BIENVENIDOS A NUESTRA CLASE 2 Estimados Colegas Nuevamente bienvenidos, seguimos recorriendo juntos estos espacios “virtuales”. La tecnología nos permite en esta oportunidad acercarnos y poder reflexionar sobre esta clínica que nos convoca. Abordaremos en esta clase las siguientes temáticas correspondientes al MÓDULO 1: El cuerpo en la vejez: El cuerpo y el ideal. El cuerpo perdido. Lo real en el cuerpo.

El cuerpo en la vejez. Estigmas de la vejez. El rol social. La crisis de la vejez.

Últimas consideraciones de organizaciones internacionales sobre el impacto social

de la enfermedad.

El cuerpo en la vejez:

El cuerpo y el ideal. El cuerpo perdido. El rol social. Lo real en el cuerpo. El cuerpo

en la vejez.

Las temáticas que presenta el subtítulo fueron también esbozadas en la clase

anterior. Haremos un entrecruzamiento de lo explayado hasta ahora con esta última

parte del Módulo 1. A su vez quiero exponer un trabajo que fue presentado en el “II

Congreso Argentino de Salud Mental”, organizado por la Asociación Argentina de

Salud Mental. Posteriormente fue seleccionado para su publicación en un libro de

la misma Asociación.

Este trabajo relata la experiencia en una residencia geriátrica especializada en el

tratamiento de pacientes que padecen patologías neurológicas. La

institucionalización de un paciente, sus causas y sus consecuencias serán

abordadas posteriormente. Cuando un cuadro demencial de una persona se agrava,

cuando su vida cotidiana se ve afectada en su funcionalidad, o por la decisión de su

entorno, se presenta una decisión por tomar: se realiza una internación domiciliaria

o el paciente es internado en una institución. En la actualidad un alto porcentaje de

personas con demencias son cuidadas por integrantes de la familia.

Las personas añosas y las personas con cuadros demenciales con frecuencia

deben concurrir a consultas médicas. Recordemos que las Demencias son la

primera causa de discapacidad y dependencia en el adulto mayor.

Ante complicaciones clínicas o cuadros consecuentes a la patología en cuestión,

con mayor asiduidad que personas de menor edad o personas de la tercera edad

que no padecen una vejez patológica, estas personas deben realizarse prácticas

médicas que pueden exponerlos ocasionalmente a vivencias de lo traumático.

Observando el vínculo establecido con profesionales médicos y pacientes en la

institución mencionada, surgió el siguiente trabajo titulado: “La escucha significativa

del médico en el tratamiento del paciente añoso”:

Asistimos a una época donde la palabra escasea y también el contacto. Las

personas de tercera edad y ancianos concurren más al médico que el resto. La

medicina también hoy está tecnificada y entre paciente y médico median: resultados

de estudios y aparatología. La precisión de éstos ha permitido la pronta detección y

buen tratamiento de muchas patologías. A su vez ha facilitado, como el resto de la

tecnología, la pérdida del contacto humano y la pérdida del símbolo como mediador

entre los sujetos.

“Nuestra época está caracterizada por la fragmentación. Ya no podemos hablar del

hombre como una totalidad, sino como un sujeto cambiante e incierto. “Las

ciencias, el arte y las formas de vida se han fragmentado en la pluralidad, la

discontinuidad y la dispersión”1

A estas formas de escisiones compartidas por el ser humano en general, el anciano

le agrega la vivencia de la fragmentación de sí mismo. Las causas de ésta son

múltiples y se relacionan con distintos aspectos:

Aspecto social: Somos sujetos constituidos por las prácticas sociales de la época

en la que vivimos y por los discursos imperantes. Vivimos en la era de la informática,

de la conexión, de lo virtual, de la rapidez y de la inmediatez. Nos relacionamos y

nos comunicamos a través de mensajes digitales. Nuestras formas de relación están

mediatizadas por la tecnología; el contacto con el otro es mayormente digital,

perdiéndose el valor de la escucha, de la mirada y del contacto físico. Esta era de

la conexión afecta también la identidad, que puede ser cambiante: hoy

pertenecemos a bancos de datos y podemos cambiar nuestros nombres para

relacionarnos virtualmente.

1 Díaz Esther. Posmodernidad, Buenos Aires, Biblos, 2005, p.46

En su mayoría los ancianos quedan excluidos de esta nueva realidad virtualizante.

Ellos intentan reivindicar su época y recuerdan con nostalgia un pasado mejor

donde lo cotidiano y su mundo relacional era distinto.

Como valores sociales hay ciertas cualidades que el hombre debe poseer: ser

exitoso, tener un cuerpo perfecto, disponer de líneas de crédito para satisfacer

inmediatamente sus necesidades y estar eternamente conectado, ya que la

información es la base que sustenta lo económico y lo social. El anciano, al no poder

alcanzar estos valores, pierde su rol social.

Aspecto científico: En las últimas décadas el saber científico se ha especializado.

La especialización produjo como efecto positivo un mayor saber sobre cuestiones

específicas. Sin embargo, cuando cada ciencia construye su objeto lo recorta, y

también desampara o deconstruye otros objetos. Esto ocurre por ejemplo en lo

concerniente a la salud física y mental. En nuestras prácticas seccionamos,

dividimos, escindimos el saber repartiéndonos lo humano en distintas partes:

psiquismo, cultura, genes, organismo, etc.

La ciencia separa al sujeto de su cuerpo. “El sujeto en cuestión sigue siendo el

correlato de la ciencia, pero un correlato antinómico puesto que la ciencia se

muestra definida por el no-éxito del esfuerzo para suturarlo”.2

La ciencia busca la eficiencia y para esto depende de la tecnología. La tecnología a

su vez funciona como objeto mediador entre el médico y el paciente creando una

distancia fundamental donde tocar al paciente para revisarlo ya no parece ser

necesario. La ciencia médica corre el riesgo de olvidar al sujeto y de obviar la

escucha dejando la revisión sintomática a cargo de la técnica.

Todo esto apunta a hacer desaparecer el lugar privilegiado que tenía el médico

capaz de escuchar la demanda de su paciente. La disponibilidad de innumerables

recursos tecnológicos tiende a hacer obnubilar al médico, provocando la pérdida

de atención a la demanda inicial.

“...Hay quienes aceptan la deshumanización como un obligado tributo al progreso

científico, de modo que la dimensión humana del arte médica debe ceder su lugar

a la eficiencia y al desarrollo de la propia técnica. Pero hay quienes también no se

resignan frente al fenómeno...La medicina es, fundamentalmente, ciencia y arte del

hombre”.3

Aspecto Subjetivo: El hombre, gracias al progreso científico, ha podido franquear

una enorme barrera, la de crear vida, e intenta a través de todos los medios posibles,

ejercer un total control sobre la naturaleza y toda forma de vida, inclusive la humana.

A esta forma de poder hay algo que se le escapa, la muerte. El hombre actualmente

intenta a través de la bioinformática, la genética y la farmacopea antioxidante

2 Lacan Jacques. 1 de diciembre de 1965 3 Caponnetto M. El hombre y la medicina..Scholástica Buenos Aires. 1992. pp 120-121

trascender esa materialidad. El ser humano, en tanto que es de carne y hueso, es

perecedero y muere. Estas características son obstáculos para los ideales actuales.

El carácter orgánico del ser humano molesta, hoy el hombre enfrenta una batalla

contra la temporalidad de la carne, nuestro aspecto material.

En el caso de los ancianos, al dolor de la existencia propio del ser humano se

suman: la percepción del deterioro físico y psíquico, los duelos por pérdidas de

seres queridos y del rol familiar y social. El encuentro con la enfermedad, y cada

una de esas pérdidas remiten a pérdidas anteriores y a la pérdida primordial, a

saber, la castración. Esta, como vivencia que nos marca y nos constituye como

sujetos, nos abre el camino a la existencia. Lo que hagamos con esa pérdida, en

tanto falta, es lo que nos marcará en la vida. Toda pérdida, toda vivencia de

incompletud, toda idea cercana a la finitud de la existencia nos remonta a aquella

vivencia inicial.

“El sujeto se constituye como tal en el mismo acto en que el universo narcisista se

desestabiliza, despuntando el pánico angustioso…El vacío abismal impacta con

violencia al sujeto, cuestiona su existencia misma y despierta por ende la vivencia

horrorosa de la posibilidad de aniquilación. Este momento cero de la subjetividad

marcará para siempre el antes del mítico y esplendente paraíso del narcisismo

perdido, y el mundo de la diferencia y el deseo incolmable. Todo trauma aludirá y

evocará, de un modo u otro, este acontecimiento fundamental, del cual emergió el

sujeto dividido”.4

En nuestra cultura hay una búsqueda imaginaria de completud, no se soporta la

pérdida. El anciano, como representante de la pérdida, es excluido. La idea de la

muerte se transita sólo simbólicamente, y nuestra sociedad se caracteriza por cierta

ausencia de lo simbólico. La enfermedad orgánica y las intervenciones médicas

exponen a los ancianos a una vivencia cercana a lo real. Se suma a esto la vivencia

cercana a lo real en el aspecto social.

La escucha médica. A manera de conclusión. Desde el lugar del médico, atender

a la demanda del paciente implica escuchar, dentro de lo posible, todo lo que dice

el paciente, y tener en cuenta que éste no se expresa sólo con palabras.

Además del síntoma en sí mismo, existe un efecto que ese síntoma produce en el

sujeto. La consideración de lo puramente orgánico deja de lado al sujeto, lo escinde

y lo despersonaliza. Intenta curar el órgano enfermo, pero fracasa en la resolución

del problema en sus distintas dimensiones, entendiendo que el ser humano no es

una suma de órganos, sino una interrelación de distintos aspectos.

Esta institución geriátrica, alberga pacientes con distintas patologías. Desde la

incorporación de una médica a la institución se observó un aumento progresivo de

la demanda de atención, que los pacientes atribuían al hecho de ser escuchados,

de recibir alivio (“Ella me escucha, me da tranquilidad y alivio”) Al ser interrogados

4 Milmaniene José E, La castración y sus vicisitudes, Kargieman, Buenos Aires. 1993, pp 20-21.

al respecto, los pacientes destacaron el hecho de haber sido evaluados en forma

integral, y valoraron que se interrelacionaran sus múltiples síntomas con su estado

anímico. (“Escucha de una forma atenta y concentrada, cualquier malestar es

importante para ella, ella lo toma, lo desmenuza y lo asocia con otros síntomas”;

“Está atenta al bienestar físico y emocional, ella me revisa toda”; “Otros médicos

que me trataban me daban una pastilla recetada pero no me sentía contenida para

nada”)

Interpretamos que a través de su intervención, diferente al modelo médico conocido,

la profesional es ubicada en el lugar del Otro, produciendo efectos en la escena

existencial de los pacientes. Hablamos del lugar del Otro en el sentido de aquella

instancia de los cuidados primordiales, de la relación con un Otro a quien se acude

para que calme, para que alivie y a quien se le demanda aún en su ausencia. Esto

mismo ocurre con los pacientes de la Institución.

A su vez interpretamos que la sensación de alivio es a consecuencia de una

intervención médica distinta que funciona como un lazo o sutura del sujeto

fragmentado.

La fragmentación se evidencia en los distintos aspectos de la vida humana. En

relación al aspecto científico y su especificidad creciente es imposible pensar en

una disciplina generalizadora que abarque todos los saberes. La especialización es

necesaria. Para el ser humano es angustiosa la idea de las partes, es tranquilizador

pensar en el todo. Sabemos que hoy en día el todo es imposible. Lo incierto, lo

imprevisible, lo caótico y el nuevo orden que surge del caos es lo cotidiano.

Podemos aceptar la fragmentación como característica actual de nuestra existencia

y el abandono de la utopía de la concepción de la totalidad para la vida y la

naturaleza como característica de épocas precedentes. A su vez proponemos la

vuelta al sujeto, la escucha que interrelaciona los fragmentos y la escucha

significativa que hace símbolo a través de la palabra.

La demanda de nuestros pacientes en relación a sus dolores corporales está puesta

en la médica de la institución. Una escucha significativa interrumpe la distancia entre

el médico y su paciente, sutura al sujeto y resguarda lo esencialmente humano.”5

El cuerpo y el ideal. El cuerpo perdido.

Hemos profundizado las temáticas del cuerpo en clases anteriores. Cuando hablo

del cuerpo perdido no me refiero a la discapacidad, aunque la incluye ya que allí

5 Casal Passion V., Fox, B.L. y otros. La escucha significativa del médico en el tratamiento del paciente

añoso. II Congreso Argentino de Salud Mental. Seleccionado para su publicación. Auspiciado por la

Asociación Argentina de Salud Mental. Marzo de 2007. Buenos Aires, Argentina.

también hay pérdida. Me refiero a la pérdida simbólica, a aquel cuerpo que se duela,

a aquel que se va dejando y va trascendiendo, en esta clínica que estamos

abordando, según pasan los años. A ese esquema corporal que según transcurran

los años iremos “concientizando” o haciendo experiencia de él, en el mejor de los

casos.

¿Cuál es el ideal de cuerpo, forma

humana que hoy se privilegia? Hoy se

privilegia aquel cuerpo, forma

humana que sea compatible con la

digitalización. Profundizando para

seguir avanzando en otros temas, así

lo analiza la antropóloga Paula Sibilia:

“Es decir: aquellos tipos humanos que

fomentan su reproducción opulenta y

complaciente, reduciendo al mínimo la producción bugs y fallas de cualquier índole.

Nada mejor, para eso, que digitalizarlos, tornándolos compatibles con toda la

parafernalia teleinformática que dirige el mundo.

Subyugados por la retórica y por las novedosas prótesis teleinformáticas y

biotecnológicas, los organismos contemporáneos se transforman en cuerpos

conectados, ávidos y ansiosos, cuerpos sintonizados. Y también sin duda cuerpos

útiles. Acoplados a la tecnología digital, estimulados y propulsados por un

instrumental siempre actualizado de dispositivos no-orgánicos, cuerpos cuya

esencia se considera inmaterial: pura información compuesta de energía eléctrica

que podría ser transferida a un archivo de computadora, o bien alterada en su base

genética para corregir eventuales errores corregidos en su código, o bien

hibridizada con los bits de otros organismos o con los más diversos dispositivos

electrónicos. Una transmutación que apunta, siempre, al upgrade en nombre de la

eficiencia.

De modo que ya no se trata de aquellos cuerpos laboriosamente convertidos

en fuerza de trabajo, esculpidos en largas y penosas sesiones de entrenamiento y

disciplina para saciar las demandas de la producción industrial; ni tampoco de

aquellas almas dolorosamente sometidas a los sondeos psicoanalíticos, impelidas

al autoconocimiento profundo de su ser íntimo y oscuro. En lugar de esas

configuraciones ahora emergen otros tipos de cuerpos y subjetividades:

autocontrolados, inspirados en el modelo empresarial, instados a administrar sus

riesgos y placeres de acuerdo con su propio capital genético, evaluando

constantemente el menú de productos y servicios ofrecido en el mercado, con toda

responsabilidad individual necesaria en un mundo donde impera la lógica

automatizada del self-service y donde la exterioridad visible sofoca la interioridad

oculta. Cuerpos permanentemente amenazados por la sombra de la obsolescencia

–tanto de su software mental como de su hardware corporal- y lanzados al torbellino

de la actualización constante, intimados a maximizar su flexibilidad y su capacidad

de reciclaje. ”6

En esta época en que la interioridad se hace visible, que se externa la subjetividad

y se cristaliza en las pantallas; en la época en que todo debe ser bello, elongado,

saludable, casi efímero, ¿cómo posicionarse, cuál es el lugar de personas de la

tercera edad? Sí, vemos en las pantallas algunas excepciones que son mostradas

y felicitadas: un hombre que dice tener 95 años y parece de 50, una señora de más

de 80 años que se presenta en concursos de baile, etc, etc. Esto es más que positivo

ya que son formas saludables y/o la representación de la salud activa en el adulto

mayor. La pregunta aquí es cuando la tercera edad no se transita de una forma

saludable. La Organización Mundial de la Salud exhortó a todas las Naciones el

último 1 de octubre (Día Internacional de las Personas de Edad) con el llamado:

“venzamos el edadismo” (estigma contra la vejez).

En esta época de la hiperconexión, ¿dónde se ubica a quienes padecen un deterioro

cognitivo ó una demencia…aquellos que están “desconectados”? Lo hemos

preguntado.

¿Qué ocurre cuando a la vivencia de la exclusión se le agrega el declinar biológico

de este momento de la vida o el padecimiento de una enfermedad

neurodegenerativa?

Sabemos que el sujeto evolutivamente transita diferentes crisis y el momento de la

vejez también es una de ellas. ¿A qué pérdidas estamos expuestos? ¿Hacia dónde

vamos? Yo deseo llegar a vieja, todavía soy joven pero mi cuerpo ya muestra el

paso de los años. ¿Cómo me sentiré dentro de 10, 20 años? Esto depende de

muchos factores: sociales, genéticos y hábitos de vida.

¿Ustedes? ¿Cómo se sienten, cómo se sentirán? ¿cómo nos harán sentir…las

pantallas, los espejos en los que nos miraremos? ¿Vuelvo a preguntar: hacia dónde

vamos, en qué nos convertimos?

En la época de lo visible, a la vejez se la esconde, no hay que verla. Los cuerpos

viejos son la muestra de lo que el hombre aún no logra: trascender la materialidad

de la carne, vencer la muerte.

6 Sibilia, P. El hombre postorgánico. Ed. FCE. Conclusiones. Buenos Aires, 2005.

Estigmas de la vejez. El rol social.

“La edad se apodera de nosotros por sorpresa”

(Goethe)

“La vejez…Como todas las situaciones humanas, tiene una dimensión existencial:

modifica la relación del individuo con el tiempo,

por lo tanto su relación con el mundo y su propia historia.

Por otra parte, el hombre no vive jamás en estado de naturaleza;

en su vejez, como en cualquier edad, su condición le es impuesta

por la sociedad a la que pertenece”

(Simone De Beauvoir. La Vejez)

La República Argentina es el país de

Sudamérica con mayor población de adultos

mayores. Mientras que en el país la población

mayor de 60 años asciende a 13,44 por ciento;

en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a

21,95 por ciento.

Desde el Gobierno de la Ciudad de Buenos

Aires, y Ministerios Nacionales en la Argentina

se llevan adelante planes en beneficio de los

adultos mayores. La Organización Mundial de

la Salud opina que las medidas adoptadas aún no alcanzan.

La OPS (Organización Panamericana de la Salud) posee en su agenda como una

de sus prioridades a los adultos mayores.

La población es cada vez más longeva y la enfermedad de Alzheimer es

considerada ya una epidemia. La OMS y la OPS impulsan a los gobiernos del

mundo a tener en cuenta este padecimiento como prioridad para la salud pública.

Las resoluciones y acciones de las instituciones hacen a las metáforas, los estigmas

y los discursos.

Hemos hablado ya anteriormente acerca del sujeto/adulto mayor y la exclusión. Hay

diversas formas de exclusión. Una de ellas es la separación, escisión entre salud y

enfermedad. Los sujetos enfermos quedan fuera de ciertas convenciones

simbólicas. A la vez que quedan excluidos de estas formas simbólicas, la

enfermedad otorga un rol social. La misma OMS reconoce el estigma de la vejez y

la patología mental. Recordemos también que el 7 de abril de 2017 (Día Mundial de

la Salud) instó a “hablar de depresión” como prioridad de agenda.

La exclusión a su vez incluye; el excluido se auto incluye frecuentemente en otros

sistemas, así se forman asociaciones o movimientos de lucha por: la Esclerosis

Múltiple, el Parkinson, el Alzheimer y multiplicidad de asociaciones que ofrecen

ayuda a quienes padecen diferentes patologías. Éstas luchan contra el estigma, se

ponen al servicio de mandatarios y legisladores e impulsan también leyes

nacionales en beneficio de las personas. Estas asociaciones conforman grupos de

ayuda, grupos en los que las personas se identifican con otros que padecen las

mismas patologías, la misma crisis o etapa de la vida.

Como mencioné, la enfermedad otorga también un rol social y la enfermedad en

algunas sociedades también se transforma en metáfora. “Susan Sontag analiza

estigmas metafóricos como el cáncer o el sida, que pasan a ser, en nuestra cultura,

metáforas letales del miedo. Pero ¿qué pasaría –pregunta- si esas enfermedades

pudieran ser vistas sin todos los significados (metafóricos) agregados? Como antes

ocurría con la tuberculosis, están cargadas de connotaciones entre misteriosas e

indeseables y en torno de ellas brotan temores generales que tejen una red de

complicadas relaciones, las que finalmente no hacen sino dificultar la comprensión

de la dolencia tanto como su cura.

Observa Sontag: “Da la impresión de que algunas sociedades tuvieran la necesidad

de algunas enfermedades para identificar (metafóricamente) con el mal”, a tal punto

que éste ni siquiera puede ser nombrado. Es frecuente que en las necrológicas se

diga de alguien que sufrió de cáncer que murió de una larga y penosa enfermedad,

sin llegar a designársela”7 La no mención, la ausencia de nombre favorece el

estigma.

La metáfora se transforma así en salvadora, nos distancia de lo intolerable. ¿Qué

ocurre con la vejez?, ¿qué ocurre con los deterioros cognitivos? ¿qué ocurre con

las demencias? ¿se las tolera? La presencia de cuadros demenciales se asocia

indefectiblemente a la vejez, como dentro de lo previsible, lo esperable. Si el adulto

mayor olvida, si se pierde…es normal, está viejo. Esa previsibilidad décadas

anteriores estaba asociada a la arteriosclerosis, en la actualidad a la enfermedad

de Alzheimer y otras demencias. Aclaremos que hay casos de cuadros demenciales

de aparición temprana y aclaremos por sobretodo que no toda vejez se presenta

con una enfermedad asociada.

La ciencia médica cada vez más y con mayor preocupación está investigando los

déficits en memoria. Cada vez más desestima que la vejez está indefectiblemente

relacionada a la enfermedad.

Los estigmas metafóricos a los que se refiere Sontag salvan de lo intolerable, la

enfermedad no se tolera y se la transforma. Insistimos, no se tolera la enfermedad

y la muerte. La muerte es una idea intolerable, se intenta simbolizar esta idea de

diversas formas en el transcurso de la vida, dado que lo real de la muerte es

irrepresentable. Pero en esta época, cuyas características ya hemos abordado, las

ideas de la muerte y la enfermedad se han hecho más intolerables, por eso la

metáfora.

7 Olivares, E. La metáfora en el arte. Pag. 14. Ed. Emecé. Buenos Aires. 2007

El temor a la muerte y a la enfermedad se transforman en metáfora salvadora, así

surge la preferencia de no nombrar lo intolerable: la enfermedad.

Hay otros estigmas. Cuando una persona añosa muere, se lo concibe dentro de la

normalidad, e inclusive el dolor de sus allegados pareciera que debiera no ser

intenso, ya que el difunto ya era viejo, debía morir, “ya vivió su vida”. El horror es

ante la inexplicable muerte joven, espanta la muerte joven o espanta que lo joven

muera, que la juventud se relacione a lo perecedero y sea capaz de morir.

En menor medida que años anteriores pero aún ocurre, los profesionales que

trabajan y trabajamos con personas de la tercera edad, ancianidad y personas con

deterioros cognitivos, hemos experimentado acciones o discursos desvalorizantes

en relación a nuestro quehacer. El edadismo también se refleja en círculos

profesionales. ¿Podemos pensar por qué? Las respuestas las encontramos en el

por qué se excluye a estos sujetos de lo social y las actitudes defensivas de sus

otros.

El Dr. Leopoldo Salvarezza relata algunas posibles razones por las cuales algunos

profesionales se resisten a tratar personas viejas. “- los viejos estimulan a los

terapeutas temores sobre su propia vejez

- reactualizan en los terapeutas conflictos reprimidos en relación con sus propias figuras parentales

- los terapeutas piensan que no tienen nada que ofrecer a los viejos porque creen que éstos no van a cambiar su conducta o porque sus problemas están relacionados con enfermedades cerebrales orgánicas intratables

- los terapeutas creen que no vale la pena hacer el esfuerzo de prestar atención a los psicodinamismos de los viejos porque están muy cerca de la muerte; algo similar a lo que ocurre en el sistema médico militar de urgencia, en el cual el más grave recibe menos atención porque es menos probable su recuperación

- el paciente puede morir durante el tratamiento, lo cual afecta el sentimiento de importancia (¿omnipotencia?) del terapeuta

- los terapeutas se sienten disminuidos en su esfuerzo por sus propios colegas. Habitualmente se escucha decir que los gerontólogos o geriatras tienen una preocupación morbosa por la muerte; su interés por los viejos es o enfermizo o, por lo menos, sospechoso”8

Más allá de estas apreciaciones del reconocido Dr. Salvarezza, en los últimos años

dados el aumento de la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer y la alarmante

proyección de la misma, ha sido forzoso el interés, la investigación médica y la

ocupación del Estado.

8 Salvarezza, L. Psicogeriatría. Teoría y clínica. Pp: 26-27 Ed. Paidos. Buenos Aires.

Reflexionemos a continuación sobre la

concepción que se tenía de la vejez en

otras épocas, algunas se conservan, otras

no. A continuación transcribo algunas

frases del De Senectute de Cicerón, para

que ustedes mismos reflexionen. Se trata

de un diálogo entre Escisión, Lelio y Catón

el Mayor. Éste es interrogado por los

primeros acerca de la ancianidad.

Algunos de los puntos importantes del diálogo son:

- “Una costumbre excelente es el hecho de que cuando alguien supere a los otros en edad tiene prioridad de voto

- Hay algunos ancianos irascibles, malhumorados, ansiosos, intratables y avaros, pero esos son defectos de su carácter, no de la vejez. Estos defectos tienen alguna excusa: creen que son menospreciados, postergados, ridiculizados. Por otra parte, tratándose de cuerpos debilitados, cualquier desaire es doloroso.

- Mientras nosotros estamos encarcelados en estas articulaciones del cuerpo cumplimos con una dura tarea y con exigencias del destino, pues el alma, de celestial origen ha sido expulsada de una sede elevadísima y hundida en tierra, un lugar contrario a su eternidad y naturaleza divina.

- Cualquier edad es gravosa para los que no tienen en sí mismos ningún recurso para vivir bien y dichosamente; en cambio para los que por sí mismos exigen de sí todos los bienes, no puede parecer malo nada que imponga la ley de la naturaleza. Dentro de este orden está la vejez, a la que todos desean alcanzar; pero una vez alcanzada todos le hacen reproches.

- Si fue necesario que existiese –en la vida- un momento final, caduco, como tratándose de las bayas de los árboles. Esto debe ser soportado por el sabio.

- Las armas más apropiadas de la vejez son el cultivo y el ejercicio de las virtudes, la que, si han sido cultivadas durante toda la edad obtienen magníficos frutos, viviendo uno largo tiempo; no sólo porque no nos abandonan nunca, ni siquiera al final de la vida, sino también porque la conciencia de una vida bien vivida y la recordación de muchas buenas acciones son felicísimas.

- Es dulce y plácida la vejez de una vida vivida juiciosamente, con tranquilidad y pureza

- Cuando a Giorgias se le preguntó por qué quería permanecer en la vida tanto tiempo dijo que nada tenía que reprochar a la vejez

- Los insensatos hacen recaer su propio vicio y su propia culpa sobre la vejez - Encuentro cuatro causas por las cuales la vejez parece desafortunada:

o Porque nos apartaría de los asuntos que deben atenderse. Pero hay ocupaciones seniles que deben atenderse por el espíritu

o Porque volvería más débil el cuerpo o Porque nos privaría de casi todos los placeres o Porque no distaría demasiado de la muerte”

La crisis de la vejez

El Dr. Rodolfo Fahrer en su Manual de Psiquiatría sostiene que una crisis “es una

forma de stress severo e interpretado por el individuo como traumático”. Una crisis

es un disturbio interno que resulta estresante para el sujeto o una amenaza sobre

sí mismo. Las causas de las crisis pueden ser:

- un acontecimiento que implica una pérdida o privación fundamental, la que es percibida como amenazante para la autoestima e integridad personal

- una amenaza real o imaginaria para el bienestar físico o psicológico de la persona

Los mecanismos de defensa habituales para el individuo se hacen ineficaces

durante la crisis y el sujeto experimenta un desequilibrio y aumento de la ansiedad.

Según Fahrer existe un estado de crisis y el sujeto presenta las siguientes

características:

- el sujeto desarrolla la sintomatología relacionada al stress: “Hay rupturas significativas en las respuestas afectivas, cognitivas, comportamentales, sociales y/o fisiológicas. Estas rupturas, producen una sensación de gran incomodidad.

- Se perciben estados subjetivos de inadecuación, desesperanza e impotencia - Las actitudes prevalentemente desplegadas son agitación y retraimiento

La agitación se revela como resultado de la actividad improductiva utilizada en el

intento de descargar la tensión extrema.

El retraimiento, como un refugio para el sentimiento de dolor, es manifestado como

aislamiento social. Por ejemplo: la persona puede recurrir a dormir por períodos

prolongados, etc.”9

Las crisis según sostiene Fahrer pueden ser madurativas, situacionales o

accidentales.

Las crisis madurativas son las llamadas evolutivas o vitales, corresponden al

desarrollo del sujeto y son transitorias. Cambios importantes durante la vida

producen estos períodos de crisis, por ejemplo: el ingreso a la escuela para un niño,

los cambios de la adolescencia, el casamiento, el momento de la jubilación. Estas

crisis para la psiquiatría conforman factores de stress.

9 Fahrer, R. Manual de Psiquiatría, pag 16 Ed.La Prensa Médica Argentina, 2000

El comienzo de esta crisis es gradual, conforman un período de cambio o transición

a una nueva etapa de la vida. El ser humano evoluciona atravesando diversas crisis.

La resolución también es gradual y al finalizar ésta el sujeto experimenta nuevos

roles y conductas mientras intenta adaptarse eficazmente para alcanzar un nuevo

control y madurez.

“Durante esta clase de crisis, el individuo experimenta un período de desequilibrio

interno y comportamiento desorganizado concomitante, con rupturas cognitivas y

afectivas que pueden tener un efecto adverso sobre los roles y las relaciones

interpersonales”10

Se pueden observar durante el período de crisis madurativas oscilaciones en el

humor y manifestaciones distintas al comportamiento habitual.

Si el sujeto no logra adaptarse a esta crisis esto daría lugar a una detención en el

desarrollo con la consecuente formación sintomática.

Las crisis situacionales son causadas por un hecho específico, interno o externo

al sujeto, que perturba su equilibrio psicológico. Ejemplos: pérdida del trabajo,

divorcio, muerte de un ser querido, enfermedad, migración, etc.

El sujeto se enfrenta con una experiencia que irrumpe repentinamente.

Las crisis accidentales son ocasionales, infrecuentes e inesperadas, pueden ser

causadas por múltiples pérdidas o cambios profundos del medio ambiente como:

incendios, accidentes nucleares, catástrofes climáticas. Ocasionan un estrés severo

y no ocurren en la vida de todas las personas.

Las crisis accidentales y las situacionales son azarosas, impredecibles, son una

irrupción traumática en la vida del sujeto, lo desorganiza ocasionando que los

mecanismos de defensa que habitualmente utilizaba resulten ineficaces.

Repetimos que el sujeto evoluciona atravesando diferentes crisis, ubicamos

a la vejez dentro de las crisis madurativas y tal cual lo expresamos la enfermedad

conforma una crisis situacional.

Últimas consideraciones de organizaciones internacionales sobre el impacto social

de la enfermedad

En el año 2016 se inauguró el Plan Estratégico Nacional PAMI para un

cerebro saludable, enfermedad de Alzheimer y otras Demencias. 2016-2019.

Hemos incluido el detalle del Plan en la bibliografía complementaria.

Todos los Organismos Internacionales consideran a la enfermedad de Alzheimer como una epidemia internacional. Se estima que 500.000 personas padecen Demencia en Argentina. La proyección de aumento de casos es alarmante. El

10 Fahrer, R. Manual de Psiquiatría, pag 17 Ed.La Prensa Médica Argentina, 2000

número es estimado ya que ante la ausencia de un Plan Nacional, en Argentina no hay estadísticas certeras. El Plan elaborado que está comenzando a desarrollarse es solo para afiliados del PAMI. Urge la necesidad de un Plan que incluya a todos los afectados a nivel nacional.

Reviste una situación urgente y necesaria que los gobiernos coloquen como

primordial en su agenda de salud pública la enfermedad de Alzheimer. Así lo dice

la OMS en su comunicación de octubre de 2016: "La demencia es un síndrome que

implica el deterioro de la memoria, el intelecto, el comportamiento y la capacidad

para realizar actividades de la vida diaria, no constituye una consecuencia normal

del envejecimiento. En el mundo entero hay unos 47,5 millones de personas que

padecen demencia, y cada año se registran 7,7 millones de nuevos casos. Es una

de las principales causas de discapacidad y dependencia entre las personas

mayores en el mundo entero. Tiene un impacto físico, psicológico, social y

económico en los cuidadores, las familias y la sociedad. Se prevé que el número

total de personas con demencia pase de 75,6 millones en 2030 a 135,5 millones en

2050".

En la Argentina A.L.M.A. (Asociación Lucha contra el Mal de Alzheimer y

Alteraciones Semejantes de la República Argentina) es referente zonal e

internacional. Así lo expresa Elsa Ghio (Presidenta de la Comisión

Directiva)…”caminando en un espacio de cooperación donde el punto de

coincidencia es lograr la mayor calidad de vida posible para los familiares,

cuidadores y las personas con demencia, en encuentros que construyen.

En función de generar el deseado contexto en el que todos los afectados

puedan vivir dignamente su existencia, y al igual que otras Organizaciones de la

Sociedad Civil, además de prestar servicios directos a la comunidad, nuestra

asociación cumple también la misión de aportar a la construcción de lo público,

participando en redes y espacios de concentración intersectoriales e

interinstitucionales, con ideas y soluciones para enfrentar la problemática de las

demencias.

Así transitamos desde encuentros donde se requiere una muy atenta

escucha personal para orientar; al apretar con compresión manos de alguien que

sufre y busca apoyo, hasta la participación en congresos conferencias, charlas y

compromisos institucionales desarrollados en distintos planos de acción…”11

A su vez ADI (Alzheimer’ s Desease International) en su informe anual, el último fue

en 2016, realiza una profunda reflexión sobre la hiperespecialización que existe en

la actualidad en la atención de las personas padecientes y la urgencia de modificar

los sistemas atencionales, comunitarios y la salud pública. ADI “revisa la evidencia

de la investigación sobre los elementos de la asistencia sanitaria para las personas

que viven con demencia y sugiere cómo debe ser mejorado y hecho más eficiente.

11 Revista Anual ALMA. Año 2016 – N 7. Elsa Ghio.

Las personas que viven con demencia tienen un acceso pobre a la atención

sanitaria adecuada, incluso en la mayoría de los países de ingresos altos, donde

sólo alrededor del 50% de las personas que viven con demencia reciben un

diagnóstico. En los países de ingresos bajos y medios, se diagnostica menos del

10% de los casos. A medida que la población envejece, debido al aumento de la

esperanza de vida, el número de personas con demencia está aumentando.

Estimamos que hubo 46,8 millones de personas en todo el mundo viviendo con

demencia en 2015 y este número llegará a 131,5 millones en 2050. Es poco

probable que el habitual enfoque dirigido por especialistas para la atención de la

demencia puede expandirse lo suficientemente rápido para mantenerse al día con

el aumento de la necesidad, Aún más improbable que la cobertura sanitaria pueda

mejorarse sin reequilibrar para dar a la atención primaria un rol más prominente. El

informe revisa la evidencia de la investigación sobre el papel de la atención primaria

dentro del sistema de salud, la efectividad de la gestión de casos, las razones y los

efectos de la hospitalización y los cuidados paliativos y endof-life en relación con las

personas con demencia. En Canadá, China, Indonesia, México, Sudáfrica, Corea

del Sur y Suiza se llevó a cabo una evaluación del actual sistema de atención y el

modelado de los costos y las implicaciones de las vías de atención cambiada.

Resultados clave • El cuidado de la demencia es excesivamente especializado. Los modelos actuales de especialistas en atención a la demencia (donde los geriatras, neurólogos y psiquiatras proporcionan atención de demencia) no serán capaces de aumentar la cobertura para el número creciente de personas afectadas por la demencia, especialmente en los países de ingresos bajos y medios. En los países de ingresos altos, los servicios especializados ya están estirados por el aumento de la demanda. Hay pruebas de que cuando los médicos de atención primaria asumen la responsabilidad de la atención de la demencia pueden lograr resultados similares a los especialistas. • El cambio de tareas y el reparto de tareas con los servicios de atención primaria constituirán una estrategia fundamental para mejorar la cobertura del diagnóstico y la atención continua. Aumentar el papel de los servicios de atención primaria puede desbloquear la capacidad dentro del sistema para el diagnóstico y la atención continua, y puede ser hasta un 40% más barato que la atención especializada en los países de ingresos altos. El cambio de tareas se define como la delegación de tareas seleccionadas a los cuadros de profesionales de la salud existentes o nuevos con menos formación o formación limitada. Esto puede implicar el cambio de las tareas de los trabajadores de salud de mayor o menor habilidad, por ejemplo, de un neurólogo a un médico de atención primaria, o la creación de nuevos roles profesionales, de modo que las tareas pueden ser transferidas de los trabajadores con formación más general a los trabajadores con formación específica para una tarea particular - por ejemplo, de un médico de atención primaria a un administrador de casos de demencia. • La ampliación de la atención sanitaria de la demencia es asequible. Los costos anuales de lograr una cobertura del 75% de la atención integral de la demencia en

los países de ingresos altos y un 50% de cobertura en los países de ingresos bajos y medios para 2030 equivaldrían a alrededor del 0,5% del gasto público total cuidado de la salud. Los costos en los países de altos ingresos se mitigarían moviéndose hacia un sistema de atención más cambiado por tareas. Con la mejora de la cobertura, los ahorros de costos adicionales pueden venir de la reducción de la necesidad de admisión en los hogares de atención, y mejoras en la eficiencia con la que se presta la atención médica (evitar intervenciones innecesarias u onerosas). • La implementación exitosa de las vías de atención de la demencia desplazada por tareas requerirá reformas del sistema de salud en muchos países, en particular para asegurar el acceso a la asistencia sanitaria (especialmente en los países de ingresos bajos y medios donde algunas personas cuentan con cobertura de salud pública inadecuada o ninguna). Además, la falta de un papel de vigilancia en la atención primaria en algunos países puede tener un impacto negativo en la adopción de la atención cambiada por tareas y podría conducir a un uso ineficiente de servicios especializados escasos. • La formación, tutoría y apoyo de especialistas son esenciales. Los servicios de atención primaria deben estar obligados y dotados de recursos para brindar asistencia sanitaria de demencia. Los roles de especialistas y no especialistas dentro del sistema necesitan ser claramente definidos. Los servicios especializados tendrán que asumir un papel más prominente en la capacitación y supervisión de los no especialistas, con directrices y vías de referencia explícitas. En muchos países de bajos recursos, la atención primaria de salud tendría que reforzarse para asumir este papel de manera eficaz. • La demencia a menudo se complica por la fragilidad y múltiples morbilidades físicas. Se debe hacer más para ayudar a las personas con demencia a optimizar su salud física, mantener su nutrición e hidratación y reducir sus riesgos de caídas, infecciones y delirios. La falta de atención actual a estas cuestiones puede ser uno de los argumentos más fuertes para la mayor participación de la atención primaria en la atención de la demencia. • Las personas con demencia deben incluirse en los debates sobre el manejo de múltiples problemas de salud en las personas mayores. Sus valores y preferencias para los tratamientos pueden diferir de manera importante de las personas que no tienen demencia, al igual que los resultados que son más importantes para ellos. Las necesidades de las personas con demencia, y sus cuidadores, cambian con el tiempo. Los sistemas de atención deben ser sensibles a esto, manteniendo contactos regulares, monitoreando y revisando los planes de cuidado, y proveyendo apoyo e intervenciones para satisfacer las necesidades cuando surjan. El cuidado de la salud debe ser continuo, holístico y centrado en la persona, tratando a toda la persona de acuerdo a sus valores y preferencias, no como un conjunto de condiciones o problemas de salud separados. El cuidado debe estar integrado en todos los niveles de provisión de atención, y los proveedores de salud y asistencia social. • Las vías de atención y la gestión de casos son mecanismos clave para integrar y coordinar la atención. Las vías de atención brindan una estructura explícita para planificar, organizar y asignar recursos a la atención integrada durante el transcurso de la enfermedad, y evaluar y supervisar la calidad de la atención a través de medidas de proceso y resultados. Los administradores de casos coordinan la

atención a través de los sistemas de salud y de asistencia social, promoviendo la eficiencia, de acuerdo con los valores y preferencias individuales. • Las personas con demencia son más propensas a ser admitidas en el hospital, tienen estancias más largas y tienen un mayor riesgo de resultados negativos. La prevención de la hospitalización innecesaria es una prioridad política en muchos países, pero no hay pruebas claras de cómo se puede lograr esto. La evaluación y las gestiones domiciliarias, la evaluación de los servicios de urgencias y las alternativas del "hospital en el hogar" requieren una evaluación adicional. En el hospital, las enfermeras especializadas en demencia, las unidades de atención de la demencia y los servicios de enlace especializados pueden ayudar a mejorar la calidad de la atención, pero hay pocas pruebas de que ayuden a acortar las admisiones. • Existen brechas significativas en la investigación sobre innovaciones de servicios de salud y sistemas. Estos incluyen: la rentabilidad de la gestión de casos; la eficacia de la planificación de la atención avanzada y los enfoques de cuidados paliativos para el cuidado al final de la vida y las intervenciones dirigidas a evitar la hospitalización de las personas con demencia. Los investigadores necesitan trabajar más estrechamente con los responsables de la formulación de políticas y los proveedores de atención médica para asegurar que las intervenciones probadas sean realistas y pertinentes. Los responsables políticos y los proveedores deben implementar las innovaciones de una manera que permita la evaluación y el experimento. Hoy en día, 47 millones de personas viven con demencia en todo el mundo, más que la población de España. Se prevé que este número aumente a más de 131 millones en 2050, a medida que las poblaciones envejecen. La demencia también tiene un enorme impacto económico. El costo total estimado de la demencia en todo el mundo es de US $ 818 mil millones y se convertirá en una enfermedad de un billón de dólares para 2018. La gran mayoría de las personas con demencia no han recibido un diagnóstico y por lo tanto no pueden acceder a la atención y el tratamiento. Incluso cuando se diagnostica la demencia, la atención que se proporciona es demasiado a menudo fragmentada, no coordinada y no responde a las necesidades de las personas que viven con demencia, sus cuidadores y sus familias. Esto es inaceptable. Este World Alzheimer Report 2016 revisa el estado de la asistencia sanitaria para la demencia en todo el mundo, y recomienda maneras en que se puede mejorar. Existe una necesidad clara y urgente de mejorar la cobertura de la asistencia sanitaria en todo el mundo, para las personas que viven con demencia ahora y las que estarán en el futuro. A través del modelado de costos, el informe muestra que estas mejoras son asequibles y alcanzables, pero los gobiernos y las sociedades deben realizar cambios transformadores para entregarlos. Es esencial que esto suceda. Agradecemos a los autores del Observatorio Mundial para el Envejecimiento y la Atención de la Demencia del King's College de Londres y de la Unidad de Investigación de Servicios Sociales Personales de la London School of Economics y Political Science por la producción de este informe. Agradecemos el apoyo de nuestros patrocinadores - GE Healthcare, Roche, Janssen, Lundbeck, Lilly y Biogen - lo que hizo posible el informe.

ADI, la federación global de 85 asociaciones de Alzheimer, está comprometida a asegurar que la demencia se convierta en una prioridad de salud internacional. Creemos que los planes nacionales de demencia son el primer paso para asegurar que todos los países estén equipados para permitir que las personas vivan bien con demencia y ayudar a reducir el riesgo de demencia para las generaciones futuras. Actualmente existe una creciente lista de países que tienen tal disposición en marcha o están desarrollando planes nacionales de demencia, pero no es suficiente. Esperamos que la adopción de un Plan Mundial sobre la Demencia por parte de la Organización Mundial de la Salud en 2017 comprometa a los Estados miembros a actuar sobre muchas de las recomendaciones contenidas en este informe. En todo el mundo, necesitamos impulsar mejoras en la atención sanitaria y social, así como eliminar el estigma en torno a la demencia y garantizar que las personas que viven con demencia están incluidos en la sociedad y que sus derechos humanos son reconocidos en todas partes. Estamos comprometidos a asegurar que la prevención, el cuidado y la inclusión ocurran hoy, y una cura para mañana.” 12 (Glenn Rees)

ARTÍCULOS COMPLEMENTARIOS:

- Ministerio de Desarrollo Social de la Nación. Políticas Sociales / Adultos mayores.

http://www.desarrollosocial.gob.ar/adultosmayores

- INADI. Gestión 2017. Desde el programa de Adultos/as mayores trabajamos para

resignificar la imagen de la vejez, teniendo en claro que es una etapa de la vida de cada persona que, como otras, contiene tanto aspectos positivos como negativos y que es una tarea de toda la sociedad deconstruir los prejuicios y estereotipos que recaen sobre las personas mayores, para erradicar cualquier práctica discriminatoria. http://inadi.gob.ar/plan-gestion-2017/ - Convención Interamericana sobre la protección de los DD HH de las personas adultas

mayores – OPS http://www.msal.gob.ar/ent/images/stories/programas/pdf/2015-

06_convencion-interamericana-proteccion-derechos.pdf

- ADI. Alzheimer´s Disease International. Resumen de informe 2016.

Hasta la próxima Colegas.

Valeria Casal Passion.

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autorización expresa del autor.

12 - ADI. Alzheimer´s Disease International. Resumen de informe 2016. Glenn Rees

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