuatro semanas. Comentario: La paciente pedece un trastorno extrapiramidal de varios años de evolución, sin mayor repercusión sobre su actividad diaria y sin limitaciones para realizar su voluntad. Su temblor no esta presente en reposo y no tuvo asimetría clara al inicio del cuadro, sin rigidez ni posturas anormales, conservando los movimientos asociados de braceo y gesticulación facial, sin hipocinesia ni hipomimia. No tiene micrografia. No presenta bardicinesia ni alteraciones del tono, no hay rigidez plástica ni en rueda dentada al examen. La paciente no presenta signos de parkinsonismo, no recibe fármacos que determinan



temblor como efecto colateral, a excepción de sus broncodilatadores, por lo cual el diagnóstico de Temblor esencial parece el más probable, más aún si su hija también lo presenta y con similares características. El alcohol, tomado en pequeña cantidad, determina una rápida disminución del temblor de manteción de actitud y de acción, y no modifica el temblor de reposo, efecto que se prolonga por una tres horas, y que puede ser empleado como prueba diagnóstica, o confirmatoria si el paciente ya lo había notado y lo refiere o confirma en la anamnesis. Se le ha indicado Primidona en atención a que los betabloqueadores estan contraindicados por su asma bronquial. La administración de ácido fólico tiene como propósito prevenir alteraciones hematológicas farmaco inducidas. La asociación de baja dosis de Diazepam, aminora el efecto de la ansiedad en cuanto a magnificar el temblor.

cap 9 sindromes extrapiramidales. dr. luis pacheco r. dr ... · pdf filecerebelosas,...

Documents