Boletín digital Núm.7 Por y para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. 1

Boletín digital Núm. 7 - Enero 2015

POR Y PARA PROFESIONALES DE LAGERENCIA DE ATENCIÓN PRIMARIA. ÁREA DE SALUD DE TENERIFE

GRUPO DE TRABAJO: Mª ELENA PÉREZ CÁNOVAS. Directora Médica, ZITA MORALES RODRÍGUEZ. Subdirectora Médica.

JOSE DE ARMAS FELIPE. Director de Enfermería, ÁLVARO CRESPO GÓMEZ . Subdirector de Enfermería. VINITA MAHTANI CHUGANI. Técnica de Investigación. J. FÉLIX REYES RODRÍGUEZ. Técnico de Salud Pública

1ª Edición: diciembre 2010

Edita: Gobierno de Canarias. Consejería de Sanidad. Servicio Canario de Salud. Gerencia de Atención Primaria de Tenerife

Diseño y maquetación: G.A.P.T. Angeles Afonso Pérez

ÍNDICE:

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Editorial.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Resultados científicos: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Proyecto I .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Proyecto II .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Proyecto III.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Proyecto IV.. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Proyecto V .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Proyecto VI .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Tema de hoy .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Entrevista con .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Foro de comunicación .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Pág.

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Editorial

J. FÉLIX REYES RODRÍGUEZ

MÉDICO DE M. PREVENTIVA Y S.P.

COORDINADOR DEL ÁREA TÉCNICA DE SALUD

PÚBLICA

Atención Primaria Área de Salud de Tenerife.

DEBEMOS FELICITARNOS Debemos de felicitarnos todos, al comprobar como este boletín de investigación en Atención Primaria (AP) crece y se afianza, aumentando la frecuencia de su edición y consiguiendo incorporar cada vez a más profesionales interesados en la investigación Personalmente pienso que investigar es tener inquietud, hacernos preguntas e intentar buscar las respuestas a través del método científico; para ello hay oportunidades de formación y facilidades para encontrar apoyos. Pero investigar para mí, es sobre todo compartir y trabajar en equipo, poner nuestros diferentes conocimientos y habilidades para conseguir un resultado en común que contribuya a mejorar la salud y calidad de visa de nuestros pacientes, esto no sólo nos enriquece personalmente, sino que da a nuestro trabajo una dimensión que va más allá del día a día. Creo que el camino de la investigación es formar equipo y siempre sumar: ideas, complementar visiones y metodologías, que nos ayuden a arrojar algo más de luz para seguir avanzado. Investigar y reto son dos palabra que casan bien, y ante nosotros tenemos uno que no es sólo de AP, pero que en el reparto de papeles debe ser la protagonista, y me refiero a lo que se ha denominado como “atención a la cronicidad”. Podemos pensar que esto obedece a una tendencia de moda, pero lo que es incuestionable es que la población de más edad avanza a un ritmo mucho más rápido de lo que podríamos sospechar. En nuestra Área de Salud según una proyección del Instituto Canario de Estadística, en tan solo cinco años pasaremos de 68.337 mayores de 75 años a tener 83.495, ello significa que en nuestros cupos cada vez habrá un mayor número de pacientes con múltiples patologías crónicas, muchos de ellos de avanzada edad, con polimedicación, limitaciones funcionales y problemas de dependencia, en definitiva pacientes de alta

complejidad. Por dar un dato ilustrativo, en la actualidad en nuestra Área de salud, en cada cupo de media hay siete pacientes con una probabilidad muy alta de incremento importante de necesidades de atención, con una media de 8 patologías crónicas y 12 fármacos activos en su plan terapéutico. Todos somos capaces de reconocer que nuestro sistema sanitario se halla excesivamente fragmentado, con un predominio biomédico centrado en la atención a episodios de enfermedad, por tanto no se adapta a las necesidades de estos pacientes y no favorece su tránsito de una forma ágil y coordinada por los distintos dispositivos asistenciales, lo que a su vez, se traduce en problemas de eficiencia, equidad y óptima utilización de los recursos. De este problema se viene hablando desde hace tiempo, pero quizás la ya larga crisis económica que soportamos le haya dado un mayor protagonismo si cabe. El reto es evidente y va a requerir no pocos cambios organizativos en los que la clave va a ser la coordinación y relación colaborativa entre la parte sanitaria y social. Para ello será necesario compartir entre todos una visión y objetivos que nos permita avanzar. Hay distintos modelos y experiencias que nos pueden ayudar, pero como sabemos el camino se hace al andar y la investigación necesariamente tendrá que formar parte de él.

Resultados científicos

PROYECTO I PROYECTO II PROYECTO III

FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO Y ENFERMEDAD

CARDIOVASCULAR.

ADECUACIÓN PRESCRIPCIÓN-INDICACIÓN DE CITICOLINA EN

ATENCIÓN PRIMARIA.

INFRADIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL

CRÓNICA EN PACIENTES DIABÉTICOS.

Boletín digital Núm.7 Por y para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. 3

PROYECTO IV PROYECTO V PROYECTO VI PRESCRIPCIÓN DE

EJERCICIO FÍSICO POR LOS PROFESIONALES DE

ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA. ¿LO

ESTAMOS HACIENDO BIEN?

LAS BUENAS PRÁCTICAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA A

PERSONAS DEPENDIENTES: PERCEPCIÓN DE

CUIDADORES/AS FAMILIARES

DETRÁS DE LAS PALABRAS. ANÁLISIS LEXICOGRÁFICO Y

ANÁLISIS DEL DISCURSO APLICADO A LOS MENSAJES

PÚBLICOS DE LA MEDICINA DE FAMILIA ESPAÑOLA.

Proyecto I FRECUENCIA CARDIACA EN REPOSO Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Autores:

Buenaventura Brito Díaz

José Juan Alemán Sánchez

Antonio Cabrera de León.

Numerosos estudios han demostrado que la frecuencia cardiaca en reposo (FC) se asocia con la morbilidad-mortalidad cardiovascular, como factor de riesgo independiente. La FC interviene en la patogénesis de la disfunción endotelial y refleja la actividad del sistema nervioso autónomo. Se ha evidenciado una relación entre inflamación y balance autonómico cardiaco, de tal forma que la FC elevada produce una respuesta micro-inflamatoria que puede empeorar diferentes situaciones clínicas. A su vez, la disminución de la FC puede ser beneficiosa en insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, fibrilación auricular, obesidad, hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y aterosclerosis. La alteración de otros parámetros relacionados con la FC, tales como su variabilidad y su recuperación tras ejercicio, se asocian con riesgo de eventos cardiovasculares.

Por tanto, los fármacos que reducen la FC (betabloqueantes, antagonistas del Ca y bloqueadores de canales) tienen el potencial de reducir eventos cardiovasculares. Por otro lado, diversos estudios señalan que los ácidos grasos poli-insaturados omega-3 (n-3 PUFAs) disminuyen la FC, mejoran la recuperación de la FC tras ejercicio y aumentan la variabilidad de FC. Aunque en sujetos sanos no se recomiende la reducción de la FC, en determinadas patologías parece un objetivo razonable.

Referencia de publicación: Med Clin (Barc). 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.05.034

Disponible en: http://www.elsevier.es/eop/S0025-7753%2813%2900446-6.pdf

MENSAJE:

Este estudio, desde el punto de vista de su

aplicación en la práctica clínica, señala

la importancia que tiene la FC en diversos aparatos y sistema de la economía. Sopesar adecuadamente esta constante vital puede

servir de soporte, sobre todo, en el

contexto de pacientes con riesgo

cardiovascular (RCV). Además, la FC, a partir

de su influencia en estructuras básicas, modifica conceptos

fisiopatológicos básicos. Así, la

inflamación de las estructuras que componen el árbol vascular a causa de alteraciones de la FC repercuten de manera sistémica y metabólica. Así, la FC se muestra válida para evaluar diferentes aspectos clínicos tales como: RCV, alteraciones metabólicas y prescripción terapéutica. La facilidad de su valoración en la práctica clínica habitual la convierte en un herramienta útil y atractiva para su incorporación sistemática en la valoración de los pacientes.

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Proyecto II ADECUACIÓN PRESCRIPCIÓN-INDICACIÓN DE CITICOLINA EN ATENCIÓN PRIMARIA.

MENSAJE:

La citicolina es un fármaco ampliamente utilizado en nuestra

Área de Salud. Suele formar parte además

de los Planes de Tratamiento del grupo de Pacientes Crónicos

Polimedicados. En este estudio se pone de manifiesto que la

mayoría de las prescripciones del

mismo son inadecuadas, muchas de ellas incluso fuera de indicación de ficha técnica (pacientes con demencia ó deterioro

cognitivo). Es por ello que en el entorno de una revisión de Planes de

Tratamiento en Pacientes Crónicos Polimedicados es un fármaco muchas veces susceptible de

servalorado (deprescripción).

Autores:

Agustín Padilla Luz.

José Félix Reyes Rodríguez.

Amparo Gómez Rguez. de Acuña

C. Margarita Glez. Gómez.

Isabel Alvarez Dorta.

María Elena Pérez Cánovas.

Resumen:

Introducción. La situación económica hace necesario optimizar los recursos ajustando el gasto farmacéutico. La citicolina constituyó (datos 2011) el 10º Principio Activo en cuanto a mayor importe facturado. Tiene aprobada su indicación en ictus (fase aguda y subaguda) y en TCE, no en deterioro cognitivo asociado a la edad aunque se presume su uso mayoritario para esta indicación.

Objetivos. Evaluar las condiciones de uso de la citicolina en el Área de Salud de Tenerife, con el propósito de detectar desviaciones respecto a las indicaciones de uso recogidas en Ficha Técnica y a la pauta de prescripción, haciendo énfasis en el análisis de su uso en demencias donde no tiene actualmente indicación ni hay evidencias que la sustenten.

Método. Estudio observacional transversal de prescripción-indicación. Muestra de 680 pacientes segmentados por hospital de referencia (error + 5% p=0,5 IC 0,95), a partir de los 4.036 con alguna receta de citicolina facturada durante agosto-octubre del 2011 (obtenido del programa de facturación de recetas, Farmacanarias).

Resultados. Se encontró que 123 pacientes (18,1%) presentaron una indicación adecuada. Al incluir la pauta de prescripción, 28 pacientes (4,1%) presentan indicación y dosis adecuada y en sólo 2 pacientes (0,2%) se hallo indicación, dosis y duración adecuada.

Conclusiones. “La prescripción-indicación correcta” de citicolina es inadecuada en la práctica totalidad de los pacientes en estudio. Es necesario tomar medidas de impacto a corto y largo plazo con el objetivo de optimizar la prescripción y mejorar la eficiencia promoviendo un importante ahorro económico.

Fuente: Padilla Luz, et al. Adecuación prescripción-indicación de citicolina en

atención primaria. Semergen. 2014.

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.09.011

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Proyecto III INFRADIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA EN PACIENTES DIABÉTICOS.

Autores:

Laura Vera Pérez

Emilio Rodríguez Martín

Tania Pacheco Ramos

Belén Curbelo Rodríguez Fca.

Sara Farrais Villalba

Mª Trinidad Rufino Delgado.

Resumen: Objetivo: valorar el infradiagnóstico de la Enfermedad Renal Crónica(ERC) en diabéticos, la prevalencia y control de factores de riesgo (FRCV) y la prescripción de nefrotóxicos. Material y Métodos: Se realizó un estudio descriptivo transversal en dos centros de salud. Se incluyeron: diabéticos con dos determinaciones de creatinina y filtrados glomerulares (FG) -fórmula MDRD-. Se clasificó como ERC un FG<60ml/min. Se recogieron variables demográficas (edad, sexo), FRCV (HTA, dislipemia obesidad, tabaquismo), antecedentes cardiovasculares (retinopatía hipertensiva, insuficiencia cardíaca, entre otras), últimas cifras tensionales y lipídicas y fármacos, así como tiempo de evolución de DM, HbA1c y retinopatía DM. Se consideraron criterios de buen control: HbA1c<7, TA<135/85, LDLc<100 e IMC <25. Análisis estadístico: se estimaron frecuencias y descriptivos. Test de hipótesis: Chi-cuadrado, T-student y Fisher-Test según procediera. Resultados: Se incluyeron 197 pacientes, mujeres (51.3%), edad media 68.63 años (DT: 11,57), y presentaron una media de años de evolución de la DM de 9.3 (DT:8.08). Tuvieron ERC 43 de ellos (21.8%), no estando recogido como diagnóstico en 16.3% de éstos (3.55% del total). Eran hipertensos 77.6% y dislipémicos 72.6%, estando controlados de estos FRCV un 48,3% y 58.3% respectivamente. Fumaban un 16.7% y presentaron sobrepeso-obesidad el 86.3%. Un 84% tenían 2 o más FRCV. Presentaron buen control metabólico de DM el 55.2%. Los pacientes con ERC presentaron peor control tensional (65.8%vs47.8%,p=0.05), y del IMC (97.7%vs83.1%,p=0.01), siendo más frecuente la retinopatía HTA (11.6%vs3.2%,p=0.02) y la insuficiencia cardiaca (11.6%vs2.6%,p=0.01), no observándose diferencias en el resto de variables. Un 4.7% de los pacientes con ERC tenían pautado un AINE y un 43.5% Metformina. Conclusiones: El despistaje de ERC en diabéticos detecta que uno de cada 5 pacientes la presenta. Y dentro de los que presentan ERC tras estimar el FG, no se registra este diagnóstico como problema fundamental en el árbol de problemas en uno de cada 6 pacientes. A pesar de ser elevados los FRCV asociados, es mejorable el control de los mismos así como la terapia farmacológica prescrita; siendo los nefrópatas un subgrupo con mayor morbilidad. Fuente: Comunicación oral presentada en el XXXIV Congreso de la SEMFYC celebrado en Maspalomas - Gran Canaria del 12 al 14 de junio 2014.

MENSAJE:

Canarias destaca como la región con

mayor tasa de mortalidad de toda

España por Diabetes, esto sin duda

constituye el mayor problema

sociosanitario de nuestra comunidad.

Además la nefropatía diabética no hace sino empeorar esta realidad

y debido a que su detección precoz mejora la morbi-

mortalidad a largo plazo y los costes

sanitarios; es necesario poner los

medios para diagnosticarla. Los

resultados observados en la muestra, el infradiagnóstico detectado y el

mejorable control de los FRCV asociados;

nos hace plantear cuáles son los factores que intervienen en la

inercia terapéutica por parte del profesional y, no siempre, en la falta de adherencia de los

pacientes.

Canarias destaca como la región con mayor tasa de mortalidad

de toda España por Diabetes.

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Proyecto IV

PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO FÍSICO POR LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN FAMILIAR Y COMUNITARIA. ¿LO ESTAMOS HACIENDO BIEN?

Autores:

Sara Rodríguez Gómez.

Ana Beatriz Rodríguez Roqué.

Mª de la Trinidad Rufino Delgado.

Mercedes Sánchez Penichet.

Emma Navarro Brito.

Resumen:

Objetivos: Conocer la implicación en registro y recomendación de ejercicio físico (EF) a la población, determinar conocimientos sobre la prescripción de EF (PEF) y barreras detectadas en los profesionales sanitarios de Atención Familiar y Comunitaria (AFyC).

Metodología: Diseño: estudio descriptivo transversal. Población: profesionales sanitarios y residentes (MIR y EIR) de Centros de Salud adscritos a la Unidad Multiprofesional de AFyC Santa Cruz – Tenerife Sur. Variables: se elaboró y pilotó cuestionario de 23 ítems anónimo y autoadministrado con datos demográficos. Para valorar el grado de conocimiento se utilizó como referencia información del Programa de Prevención y Control de la Enfermedad Vascular Aterosclerótica del Servicio Canario de la Salud (PPCEVA). Análisis: univariante (se resumieron los datos mediante la estimación de medidas de tendencia central y dispersión o de porcentajes según la naturaleza de las variables) y bivariado (utilizando T-Student y Chi-Cuadrado).

Resultados: 183 encuestados (57 residentes, 44 tutores), 70% médicos. Edad media: 41,89 años (DT: 12,42), 71,5% mujeres, y media de años de ejercicio profesional: 17,33 (DT: 12,48).

El 47% siempre registra información relativa al EF que realizan sus pacientes y un 74,6% lo prescribe a más de la mitad de la población de su cupo. La PEF la realiza el 98% los profesionales en pacientes con factores de riesgo cardiovascular (FRCV), el 67,6% en pacientes con patología osteoarticular y el 50,3% en cardiópatas. Los factores del paciente más frecuentemente considerados al PEF son: comorbilidad (91,1%), edad (77,1%) o motivación (64,8%). Conocen las recomendaciones de la frecuencia semanal, duración y la frecuencia cardiaca máxima el 59,6%, 52,4% y 5,5% respectivamente. Dedican <5 minutos en la PEF inicial el 95% de los médicos y 70,9% de los enfermeros (p<0,0001), siendo el tiempo en consulta y la desmotivación de los pacientes las principales barreras detectadas. El 99,4% consideran al EF una herramienta terapéutica eficaz para prevenir y controlar los FRCV.

Conclusiones: La PEF por los profesionales de AFyC es mejorable en su realización y registro, así como los conocimientos relacionados con las cifras de frecuencia cardiaca recomendadas. Dedicar mayor tiempo de consulta y mejorar la motivación del paciente podría influir en una mejor PEF.

Lugar de presentación: XXXIV Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. Maspalomas (Gran Canaria). 12, 13 y 14 de junio de 2014. Póster con defensa.

MENSAJE:

En Canarias hay mayor prevalencia de

FRCV y de enfermedad

cardiovascular establecida. La

práctica regular de EF, disminuye la aparición

de FRCV y ayuda a controlarlos. Dado que la realización de EF es

accesible a la gran mayoría de la población, los profesionales

sanitarios deberían realizar una correcta prescripción del EF.

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Proyecto V

LAS BUENAS PRÁCTICAS EN ATENCIÓN DOMICILIARIA A PERSONAS DEPENDIENTES: PERCEPCIÓN DE CUIDADORES/AS FAMILIARES

Autores:

Dolores Izquierdo Mora.

Jesús Cerdeña Marrero.

Karina López Pérez

Vinita Mahtani Chugani

Dolores García Hernández.

Milagros Pérez Hernández.

Resumen:

Introducción: El enfoque sobre el trato a las personas mayores dependientes se realiza habitualmente desde el concepto del maltrato, sin embargo el abordaje sobre las Buenas Prácticas (BP) es más escaso.

Proporcionar un buen trato es un indicador clave de la calidad humana; los profesionales debemos ahondar en lo que supone el “buen trato”, es decir, cómo generar formas de comunicación, relación y acción que generen bienestar en las personas mayores.

Objetivos: Conocer la percepción de cuidadoras familiares acerca de las BP en atención domiciliaria a mayores dependientes y explorar aspectos que facilitan y desafían las BP. Indagar sobre sus propuestas para mejorar la atención a dependientes.

Método: Contexto del estudio: municipio rural de Tenerife. Estudio cualitativo en el marco de la Indagación Apreciativa. Se realizó un muestreo teórico para identificar perfiles de cuidadores estableciendo como criterios del cuidador: sexo, edad, parentesco, tiempo cuidando y duelo; y del dependiente: con y sin deterioro cognitivo, tipo y nivel de dependencia.

La captación se hizo a través de los investigadores y responsables de las instituciones. Se realizaron 2 grupos focales con 13 participantes y 2 entrevistas individuales. Las entrevistas se recogieron en audio, previa firma de consentimiento informado, y se trascribieron verbatim. Se realizó análisis temático de datos con apoyo del ATLAS.ti 6.2. La codificación inicial se hizo forma individual y se continuó el análisis triangulando entre 4 de los investigadores.

Resultados: El tipo de vínculos entre la cuidadora familiar y la persona que se cuida, haber sido cuidados por ésta y la manera de ser de la persona cuidada puede facilitar las BP o convertirse en desafíos.

Tratar bien a un mayor dependiente es darle cariño, comunicarse construyendo un lenguaje propio, acompañarle, dejarle decidir, atender a sus emociones, favorecer su autonomía, e integrarle en la vida familiar.

Los facilitadores para las BP son tener paciencia, utilizar el humor, planificar y organizar el día a día, pedir apoyo, aprender de la experiencia de otros, adaptar el hogar, tener ayudas técnicas, desarrollar estrategias y habilidades de respiro, sentir el reconocimiento de otros del trabajo de cuidar, implicar y organizar a la familia.

Los desafíos para las BP son: a) en las familias: cuidar por obligación, diferencias de género, conflictos familiares, cuidar sin perjudicar la vida familiar b) en cuidadoras: dificultad para delegar el cuidado, necesidad de cuidar con firmeza y evitar la sobreprotección, dureza de cuidar c) en la persona dependiente: su manera de ser y los cambios en la evolución de la enfermedad d) en las instituciones: la insatisfacción con los profesionales y con los recursos socio-sanitarios.

Discusión: Cuando se cuida de un familiar dependiente las BP tienen que ver con el trato, el afecto, la comunicación y la potenciación de la autonomía. Organizarse y tener recursos personales y externos, favorece las BP. Existen desafíos dentro y fuera del contexto del cuidado que han de

MENSAJE:

Reflexionar no sólo sobre lo que hacemos,

sino también sobre cómo lo hacemos es

fundamental para sensibilizarnos ante

situaciones que muchas veces no

somos conscientes de ellas. Los familiares

que cuidan de personas dependientes

en sus domicilios tienen un reto por

delante y los profesionales podemos

facilitar este reto si somos conscientes de

sus necesidades y adaptamos el sistema para contribuir a este

cuidado. Muchas veces son simples detalles que no son

difíciles de alcanzar si somos sensibles a esta

situación.

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afrontarse para dar un buen trato a los mayores dependientes.

Conocer estos elementos ayudará a los profesionales que dan atención domiciliaria a mejorar sus intervenciones en personas dependientes y en sus cuidadores familiares.

Lugar de presentación: Comunicación oral en el XVIII Encuentro Internacional de Investigación en Cuidados. INVESTEN ISCIII. Noviembre 2014

http://tratandobienamayorescondependencia.com

Proyecto VI

DETRÁS DE LAS PALABRAS. ANÁLISIS LEXICOGRÁFICO Y ANÁLISIS DEL DISCURSO APLICADO A LOS MENSAJES PÚBLICOS DE LA MEDICINA DE FAMILIA ESPAÑOLA.

Autora:

María Dolores Marrero Díaz.

Introducción: Un discurso es, a la vez, una práctica textual, discursiva y social que refleja lo que la sociedad cree y se constituye en generador de actitudes y creencias, en una relación circular. Como práctica social, el discurso no solamente refleja las estructuras y relaciones sociales, sino que contribuye a su creación y mantenimiento. Por lo tanto, el discurso no es solo reflejo de lo que la sociedad cree sino que además se constituye en creador de los que la sociedad cree, en generador de actitudes y creencias, en una suerte de relación circular. Si se consigue cambiar el discurso se puede modificar la estructura social. Por esto el análisis crítico del discurso se establece, además de como técnica de investigación para conocer el estado de una cuestión, como agente de cambio social. No es neutro.

La práctica de la medicina de familia, dentro y fuera de la consulta, se inscribe en discursos. La investigación utilizando técnicas de análisis del discurso es un campo por explorar en Atención Primaria

Objetivos: Aplicar metodología propia de las ciencias sociales en el contexto de la comunicación pública de la medicina de familia en España y establecer un marco de análisis del tema tratado.

Analizar el mensaje implícito en la comunicación pública referida al decreto que excluye a las personas sin residencia legal de la atención sanitaria gratuita.

Metodología: Corpus: artículos periodísticos de grandes diarios españoles publicados el mes anterior a la entrada en vigor del RD: en la selección final se incluyeron 5 artículos:

• Pejenaute, Leyre y Laorden Zubimendi, Carlos. «Sin tarjeta será mi fin». El País. 12 de agosto de 2012, País Vasco edición.

• De Benito, Emilio, y María R. Sahuquillo. «Rechazo en bloque al plan de cobrar por atender a los sin papeles.» El País. 10 de agosto de 2012, sec. Sociedad.

• Valerio, María. «Arrecian las críticas a Sanidad por su idea de cobrar a los inmigrantes sin papeles». El Mundo. 7 de agosto de 2012.

Europa Press. «Más de 1.000 médicos de familia se muestran en contra de la exclusión a los “sin papeles”». El Mundo. 10 de agosto de 2012.

MENSAJE:

las palabras dan forma al mundo en que

vivimos y lo hacen a través de discursos de

los que no somos conscientes. El análisis

del discurso nos permite descubrir

estructuras sociales y formas de pensar el mundo de las que no

somos totalmente conscientes.

Conociéndolas podremos poner en marcha mecanismos de cambio. En este

caso, podemos ver que al hablar de inmigración

descubrimos una estructura latente de creencias y valores

sobre el tema.

• Valerio, María. «“Es una mala política excluir de la sanidad a grupos de riesgo”». El Mundo. 7 de agosto de 2013. • Análisis cuantitativo mediante análisis lexicográfico utilizando software Ant.Conc (AL) • Análisis cualitativo mediante análisis crítico del discurso (ACD)

Resultados: Análisis cuantitativo: Las palabras más usadas (fig.1) nos dan una idea de la temática general y de los términos usados: sanidad en immigrantes. La palabra principal para referirse a las personas afectadas por esta medida política es

Boletín digital Núm.7 Por y para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. 9

“inmigrantes”, una “forma que divide”. Permite al lector mirar desde fuera el problema, tal vez “objetivarlo” disminuyendo la carga emocional.

Otras dos palabras: gobierno y médicos, que junto con los inmigrantes conforman los tres “sujetos” sobre los que se articula el discurso de estos artículos.

Es interesante conocer la frecuencia de aparición de las palabras “que unen” o “que dividen”: inmigrantes, extranjero, persona, ciudadano, y dado el tema, he incluido pacientes y gente (fig. 2).

El contexto de las palabras (fig 3): la palabra inmigrante se acompaña, como calificativo, principalmente de ilegales, irregulares, indocumentados.

Fig. 1 Nº de orden Frecuencia absoluta Término

1 46 Inmigrante/s 2 33 Sanidad 3 22 Gobierno 4 22 Papeles 5 20 País 6 20 Sanitaria 7 18 Atención 8 18 Situación 9 17 Euros

10 17 Médicos Fig. 2

Nº de orden Frecuencia Término 1 46 Inmigrante*

23 9 Ciudadanos 28 9 Personas 30 8 Ilegales 51 6 Irregulares

Fig. 3

Análisis crítico del discurso: El discurso conforma una estructura social concreta formada por cuatro agentes: 3 “ellos” opuestos a un cuarto agente implícito “nosotros”. No todos los agentes presentados tienen voz, solo aparecen con voz en dos artículos, en el resto son representados por los otros “ellos”. En este sentido, los otros dos agentes protagonistas, gobierno y médicos, se apropian de la voz de las personas afectadas. En términos discursivos refleja el reparto de poder en la estructura social, nos recuerda quien tiene poder para tener voz y la imprescindible necesidad de apoyarse en quienes tienen esa voz para hacerse visibles.

El “nosotros” corresponde a la población general representada por los lectores de los medios. Se construyen tres “ellos”

Boletín digital Núm.7 Por y para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. 10

con categorías implícitas: “ellos víctimas” (inmigrantes), “ellos salvadores” (médicos), “ellos opresores” (gobierno), como generalizaciones de los discursos asignados a cada grupo.

Incluso en la voz de aquellos que presumen de defender los intereses de los afectados se genera y se perpetúa un discurso que es de fácil implantación en los que escuchan: la verbalización de la amenaza, del riesgo de daño (contagio, problemas de salud pública)

Conclusiones: El discurso que se construyen es de exclusión por dos motivos: no hay existencia fuera de los papeles (ni de las listas), y son un peligro para la población “normal”.

La obligación de rechazar esta medida no se apoya en el derecho como ciudadanos iguales a los demás, sino en la evitación de un peligro para los ciudadanos normales, y en la bondad de un colectivo (con poder) que el discurso tradicional se asocia a lo ético, lo correcto y lo bondadoso (los sanitarios).

Las técnicas de ACD y AL aplicadas a la comunicación pública en medicina nos pueden descubrir estructuras sociales ocultas a simple vista y permitir establecer debates constructivos en torno a nuestra posición en diversos temas, como éste.

Bibliografía: Martín Rojo, Luisa, and Luisa Martin Rojo. “La frontera interior: análisis del discurso: un ejemplo sobre racismo.” In Seminario B1: análisis cualitativo, by Anna Tarrés i Vallespí and Agnès Vayreda i Duran. Barcelona: UOC, 2009.

Vayreda i Duran, Agnès. “Techniques for Analysis Qualitative Data” 1.

Íñiguez Rueda, L. Análisis del discurso : manual para las ciencias sociales. 1a ed. Barcelona: UOC; 2011.

Presentado en: XXV CONGRESO NACIONAL DE ENTREVISTA CLINICA Y COMUNICACIÓN ASISTENCIAL. Barcelona, 6-8 de diciembre de 2014.

Tema de hoy

ESTUDIOS DE COHORTES.

MARÍA DEL CRISTO RODRÍGUEZ PÉREZ

ESPECIALISTA EN MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

Técnica de Investigación

En el boletín INVAP número 3 abordamos en el Tema de Hoy una introducción a los tipos de estudios científicos según su diseño. En el boletín INVAP número 5 nos referimos a los estudios experimentales. En esta ocasión vamos a explicar los estudios de cohortes, y su especial relevancia por el proyecto CDC de Canarias que forma parte de uno de los principales proyectos que apoya la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife.

“CDC DE CANARIAS”, la primera cohorte de población general adulta de Canarias. María del Cristo Rodríguez Pérez.

Los estudios de cohortes, estudian y analizan los riesgos relativos de padecer o no un evento de un factor de exposición previo y son, después de los estudios experimentales (ensayos clínicos, más frecuentes en nuestro entorno) los que aportan mayor evidencia de causalidad.

Un estudio de cohortes se caracteriza por ser: Analítico: siendo el objetivo principal el analizar si la incidencia de aparición de un determinado evento se relaciona con una exposición dada. Esto los distingue de los meramente descriptivos, que se basan en análisis de prevalencias.

Boletín digital Núm.7 Por y para profesionales de la Gerencia de Atención Primaria de Tenerife. 11

Observacional: donde, a diferencia de los experimentales, el investigador no interviene, sólo se dedica a la observación y seguimiento.

Prospectivo: son los más frecuentes y consiste en que en el momento del reclutamiento, ningún participante presenta la enfermedad, tan sólo se conoce su exposición a unos u otros factores. También hay cohortes retrospectivas: de pacientes, históricas. . . pero igualmente, se calcula la incidencia de la enfermedad a partir de la exposición a factores en el pasado.

Costoso y difícil de llevar a cabo: suele requerir un periodo muy largo de tiempo y eso hace que sean muy caros y limitados por los abandonos durante ese seguimiento.

Ventajas:

• Útil en exposiciones infrecuentes • Analizar muchos efectos o desenlaces a la vez (multipropósito) • Secuencia temporal evidenciable • Se puede analizar factores de exposición de larga latencia • Se puede obtener incidencias, riesgos y medidas de impacto

Inconvenientes:

• No son eficientes en el estudio de enfermedades raras • Muy caros en recursos humanos y económicos • Las pérdidas en el seguimiento pueden sesgar resultados • Diseño debe ser riguroso para evitar sesgos de clasificación.

Bibliografía de interés:

1. Fisterra. Metodología de investigación. Disponible en: http://www.fisterra.com/formacion/metodologia-investigacion/ 2. Dieta Mediterránea y enfermedad cardiovascular: el estudio SUN (Seguimiento Universidad de Navarra). Disponible

en: http://www.unav.edu/departamento/preventiva/proyecsun 3. REGICOR, Registre GIroní del COR. Disponible en: http://www.regicor.org/presentacio/que-es/es_index.html 4. “CDC de Canarias”: Cáncer, Diabetes y Cardiovascular. Disponible en: www.cdcdecanarias.org

El estudio “CDC de Canarias” (Cáncer, Diabetes y Cardiovascular) que está en marcha desde el año 2000, que se lleva a cabo desde la Unidad de Investigación del HUNSC y la Gerencia de atención primaria de Tenerife y tiene como objetivo el investigar para la prevención de los principales problemas de salud de la población. Este estudio está dirigido por el Dr. Antonio Cabrera de León y co-dirigido por la Dra. Mª Cristo Rodríguez Pérez, aunque en el mismo colaboran numerosos investigadores relacionados con el mundo de la Sanidad de toda Canarias.

En los primeros años del estudio (2000-2005) se consiguió la participación de casi 7000 canarios de todas las islas. Posteriormente, mantuvimos un contacto telefónico donde brevemente se volvió a recabar información acerca de las enfermedades mencionadas. Fruto de su colaboración, hemos ido averiguando y comunicando aspectos de interés encaminados, fundamentalmente, a la prevención cardiovascular y la diabetes en nuestro entorno. Muchos de estos resultados son de aplicación inmediata para la prevención en el ámbito de la atención primaria. Toda la información referente al estudio puede ser consultada en la siguiente dirección electrónica: www.cdcdecanarias.org

Algunos resultados conseguidos:

1. Hemos averiguado qué porcentaje de la población canaria padece diabetes, hipertensión arterial, colesterol elevado y obesidad. Así como infarto de miocardio o trombosis cerebral.

2. Dado que la diabetes es un importante problema de salud en Canarias, trabajamos para indicar al sistema sanitario dónde debe concentrar sus esfuerzos para mejorar la salud de las personas con diabetes. Hemos comprobado que el cuidado que los pacientes diabéticos tienen con su propia enfermedad subestima la severidad de la misma.

3. Hemos elaborado una ecuación que calcula el riesgo de infarto para cualquier persona de Canarias y aspiramos a que los médicos puedan usarla en las historias clínicas de atención primaria. La utilidad que esto tendría es grande para ayudarle al médico a decidir la prescripción o no de fármacos preventivos del infarto de miocardio.

4. Hemos investigado cuántas enfermedades se producen en nuestra población debido al sedentarismo, dieta con

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demasiada grasa, pobreza, tabaco, etc.

5. Hemos dado con una forma fácil para que el médico o la enfermera ayuden a los pacientes a saber si tienen una obesidad de riesgo: pedirle al paciente que compruebe que su cintura, medida a la altura del ombligo, no sobrepasa la mitad de su estatura.

6. En cuanto al sedentarismo hemos demostrado que andar a buen paso durante 25-30 minutos al día, es suficiente para mejorar la salud cardiovascular.

7. Hemos comprobado que la alimentación de los canarios actuales no es la más idónea, conteniendo un exceso de azúcar y grasa, se consume menos frutas y verduras de las recomendadas.

8. Hemos calculado cuántas veces más probable es que enferme una persona cuando es pobre que cuando tiene una vida acomodada; esto podría ser útil para que el sistema sanitario cuide más a quien más lo necesite, por ejemplo en el pago de los medicamentos o en otras prestaciones.

Nuevo Contacto. Seguimiento de los participantes.

Durante el año 2014 se ha iniciado nuevamente el contacto presencial con los participantes del estudio. Esto ha sido posible gracias a la financiación obtenida desde los fondos para la investigación sanitaria del Ministerio de Sanidad.

Evidentemente, dado lo fragmentado de nuestro territorio el esfuerzo económico y humano realizado es considerable a la hora de poner en marcha esta nueva fase del estudio. Para ello, nos desplazamos por los centros de salud cercanos a los lugares de residencia como ya hicimos, hace algunos años. Cada uno de las personas que participaron en su momento, recibe una carta donde se le invita a participar de nuevo y se le da una cita en el centro de salud. Allí será recibido por el equipo del estudio. Como en la ocasión anterior, se le realizará una analítica de sangre y exploración física además de un extenso cuestionario sobre aspectos relacionados con las enfermedades estudiadas. Durante esta fase, contactaremos con los diferentes equipos de atención primaria de los centros de salud de las islas a donde nos desplazaremos para llevar a cabo el seguimiento. De los equipos esperamos una opinión favorable a los pacientes que pertenezcan a la cohorte, acerca de la importancia de participar en el estudio

Actualmente, hemos concluido esta fase entre los participantes de la isla de La Palma, El Hierro y del Sur de Tenerife. En este momento, nos encontramos llevando a cabo el estudio en la zona norte de Tenerife y en la isla de La Gomera. Durante el presente año, continuaremos la andadura tanto por el resto de islas como por la zona metropolitana de Tenerife. Esperamos, dada la importancia de este tipo de estudios, encontrar un nivel de participación similar al de la primera ocasión, el cual fue de casi el 70%.

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Entrevistas con... Elisa Barrios (pediatra) y Emma Ramírez (enfermera). UAF de Pediatría del Consultorio de Playa San Juan.

ELISA BARRIOS Pediatra

CONSULTORIO DE

PLAYA DE SAN JUAN

EMMA RAMÍREZ Enfermera

CONSULTORIO DE

PLAYA DE SAN JUAN

Entrevistadora: Vinita Mahtani Chugani Elisa se define como pediatra de vocación y considera que es un privilegio poder trabajar algo que a ella realmente le gusta como es trabajar en atención primaria donde puede realizar un trabajo importante. Le preocupa formarse y no aislarse sino seguir aprendiendo y creciendo profesionalmente. Esto es lo que en parte la ha hecho desarrollar su interés en investigar.

Emma empezó en otros ámbitos su actividad laboral pero ya lleva 8 años en pediatría y dice estar encantada por las diferentes personas con las que tiene que trabajar y el tipo de trabajo que realiza. Cuando hablamos sobre la investigación como parte de la actividad laboral, Elisa comenta que ha canalizado la investigación dentro de sus propias actividades clínicas y esto se ve en el tipo de trabajos en los que ha participado. Por ejemplo ella forma parte de la Red centinela de la Gripe que es una forma de asociar la investigación con la clínica. Por otro lado ha colaborado en varios estudios de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria en temas relacionados directamente con su actividad clínica. Uno de ellos fue sobre los accidentes en los niños; se realizó una encuesta a las familias para conocer más profundamente sobre las características de los accidentes y aprender sobre ellos para mejorar la información y prevención. En otra ocasión participó en un estudio para identificar los agentes causales de los episodios de gastroenteritis bacterianas. Acaba de finalizar otra encuesta en red sobre el tiempo que tardan los recién nacidos en acceder al sistema sanitario, tratando de identificar los factores que pudieran obstaculizar el mismo. Con más compañeras de pediatría ha trabajado en el tema de la calidad nutricional y la evolución del peso de los niños.

Comentando sobre el origen de las iniciativas investigadoras en las que ha participado, Elisa explica muy lucidamente que en algunas ocasiones surgen de leer la literatura científica donde encuentras aspectos interesantes que hacen que uno se plantee si el contexto en el que se realizan esos estudios es extrapolable al contexto en el que uno trabaja, y le parece interesante realizar algunos de esos estudios para comprobarlo y así saber si los resultados son generalizables de un sitio a otro.

Al preguntar sobre si actualmente tienen algo entre manos nos explican el proyecto en el que se van a embarcar ahora. Van a empezar a trabajar en el tema de obesidad con los padres y los niños. Durante 11 semanas se pondrá en práctica el Programa Niños en Movimiento, trabajando sobre la alimentación y las emociones de los niños y sus familias intentando valorar si ello tiene efecto a medio-largo plazo. De hecho para Emma esta va a ser su primera experiencia más elaborada en el mundo de la investigación, aunque de nuevo se trata de algo que se relaciona muy directamente con su actividad asistencial. Tanto Elisa como Emma consideran que este proyecto tiene doble interés tanto su efecto en un problema tan importante como el de la obesidad infantil como su desarrollo personal como investigadoras, ya que van a realizar esta intervención con la intención de evaluar sus efectos de una forma sistemática.

En cuanto a las experiencias en el propio proceso de investigar, Elisa explica que sus experiencias han sido predominantemente positivas. Nos explica que en su opinión es importante hacer estas actividades con personas con las que tienes buena relación, confianza y se comparte el trabajo y motivación. “Es algo que haces porque quieres y te gusta. Además cuando presentas un trabajo y ves que resulta interesante para otros y te lo hacen saber es muy satisfactorio. Da una sensación de ser partícipe de una comunidad científica, que eres un elemento activo en una red, que no eres un punto muerto. Ser una bombilla encendida en esa red.” Elisa comenta que ha necesitado quizá más apoyo en la revisión de la parte más técnico-estadística del proceso de investigación. A Emma le gustaría que hubiera más reconocimiento por parte de la gerencia a este tipo de actividades. Estuvimos comentando sobre cómo animarían ellas a otros compañeros/as a iniciarse y mantenerse en actividades investigadoras. En esta parte de la entrevista salió como palabra más nombrada la Ilusión. Emma ahora se está ilusionando con participar en el próximo proyecto que están a punto de empezar. Ella dice que siente que le llega una responsabilidad importante porque le falta formación, pero Elisa le recuerda la importancia de todo lo que va a aportar por sus conocimientos y experiencia en el tema del consejo dietético y la educación sanitaria y le recuerda que debe valorar

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lo que puede aportar. Por ello, llegan a la conclusión de que en un equipo de investigación cada uno aporta algo, por ejemplo alguno aporta conocimientos en método de investigación y otros en el tema que se va a estudiar. Elisa explica que es muy difícil animar a otros si no existe motivación personal, ella lo llama “ese bichillo” como sinónimo de curiosidad. “Hay que tener un determinado perfil. Tienes que tener eso básico y que no se trata de convencer a nadie para que investigue, lo que se puede hacer es reavivar una llama que ya exista.” Elisa cree que es difícil animar a la gente porque no se trata de convencer, sino que es algo personal, que tienes que tener esa inquietud interna.

Sobre las dificultades para investigar en atención primaria consideran que hay falta de formación y que es necesario aprender algunos aspectos concretos. Por otro lado y como suelen comentar otros compañeros que hemos entrevistado: El tiempo también falta y que no se incluye adecuadamente en la jornada laboral. Elisa asume que su motivación es lo que la hace querer dedicar su tiempo libre en la actividad investigadora, así como su interés por estar siempre lo más actualizada posible. Ella asume que lo de investigar lo ha hecho siempre en su tiempo libre y que “solo tener mucha motivación es lo que hace que lo hagas”. Las circunstancias personales de cada uno también influyen porque es consciente de que las responsabilidades personales de cada uno permite tener más o menos tiempo para dedicarlo a investigar, ya que el trabajo diario en la consulta no permite tener tiempo para este tipo de actividades.

Los consejos que nos dan para otras personas que empiecen a investigar son: Concretar el objetivo, porque si quieres abarcar mucho pues te pierdes. Tener claro lo que buscas y luego se aprende con la práctica. Y así vas progresando. Asumir que para proyectos concretos y pequeños no hace falta tener una formación excesiva ni trabajar a niveles nacionales o internacionales, sino que se puede hacer cosas sencillas que aportan información interesante y que se pueden hacer sin mayores problemas, como conocer la realidad de tu población. Conseguir resultados que son aplicables a tu trabajo, y eso se puede hacer. De hecho cuando hablamos de si a Elisa le costó convencer a Emma de que participar en el próximo estudio en seguida dijeron que sin problemas. Consideran que la parte del proyecto en la que se va a hacer una intervención educativa será útil aunque no se haga la investigación, y los conocimientos serán aplicables en su trabajo diario. Creo que la respuesta de Elisa a la pregunta sobre si su forma de trabajar está influenciada por su actividad investigadora aclara mucho la importancia y la aplicabilidad que tiene nuestra faceta investigadora en el marco de nuestra actividad asistencial: Lo que influye en mi forma de trabajar es mi formación continuada y que investigar es una forma de estar actualizada y esto contribuye a mi forma de trabajar en la consulta diaria Sólo me queda darles las gracias a Elisa y Emma por compartir su visión y su tiempo en compartir con los profesionales de atención primaria su opinión y experiencia en investigación.

Foro de comunicación

Antonio Cabrera

Brito

1. “Cualquier profesional de atención primaria tiene abiertas las puertas para colaborar en el proyecto "CDC DE CANARIAS".

El contacto puede hacerse en

acableo@gobiernodecanarias.org Puede obtener información sobre el grupo de investigadores en

http://www.hospitaldelacandelaria.com/v2/content/view/273/149/lang,spanish/”

Vinita Mahtani

Chugani

2. ÁREA DE INVESTIGACIÓN EN EL PORTAL DE LA GERENCIA. Te invito a visitar el apartado de Investigación que puedes encontrar en el lado izquierdo del portal de la Gerencia de Atención Primaria. Podrás encontrar los

modelos de solicitud de realización de estudios, información sobre normativa legal aplicada a la investigación, información relacionada con las actividades docentes

relacionadas y otros asuntos de interés sobre investigación. El contacto puede hacerse en

http://10.137.102.20/investigacion/default.aspx

J. Félix Reyes

Rguez.

3. ÁREA TÉCNICA DE SALUD PÚBLICA. Desde esta área, estamos abiertos a cualquier profesional o grupo de

profesionales con ideas y proyectos de investigación, ofreciéndole nuestro apoyo y colaboración, así como, la obtención y tratamiento de datos del sistema de

información de AP.

El contacto puede hacerse en 922 470817 jfreyrod@gobiernodecanarias.org

INVITACIÓN PARA PARTICIPAR EN ESTE

BOLETÍN:

La difusión de resultados es una parte muy importante

de la investigación. Si has terminado un estudio

de investigación y te interesa compartir los resultados, o quieres

participar en el foro de comunicación por favor contacta conmigo para incluir un resumen en formato accesible para

todos.

Vinita Mahtani Chugani 922 47081

vmahchu@

gobiernodecanarias.org

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Les dejamos con esta frase, para que les acompañe en este año 2015.

Muere lentamente quien se transforma en esclavo de los hábitos, quien no se arriesga, quien evita la pasión, quien no arriesga lo cierto, por lo incierto… quien abandona antes de empezar, quien se queja de su mala suerte, quien no viaja, ni lee, quien no sueña, quien no confía, quien no lo intenta, quien no ama… lo contrario es estar vivo. Pablo Neruda