biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico. farmacología clínica

Michel Pérez GarzónResidente Primer Año

Medicina Critica y Cuidado IntensivoDepartamento de Farmacología Clínica y

TerapéuticaUniversidad de La Sabana

ROL DE LOS BIOMARCADORES EN SEPSIS

Y MANEJO ANTIBIÓTICO

Objetivos

Biomarcador

Pancreatitis aguda

Infección de Vías Respiratorias Inferior

Meningitis

UCI

Futuro

Conclusiones

CONTENIDO

En la creciente resistencia a los AB es necesaria la buena prescripción.

Los biomarcadores pueden proporcionar ayuda para la toma de decisiones y mejorar el manejo AB

Revisión de la literatura nos habla del papel potencial de los biomarcadores en la prescripción de AB

¿Cuáles son los biomarcadores disponibles para este fin?

¿Cuál es su posible papel en la iniciación de la terapia AB?

¿Cuál es su papel en la decisión de dejar/descalar la terapia AB?

OBJETIVO

Actualmente disponibles en la respuesta del huésped

Rutinario

Contribución en los AB e infecciones agudas

Limitaciones a la interpretación

Contribución a la decisión inicial de AB

Sitio de la infección, comorbilidades, modo de administración y gravedad de presentación?

Ayuda a toma de decisiones en la terapia AB

OBJETIVO

«Característica biológica, se mide objetivamente (exactitud y reproducibilidad) y útil como un

indicador para un proceso fisiológico o patológico o de la actividad de un medicamento»

2 tipos

Útil para un tratamiento específico, prueba diagnóstica o seguimiento o pronóstico (infección)

Útil como complemento del tratamiento (beneficio o seguimiento como predictores eficacia o toxicidad)

BIOMARCADOR

Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22

SUBTIPOS


CARACTERÍSTICAS EN EL USO DE INFECCIÓN


Pancreatitis aguda (necrosis infectada) – PCT

Infección de las vías respiratorias inferiores (Comunidad – Nosocomial) – PCT

Meningitis (Meningitest) – PCT (Viral – Bacteriana)

Sepsis en la UCI (Comunidad no – Nosocomial es insuficiente)

TERAPIA AB GUIADA POR BIOMARCADORES

Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21

Potencial Biomarcadores

Valor pronóstico

• Estrategia terapéutica

• Gravedad

• Vigilancia en la UCI

Valor diagnóstico

• Identificar necrosis pancreática infectada

• Necesidad de drenaje o cirugía

PANCREATITIS AGUDA


Análisis de 12 estudios observacionales con un total de 956 pacientes.

Gravedad el umbral 0,25- 1,8 mg/L (S 72%, E 86% y AUC 87% )

Necrosis infectada el umbral 0,48-3,5 mg/L (S 80%, E 91%, AUC 91%).

Comparo con hallazgos microbiologicos, Bx y cultivos

Otros biomarcadores medidos (IL-6, IL-8, sTREM-1, TNF-α)

• Valor pronóstico y diagnóstico de necrosis infectada

• PCR menos discriminatorio en necrosis infectada

• No hay datos que recomienden inicio AB sobre nivel de biomarcador

PCT


S 94% - E 94%

Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

Langenbecks Arch Surg (2008) 393:397–403

Langenbecks Arch Surg (2004) 389:134–144Intensive Care Med (2000) 26: S 165-S 169

Arch Surg. 2007;142:134-142

Emerg Radiol (2012) 19:455–462

Cambios lactato 24 H se asocia con morbi-morta en

Cx abdomen mayor

Complicaciones y Mortalidad 30 días

Nivel de lactato predice el total OR 7.1 y

complicaciones mayores en POP OR 3.2

Aclaramiento en 24 H OR 0.21, F. independiente de complicaciones mayores

1.46 Mmol/L

Hora de Oro y día de plata

Journal of surgical research 184 (2013) 1059-1069

ACIDO LACTICO

• Gravedad e inicio de Ab precoz

• Se correlaciona con mortalidad independientemente estado hemodinámico

PROTEINA C REACTIVA

• Inicio 4H, Pico 48-72H

• Pronostico recuperación 4to día, S 89% - E 79%

• Fracaso terapéutico, S 77% - E 67%

• Predice gravedad y respuesta al tratamiento

PROCALCITONINA

• Incremento y aclara rápidamente en respuesta al manejo AB y quirúrgico

Evaluación de gravedad de Infección intra- abdominal

Infección intra-abdominal leve-moderada

SIRS más lactato venoso < 2 mmol/l

Infección intra-abdominal grave

Presencia de 4 criterios de SIRS o SIRS con falla de un órgano, hipotensión que requiere vasoactivos o lactato venoso mayor de 2

AB se prescriben en exceso a en infecciones de la comunidad

• Etiología es viral 75% en bronquitis aguda

Los biomarcadores tienen 2 dos efectos

• Mejoran el diagnóstico (exactitud)

• Evitan manejo AB innecesario

Iniciación y continuación AB (PCT < 0,25 ng/ml no manejo AB)

• Reducción del riesgo absoluto AB 11-72%

• Umbral 0,25 ng/ml en ancianos es menos fiable FP 8%

Repetir la medición de PCT en 6 horas y reevaluar

Nosocomial se recomienda enfoque de manejo con un solo nivel del PCT

INFECCIÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS INFERIORES


Contexto:

• la PCT en la reducción de AB en pacientes con IVRI

Objetivo:

• Un algoritmo de PCT para reducir la exposición a AB sin aumentando el riesgo de EA

Diseño:

• Un estudio multicéntrico, no inferioridad , aleatorizado controlado, Urg. 6 hospitales IIIr nivel en Suiza con con severa IVRI entre Octubre del 2006 y marzo del 2008.

Intervención :

• Asigna o detiene manejo según el corto de PCT, evaluo no inferioridad y EA como muerte, ingreso a UCI, complicaciones de la enfermedad o infección recurrente; exposición AB y EA de los AB.

Resultados:

• EA fueron similares en PCT y control (15,4% frente a 18,9%), exposición AB ( 5,7 vs 8,7 días) y subgrupo de NAC (7,2 Vs 10,7 días), exacerbación de EPOC (2,5 Vs 5,1 días) y bronquitis aguda (1,0 Vs 2,8 días). EA asociada a AB (19.8 % frente a 28,1%)

Conclusión:

• En pacientes con IVRI la PCT resulto una tasas similar de EA, asi como menor tasas de exposición y EA a los antibióticos JAMA. 2009;302(10):1059-1066

Contexto:

• Los estudios controlados con PCT ha reducido de forma segura y efectiva el uso AB en IVRI, pero no reflejados en la vida real

Métodos:

• Vigilancia de calidad en 14 centros de Suiza, Francia, y EU, adultos en Urg o consulta externa con IVRI se solicitaba PCT previo manejo AB, con punto primario duracion de AB en 30 dias

Resultados:

• 1.759 pacientes, de los cual el 86,4% tenía IVRI , NAC 53,7 %, Exacerbacion aguda EPOC 17,1%, y bronquitis 14,4%, con una diferencia en el Dx de 68,2% (bronquitis 81,0% ; EAEPOC 70,1 %, y NAC 63,7%), Ambulatorios (86,1%) y Hospitalizados (65,9 %)

• Mas corto PCT que control uso AB (5,9 Vs 7,4 días), no aumento EA a los 30 días con AB en grupo PCT (OR 0,83) y cese AB (OR 0,61)

Conclusiones:

• Si valida los estudios anteriores en el contexto de la vida real y demuestra que PCT reduce uso AB sin aumentar complicaciones

Arch Intern Med. 2012;172(9):715-722

Poco estudiado en adultos que en niños

Consenso de Francia 2008 tres reglas : la norma por Hoen et al, el BMS (S 100% y E 67%) o Meningitest®

AUC 91% en PCR y 87% en PCT

• Útiles si se combinan con análisis del LCR en meningitis bacteriana

• AUC 98% IC del 95% del 0,83-1,0 en PCR

• AUC 81% IC del 95 % del 0,58- 0,92 en PCT

• Recuento de leucocitos en LCR AUC 59%

• PCT de 0,5 ng/ml S 99% y E 83% y > 0,93 ng/ml S 100%

• Lactato en LCR < 3,2 mmol/L con un VPN 100%

PCR tienen un alto VPN aunque no contribuyen al diagnóstica

MENINGITIS


Crit Care Med 2009; 37:1670–1677

Intensive care Med (2007) 33; 970-977

La mayoría de estudios con biomarcadores se utilizan para limitar tiempo AB y pocos en su iniciación

PCT es útil para diferenciar la sepsis de SIRS (Meta-analisis)

Inicio con PCT >1 ng/ml y cese si < 0,25 ng/ml

Disminución riesgo inicio AB 5 - 13%

• Estancia en UCI, VM y no en mortalidad a 28 días

No recomiendan el uso de PCT para iniciar AB en UCI con sospecha de NAC

EN UCI


(509) Adultos >48 H, seguimiento 9 meses

Reduccion de AB y TTo días

Concordancia con Dx infeccioso relación con especialistas

33% No infeccioso

14,9% niveles < 0,25 Mcg/L

PCT no ayuda mejorar la concordancia Dx infeccioso por el

especialista

Crit Care Med 2012; 40: 2304–2309

Prospectivo, supervivencia en sepsis grave y shock séptico tratado en UCI.

Muestras ingreso y 72 H.

Mortalidad del 25,6% (62/242)

Menor en los pacientes con disminución >50% (72H) en comparación con los que no (12,2% vs 29,8%, P=0,007)

Hemocultivos positivos 28,5%

Sepsis grave con hemocultivos positivos se asoció con niveles más altos del PCT que con cultivos negativos (p=<

0,001)

Shock séptico tienen concentraciones altas que sin ella (p= 0,02)

PCT es mayor en sepsis grave, pero una disminución sustancial es más importante en la

supervivencia.Karlsson et al. Critical Care 2010, 14:R205

Crit Care Med 2002; 30:529–535

Dx infección (8,7 mg/dl) S 93.4% - E 86.1%

• Mas Temperatura 38,2°C: 100%

Niveles > 10 mg/dl vs 1 mg/dl asocia con una mortalidad (36% Vs 21%)

• Disminución del nivel en las 48 H siguientes se asocia con reducción en la mortalidad 15%.

• Aumento se asocia con aumento en la mortalidad 61% (RR 0.25)

• S 82%- E 53% diferenciar con candidiasis

Reduccion 25% indica buen pronostico en resolución de la sepsis. S 97% - E 95%.

Aumento de 2.2 mg/dl en 48H se asocia con un AB inicial inefectivo. S 77% - E 67%.

Readmisión y mortalidad post-UCICrit Care Clin 27 (2011) 241–251

Disminuir AB podría generar bacterias multiresistentes en UCI

• Objetivo: La eficacia de la PCT para reducir la exposición a los AB

Multicéntrico,2 grupos prospectivos, abierto, azar, ciego.

• PCT (N=311 pacientes) y control (N =319)

• PCT los AB se iniciaron o suspenden según nivel y Control manejo AB por protocolo actual

• Estancia en UCI 3 o mas días (infección bacteria), edad >18 años

• Puntos primarios: mortalidad a los 28 días y 60 (No inferioridad ), número de días sin AB en el día 28 (Superioridad)

Hallazgos

• Mortalidad en PCT no son inferiores al control al dia 28 (21,2% y 20,4%) y día 60 (30% y 26,1%)

• Pacientes con PCT tienes menos días sin AB (14,3 días Vs 11,6 días

Conclusión

• La PCT útil en infecciones bacterianas no quirúrgicas en UCI para disminuir uso AB y presión selectiva.

USE OF PROCALCITONIN TO REDUCE PATIENTS' EXPOSURE TO ANTIBIOTICS IN

INTENSIVE CARE UNITS (PRORATA TRIAL): A MULTICENTRE RANDOMISED CONTROLLED

TRIAL

The Lancet, Vol 375, Issue 9713, Pages 463 - 474, 6 February 2010

NIVEL DE SIGNIFICANCIA PCT

Curr Infect Dis Rep (2012) 14:308–316

Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid cells-1 (sTREM-1)• Inmunoglobulina (Neut y Mn), Bacterias y hongos

Soluble urokinase-type Plasminogen receptor (suPAR) Proadrenomedullin (proADM)

Presepsin

Micro-RNA (miR)

FUTURO


PCR es útil para acortar la duración del tratamiento en sepsis, neumonía o exacerbación de EPOC

PCR no se recomienda como una ayuda para el inicio o la suspensión AB (evidencia es limitada)

PCT como ayuda al inicio y/o suspensión AB en ITRS

PCT es el único biomarcador ampliamente estudiado en la toma de decisiones de suspender AB

Ingreso (Día 1), luego2-3 días, y cada 48 H

En no inmunodeprimidos (Ambulatorios, hospitalizados) se suspende AB si PCT el día 3 <0,25 ng/ml o disminuye el >80-90%, sin documentación microbiológica

En UCI (inmunocomprometidos no neutropénicos o con trasnplante de MO), en pacientes con bacteremia (sin o con microorganismo) el AB al dia 3 se deberia suspender con PCT<0,5 ng/ml o disminuido >80%, pero por ser bacteremia se recomienda tratamiento por 5 días

CONCLUSIONES

Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review I, Dupuy et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:22Role of biomarkers in the management of antibiotic therapy: an expert panel review IIQuenot et al. Annals of Intensive Care 2013, 3:21

biomarcadores en sepsis y manejo antibiótico. farmacología clínica

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