Riesgo Quirrgico

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CAPITULO I

TEMA 1RIESGO QUIRRGICODr: Juan Lpez Hector.

Dra. Yakeln Prez Guirola.

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1. Introduccin

Cuando se considere necesario la realizacin de una intervencin quirrgica en un paciente determinado, es indispensable valorar una serie de factores, que potencialmente, pueden obstaculizar el xito de la operacin.

La evaluacin cuidadosa de dichos factores, permitir establecer el riesgo quirrgico de cada paciente.

Estos factores incluyen entre otros:las afecciones respiratorias, cardiovasculares, endocrinas, hematolgicas, renales, hepticas, obesidad, desnutricin, edades extremas de la vida, habilidad y experiencia de cirujanos, anestesiolgos, equipamiento, organizacin y disciplina del personal responsabilizado con su atencin.

Para el paciente es de inestimable valor el apoyo emocional que le brinde su mdico, desde que acude a la consulta del mdico general, en quien deposita de hecho su confianza.

La capacidad y eficiencia de este mdico, sern pilares fundamentales para encaminar su estudio clnico y orientacin diagnstica, que completar el cirujano especializado antes de decidir sobre la necesidad de la operacin y si sta es aplazable o requiere tratamiento inmediato.

Ya desde este momento es obligatorio valorar todos los aspectos que influirn para determinar el riesgo quirrgico.

Es nuestro propsito en este captulo brindar al estudiante y al mdico general, una adecuada informacin sobre este importante aspecto de la atencin mdica integral.

2. Riesgo quirrgico y funcin respiratoriaEl estado de los pulmones y la integridad de las funciones respiratorias son condiciones fundamentales para asegurar el xito en el tratamiento de los pacientes quirrgicos.

Todo paciente que en el perodo preoperatorio sufre una afeccin respiratoria aguda (gripe, bronquitis), se somete a un riesgo importante, sobre todo si su intervencin es tributaria de anestesia general. Esto es tambin vlido para los que padecen afecciones respiratorias crnicas (asma, enfisema).

Un examen fsico minucioso y un estudio radiolgico del trax son requisitos mnimos que no deben ser olvidados.

En casos seleccionados ser indispensable aadir otras investigaciones ms especializadas, como son: espirograma, el anlisis de los gases sanguneos, endoscopias y pruebas radiolgicas especiales.

El tabaquismo, la obesidad, la edad superior a los 60 aos, el tiempo quirrgico y anestsico superior a 3 horas, la ciruga torcica o la abdominal alta, aumentan notablemente la posibilidad de aparicin de complicaciones.

La ciruga de urgencia, por supuesto, no brinda la posibilidad en general de mejorar el estado pulmonar previo a la intervencin, pero en ciruga electiva, es obligatorio mejorar el estado pulmonar previo, aunque esto conlleve la posposicin del acto quirrgico.

Durante el transoperatorio, con anestesia general y ventilacin controlada, se producen alteraciones tales como: inversin de las presiones intratorcicas, estimulacin de la produccin de secreciones, aumento del espacio muerto, aparicin de microaltelectasias y desajustes de ventilacin-perfusin.

En el perodo posoperatorio, sobre todo en el inmediato, los riesgos pueden aumentar. Las causas ms frecuentes estn asociadas a la disminucin de los volmenes pulmonares. El dolor posoperatorio, fundamentalmente en ciruga torcica y abdominal alta, se acompaa de respiracin superficial antlgica, que favorece la aparicin de atelectasias, disminucin notable de la capacidad residual funcional, acumulacin de secreciones y aparicin de zonas de condensacin que pueden infectarse secundariamente, trastorno importante del intercambio gaseoso y aparicin definitivamente de insuficiencia respiratoria con hipoxema.

La correcta analgesia posoperatoria, utilizando frmacos que no depriman el sistema nervioso central, la fisioterapia respiratoria y la aerosolterapia, contribuyen de modo notable a disminuir la frecuencia de aparicin de complicaciones y por lo tanto a disminuir el riesgo quirrgico.

3. Funcin cardiovascularLas afecciones cardiovasculares son una de las principales causas de morbilidad y de mortalidad en nuestro pas y tambin en muchos otros. En el adulto, ocupan entre nossotros los primeros lugares la hipertensin arterial y la cardiopata isqumica.

La ciruga cardaca, para corregir defectos anatmicos y funcionales graves, enfrentan altsimos riesgos para los que aplica complejas y modernas tcnicas de diagnstico y tratamiento quirrgico.

Sin embargo, el propsito de este captulo, no es exponer los riesgos de esa ciruga tan especializada, sino sealar los factores de riesgo cardaco en la ciruga no cardaca.

La hipertensin arterial constituye uno de los problemas mdico-sanitarios ms importantes de la medicina contempornea. En Cuba, segn investigaciones recientes del Instituto Nacional de Higiene, se encontr una prevalencia en la poblacin urbana y rural que alcanz el 30 y 15 % respectivamente. Otros estudios han hallado adems que la hipertensin arterial se incrementa con la edad, siendo ms frecuente en personas de raza negra que blanca. En el grupo de adultos jvenes y en la etapa inicial de la mediana edad, la prevalencia es mayor en hombres que en mujeres, relacin que en edades avanzadas se puede invertir.

Los pacientes hipertensos tienen un riesgo 2-3 veces mayor de desarrollar la enfermedad de las arterias coronarias (EAC) y 8 veces mayor de accidentes cerebrovasculares cuando se comparan con la poblacin general. Estos eventos fatales, as como las enfermedades renales, se incrementan progresivamente cuando los niveles de presin arterial sistlica y diastlica se elevan. Para la poblacin general los riesgos ms bajos los presentan las personas con un promedio de presin arterial sistlica menor que 120 mmHg y diastlica menor que 80 mmHg. Los grandes trabajos multicntricos conocidos en la literatura mdica por sus siglas en ingls (SHEP, STOP, MCR) publicados de 1991 a 1993, demostraron que el tratamiento antihipertensivo dirigido a controlar la presin arterial era efectivo en prevenir los accidentes cerebrovasculares inducidos por sta.

La medicacin antihipertensiva utilizada por los pacientes comporta, en ocasiones, un importante riesgo y aunque estudios iniciales no controlados indicaron que la continuacin de cualquiera de estos medicamentos aumentaba los casos de hipotensiones perioperatorias, los datos subsecuentes obtenidos de forma ms minuciosa indicaron que los riesgos son mayores si se les suspende, siendo lo ideal en muchas ocasiones administrarlos la propia maana de la intervencin. No obstante es de conocimiento del mdico general los efectos que estos medicamentos producen en el perioperatorio.

La reserpina agota las reservas de catecolaminas tan necesarias para responder al estrs quirrgico y de modo parecido pueden reaccionar desfavorablemente los que reciban tratamiento con alfametildopa.

Los tratados con vetabloqueadores se exponen a notable disminucin de la frecuencia cardaca y disminucin del gasto, sobre todo cuando son asociados con anestsicos que tienen accin vagomimtica.

Existe tambin cierto grado de riesgo para los que utilizan antagonistas del calcio al usar barbitricos de accin ultracorta, relajantes y compuestos halogenados durante la operacin.

Los diurticos, de amplio uso en la teraputica antihipertensiva, pueden producir deshidratacin, disminucin del potasio srico y alcalosis metablica. Sera prudente por tanto chequear los niveles sricos de electrlitos y evaluar el volumen sanguneo antes de la operacin.

En el caso de la clonidina son muy conocidas las hipertensiones de rebote al suspenderla, durante el acto quirrgico hay que reducir las dosis de opioides y la concentracin de halogenados.

Otro de los medicamentos que se utilizan, los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (Captopril, Enalapril, Lisinopril) se han asociado a mayor incidencia de hipotensin durante la induccin de la anestesia.

Si el paciente hipertenso toma inhibidores de la mono-amino-oxidasa deben suspenderse stos 2 a 3 semanas antes de la ciruga. De ellos son conocidas las respuestas exageradas de la presin arterial. En otros casos, producto de la inhibicin de diferentes enzimas metablicas se produce hipotensin severa.

Aunque existen diferentes criterios en cuanto a la suspensin o no de los antidepresivos tricclicos, se conoce que las dosis teraputicas pueden prolongar el tiempo de sueo y producir cambios en el electrocardiograma. En los pacientes con cardiopata o con edad avanzada puede producirse con estos medicamentos depresin miocrdica. La respuesta a los vasopresores puede ser exagerada durante la ciruga.

Se recomienda que los pacientes con presin diastlica mayor o igual que 110 mmHg, deben ser diferidos en ciruga electiva y una teraputica antihipertensiva instaurarse con la finalidad de llevar la presin arterial a niveles ms seguros.

Si el paciente adems de presentar la presin diastlica mayor que 110 mmHg tiene afectacin de los rganos diana o tiene antecedentes de complicacin en actos anestsico-quirrgicos previos, no deben existir dudas en diferir la intervencin.

Una vez que se decide darle curso a la operacin es necesario hidratar al paciente independientemente del tipo de anestesia a emplear. La presin arterial media no debe descender por debajo del 30 % de la presin basal y no ser menor que 85 mmHg, con la finalidad de garantizar una correcta perfusin a los rganos. Las fluctuaciones hemodinmicas estn directamente relacionadas con una mayor morbilidad y mortalidad en el perioperatorio, adems una reduccin brusca de la presin arterial se asocia con accidentes cerebrovasculares isqumicos.

Los perodos de mayor peligro durante la ciruga en estos pacientes se presentan durante: la induccin anestsica, laringoscopia e intubacin endotraqueal, incisiones quirrgicas y retraccin, manipulacin de grandes vsceras, despertar y posoperatorio inmediato.

La cardiopata isqumica es otra importante entidad que determina una elevacin del riesgo quirrgico. En el mundo occidental un 25 % de la poblacin sufre alteraciones cardiovasculares y un 2 % sufre coronariopata silenciosa. En la poblacin quirrgica la incidencia de alteraciones coronarias es ms alta, calculndose en el 15 %.

El estado de tensin hemodinmica y metablica causado por la anestesia y la ciruga se une a varios mecanismos compensadores que el aparato cardiovascular emplea para mantener la homeostasia. En el paciente con cardiopata que va a ser sometido a ciruga extracardaca estas reacciones pueden ser inadecuadas para mantener el equilibrio hemodinmico y pueden acrecentar la carga del aparato circulatorio ya deteriorado. La reaccin normal al dolor perioperatorio, a la prdida de volumen y al estrs quirrgico determinan un aumento fisiolgico de las catecolaminas circulantes que sirven para mantener un gasto cardaco que permita un riesgo sanguneo adecuado a los rganos vitales. Esto provoca un aumento de la demanda miocrdica de oxgeno y aunque no causa efectos adversos en personas normales, puede provocar isquemia miocrdica en pacientes con coronariopata, llevar a la insuficiencia cardaca a pacientes con funcin ventricular izquierda daada o precipitar arritmias cardacas graves en los que tienen un miocardio elctricamente inestable.

El conocimiento exhaustivo de la situacin clnica, con valoracin de los rganos ms afectados, ha de ser un objetivo fundamental a determinar en estos pacientes. La historia clnica es el instrumento que nos permite identificar con seguridad a la mayora de estos enfermos pero no hay que olvidar la existencia de insuficiencias coronarias, incluso de infartos agudos del miocardio "silenciosos" desde el punto de vista clnico. De ah la importancia de valorar los diferentes factores de riesgo implicados en la etiopatogenia de la cardiopata isqumica, como son: edad superior a 50 aos, sexo masculino, hiperlipidemia, hipertensin, consumo de tabaco, diabetes, obesidad y personalidad con abundante estrs.

Han sido de gran utilidad las diferentes clasificaciones de riesgo operatorio en los pacientes coronarios. El ndice de Goldman mantiene vigencia y es un predictor de factores preoperatorios que influyen en el desarrollo de complicaciones cardacas. Seran igualmente tiles las clasificaciones funcionales de la enfermedad isqumica miocrdica propuestas por la New York Heart Association o la Canadian Cardiovascular Society.

No obstante recomendamos, al igual que otros autores, posponer la ciruga electiva en enfermos coronarios en presencia de: hipertensin mal controlada, angor inestable, insuficiencia cardaca mal controlada e infarto agudo del miocardio de menos de 6 meses de evolucin.

Con respecto al ltimo aspecto, se considera actualmente que los procedimientos que realmente salven la vida deben llevarse a cabo sin tener en cuenta el riesgo cardaco. El aspecto ms difcil se presenta en pacientes cuya operacin no es realmente de urgencia pero tampoco puramente electiva. En tales situaciones se debe retrasar la operacin lo suficiente como para reducir el riesgo cardaco, pero no esperar los 6 meses.

Cuando intervenimos al paciente coronario situaciones como la taquicardia y la hipertensin deben ser evitadas, ya que incrementan el trabajo cardaco y el consumo de oxgeno del miocardio. La hipotensin y la anemia tambin producen efectos deletreos, ya que disminuyen el aporte de oxgeno al corazn.

A pesar que slo el 4 % de los pacientes con episodios isqumicos perioperatorios sufren reinfartos, la mortalidad del infarto durante la ciruga es superior al 50 %, de ah la importancia de la deteccin de la isquemia en ellos y aunque existen mtodos muy novedosos, las alteraciones electrocardiogrficas son y pensamos que continuarn siendo los patrones de oro a la hora de definir la isquemia miocrdica.

Los conceptos relativos a la significacin clnica de las contracciones ventriculares prematuras han cambiado en los ltimos aos. La importancia clnica est relacionada de modo directo con la presencia o ausencia de cardiopata. En una persona sana sin cardiopata estructural evidente la presencia de contracciones ventriculares prematuras no se relacionan con un aumento de la morbimortalidad cardaca.

La insuficiencia cardaca debe ser sospechada y diagnosticada en el perodo perioperatorio. Los pacientes con antecedentes pero sin datos clnicos preoperatorios de la enfermedad tienen acerca del 6 % de incidencia de edema pulmonar, tasa que asciende al 16 % cuando tienen insuficiencia cardaca clnica y radiogrfica antes de la operacin. Otros factores de riesgo para la iniciacin del edema pulmonar durante la ciruga son la edad avanzada, el electrocardiograma anormal previo a la intervencin y la ciruga intraabdominal o intratorcica. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva crnica que han sido bien tratados deben mantener su medicacin antes de la operacin y continuar con la va parenteral si no se puede reanudar la va oral o las condiciones hemodinmicas as lo requieren.

Los trastornos severos de la conduccin requieren la implantacin preoperatoria de marcapasos. El problema ms importante relacionado con la ciruga en pacientes con marcapasos es la menor demanda de stos por la energa electromagntica inducida por el electrocauterio, lo que puede solucionarse colocando la placa de tierra tan lejos como sea posible del generador de pulso del marcapasos, evitando usar el cauterio cerca de l, programndolo a una frecuencia fija y limitando la frecuencia y duracin del electrocauterio a razn de descargas de un segundo separadas 10 segundos.

Hay que tomar medidas adems, para minimizar el riesgo por formacin de trombos en las venas de la pelvis y extremidades inferiores, ya que una vez formados pueden embolizar hasta el pulmn para producir las graves consecuencias del tromboembolismo pulmonar.

4. Enfermedades endocrinas y metablicasEl riesgo quirrgico que enfrentan los pacientes portadores de estas enfermedades, debe ser valorado muy cuidadosamente.

Analizamos de modo muy general los estados de hiper e hipotiroidismo, el hipopituitarismo, el hipoadrenocorticismo y la diabetes.

Hipertiroidismo

Se ha comprobado muy bien el riesgo a que se expone un paciente con tirotoxicosis no diagnosticada o sin tratamiento, la cual puede desencadenar en el acto quirrgico o en el posoperatorio inmediato la llamada "tempestad o crisis tiroidea".

Es necesario tener en cuenta que esto puede desencadenarse no solamente en una operacin de tiroides, sino en cualquier acto quirrgico, incluso en extracciones dentales".

Debe sospecharse tirotoxicosis en pacientes taquicrdicos, con prdida de peso, palpitaciones, nerviosismo, intolerancia al calor, irritabilidad, temblor, debilidad muscular, piel lisa y hmeda, exoftalmos y trastornos menstruales.

Para el diagnstico, suele ser suficiente casi siempre un ndice de tiroxina libre (T4) y captacin con resina de (T3) y triyodotironina y de T4.

En la ciruga electiva es obligatorio llevar al paciente a un estado eutiroideo. Esto puede lograrse con propiltiouracilo 300 a 600 mg diarios o metimazol 30 a 60 mg al da. Se requiere habitualmente de 1 a 3 meses para alcanzar el estado eutiroideo.

En ciruga de urgencia, en el caso de pacientes no controlados, se recomienda el uso de propanolol y yoduros. El propanolol bloquea los efectos simpticos y en las crisis puede inyectarse por va endovenosa lentamente a razn de 1 mg por minuto hasta 5 mg.

En esta situacin de urgencia el yodo se da en forma de yoduro de sodio endovenoso, previa administracin de propiltiouracilo, que bloquea la captacin de yodo por la glndula que est hiperactiva.

Es tambin aconsejable el uso de hidrocortisona (500 mg). Se estima que los esteroides disminuyen la conversin perifrica de T4 en T3 y bloquean la liberacin de la hormona tiroidea.

Ya en el preoperatorio inmediato el anestesilogo debe prescribir medicamentos que produzcan sedacin y durante el manejo anestsico no usar frmacos capaces de aumentar la irritabilidad cardaca (ter, ciclopropano y en ocasiones halotano). La tcnica de eleccin ser el uso de neuroleptoanalgesia. Debe hacerse monitoreo electrocardiogrfico transoperatorio y, de no ser esto factible, hay que prestar atencin esmerada a la tensin arterial y a la frecuencia, calidad y variaciones del pulso.

Planear con tiempo y adecuadamente estas medidas disminuir notablemente el riesgo quirrgico a que se exponen los pacientes tirotoxicsicos. En casos rebeldes al tratamiento cabe recurrir a la plasmafresis.

Hipotiroidismo

En el paciente hipotiroideo, no tratado, la ciruga implica riesgo por varias complicaciones. La funcin del ventrculo izquierdo, puede ser anormal, con prolongacin del tiempo de prevaciamiento o expulsin del ventrculo, la capacidad respiratoria est disminuida y asociada a veces con hipoventilacin alveolar.

Estos pacientes muestran una sensibilidad exagerada al uso de sedantes y narcticos y con dosis habituales puede provocarse depresin respiratoria severa y fallo circulatorio. Durante la induccin de anestesia puede sobrevenir hipotensin, que puede llegar al paro cardaco. Tambin puede aparecer, mixedema. En ellos es habitual una notable merma en la capacidad para excretar agua libre.

Todas estas anormalidades en las respuestas fisiolgicas implican un alto riesgo quirrgico.

El tratamiento habitualmente revierte la sintomatologa y la ciruga electiva debe ser aplazada, dos o tres semanas, tiempo en el cual se administrar hormona tiroidea. Pueden utilizarse tiroides desecado o triyodotironina.

Si se presenta como mixedematoso hay que administrar con rapidez dosis altas de L-tiroxina por va endovenosa pudiendo necesitar como dosis inicial hasta 400 mg del frmaco. Es necesario advertir que esto puede ocasionar isquemia coronaria y arritmias cardacas,por lo que se recomienda monitoreo electrocardiogrfico.

Como puede existir insuficiencia suprarrenal coexistente, se recomienda inyectar 300 mg de hidrocortisona en dosis fraccionada. Es conveniente medir el nivel de cortisol para decidir si se contina con el tratamiento.

Aconsejamos la restitucin de lquidos (menos de 1 000 mL por da). En general no conviene usar soluciones salinas hipertnicas salvo que el sodio sea menor que 100 mEq/L o que se presenten convulsiones por hiponatremia.

Puede haber descenso importante en la temperatura. Esto puede ser tratado con mantas de recalentamiento, cuidando que esto no se realice con mucha rapidez, porque puede incrementarse el consumo de O2 y desencadenar colapso vascular.

La hipotensin moderada debe ser tratada por medios conservadores, porque las aminas presoras pueden desencadenar arritmias ventriculares.

Hipoadrenacorticismo

ste puede ser: primario o secundario a hipopituitarismo o enfermedad de Addison.

Como respuesta anormal a cualquier situacin de alarma o tensin se produce cortisol.

En estados graves, el nivel srico de cortisol puede elevarse a 30 mcg 100 mL y en estados severamente crticos hasta 100 mcq 100 mL.

En los pacientes con hipoadrenacorticismo, ya sea primario por insuficiencia suprarrenal o secundario (Addison) no pueden responder al estrs producido por la ciruga y se hace necesario administrarles succinato de hidrocortisona, por lo menos dos dosis de 100 mg el da preoperatorio, seguido de otros 100 mg en la maana operatoria y 100 mg adicionales al comienzo del acto quirrgico.

En el posoperatorio hay que continuar con 100 mg endovenoso o intramuscular cada 6 horas el primer da, e ir descendiendo las dosis en los das siguientes.

Similar conducta teraputica debe establecerse durante el trans y posoperatorio en pacientes a quienes se realiza suprarrenalectoma.

Si la suprarrenalectoma se indica debido a feocromocitoma, hay que vigilar estrechamente la TA, cuando la glndula es manipulada. En estos momentos puede aparecer elevacin severa y brusca de la TA que debe ser controlada con la inyeccin endovenosa de Fentolamine.

En general debe considerarse la necesidad de "refuerzo" esteroideo a los pacientes que han usado estos medicamentos por 15 o ms das durante los seis meses previos a la intervencin o a los que estn bajo tratamiento esteroideo. Olvidar esto puede generar un notable riesgo para estos pacientes.

Diabetes Mellitus

La diabetes mellitus es la enfermedad endocrina a la que con mayor frecuencia se enfrenta el personal quirrgico. Se calcula que ms del 50 % de los diabticos sufren algn tipo de intervencin quirrgica. En determinado momento de su vida. En alrededor del 25 % la enfermedad se diagnostica durante la preparacin para la operacin. El riesgo de la ciruga no aumenta exclusivamente a causa de la diabetes mellitus sino tambin por las alteraciones funcionales orgnicas secundarias a la misma.

Siempre que sea posible habrn de valorarse estas insuficiencias orgnicas a fin de determinar la importancia del riesgo. Como norma general la edad fisiolgica se considera igual a la verdadera ms el nmero de aos de duracin de la diabetes. El infarto del miocardio es la causa ms frecuente de mortalidad en el diabtico. La hiperglicemia y los defectos metablicos asociados afectan la pared arterial tanto de los vasos grandes como de los pequeos (microangiopata). La arteriosclerosis es acelerada, de aparicin precoz y ms generalizada. La isquemia miocrdica y el infarto son generalmente de tipo silencioso debido a la denervacin funcional. La hipertensin arterial es de comn presentacin siendo un predictor de nefropata y neuropata.

Del 20 al 40 % de los diabticos tienen signos de neuropata autnoma visceral lo que supone que su riesgo para la ciruga es mucho mayor. Cuando se desarrolla esta enfermedad el pronstico es malo y alrededor del 50 % de los pacientes fallecen en 5 aos. En ellos el riesgo de muerte sbita es ms elevado sin que en las autopsias se encuentren signos de infarto del miocardio, arritmia o hipoglicemia. Las neuropatas motoras pueden dar lugar a emaciacin muscular y posibles problemas al administrar succinilcolina.

Tambin puede desarrollarse insuficiencia renal aguda en el perioperatorio. La enfermedad renal del diabtico intrnseca, incluyendo glomeruloesclerosis y necrosis papilar renal, aumenta este riesgo considerablemente. Cuando existe disfuncin o autonoma el vaciamiento gstrico es retardado aumentando la probabilidad de aspiracin pulmonar.

El estrs quirrgico produce hiperglicemia en persoas normales y en grado mayor en los diabticos, por otro lado, los mecanismos que median la hiperglicemia perioperatoria son complejos. El aumento en las catecolaminas inhibe la liberacin de insulina del pncreas y aumenta la resistencia a esta hormona. Como resultado los sustratos de cidos grasos y aminocidos fluyen hacia el hgado para producir glucognesis. La elevacin de otras hormonas antagonistas de la insulina (catecolaminas, cortisol, glucagn y hormona del crecimiento) aumentan en forma diversa la gluconeognesis y la glucogenlisis exacerbando la hiperglicemia. Muchos anestsicos, excepto aqullos que se administran por va epidural y raqudea, empeoran la hiperglicemia incrementando los niveles de catecolaminas y cortisol.

En el perioperatorio deben lograrse niveles de glucosa sangunea inferiores a 250 mg 100 mL ya sea mediante la dieta, hipoglicemiantes orales o teraputica insulnica. Los niveles ms altos suelen aumentar el riesgo de infeccin o predisponer al paciente a una deficiente reparacin de la herida.

La acidosis metablica requiere posponer la ciruga. Deben atenderse las anormalidades electrolticas, sobre todo las que afectan las concentraciones de potasio y sodio. Asimismo hay que valorar el estado del volumen vascular. Muchas veces el aspecto ms difcil del cuidado perioperatorio del diabtico es sin dudas el tratamiento correcto con los lquidos en vista de la funcin renal alterada y de la insuficiencia cardiovascular. El mejor ndice del estado de los lquidos es su peso perioperatorio estable.

No hay forma nica ptima para tratar al diabtico durante el perioperatorio. Los que se controlan con la dieta pueden someterse a la ciruga bajo un rgimen de no glucosa no insulina, en el cual se administra lquido sin dextrosa por va intravenosa durante el procedimiento con vigilancia cuidadosa de los niveles de glucosa en sangre. Aqullos que estn recibiendo hipoglicemiantes orales pueden tratarse de forma similar. El medicamento oral debe suspenderse el da anterior a la ciruga para evitar la hipoglicemia cuando el paciente no est recibiendo alimento. La cloropropamida, con su semidesintegracin ms prolongada de cerca de 36 horas, debe interrumpirse tres das antes de la ciruga. Cuando los niveles de glucosa en sangre se elevan por encima de 250 mg 100 mL antes de la intervencin, pueden controlarse mediante venoclisis continua de insulina regular.

En el caso de los diabticos tipo I dependientes de insulina se describen mltiples formas de tratamiento, antiguamente se acostumbraba a administrar a estos pacientes un tercio o la mitad de la dosis de insulina matutina de accin intermedia por va subcutnea, proporcionando dextrosa al 5 % en la sala de operacin y ejerciendo una vigilancia cuidadosamente de los niveles de glucosa en sangre.

Enfoques actuales consisten en administrar glucosa, insulina y potasio en goteo intravenoso continuo. Glucosa, insulina y potasio pueden suministrarse por separado o en combinacin. Otra posibilidad es administrar por separado la insulina y la glucosa para poder alterar cada una de manera independiente. Cualquiera de los regmenes descritos en la literatura mdica son aceptables siempre y cuando se haga una vigilancia perioperatoria cuidadosa de la glucosa sangunea, con el objetivo de evitar concentraciones peligrosas y prevenir la cetoacidosis. Sera prudente en pacientes con cifras de glucosa relativamente bajas (menos de 100 mg 100 mL), aadir dextrosa a la hidratacin (10 g hora).

Las mediciones de la glicemia deben realizarse por lo menos cada hora en el transcurso de la intervencin quirrgica y durante el posoperatorio hasta que el paciente abandone la sala de recuperacin. Cumpliendo lo anterior nunca debern observarse hiperglicemia grave o hipoglicemia.

El uso ampliamente difundido del mtodo capilar de vigilancia de la glucosa sangunea en los ltimos aos, ha simplificado mucho el tratamiento perioperatorio del diabtico. Con l no slo se pueden obtener valores de glicemia en unos cuantos minutos al lado de la cama del paciente, sino que el costo de las mediciones, comparado con el de los laboratorios clnicos, ha sido reducido de manera importante.

En muchas ocasiones el diabtico requiere una ciruga de urgencia siendo necesario corregir el volumen vascular, electrlitos sricos e instaurar una venoclisis de insulina. Sin embargo muchas veces el paciente ya se aplic la insulina de ese da y entonces puede ocurrir hipoglicemia. En estos casos no slo debe iniciarse la infusin de insulina, sino administrar dextrosa si la glicemia es inferior a 100 mg 100 mL. Otras veces es necesario la intervencin de urgencia en un diabtico con cetoacidosis. En esta situacin debe iniciarse la administracin enrgica de lquidos e insulina utilizando el tratamiento estandarizado para la cetoacidosis diabtica.

5. Trastornos hematolgicos

Dos de los mayores riesgos relacionados con el sistema hematolgico son la presencia de anemia y trastornos de la coagulacin.

La disminucin de las cifras de hemoglobina es un problema con el que nos encontramos habitualmente en el paciente quirrgico y que, como se sabe, confronta un riesgo para la ciruga. Se consideraba que una intervencin electiva debera ser pospuesta si las cifras de hemoglobina eran inferiores a 10 g/L o los valores del hematcrito estaban por debajo de 30 %. Mucho se ha avanzado en el conocimiento de la fisiologa de la anemia y sus efectos sobre el organismo demostrndose que bajo las concepciones actuales estos conceptos no son siempre vlidos.

El transporte de oxgeno es una funcin de numerosos factores entre los que se destacan adems de la saturacin de oxgeno de la hemoglobina el gasto cardaco, siendo la extraccin de oxgeno por los tejidos en condiciones normales de slo 25 a 30 %.

Con el descubrimiento de las consecuencias que confronta la transfusin para el paciente (inmunolgicas y de transmisin de diferentes enfermedades, entre otras), los mdicos son ms cautelosos y valoran los riesgos que pueden estar asociados con la ajecucin del acto anestsico-quirrgico a pacientes con cifras de 8 a 10 g/L y valores de hematcrito de 25 a 30 %. Se ha comprobado que el transporte de oxgeno llega a su mximo cuando el hematcrito est en este rango, bien por debajo de sus valores fisiolgicos. Estos estudios han permitido esclarecer que una reduccin del volumen globular y por consecuencia una reduccin del contenido arterial de oxgeno no es necesariamente deletreo para el organismo en la medida que los mecanismos determinados por un aumento del retorno venoso y del gasto cardaco, entren a jugar su papel compensador.

Una anemia leve o moderada no tiene efecto adverso. Los trabajos sobre cicatrizacin desacreditan que la disponibilidad de oxgeno es el factor que ms influye en la sntesis de la colgena. Se ha correlacionado ms la hipovolemia y malnutricin en este sentido.

Se recomienda hoy da valorar las cifras de hematcrito de 25 a 30 % toleradas por muchos pacientes y recomendadas por el NIH Consensus Conference of Operative Blood, American Association of Blood Banks. De todas maneras el juicio clnico del mdico debe primar a la hora de decidir suspender o no la intervencin e indicar una transfusin para elevar las cifras de hemoglobina. Se deben tener en cuenta un conjunto de criterios como son: la duracin de la anemia, el volumen intravascular, la extensin de la ciruga, la probabilidad de prdidas masivas de sangre y la existencia de enfermedades asociadas como disfuncin cardaca, enfermedades pulmonares o vascular perifrica, entre otros. La edad, oxigenacin arterial, saturacin de oxgeno de sangre venosa y el gasto cardaco son factores a tener en cuenta en estos pacientes y son tambin representativos de los difcil de tomar en ocasiones una decisin en ellos.

Muchas veces una transfusin antes de la ciruga es obligatoria cuando las prdidas sanguneas son agudas y los signos clnicos de anemia estn presentes. En los ancianos, nios, cardipatas y obesos pueden requerirse concentraciones de hemoglobina superiores a 10 g/L. Sera adecuada la prevencin en pacientes anmicos de la hipovolemia, hipotermia e hipocapnia. Un suplemento de oxgeno transoperatorio y posoperatorio debe ser mantenido. Debe abandonar el hbito de fumar para disminuir los niveles de carboxihemoglobina. La monitorizacin de la oxigenacin con un pulsioxmetro es necesaria.

La enfermedad por clulas falciformes, es el trastorno hematolgico hereditario ms frecuente en el ser humano, teniendo gran inters desde hace mucho tiempo por los riesgos asociados con la ciruga. El factor ms importante en el tratamiento perioperatorio de estos pacientes es el reconocimiento de su existencia. Una vez identificada la enfermedad, en la mayora de ellos puede ser tratada con xito garantizando una hidratacin y oxigenacin suficientes, evitando la hipotermia, el estasis vascular y la acidosis. El uso rutinario de transfusin de sangre preoperatoria no parece estar justificado y el objetivo debe ser obtener un nivel de hemoglobina superior a 8 g/L, pero inferior a 12 g/L y una mezcla de clulas tras la transfusin que no contenga ms de un 40 % de hemates con hemoglobina SS.

Las hemofilias A y B son defectos congnitos de la hemostasia debido a la deficiencia del factor VIII en la primera y el IX en la segunda. Requieren una valoracin cuidadosa de los pacientes en el preoperatorio, pues comportan mayor riesgo de sangramiento y complicaciones durante la ciruga. Para operaciones mayores en hemoflicos graves debe administrarse antes de la operacin concentrados del factor VIII. Tambin se ha utilizado el cido-epsilon aminocaproico y la I-deamino (8 d-arginina)-vasopresina. Los hemoflicos B necesitan concentrados del factor IX.

Los pacientes con hepatopatas muchas veces tienen anormalidades de la coagulacin. La deficiencia de vitamina K en ellos es causada por desnutricin o consecuencia de la absorcin deficiente de sales biliares en la ictericia obstructiva. La disfuncin hepatocelular grave provoca disminucin de la sntesis de los factores de la coagulacin y algunos componentes del sistema fibrinoltico y de los productos de la degradacin de la fibrina, as como anormalidades en el fibringeno, con los riesgos que ello comporta para una operacin. En estos pacientes con hepatopatas y tiempo de protrombina prolongado que requieran ser llevados al saln, se les debe administrar vitamina K, aunque muchos casos con enfermedad hepatocelular no reaccionan. El plasma fresco congelado en dosis de 10 a 20 mL kg sera entonces el tratamiento de eleccin.

La trombocitopenia, en ausencia de una anomala de la funcin plaquetaria suscita un riesgo de hemorragia en proporcin inversa a la cantidad de plaquetas. Un recuento plaquetario superior a 50 000 mm3 proporciona hemostasia adecuada en la mayor parte de las operaciones aunque los conteos superiores a 100 000 mm3 son preferibles en operaciones del corazn y del sistema nervioso central. Aunque la hemorragia espontnea es rara con cifras entre 20 000 y 50 000 mm3 una operacin puede producir hemorragia excesiva. El riesgo de hemorragia a una cifra dada de plaquetas aumenta cuando coexisten anemia, fiebre, infeccin o un defecto de la funcin plaquetaria. Los pacientes con trombocitosis tienen mayor riesgo de accidentes trombohemorrgicos, fundamentalmente los que presentan trombocitosis primaria, los ancianos y aqullos con historia anterior de accidentes trombticos.

Los sitios ms comunes de hemorragias son las superficies mucosas en tanto los accidentes trombticos ms frecuentes son las trombosis venosas profundas, mesentrica y embolia pulmonar, as como oclusiones arteriales cerebrales, coronarias y perifricas.

6. Funcin hepticaEl hgado es el principal laboratorio del organismo y si sus funciones fisiolgicas estn ya pertubadas o sufren deterioro debido al acto quirrgico cobrar una relevante importancia.

Los pacientes con enfermedad heptica preexistente tienen mal pronstico, que empeorar segn aumente el grado de disfuncin hepatocelular y debern investigarse exhaustivamente en el preoperatorio, antecedentes de ictericia, cirrosis, infecciones virales, etctera.

La hipotensin con isquemia esplcnica y heptica puede dar como resultado lesin hepatocelular e ictericia.

La hiperbilirrubinemia postraumtica o posquirrgica, puede ser provocada por obstruccin extraheptica, por un aumento del pigmento o por una alteracin de la funcin excretora hepatocelular. Las reacciones hemolticas a la transfusin pueden producir la lisis del 11 % de los hemates transfundidos y no puede descartarse la hiperbilirrubinemia debido a hematomas reabsorbidos.

La carga excesiva de pigmentos puede ser manejada por un hgado normal, pero no durante el deterioro del metabolismo causado por el shock o las infecciones.

Se ha demostrado la influencia negativa del uso de anestsicos generales halogenados sobre hgados previamente lesionados y el riesgo de empeoramiento del dao aumenta con la frecuencia de exposicin.

La insuficiente produccin de pseudocolinesterasa puede alargar anormalmente los efectos de los relajantes musculares despolarizantes y las disfunciones graves traen aparejado dficit de los mecanismos de coagulacin de la sangre.

La destoxificacin insuficiente de medicamentos sedantes y anestsicos generales y regionales implica un preocupante aumento del riesgo quirrgico.

7. Funcin renalAnte la agresin y la anestesia general, al igual que ante la hemorragia y la sepsis, el papel del rin consiste en controlar el equilibrio electroltico, mantener el estado cido bsico y excretar los metabolitos indeseables.

En circunstancias normales el caudal circulatorio renal permanece constante dentro de un amplio rango de presiones sanguneas arteriales y lo hace debido a un fenmeno de autorregulacin local.

Normalmente el flujo sanguneo existente en la corteza, es distinto al de la zona medular. En casos de traumatismos o sepsis, se producen cambios en la distribucin del flujo corticomedular. Habitualmente, los glomrulos de la cortical externa, reciben el 85 % del flujo sanguneo, correspondiendo el 15 % restante a los glomrulos yuxtamedulares.

Un riesgo importante relacionado con la funcin renal se produce cuando durante un sangramiento profundo sobreviene hipotensin y shcok, la resistencia vascular aumentada en las arteriolas aferente y eferente determina una reduccin del flujo cortical, mientras se mantiene constante el flujo de los glomrulos yuxtamedulares. Esto mantiene inicialmente una filtracin glomerular normal.

Si el flujo contina disminuyendo la filtracin glomerular disminuye tambin y cuando la TA es de 70 mmHg, puede cesar.

Es caracterstico de la hipovolemia que se produzca activacin del sistema renina-angiotensina y esto determina que aun despus que se haya restablecido el volumen sanguneo, las presiones sistmicas y el gasto cardaco, la resistencia vascular contina aumentando an durante varias horas o das a nivel posglomerular.

La necrosis tubular aguda puede causar una obstruccin aun mayor, provocando vasoconstriccin y determinando la aparicin de insuficiencia renal con oliguria.

La morbilidad de la IRA es alta y la mortalidad contina siendo del 60 % a pesar de los modernos tratamientos.

Es necesario tener en cuenta que la causa ms frecuente de oliguria en el enfermo quirrgico crtico, es la insuficiencia prerrenal, o volumen circulante inefectivo.

No debe pasarse por alto la posibilidad de aparicin en el posoperatorio de insuficiencia renal no oligrica, caracterizada por un aumento de la uremia, que se produce mientras la diuresis es normal o est aumentada. En estos casos la filtracin glomerular est disminuida y la orina es diluida e isotnica. A pesar de la poliuria hay dficit de excrecin de potasio y es peligrosa la administracin del mismo.

Los agentes anestsicos generales en su mayora causan disminucin del flujo renal, por actuar directamente sobre los vasos debido a la liberacin de catecolaminas o dependiendo del grado de disminucin del gasto cardaco, que la profundidad anestsica pueda determinar. La fase de filtracin glomerular puede disminuir por estos motivos entre un 19 y 27 %.

La anestesia y la operacin influyen en la mayor secrecin de ADH y tambin se produce disminucin de la excrecin de Na, debido a la secrecin de glucocorticoides y aldosterona.

Se ha probado la nefrotoxicidad del anestsico metoxifluorano, y en el posoperatorio deben evitarse o manejarse cuidadosamente antibiticos aminoglucsidos quienes solos o asociados con cefalosporinas pueden precipitar o agravar la insuficiencia renal.

No es aconsejable, por la misma causa la asociacin de antibiticos aminoglucsidos con furosemida. Cuando estos antibiticos son indispensables por ser especficos para la infeccin tratada, deben emplearse frmulas que regulen su administracin segn mediciones de los niveles de creatinina y de antibiticos en sangre.

En los pacientes quirrgicos con ictericia intensa, como ocurre en el ctero obstructivo de diversa etiologa se recomienda utilizar durante el transoperatorio, diurticos osmticos o de asa para proteger al rin de los efectos producidos por la liberacin de los pigmentos biliares.

El relajante muscular, yoduro de gallamina cuya secrecin es fundamentalmente por el rin est contraindicado en el caso de pacientes con funcin renal insuficiente. No se recomienda el bromuro de pancuronio, dependiente para su eliminacin de los riones y menos capaz de ser excretado por la bilis.

El vecuronio se elimina por va renal en un 10 a 20 %, siendo la principal la biliar. El atracurio es completamente metabolizado por la va de eliminacin de Hoffman y por hidrlisis estersica, lo que explica su utilidad en pacientes con disfuncin renal. El mivacurio, rocuronio y cisatracurio, de introduccin clnica ms reciente parecen ser ms prometedores en este sentido.

Cuando se desarrolla IRA en un paciente quirrgico los factores que reducen la posibilidad de supervivencia son cuatro: edad avanzada, sepsis, lesiones quirrgicas gastrointestinales y manifestaciones de disfuncin mltiple de rganos.

8. DesnutricinLos pacientes desnutridos enfrentan un riesgo adicional al ser sometidos a intervenciones quirrgicas. Los efectos deletreos que provoca comprenden la frecuencia creciente de infeccin de la herida, neumona, absceso abdominal, insuficiencia respiratoria y formacin de fstulas. La funcin inmunitaria, tanto celular como humoral puede afectarse tambin.

Un interrogatorio concienzudo, realizado por el mdico debe investigar: hbitos alimentarios durante la etapa de salud, cantidad y calidad de los alimentos ingeridos, etapa de anorexia y trastornos gastrointestinales, y sobre todo, la prdida de peso, investigando la cantidad de kilogramos perdidos y el tiempo en que ocurri. La estimacin de la prdida de peso es un factor importante que determina mayor morbilidad y tiene valor pronstico.

En el individuo sano la prdida del 10 % del peso corporal empeora las funciones fsicas. La prdida progresiva aumenta la debilidad del paciente y si sta es del orden del 20 a 40 % influye en el ndice de morbimortalidad.

En el propsito de la nutricin plena preoperatoria es mejorar las oportunidades del paciente de salir bien de la operacin reduciendo o eliminando las complicaciones inherentes a la desnutricin. Un planteamiento razonable sugiere que no se debe retrasar la operacin a menos que el paciente est desnutrido en el momento de su ingreso. El apoyo nutricional apropiado debe instituirse pronto, siempre en el tiempo preoperatorio, pero no debe servir como excusa para retrasar una operacin urgente. Sin embargo, un paciente muy desnutrido que se someter a una reseccin quirrgica mayor, probablemente obtenga ms beneficios de un perodo de nutricin antes de la operacin planeada, siempre y cuando el retraso no incurra en riesgo desmedido. Siete a diez das es un perodo recomendado para una nutricin plena preoperatoria.

Los requerimientos nutricionales diarios de individuos sanos son de 25 a 30 caloras por kg de peso corporal; 0,9 a 1,9 g de protenas, 2 g de carbohidratos y 2 g de grasas kg de peso, adems de vitaminas, cido flico, hierro y otros oligoelementos.

El estado hipercatablico y por tanto la prdida de peso se agudizan en el sujeto previamente desnutrido. Adems de su hipercatabolia, hay que tener en cuenta que la mayora de estos pacientes, no pueden o no quieren comer.

Es por eso conveniente, cuando se considera necesaria la ganancia de peso y contrarrestar la hipercatabolia, elevar el aporte de nutrientes.

En pacientes graves las necesidades de nutrientes se elevan y el aporte debe ser aumentado en una o dos veces, en cuanto a caloras administradas 50-60 cal kg, 2 a 3 g de protenas, 4 g de carbohidratos y 3 a 5 g de grasa por kg de peso.

A medida que se resuelve la enfermedad aguda el paciente presentara un marcado anabolismo y se observar un aumento de peso y sntesis de protenas.

Siempre que no hayan contraindicaciones debe usarse la va oral, aunque a veces sea necesario utilizar sonda nasogstrica, si est contraindicada, se recurrir a la hiperalimentacin parenteral por va endovenosa, la cual requiere una exquisita atencin en evitacin de complicaciones. Para ello debe canalizarse una vena gruesa del sistema venoso profundo (yugular, subclavia o femoral), por medio de un catter. Esta va deber ser slo usada con este fin, ya que no es aconsejable utilizarla para la administracin de otros medicamentos, en evitacin de la posibilidad de contaminacin e infeccin que es una de las complicaciones, como ya hemos sealado, que pueden presentarse durante el uso de esta tcnica.

Con cualquiera de los dos mtodos hay que tratar de alcanzar un balance nitrogenado positivo.

Dijimos que la va de eleccin era la entrica, aunque pueden presentarse trastornos gastrointestinales y diarreas, pero debe recordarse que los nutrientes aportados por el tubo digestivo entran al organismo por el sistema porta. Esto estimula a distintas hormonas gastrointestinales que rigen el procesamiento adecuado de los nutrientes por parte del hgado.

Los nutrientes administrados por va parenteral, pasan por alto este mecanismo.

La nutricin endovenosa requiere atencin muy cuidadosa, pues pueden presentarse complicaciones (infeccin del catter, coma hiperosmolar, coma hiperglicmico) que elevarn el riesgo del paciente.

9. La obesidadEl exceso de peso es obviamente un inconveniente, en ocasiones muy serio que puede incrementar de modo notable el riesgo de los pacientes quirrgicos.

Pueden presentarse, durante su manejo perioperatorio, dificultades para la realizacin de maniobras tcnicas rutinarias, tales como la canalizacin de venas superficiales o profundas, la puncin lumbar en el caso de utilizarse anestesia regional o en la intubacin endotraqueal en el caso de anestesia general, as como en el desarrollo de determinada tcnica quirrgica.

La hipertensin arterial es un signo acompaante muy frecuente as como la hiperglicemia. El trabajo sistlico especialmente el de ventrculo izquierdo, suele estar disminuido.

La PaO2 en el preoperatorio est habitualmente disminuida comparada con pacientes no obesos.

La colocacin de compresas subdiafragmticas o cambios de posicin en el transoperatorio ocasionan descenso de la oxigenacin arterial.

Son caractersticas la menor distensibilidad del pulmn y de la pared torcica, la resistencia anormal de vas areas, el cierre de las unidades pulmonares perifricas, y mayor consumo de oxgeno de la respiracin, los grandes cortocircuitos anatmicos con mayores desigualdades entre ventilacin-riego y el incremento de la mezcla venoarterial. El aumento de los cortocircuitos venoarteriales en el posoperatorio, est determinado por; dolor, sedacin, grasa excesiva en el abdomen que ocasionan restriccin de los movimientos del diafragma.

Hay en el posoperatorio disminucin de los volmenes pulmonares, capacidad vital y capacidad residual funcional. Habitualmente hasta el quinto da posoperatorio la PaO2 no regresa a las cifras preoperatorias.

Los anestsicos halogenados se acumulan en la grasa y debido a ello puede prolongarse excesivamente el despertar de la anestesia.

Estos pacientes requieren movilizacin precoz, pero cuidadosa, en el posoperatorio para evitar el riesgo asociado a tromboembolismos venosos, procedentes especialmente de la regin plvica y de las extremidades inferiores.

10. AncianidadIndudablemente existe riesgo quirrgico importante cuando un anciano recibe ciruga mayor y anestesia.

En un examen preoperatorio muy general y no muy bien controlado en el que los exmenes complementarios "indispensables arrojen resultados normales", se llega al pensamiento errneo de que este paciente puede admitir sin problema cualquier tipo de intervencin quirrgica.

Sin embargo, la realidad es bien distinta. Los modernos estudios hemodinmicos han demostrado el grado de deterioro, muchas veces silente, que afecta el aparato cardiovascular.

En los estudios realizados para evaluar en estos pacientes la eficiencia de las funciones: pulmonar, heptica y renal, demuestran de igual modo, la afectacin funcional de estos rganos.

La patologa quirrgica en s puede ser de pronstico grave, pero aunque as no fuera no debe olvidarse la presencia de arteriopata coronaria de algn grado en casi el 100 % de los pacientes ancianos.

La cardiopata isqumica, la hipertensin arterial, la diabetes o la desnutricin son enfermedades sistmicas no infrecuentes en estos pacientes, sumadas a su patologa quirrgica.

La anemia y las enfermedades pulmonares obstructivas crnicas estn presentes con gran frecuencia y ambas, aunque por mecanismos diferentes, agravarn el ya comprometido aporte de O2 a los tejidos, debido a la disminucin del gasto cardaco que puede coexistir, por mltiples causas, en pacientes de edad avanzada sometidos a situaciones especiales, como es el caso de una intervencin quirrgica.

Los frmacos utilizados en la medicacin preanestsica, aun a dosis adecuadas para su estado fsico pueden deprimir notablemente el sensorio y las funciones respiratorias y hemodinmicas y en ocasiones con medicamentos sedantes como las benzodiazepinas o las fenotiacinas pueden observarse crisis de excitacin.

Hay que evitar a toda costa cualquier grado de hipoxia durante el transoperatorio, as como los cambios tensionales, ya que las hipertensiones severas pueden romper pequeos vasos cerebrales, carentes de elasticidad y las hipotensiones provocan dficit del riesgo coronario, heptico y renal.

La descurarizacin con neostigmina al final de la anestesia debe hacerse con sumo cuidado si se realiza, teniendo muy presente los efectos vagomimticos de la neostigmina.

La hidratacin y reposicin de volumen perdido durante el transoperatorio y los balances electrolticos y cido-bsicos requieren un control riguroso.

La anestesia regional (epidural o raqudea) que bien manejada provoca pocas perturbaciones fisiolgicas, ha sido de mucha utilidad en operaciones tan frecuentes en ancianos, como son la prostatectoma y la osteosntesis de cadera. Esto posibilita eliminar los riesgos inherentes a la vigilancia posoperatoria poco calificada en pacientes ancianos operados con anestesia general.

11. Riesgo quirrgico en el nioEl paciente peditrico, tiene caractersticas especiales que lo diferencian del adulto, que lo hacen ms vulnerable a la agresin anestsico-quirrgica.

La preparacin y medicacin preoperatoria, la hidratacin y sustitucin de volumen sanguneo, la ventilacin pulmonar, la dosificacin de los anestsicos durante el transoperatorio y los balances hidromineral, cido-bsico y nutricional en el posoperatorio, requieren un extremado rigor en su manejo, para as disminuir el riesgo quirrgico.

Se minimiza el riesgo cuando se hace una cuidadosa evaluacin preoperatoria, que incluye adems un riguroso examen fsico e interrogatorio a la madre y chequeo de los exmenes complementarios requeridos.

Hay que tener en cuenta en el preoperatorio inmediato, que debe extremarse la vigilancia una vez que se le haya administrado la medicacin preanestsica, ya que en particular los narcticos pueden producir depresin respiratoria importante. En la induccin y mantenimiento de la anestesia general, algunos frmacos, especialmente los barbitricos endovenosos y los agentes voltiles halogenados como el halotano, pueden producir depresin del funcionamiento del corazn.

El relajante muscular succinilcolina, pueden producir una intensa bradicardia, por lo que se recomienda su uso intramuscular en vez de en bolo endovenoso cuando se inyecta con fines de obtener la relajacin necesaria para realizar la intubacin endotraqueal, la cual debe realizarse teniendo sumo cuidado de no daar las estructuras anatmicas orales y laringofarngeas.

El orificio gltico est situado en posicin ms alta que en el adulto y hay un estrechamiento a nivel del cartlago cricoides que puede inducir a error en la eleccin del calibre del tubo endotraqueal a utilizar.

Los pequeos volmenes pulmonares (capacidad residual funcional =30 mL kg en promedio) determinan que muy rpidamente se profundice la anestesia por inhalacin.

La temperatura fra de las salas de operaciones afecta notablemente a los nios y especialmente a los recin nacidos y lactantes, quienes no tienen an bien desarrollado su centro termorregular. Los descensos de la temperatura corporal afectan de modo importante las funciones vitales.

Este verdadero estado de hipotermia puede prevenirse desconectando el aire acondicionado del saln, acostando al paciente sobre mantas de calentamiento y administrando las infusiones endovenosas a temperatura adecuada, cuidando adems que no se produzcan estados de hipervolemia.

El sangramiento quirrgico debe ser cuidadosamente evaluado.

Hay que evitar el vmito o la regurgitacin del contenido gstrico y asegurar que, de producirse, no pase al rbol traqueobronquial. Esto comprometer seriamente el trabajo respiratorio, apareciendo hipoxemia severa que no mejora a pesar de administrar oxgeno a concentraciones altas, requiriendo ventilacin mecnica con presin teleespiratoria positiva (PEEP) y teraputica farmacolgica con antibiticos y diurticos, a los que algunos grupos mdicos aaden esteroides. Es indispensable el monitoreo y vigilancia intensivos a pesar de lo cual, la mortalidad por esta causa, es muy alta.

Las dificultades para el abordaje y el mantenimiento de una va venosa debido a las particularidades anatmicas del nio requieren que este aspecto sea manejado por un personal especializado.

El abordaje del sistema venoso profundo debe reservarse para situaciones estrictamente necesarias.

PREGUNTAS1. Durante una evaluacin preoperatoria, autoriza o aprueba usted para recibir ciruga electiva a un paciente que sufri un infarto del miocardio, tres meses antes de esa fecha de consulta?

2. Qu medidas recomienda usted para un paciente respiratorio crnico programado para recibir ciruga electiva de envergadura y que adems es un fumador inveterado?

3. Cmo minimizar el riesgo de los pacientes diabticos y especialmente los del tipo I, que han de recibir ciruga?

4. Cmo disminuir el riesgo de los pacientes hipertensos?

5. Necesitan los pacientes obesos una atencin perioperatoria especial?

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