servicio de medicina interna caule€¢síndrome neuroléptico maligno: rigidez muscular en tubería...

FIEBRE

MARI CRUZ PÉREZ PANIZO

R1 MEDICINA INTERNA

COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE LEÓN

HOSPITAL MONTE SAN ISIDRO

20-12-2011

Servicio de Medicina In

terna CAULE

http://www.google.es/imgres?q=fiebre+pa%C3%B1os+frios&um=1&hl=es&biw=1024&bih=656&tbm=isch&tbnid=d5TxkwNqXajZxM:&imgrefurl=http://mascotas.facilisimo.com/foros/perros-sala-de-estar/vocabulario-y-definiciones-de-palabras_612113.html&docid=TzOS8J3J17WWvM&imgurl=http://www.i-perros.com/image-files/bulldog-enfermo.jpg&w=500&h=331&ei=UMTjTtqeNZCHhQf7-rWWAg&zoom=1

“Fiebre cuartana, no hace jamás sonar la campana”“Cuando la fiebre declina, tiempo propicio de dar quina”“Fiebres otoñales, largas o mortales”

REFRANES POPULARES


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INTRODUCCIÓNCONCEPTO DE FIEBREDEFINICIONESTIPOS DE FIEBREFIEBRE Vs HIPERTERMIAPATOGENIA DE LA FIEBREDIAGNÓSTICOTRATAMIENTO


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INTRODUCCIÓN

• El ser humano es homeotermo y endotermo.• Temperatura corporal normal: 36,6 +/- 0,38°C, ó 36,22 -

36,98°C.• No es una cifra exacta, ritmo circadiano con picos de

temperatura.• Variaciones individuales.• Cambios: ejercicio, ciclo menstrual, patrones de sueño,

temperatura del medio ambiente. • Diferencias regionales: diferencias de hasta 10-15°C

entre órganos centrales (corazón, cerebro y tracto gi.) y puntas de los dedos.


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INTRODUCCIÓNTermorregulación

• TERMOGÉNESIS:- Aumento del metabolismo basal celular: actividad muscular, escalofríos, grasa

parda (6% recién nacidos), acción de la hormona tiroidea y adrenalina, estimulación SP

- Radiación, convección y conducción: ultravioletas (sol), infrarrojos, aire caliente, ropas calientes, ingesta de bebidas/alimentos calientes o no.

• TERMÓLISIS:- Radiación (infrarrojos): se puede eliminar hasta el 60% del calor corporal- Convección (aire, agua): hasta 12% piel- Conducción (contacto directo): hasta el 3% (excepto agua fría 32x12%)

- Evaporación: más del 20%; vías respiratorias, piel (sudor o no) y jadeo. Se pierde aprox. 1Cal./1.7ml de sudor= 400-500Cal/hora como máximo (CN 600ml/día sin sudar=12-16 cal/hora) Sudoración profusa: hasta >1l agua/hora. La evaporación depende de la humedad del ambiente, edad, anhidrosis (genéticos, neurológicos /neuropatías, congénitos :displasia ectodérmica, quemaduras, deshidratación, Guillain-Barre, dermatológicas, traumatismos, fármacos).

- Calentamiento del aire inspirado- Pérdida de calor por heces y orina


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INTRODUCCIÓN

Mecanismos moderadores de producción y pérdida de calor: -Capacidad intelectual: vestimenta, actividad física, ambiente-Pilo erección (“piel de gallina”): genera calor: poco importante en ser humanoRegulación central de la temperatura: Hipotálamo


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Resumen funciones del Hipotálamo

1. Control del SNA

2. Regulación del Sistema Endocrino

3. Regulación Tº Corporal

4. Regulación del Comportamiento emocional

5. Regulación del Sueño y Vigilia

6. Regulación de la Ingesta de Alimentos

7. Regulación de la Ingesta de Agua

8. Regulación de la Diuresis9.Generación, Regulación del Ciclo Circadiano

HIPOTÁLAMO: controla la temperatura corporal integrando los diferentes mecanismos de termogénesis y termólisis con sus correspondientes procesos físicos y químicos.

INTRODUCCIÓN


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TERMOSTATO CENTRAL: teoría simplificada: - centro que regula el exceso de calor, disipándolo:

PSP:TERMOLÍTICO: región preóptica del hipotálamo anterior o rostral.

- centro que conserva y mantiene el calor, regulando el exceso de frío y la pérdida de calor: SP:TERMOGÉNICO: hipotálamo posterior.

Realidad: múltiples y complejos circuitos entre ambos aún no descubiertos


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INTRODUCCIÓN


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INTRODUCCIÓNValores normales

• Temperatura interna central ≈ 37° +/- 0,5ᵒC• Temperatura cutánea: 33,5°C• Tª Axilar y oral: influidas por el medio ambiente. Oral:

36,4ᵒ - 37,2ᵒC, Axilar 0,4ᵒC más baja que la oral.• Tª Rectal: 0,4 a 0,6°C mayor que la oral, influenciada

por metabolismo del colon, retorno venoso EEII• Tª Timpánica: valor absoluto (modo no ajustado): 0,8°C más

bajo que Tª rectal. Influenciado por pabellón auricular y CAE. El modo ajustado tiene mayor variabilidad que la Tª rectal y Tª oral, basado en normogramas obtenidos de estudios clínicos con Tª centrales y timpánicas.

• Tª Esófago ¼ inferior: medición más fiable: es la Tª central. Especialmente útil en las hipotermias.


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INTRODUCCIÓNRango de valores normales

LUGAR DE MEDICIÓN

MEDIA DE VALORES NORMALES

VALORES NORMALES POR LAS MAÑANAS

VALORES NORMALES POR LAS TARDES

CUTANEA 33,5ᵒC

AXILAR 36ᵒC – 36,8ᵒC 35,5ᵒC – 36,8ᵒC 36ᵒC – 37,3ᵒC

ORAL 36,4ᵒ - 37,2ᵒC 35,9ᵒC– 37,2ᵒC 36,4ᵒC - 37,7ᵒC

RECTAL 36,8ᵒC – 37,6ᵒC 36,3ᵒC – 37,6ᵒC 36,8ᵒC – 38,1ᵒC

TIMPÁNICA 36ᵒC – 36,8ᵒC 35,5ᵒC – 36,8ᵒC 36ᵒC – 37,3ᵒC

ESÓFAGO INFERIOR (CENTRAL)

36,5ᵒC – 37,5ᵒC 36ᵒC – 37,5ᵒC 36,5ᵒC - 38ᵒC

Axilar y Timpánica son prácticamente iguales.Para este cálculo se tomó 0,4ᵒC como diferencia entre

oral y rectal (se puede tomar hasta 0,6ᵒC, teniendo rangos de 0,2ᵒC más de Timpánica)El valor más bajo por la mañana: 6h

El valor más alto por la tarde: 16-18h


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INTRODUCCIÓN

• Según algunos autores la temperatura axilar, la más utilizada en Atención Primaria, es 0,6ᵒC menor que la temperatura rectal, y según otros la definen como 0,4ᵒC menos que la temperatura oral.


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INTRODUCCIÓNCurva temperatura diaria

-Picos máximos entre las 16h y 18h (37,7°C)-Picos mínimos sobre las 6h (≈35,9°C)

Estudios de Tª oral , en sujetos sanos 18-40 años edad, P99, Variación normal: 36,8° +/- 0,4°C (98,2° +/- 0,7°F) de media. Variación diaria normal sin fiebre: 0,5°C, con fiebre 1°C


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INTRODUCCIÓN

• En la mujer fértil 2 semanas antes de la ovulación la temperatura matinal es más baja, con la ovulación se eleva 0,6ᵒC ( 1ᵒF) y así se mantiene el resto del mes hasta la nueva menstruación.

• La temperatura corporal se puede elevar en estados postprandiales.

• Embarazo y endocrinopatías también alteran la temperatura corporal.


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INTRODUCCIÓN


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CONCEPTO DE FIEBRE

• Temperatura corporal central: 36.5- 37.5°C (ambiente neutro)

• Ante variaciones ambientales de Tª ⇒ termorregulación hipotalámica:

- ↑↓ producción de calor metabólico (músculo/hígado)

- ↓↑ disipación de calor por piel/pulmón

• Variaciones diurnas fijadas desde temprana infancia: se mantienen cuando hay fiebre.

• En ancianos: fiebre modesta en infecciones severas.Servicio de Medicina In

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CONCEPTO DE FIEBRE

MEDICIÓN VALORMEDIO

MAÑANAS (6 a.m.)

TARDES(16-18h)

AXILAR > 36,8ᵒC > 36,8ᵒC >37,3ᵒC

ORAL > 37,2ᵒC > 37,2°C > 37,7°C

RECTAL > 37,6ᵒC > 37,6°C > 38,1°C

TIMPÁNICA > 36,8ᵒCó > 37ᵒC

> 36,8ᵒCó > 37ᵒC

> 37,3ᵒCó > 37,5ᵒC

FIEBRE


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CONCEPTO DE FIEBRE

• En resumen:

- Fiebre: Temperatura Axilar> 37,8ᵒC ó Temperatura rectal > 38,8ᵒC

- Febrícula: entre 37ᵒC y 37,8ᵒC


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CONCEPTO DE FIEBRE

• Hipotálamo: como el termostato de la casa: si se sube el nivel subirá la temperatura corporal

• Fiebre: traslado en el hipotálamo del punto fijo a un nivel superior: de 37ᵒC a 39ᵒC por ejemplo, una vez alcanzada esa nueva temperatura y el hipotálamo la nota se activan sus neuronas y se inicia la vc periférica (manos y pies al ppio), en caso de que la sangre no alcance la nueva temperatura febril (por mecanismos como p.ej la producción de calor por el hígado, o acostarse y taparse para evitar pérdida de calor), la persona siente frío y empieza a temblar para producir calor en músculos.


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CONCEPTO DE FIEBRE

• Con ↓pirógenos o con toma de antipiréticos se baja el “termostato” y ocurre vd periférica y sudoración hasta eliminar calor y alcanzar el nuevo punto fijo de temperatura marcado por el hipotálamo, quitarse ropa facilita esa eliminación de calor.


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DEFINICIONES

• Hiperpirexia: fiebre> 41,5ᵒC en infecciones severas y +frecuentemente en hemorragias del SNC. En la era preatb la fiebre debida a variedad de infecciones rara vez excedía los 41,1ᵒC⇢ ¿antipiréticos endógenos?

• Termostato hipotalámico elevado en traumatismos, tumores, hemorragias localmente en hipotálamo (casos raros).

• Fiebre hipotalámica: funcionamiento anómalo de hipotálamo (suelen tener hipotermias).


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DEFINICIONES

• Febrícula: entre 37ᵒC y 37,8ᵒC

• De breve duración: <48h

• De corta duración: 48h-7 días

• De moderada duración: 7-21 días

• De larga duración: >21 días

• De origen desconocido: ≥ 3 semanas sin diagnóstico después de 1 semana de ingreso hospitalario ó pruebas complementarias realizadas ambulatoriamente


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TIPOS DE FIEBRE

• Intensidad: moderada hasta 39ᵒC, elevada >39ᵒC.

• Periodicidad: diaria, continua, intermitente,matutina, vespertina

• Si tiene escalofríos o no, si tiene sudación o no

• Comienzo:

- Brusco: neumonía

- Lento: f.tifoifea

• Terminación: brusco con poliuria (“urinaespástica”) o lento (lisis)


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TIPOS DE FIEBRE

Evolución: - Continua: oscilaciones diarias <1ᵒC, a veces la f.tifoidea.- Remitente: oscilaciones diarias > 1ᵒC- Intermitente: ritmo fijo de días con y sin fiebre, p.ej.

malaria- Recurrente: alternan periodos de fiebre continua con

periodos afebriles- Ondulante: típica de la brucelosis: ondas febriles separadas

por apirexia o febrícula.- Fiebre en agujas o de supuración: grandes oscilaciones a lo

largo del día, a veces valores infranormales- Irregular: no sigue patrón.


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TIPOS DE FIEBRE

Fiebre en agujas Fiebre ondulante


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FIEBRE Vs HIPERTERMIA

Hipertermia: “golpe de calor”

- Elevación descontrolada de la temperatura corporal que excede la capacidad del organismo para eliminar el exceso de calor.

- El termostato hipotalámico no se altera, no hay pirógenos (≠ fiebre).

- Se alcanzan temperaturas peligrosas a pesar de medidas externas.

- Diagnóstico en base a eventos precedentes que elevan la Tª corporal (exposición al calor ó toma de fcos que interfieren con termorregulación).


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FIEBRE Vs HIPERTERMIAHipertermia

• Golpe de calor: por esfuerzo (en ambiente caluroso/húmedo: precipitado por deshidratación/fármacos) ó por olas de calor en niños/ancianos (en ambiente seco y condiciones ideales se requiere >1L de sudor para disipar hasta 600 kcal/hora).

• Hipertermia inducida por drogas/fármacos.• Hipertermia maligna: raros casos de anomalía

hereditaria en el retículo sarcoplásmico de células musculares estriadas que con halotano/otros anestésicos inhalados/succinilcolina: ↑rápido de Ca++ intracel.→↑metab.→ rigidez musc. →rabdomiólisis→ acidosis→ inestabilidad hemodinámica⇢ fallecimiento en minutos..


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FIEBRE Vs HIPERTEMIA

Hipertermia

• Síndrome neuroléptico maligno: rigidez muscular en tubería de plomo, ef. extrapiramidales, disregulación autonómica e hipertermia.(por ⊝Recept. hipotal. de DA:↑termogénesis y

↓termólisis).

• Síndrome serotoninérgico: se distingue del SNMaligno porque hay además diarrea, temblor, mioclonías (más que la rigidez de plomo).


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FIEBRE Vs HIPERTERMIASindromes de hipertermia

GOLPE DE CALOREjercicio a altas temperaturas/humedadAnticolinérgicos (y antihistamínicos), antiparkinsonianos, diuréticos, fenotiazinas

HIPERTERMIA INDUCIDA POR DROGAS/FÁRMACOSAnfetaminas, cocaína, fenciclidina (PCP), metilendioximetaanfetamina ( MDMA, ”ecstasy”), dietilamida de ácido lisérgico (LSD), salicilatos, litio, anticolinérgicos, simpáticomiméticos.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNOFenotiazinas (clorpromazina), butirofenonas (haloperidol, bromperidol), fluoxetina, dibenzodiacepinas tricíclicas (clozapina, loxapina), metoclopramida, domperidona, tiotixeno, molindona, retirada de agentes dopaminérgicos

SÍNDROME SEROTONINÉRGICOISRS, IMAO, ADT

HIPERTERMIA MALIGNAAnestésicos inhalados, succinilcolina

ENDOCRINOPATÍASTirotoxicosis, feocromocitoma, cetoacidosis diabética

DAÑOS EN SNCHemorragia intracraneal, meningitis/encefalitis, estatus epiléptico, ictus hipotalámico


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FIEBRE Vs HIPERTERMIAFIEBRE HIPERTERMIA

Responde a antipiréticos Si, aunque sea poco (y tben hiperpirexia)

No desciende nada

Puede ser rápidamente fatal

No suele Si

Datos de la exploración Piel fría en la fase de vasoconstricción

Piel caliente pero seca

Pirógenos Si No

Control por termostato hipotalámico

Si No

Clínica acompañante Mialgias, artralgias Alucinaciones, midriasis, delirio, ↑CPK

En una emergencia es difícil distinguir entre ambas: en una sepsis la hiperpirexia puede ser rápida inicialmente y con Tª > 40,5ᵒC.Pensar en hipertermia en oleadas de calor, si toma anticolinérgicos, etc…(Anticolinérgicos bloquean la ACh a nivel de gl. Sudoríparas → impiden sudoración, ejemplos de anti-H1 con efectos anticolinérgicos: hidroxicina, dexclorfeniramina, cetirizina, etc.).


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PATOGENIA DE LA FIEBRE

Pirógeno:• Exógeno: productos microbianos, toxinas

microbianas, el propio microorganismo: - Endotoxina (LPS de los G- ) muy pirógena (inyectada

iv produce fiebre, leucocitosis, reactantes de fase aguda, síntomas de malestar general).

- G+: enterotoxinas de S.aureus (p.ej.: síndrome shock tóxico), toxinas (superAg) de los Streptococos de los grupos A y B.

• Endógeno: citokinas: BPM regulan procesos inmunes, inflamatorios y hematopoyéticos.


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Pirógeno endógeno = citokinas pirogénicas

• IL-1 y IL-6 causan elevada leucocitosis con neutrofilia en infecciones severa. (Excluida la IL-18 del grupo IL-1)

• TNF: (IL-1 y TNF requieren mucha menos dosis que la IL-6 para provocar fiebre)

• Factor ciliar neurotrópico (CNTF)

• IF-α

• Otras Servicio de M

edicina Interna CAULE


Pirógeno endógeno = citokinas pirogénicas

• Tanto virus como productos bacterianos y fúngicos inducen la síntesis.

• Implicadas en la fiebre de causa no infecciosa:

- Procesos inflamatorios

- Traumatismos

- Necrosis de tejidos

- Complejos Ag-AcServicio de M



• Fiebre: ↑ PG E2 en hipotálamo y 3er ventrículo: el 1er paso para que se inicie la fiebre es la interacción de los pirógenos (endógenos ó exógenos), que entran en cerebro y se dirigen a la red de capilares anchos q rodean el centro termorregulador hipotalámico, con el endotelio de dichos capilares: ↑punto de Tª del termostato hacia niveles febriles provocado por esa PG E2 elevada en cerebro.

• Estas citokinas inducen la producción de PG E2 en hipotálamo y en tejidos periféricos provocando las mialgias/artralgias inespecíficas que suelen acompañar a la fiebre.


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• En hipotálamo hay 4 receptores para la PG E2: el tercero: EP-3 es esencial para la fiebre: la PG E2 estimula a este receptor en las células gliales del hipotálamo liberando éstas rápido el neurotransmisor: AMPc (adenosina5´monofosfato) el cual activa terminaciones nerviosas del centro termorregulador: este AMPc directa o indirectamente induce la liberación de otros NT⇢⇢⇢↑punto del termostato.


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• En endotelio hipotalámico tb hay otros receptores diferentes para los pirógenos exógenos: llamados receptores “toll-like” muy parecidos a los receptores de IL-1, y ocurre el mismo proceso cundo se activan: ↑PG E2→ Fiebre.

• La citokinas producidas en cerebro explican la hiperpirexia de hemorragia, trauma o infección del SNC.


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DIAGNÓSTICO

• Exploración física: es indiferente el local de la toma de Tª (oral, timpánica, rectal) pero en la monitorización usar siempre el mismo., puede haber infección sin fiebre en:

- Neonatos

- Ancianos

- Fallo renal, hepatopatía crónica,

corticoterapia. Servicio de M


DIAGNÓSTICO

• Signos vitales: TA, FC, FR, satO2, Tª

• Nivel conciencia, estado general

• Coloración piel y mucosas

• Adenopatías, rigidez nuca/otros signos meníngeos

• Soplos, crepitantes finos (neumonía intersticial)

• Hepatomegalia, esplenomegalia, abdomen, PPRB

• Petequias, flogosis articulaciones, tromboflebitis, abcesos partes blandas


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DIAGNÓSTICO

Laboratorio:

• Hemograma: cuerpos de Dohle en neutrófilosindican severidad de la infección bacteriana

• Coagulación:

• Bioquímica

• Orina S y S:

• GAB Servicio de Medicina In

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DIAGNÓSTICO

• Neutropenia frecuente en infecciones virales.

• Lo más valido en pacientes con poca fiebre: PCR y VSG muy útiles para detectar enfermedad oculta.

Imagen:

• Rx PA y L tórax

• Según la clínica: Rx abdomen, ecografiaabdominal, TAC, PL…


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DIAGNÓSTICO

Fiebre en pacientes tratados con terapias anticitokinas (ETANERCEPT, INFLIXIMAB, ADALIMUMAB,

ANAKINRA, RITUXIMAB): en E.Crohn, AR, Psoriasis: en tto crónico: infecciones , oportunistas (= VIH) como la tuberculosis, etc.


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DIAGNÓSTICOPatrones febriles

• Bradicardia relativa en fiebre: fiebre tifoidea, brucelosis, leptospirosis, algunas fiebres inducidas por fcos y las fiebres facticias

• Shock séptico: puede haber hipotermia

• Periodos de fiebre alternando con periodos sin fiebre: P. vivax fiebre cada 3er día (terciana), P.malariae fiebre cada 4º día (cuartana)

• Borrelia: varios días sin fiebre y luego recaídaServicio de M


DIAGNÓSTICOPatrones febriles

• Linfoma de Hodgkin y otros linfomas: patrón de Pel-Ebstein (ó fiebre de Murchison-Sanderson): durante meses fiebres cíclicas: periodos de 3-10 días con fiebre y 3-10 días afebril, igual en cada individuo.

• Neutropenia cíclica: fiebre + neutropenia cada 21 días.

• Fiebre mediterránea familiar: no periodicidad.Servicio de M




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TRATAMIENTO

• Antipiréticos: el aplazarlos en infecciones bacterianas puede ayudar a evaluar la efectividad del antibiótico, st si no tenemos cultivos positivos. Su uso por rutina puede enmascarar un tto atb inadecuado.

• Aspirina, paracetamol (⊝cox-3), AINEs, inhibidores de la cox-2: solo reducen Tª si hay fiebre.

• Corticoides Servicio de M


TRATAMIENTO

• En enfermedades autoinmunes y autoinflamatorias: terapia anticitokina:

• Fiebres recurrentes en toda enfermedad Autoinflamatoria y en muchas de las Autoinmunes.

• Las autoinflamatorias mejoran mucho con anti- IL-1ß y las autoinmunes igual y además con antipiréticos.


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TRATAMIENTO

Enfermedades autoinflamatorias

Enfermedad de Still del adulto y juvenilCAPS (síndromes periódicos asociados a criopirina)Fiebre mediterránea familiarSíndrome hiper-Ig DSíndrome de BehçetSíndrome de activación macrofágicaUrticaria vasculitica normocomplementemicaSíndrome antisintetasa (con miositis)Síndrome PAPA (Artritis Piogénica estéril, Piodermagangrenoso y Acné)Síndrome BlauArtritis gotosa


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TRATAMIENTO

Régimen de tratamiento

• Se consume 13% de O2 por cada 1ᵒC que sube la Tª

• Usar mantas frías en hiperpirexia pero siempre con antipiréticos v.o.

• Se prefiere paracetamol (acetaminofeno) por los ef. Gastrointestinales de AAS

• Niños: ibuprofeno y no AAS (Síndrome de Reye).


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TRATAMIENTOHipertermia

• No antipiréticos

• Mantas frías baños de hielo, etc. o interna: lavados gástricos o peritoneales con suero helado.

• Sueroterapia iv

• Casos extremos: hemodiálisis/bypass cardiopulmonar con sangre a baja Tª.Servicio de M


TRATAMIENTOHipertermia

• Hipertermia maligna: cesar anestesia urgente y administrar dantrolene iv: 1-1,25mg/kg cada 6hdurante al menos 24-48h (hasta q se pueda dar v.o.) y las mismas dosis para Sme neuroléptico maligno, hipertermia inducida por drogas, Smeserotoninérgico y tirotoxicosis.

• Sme neuroléptico maligno: además bromocriptina, levodopa, amantadina o nifedipino ó induciendo parálisis muscular con curare y pancuronio.

• Sobredosis ADT: fisostigmina.Servicio de M


FIN


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BIBLIOGRAFÍA

Harrison's principles of internal medicine, 18th Edition, Part 1, Section

2, Chapter 16: Fever and hyperthermia, 143-147, Chapter 18: Fever of unknownorigin, 158-164.

De Castro Del Pozo, S. Manual de Patología General, 5ª Edición, 77-80

Martín Asenjo, R., Bastante Valiente, M.T., Torres Macho, J. Manual de diagnóstico y Terapéutica

Médica. H.U. 12 de Octubre, 6ª Edición, 119-129

Jiménez Murillo, L., Montero Pérez, F.J., Medicina de Urgencias. Guía Diagnóstica y Protocolos de Actuación. Medicina de Urgencias, 2ª Edición, Cap. 61: Sídrome febril:

criterios de actuación en Urgencias, 487-491.

Varios Autores. Manual CTO Medicina y Cirugía, 7ª Edición, Tomo I, Fiebre y fiebre de origen desconocido, 744.


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http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/93/Clinical_thermometer_38.7.JPG

BIBLIOGRAFÍAUpToDate: Pathophysiology and treatment of fever in adults, Reuven Porat, MD, Charles A Dinarello, MD, Peter F Weller, MD, FACP, Anna R Thorner, MDLast literature review version 19.3: septiembre 2011

PRINCIPIOS DE URGENCIAS, EMERGENCIAS Y CUIDADOS CRÍTICOS, Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva, Urgencias y Coronarias (SAMIUC), UNINET, LIBRO ELECTRÓNICO

Callado Moro, FJ, Richard Espiga, F, Urgencias en Medicina, 4ª Ed. Servicio de Urgencias Hospital General Yagüe, 377-381

ALGORITMOS DE MEDICINA DE URGENCIAS: DIAGRAMAS DE FLUJOS A APLICAR EN SITUACIONES DE URGENCIA, Hospital Arnau de Vilanova de Valencia, 2ª Ed. Revisada, tema 71.


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http://uptodate.publicaciones.saludcastillayleon.es/contents/pathophysiology-and-treatment-of-fever-in-adults/contributors















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GRACIAS A TODOS


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