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a es c r i b i r es t e l i b r o ,h ce ya var io s aos . E n muchos aspectos , er al a p a c i en t e i d e a l y su t r a t a m i e n t o e j e m p l i f i c a cl a r a m e n t e l at e r a p i a co g n i t i va e s t n d a r p a r a p a c i en t es s i n c o mp l i c a c i o n es ,que ha n padec id o u n n i co ep isod i o depres i vo . Sa l l y y l os o t rospac ientes que figuran en es ta obr a son menc i onad os en gnerof emen i n o , m i en t r a s q u e l o s t e r a p eu t a s l o so n en ma s c u l i n o ,cuando se t r a t a de c sos concretos y no de re ferenc i as genr icas .S e u s a n es t a s d esi g n a c i o n es p a r a p r es en t a r e l m a t e r i a l msc l a r a m e n t e , s i na l t e r a r l o sc o n t en i d o s , l o cu a l n odebe i n t e r p r e t a r secomol en g u a j e s ex i s t a . A d em s , s e u t i l i z a e l t r m i n o p a c i en t ey no c l i ent e p orq ue ese es e l trmi no que pr edo mi na en e la mb i en t e md i c o q u e f r ec u en t o .

E s t e m a n u a l bs ico de t e r a p i ac o g n i t i v a d es cr i b e l o spr ocesosd e c o n c ep t u a l i z a c i n c o g n i t i va , p l a n i f i c a c i n d e l t r a t a m i e n t o ,es t r u c t u r a c i n d esesionesy d iagn st ico de pr ob l emas , que r e s u l t a n t i l e s p a r a c u a l q u i e r p a c i en t e . A u n q u e el t r a t a m i e n t o que sedescr ibe es adecuad o pa ra u n c so senc i l l o de depres i n , l ash e r r a m i e n t a s que se u t i l i z a n son ap l i cab les a pac ientes con unag r a n va r i ed a d d e p r o b l ema s . S e p r o veen r e f e r en c i a s a c er c a d eo t r o s t r a s t o r n o s , p a r a q u e e l l e c t o r p u ed a a d a p t a r l a s a d ec u a d a mente.

E s t e l i b r o n o p o d r a h a b e r s i d o e s c r i t o s i n e l i n n o va d o rt r a b a j o d e A a r o n B ec k , p a d r e d e l a t e r a p i a c o g n i t i va , q u i en esa d em s m i p a d r e y u ne x t r a o r d i n a r i o c ient f i co , ter ico , c l n ico yu n a ma r a v i l l o s a p e r s o n a . L a s i d ea s p r es en t a d a s en e s t a o b r as u r g i e r o n de mis aos de exper ienc ia c l n ica , combinada conl e c t u r a s , superv i s in y conversa c iones con m i pad re y o t rosp r o f e s i o n a l e s . H e a p r en d i d o mu c h o d e c a d a s u p e r v i s o r , d e c a d apro fes ion a l que he superv isa do 3' de cada pac ient e . L es es toy m u yagr adec i da a todos e l l os .

Q u i s i e r a , adem s , agr adecer a las personas que me h anh ec h o c o men t a r i o s m i en t r a s e s cr i b a e s t e l i b r o , espec ia lmente aK e vi n K u e hl w e i n , C h r i s t i n eP a d e sk y , T h o m a s E l l i s ,D o n a l d B e a l ,E . T h o m a s D o w d y R i c h a r d B u s i s . M i r e c o n o c i m i e n t o a T i n aI n f o r z a t o , H e l e n W e l l s y B a r b a r a C h e r r y , q u i en e s t r a b a j a r o n enel ma n u s c r i t o , y a l a s l i c en c i a d a s R a c h e l T ea c h e r y H ea t h e rBo gdano f f , qu ien es me ayu da ro n con l os toques f inales .

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I n t r o d u c c i nE l d o c t o r A a r o n T . B e c k , dei U n i v e r s i d a d d e P e n s i l v a n i a ,

a comienz os de l os aos sesenta , desar r o l l la t er a p i a c o g n i t i v a comou n t r a t a m i e n t o p a r a l a d ep r es i n , e s t r u c t u r a d o y b r eve ,c en t r a d o en l a p r o b l em t i c a p r es en t e y d es t i n a d o a r e s o l ve rp r o b l ema s a c t u a l e s y a mo d i f i c a r e l p en s a m i en t o y l a s c o n d u c t a s

d i s f u n c i o n a l e s ( B ec k , 1 9 6 4) . A p a r t i r de ese momento , t a n t o B ec k[ como o t r o s p r o f e si o n a l e s a d a p t a r o n e x i t o s a m e n t e e s t a t e r a p i a

p a r a s u a p l i c a c i n a u n c o n j u n t o s o r p r en d en t emen t e a mp l i o det r a s t o r n o s p s i q u i t r i c o s y a d i s t i n t a s pob l ac ion es (vase p . e j . ,F r e e m a n y D a t t i l i o , 1 9 9 2 ; F r e e m a n , S i m n , B e u t l e r y A r k o w i t z ,1989; Sco t t , W i l l i a m s y B ec k , 1 9 8 9 ) . E s t a s a d a p t a c i o n es h a nmo d i f i c a d o e l o b j e t i v o , l a t e cn o l o g a y l a d u r a c i n d e l t r a t a m i e n t o ,p e r o l o s p o s t u l a d o s t e r i c o s h a n p e r m a n ec i d o s i n ca mb i o s . P a r ad e c i r l o en poc s p a l a b r a s , elmod e l o cogn i t i v o pr opon e que toda sl a s p e r t u r b a c i o n es p s i c o l g i c a s t i e n e n en c o m n u n a d i s t o r s i nd el p e n s a m i e n t o , q u e i n f l u y e en el estad o de ni mo y en lac o n d u c t a d e l o s p a ci en t es . U n a eva l u a c i n r e a l i s t a y la cons i g u i en t e mo d i f i c a c i n d e l p en s a mi en t o p r o d u c en u n a me j o r a enesos es t a d o s de n i m o y c o mp o r t a m i en t o s . E s t a me j o r a p e r m a n e n t e r e s u l t a de l a mod i f i cac in de las c reenc ias d i s fu nc i ona lessubyacentes .

O t r o s i m p o r t a n t e s t e r i c o s h a n - d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s f o r mas de t e r a p i a c o gn i t i v o - c o n d u c t u a l ,como l a t e r a p i a r a c i o n a l -e m o t i v a d e A l b r t E l l i s ( E l l i s , 1 9 6 2 ) , l a mo d i f i c a ci n c o g n i t i v o -c o n d u c t u a l d e D o n a l d M e i c h e n b a u m ( M e i c h e n b a u m , 1 9 77 ) y l at e r a p i a m u l t i m o d a l de A r n o l d L a z a r u s ( L a z a r u s , 1 9 76 ) . A t o d oest o s e h a n s u ma d o l a s c o n t r i b u c i o n es d e mu c h o s o t r o s , en t r e l o scua les podemos d es t a c a r a M i c h a e l M a h o n ey ( 1 9 9 1 ) y a V i f t o r i o

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G u i d a n o y G i o v a n n i L i o t t i (1983) . L as rev i s i ones h i s t r i cas dee s t e c a m p o n o s a p o r t a n u n a r i c a descr ipc in de l o r i gen y c rec i m i e n t o de las d i s t i n t a s c o r r i e n t e s d e l a t e r a p i a c o g n i t i v a ( A r n k o f fy G l a s s , 1 9 9 2 , H o l l on y Beck , 1993) .

E n es te vo lu me n se pone e l acen to en lat e r a p i a c o g n i t i v a t a lcomo la desar r o l l y per fecc ion A ar on Beck . Su apor te es n ico ,ya que se t r a t a d e u n s i s t e m a d e p s i c o t e r a p i a q u e c u e n t a c on u n at e o r a u n i f i c a d a d e l a p e r s o n a l i d a d y l a ps i c o p a t o l o g a y co n i m p o r t a n t e s c o m p r o b a ci o n e s e m p r i c a s . P o r o t r a p a r t e , tambi n seha p o d i d o o p e r a c i o n a l i z a r l a t e o r a , l o c u a l r e s u l t a e n u n a a m p l i agam a de ap l i cac ion es ava l adas por da t os emp r i cos .

L a t e r a p i a c o g n i t i v a h a s i do a m p l i a m e n t e e v a l u a d a a p a r t i rde 1977, cuando se publ ic el p r i m e r e s t u d i o d e r e s u l t a d o s ( R u s h ,B e c k , K o va c s y H o l l on , 1977). D i s t i n t o s e s t u d i o s c o n t r o l a d o sh a n dem os t ra do su e f i cac ia en e l t r a t a m i e n t o de las depres i onesm a yo r e s ( p a r a u n m e t a n l i s i s , v a s e D o b s o n , 1 9 8 9 ) , e l t r a s t o r n od e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d o ( B u t l e r , F e n n el l , Robson y Ge lder ,1 9 9 1 ), el t r a s t o r n o d e p n i c o ( B a r l o w , C r a s k e , C e r n e y y K l o s k o ,1 9 8 9 ; B e c k , S o ko l , C l a r k , B e r c h i c k y W r i g h t , 1992; C l a r k ,S a l k o v s k i s , H a ck m a n n , M i d d l et o n y Ge ld er , 1992) , las f ob ia ss o ci a l e s ( G e l e r n t e r e t a l . , 1 9 9 1 ; H e i m b e r g e t a l . , 1 9 9 0 ), l a d r o g a -d i c ci n ( W o o d y e t a l . , 1 9 8 3) , l o s t r a s t o r n o s d e l a a l i m e n t a c i n( A g r a s e t a l . , 1 9 9 2 ; F a i r b ur n , J o n e s , P e ve l e r , H o p e y D o l , 1 9 9 1 ;G a r n e r e t a l . , 1 9 9 3) , l o s p r o b l e m a s d e p a r e j a ( B a u c o m , S a ye r s yS c h e r , 1 9 9 0) y l a d ep r e s i n e n p a c i e n t e s i n t e r n a d o s ( B o we r s ,1990; M i l l er , N o r m a n , K e i t n e r , B i s h o p y D o w , 1 9 8 9 ; T h a s e ,B o w l w e y H a r d en , 1991).

A d e m s , l a t e r a p i a c o g n i t i va s e a p l i c a a c t u a l m e n t e e n t o d oel m u n d o , ya s ea como t r a t a m i e n t o n ico o j u n t o con o t ros , pa r a e l a b o r d a j e de ot r o s t r a s t o r n o s , t a l e scomo e l o b s e s i vo - c o m p u l s i v o ( S a l k o v s k i s y K i r k , 1 9 8 9) , e l e s t r s p o s t r a u m t i c o ( D a n c u yF o a , 1 9 92 ; P a r r o t t y H o we s , 1 9 9 1 ) , l o s t r a s t o r n o s d e p e r s o n a l i d a d( B e c k e t a l . , 1 9 90 ; L a y d e n , N e w m a n , F r e e m a n y M o r s e , 1 9 93 ;Y o u n g , 1 9 9 0 ) , l a d e p r e s i n r e c u r r e n t e ( R . D e R u b e i s , c o m u n i c a c in persona] , oc tubre de 1993) , e l do lo r c rn ico ( M i l l e r , 1991;T u r k , M e i c h e n b a u m y G e n es t , 1 9 83 ) l a h i p o c on d r a ( W a r w i c k yS a l k o v s k i s , 1 9 8 9) y l a e s q u i z o f r e n i a ( C h a d w i c k y L o we , 1 9 9 0;K i n g d on y T u r k i n g t o n , 1994; P e r r i s , I n g e l s o n y J o h n s o n , 1 9 9 3 ) .T amb in se es t es t ud ia ndo e l uso de la t e r a p i a c o g n i t i va e n o t r a spob lac i ones d i f eren tes de la ps iqu i t r i ca : p resos , escola r es , pa c ien t es con d i ver sas en fer medad es no ps iqu i t r i cas y much oso t r o s g r u p o s .8

P e r s o n s , B u r n s y P e r l o f f ( 1 9 8 8 ) d e m o s t r a r o n q u e l a t e r a p i ac o g n i t i v a es e f i caz par a pac ien t es que cue n t an con d i s t i n t o sn iv e les de educac in , in gresos y ext r acc in soc ia l . E s t e aborda j eha s i d o a d a p t a d o p a r at r a b a j ar con pacien t es de tod as las edades,desde los p reesco la res ( R n e l l , 1993) ha s t a los anc i anos (Caseyy G r a n t , 1 9 93 ; T h o m p s o n , D a v i e s , G a l l a g h e r y K r a n t z , 1986).A u n q u e e st e l i b r o s e c e n t r a e xc l u s i v a m e n t e e n e l t r a t a m i e n t oi n d i v i d u a l , l a t e r a p i a c o g n i t i va t a m b i n h a s i d o m o d i f i c a d a p a r asu a p l i c a c i n a g r u p o s ( B e u t l e r e t a l . , 1 9 8 7 ; F r e e m a n , S c h r o d t ,G i l s o n y L u d g a t e , 1 9 9 3) , p r o b l e m a s d e p a r e j a ( B a u c o m y E p s t e i n ,1990; D a t t i l i o y P adesk y, 1990) y t e r a p i a f a m i l i a r ( B e d r o s i a n yBoz icas , 1994; E p s t ei n , S c h l e s i n g e r y D r y d e n , 1 9 8 8 ).

L u e g o de t a n t a s a d a p t a c i o n e s , d e q u f o r m apodemos ujj2n_-t i f i c a r a u n a t e r a p i a c o gn i t i va ? E h t o d a s l a s t e r a p i a s c o g n i t i va squ e d e r i v a n de l modelo de Beck , e l t r a t a m i e n t o se bas a en laf o r m u l a c i n c o g n i t i v a d e u n t r a s t o r n o e s pe c f i c o y s u a p l i c a ci n al a c o n c ep t u a l i z a c i n o c o m p r e n s i n d e ca d a p a c i e n t e . E l t e r a p e u t ab u s c a , m e d i a n t e d i ve r s o s r e cu r s o s , p r o d u c i r u n c a m b i o c o g n i t i vo u n cambi o en el pen sam ien to y e l s i s t ema de c reenc ias de lp a c i e n t e p a r a c o n s e gu i r , a p a r t i r d e a l l , u n a t r a n s f o r m a c i n jd u r a d e r a de sus emoc iones y comp or t am ien to s .

A lo lar go de todo este l i b r o , se u t i l i z a n e jempl os de u n n i coc so p a r ai l u s t r a r l osconceptos yprocesos de la t e r a p i ac o g n i t i v a .S a l l y , un a mu je r caucs ica de 18 aos , so l t era , es un a pac ien tecas i i d e a l e n va r i o s spectos y s u t r a t a m i e n t o e j e m p l i f i c a c l a r a m e n t e l o s p r i n c i p i o s e xp u e s t o s . D u r a n t e su segundo semes t re enl a u n i v e r s i d a d , S a l l y r ec u r r i a l a t e r a p i a porque se hab a sen t idob a s t a n t e d e p r i m i d a y a n s i o s a e n l os meses a n t e r i o r e s y e x p er i m e n t a b a d i f i c u l t a d e s c on s u s a c t i v i d a d e s c o t i d i a n a s . E n re a l i d a d ,el cua dr o que presen t aba se a jus ta ba a los c r i t e r i os de un ep isod i ode depres in ma yor segn el D i a g i w s t i ca n d S t a t i s t i ca l M a n u al ofM en t a l D i s or d e r s D S M - I V ; A m e r i c a n P s y c h i a t r i c A s s o c i a t i o n ,1994) . E n e l p r x im o cap tu l o y en el A pnd i ce A se p rovee u nadescr ipc in m s compl e ta de Sa l l y .

L a s i g u i e n t e t r a n s c r i p c i n , t o m a d a d e l a c u a r t a s e si n d et e r a p i a de Sa l ly , nos da un a idea acerca de l a s ^ n t - e r v c n c i l 0 n e st p i cas de la t e r a p i a cogn i t i va : se especi f i ca u n prob l ema que esi m p o r t a n t e p a r a e l p a ci e n t e , s e i d e n t i f i c a y se eva la una idea .d i s f u n c i o n a l asoc iada , se d i sea u n p l a n razonab le y se eva la lae f i cac ia de la in tervenc in .

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T E R A P E U T A : B i e n , S a l l y , h as d ich o q u e q u ie res h a b l a r acerca deu n p r o b l e m a q u e t i e n e s p a r a e n c o n t r a r u n t r a b a j o d e t iemp op a r c i a l ? . J J , '

P A C I E N T E : S . N e c e s i t o el d i n e r o . . . pero no s.T : N o ta ndo que la pa c ien te se mues t r a m s d i s fr i ca ) Q u es loq u e p asa p or t u men t e en est e p rec i so momen t o?P: Qu e no se r capaz de l l e v a r a d e l a n t e u n t r a b a j o .T : Y cmo t ehace s e n t i r eso?P : T r i s t e . M u y de c a d a .T : Q u i e r e d e c i r q u e p i e n s a s : N o s e r capaz de l l e v a r a d e l a n t e u nt r a b a j o y e se p e n s a m i e n t o t e p r o d u c e t r i s t e z a . Q u e v i d e n c i at i e n e s de que no sers capaz de t r a b a j a r ?P : B u e n o , y a t e n g o m i s d i f i c u l t a d e s p a r a c u m p l i r n i c a m e n t e c o n

m i a s i s t e n c i a a c l a s e s .. .T : E s t b i e n . Q u o t r a cosa?P : N o l o s . . . E s t o y m u y c a n s a d a . S i m e r e s u l t a t a n di f ci l s a l i r ab u s c a r u n t r a b a j o , cu n t o ms l o se r i r a t r a b a j a r todos losdas.T : E n u n m i n u t o e x a m i n a r e m o s es t o. T a l v e z a t i t e r e s u l t e msd i f c i l s a l i r a inves t iga r l os p os ib l es t r ab a j os q u e l o q u e t er e s u l t a r a i r a t r a b a j a r s i t u v i e s e s u n e m p l e o . E n c u a l q u i e r

caso t i e n e s a l g u n a o t r a e v i d e n c i a de q u e n o p o d r a s l l e v a ra d e l a n t e u n t r a b a j o , s u p o n i e n d o q u e p u d i e r a s c o n s e g u i r l o ?P: . . . N o , no se me ocu r re na d a.T : T i e n e s a l g u n a e v i d e n c i a d e l o c o n t r a r i o : de que pod rasd e s e m p e a r t e b i e n e n u n t r a b a j o ?P: E l a o p asa d o t raba j . Y l o h ac a ad em s d e i r a l a escu e l a y d e

m i s o t r a s a c t i v i d a d e s . . . P e r o e s t e a o . . . R e a l m e n t e n o l o s .T : T i e n e s a l g u n a o t r a e v i d e n c i a d e q u e p o d r a s l l e v a r a d e l a n t e

u n t r a b a j o ?P: N o l o s . . . T a l vez p od r a h acer a l g o , s i no me t o m a r a mu ch ot i e m p o y n o f u e r a m u y d i f c i l .T : Q u p o d r a ser?P : Q u i z s u n t r a b a j o d e ven d ed or a . E n eso t ra ba j e l a o p asa d o .T : T i e n e s a l g u n a i d e a a c e r c a d e d n e l e p o d r a s t r a b a j a r ?P : P o d r a s e r e n l a l i b r e r a d e l a u n i v e r s i d a d . L e u n a n u n c i o d eq u e e s t a b a n b u s c a n d o n u e v o s e m p l e a d o s .T : E s t b i e n . Y q u se r a l opeor q u e p od r a o c u r r i r t e s i co n s i g u i e

r a s u n t r a b a j o e n l a l i b r e r a ? .P: Creo q u e l o p eor se r a no p od er c u m p l i r con e l t r a b a j o .T : Y en ese caso s o b r e v i v i r a s ?P : C l a r o q u e s , creo q u e s i m p l e m e n t e m e i r a .

T : Y q u se r a l om ejo r q u e p od r a o c u r r i r t e ?P : A h . . . q u e p u d i e s e h a c e r l o c on f a c i l i d a d .T : Y cul es la p o s i b i l i d a d m s rea l i s ta?P: Qu e t a l vez n o sea fc i l , a l men os a l comi en zo , p er o q u efinalmente p u e d a h a c e r l o .T : Cu l es e l efecto de t up r i m e r p e n s a m i e n t o : N o s e r capaz del l e v a r a d e l a n t e u n t r a b a j o ?P : M e e n t r i s t e c e . . . H a c e qu e n i s i q u i e r a l o i n t e n t e .T : Y c u l es e l e f e ct o de c a m b i a r t u p e n s a m i e n t o y c i a r t e c u e n t ad e q u e ex i st e Jap o s i b i l i d a d de t r a b a j a r e n l a l i b r e r a ?P : M e hace s e n t i r m e j o r . E s m s p r o b a b l e q u e m e p r e s e n t e p a r a

ese t r a b a j o .T : Q u q u i e r e s h a c e r a l r e s p e c t o , entonces?P : I r a l a l i b r e r a . P o d r a i r e s t a t a r d e .T : E s p r o b a b l e q u e l o hagas?P: Cr eo q u e i r . S , i r . ,T : Y cmo t e s ie nt es ah ora ?P : U n poco m e j o r . T a l v ez u n poco m s n e r v i o s a , p e r o creo quet e n g o m s e s p e r a n z a s .

A p a r t i r d e u n a spocas p r e g u n t a s b s i c a s ( v a s e ca p t u l o 8 )S a l l y l o g r a i d e n t i f i ca r y e v a l u a r co n f a c i l i d a d s u p e n s a m i e n t od i s f u n c i o n a l : N o s e r capaz de l l e v a r a d e l a n t e u n t r a b a j o .M u c h o s p a c i e n t e s , c u a n d o s e e n f r e n t a n a u n p r o b l e m a p a r e c i d o ,r e q u i e r e n d e i n t e r v e n c i o n e s t e r a p u t i c a s m s co m p l e j a s a n t e s d eq u e acep t en m o d i f i c a r u n a c o n d u c t a . A u n q u e l a t e r a p i a debep l a n e a r s e a m e d i d a p a r a cad a i n d i v i d u o , de todos modos e x i s t e nc i e r t o s p r i n c i p i o s q u e s u b y a c e n e n t o d a a p l i c a c i n d e l a t e r a p i ac o g n i t i v a .

Pr inc ip io . 1 L q L ^ t e r a p i a cogn i t i v a s e fu nd am en ta en unafo rm u la c i n a i n a m i c a d e l pa c ien te y . su s p r o b lemas p l an t eada entm ino s cogn i t i v o s E l t e r a p eu t a i n t e n t a c on c e p t u a l i z a r l a s d i f i c u l t a d e s d e S a l l y en mar cos d e t eas-t iemp os.Desde e l comienzo ,i d e n t i f i c a s u .p e n s a m i e n t o p r esen t e, - qu e hace qu e S a l l y a l b e r g u es e n t i m i e n t o s de t r i s t e z a ( Soy u n a f raca sad a ; no p u ed o h a cer ^^ n < 11 fn a d a b i e n ; n u n c a s e r f e l i z ) y su s c om po r t am ie n to s p r o b lemi -,C_.aislarse i p a s a r m u c h o t i e m p o e n c a m a , e v i t a r p e d i r a y u d a ) .D e b e m o s n o t a r qu eestos c o m p o r t a m i e n t o s p r o b l e m t i c o s s u r g e n ^d e l p e n s a m i e n t od i s f u n c i o n a l de S a l l yy , a su vez , l o r e f u e r z a n / E n P i f i J l Ls e g u n d o t r m i n o , e l t e r a p e u t a d i s c r i m i n a l osfac to res desenca d e OH N r iUnan t es qu e i n f l u y e r on sobre l as p ercep ciones d e S a l l y a l c o m i e n z o TTSJ

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c o n c e p t u a l i z a r l as d i f i c u l t a d e s de cada pac ien te y eval ua r cu l esel n i v e l de i n te r venc i n adecuado . t . P r i n c i p i o 5 . L a t e r a p i a c og n i t i v a i n i c i a l m e n t e des taca el

\ E l t r a t a m i e n t o de l a m ayo r p a r t e de los pac ientesi m p l i c a p o n e r u n f u e r t e nfas is en los pr ob lem as actu al es y en las s i t u a c i o n e s espec f i cas que a l t e r a n a l pac i en te . L a r es o l uc i n o e l |a b o r d a j e m s r e a l i s t a de l a s s i t u ac i ones pe r tu r b a do r as mu ch as jveces l l e v a a l a l i v i ode l o s s n t omas . E lt e r a p e u t a cogn i t iv o, por lot a n t o , s ue l e comenza r l at e r a p i a con un examen del aqu y ahora,i n d e p e n d i e n t e m e n t ede cu l sea e l d ia gns t ico. L a atenc in pued ec e n t r a r s e en el pasado en t r e s c i r c u n s t a n ci a s : cuan do e l pac i en t ee x p r e s a u n a f u e r t e predi lecc in por hacer lo ; cuan do el t rabajo\ ,c e n t r a d o en e l p r es en te p r oducepocos o n i ng n camb io desde l oc o gn i t i v o , con du c tua l y emoc i ona l , o cuando e l t e r a p e u t a cons i - v j 'd e r a que es i m p o r t a n t e compr ender cmo y cundo s e f o r j a r onc i e r t a s i deas d i s f un c i ona l es q ue a fec tan a l pac i en t e en l a a c t u a l i d a d . E l t e r a p e u t a de S a l l y , p o r e j e m p l o , a n a l i z a con e l l a acon te c i m i e n t o s de lai n f a n c i a p a r a a y u d a r l a a i d e n t i f i c a re l con ju nt o de ,c reenc i as que apr endi cuan do n i a: S i obtengo buenos r e s u l t a dos , qu iere dec i r que soy una persona de v a l o r y S i no obten gob uenos r es u l t ados , q u i e r e dec i r q ue soy una f r a cas ada . E l t e r a p e u t a l a a y u d a a e v a l u a r l a v a l i d e z d eesas creenc ias , t a n t o en elpas ado como en e l presente. E s t a eva l uac i n ayu da a S a l l y ag e n e r a r c r eenc i as ms fu nc i on a l es y r azon ab l es . S iS a l l y h ub i es et e n i d o u n t r a s t o r n o d e l a p e r s o n a l i d a d , s u t e r a p e u t a h ab r a

' ded i cado m s t i em po a a n a l i z a r l a h i s t o r i a de s u des a r r o l l o v e l: o r i g en i n f a n t i l de sus c r eenc i as y comp or t am ien tos .P r i n c i p i o 6 . La t e r a p i a c og n i t i v a es ed u ca t i v a t i e n e p o r ob j e t o

en s er cd pa c i en t e a ser s u p r o p i o t e r a p eu t a y p o n e fas i s en l ap r evenc i n de las recadas . E n l a p r i m e r a sesin, el t e r a p e u t ai n s t r u y e a S a l l y acerca de la n a t u r a l e z a y e l desar ro l lo de su t r a s t o r n o ,d el proceso de t e r a p i a c o g n i t i v ay de l mode l o cog n i t i vo(p . e j . , c mo s us pens am ien tos i n f l u y e n sobre sus emociones y suc o n d u c t a ) . N o s l o l a ayu da a es tab l ece r ob je t i vos , i d e n t i f i c a r ye v a l u a r s us pens a mi en t os y c r eenc i as y a p l a n i f i c a r sus cambiosde conduc ta , s i no q ue adems l eense cmo debe h a c e r l o . E ncada ses in, a l i e n t a a S a l l y a que r e g i s t r e por escr i to las id easi m p o r t a n t e sq u e h a a p r e n d i d o ,p a r a que pueda sacar provecho desu nueva compr ens i n de l a s cosas en las semanas que s iguen ya u n despus de finalizada l a t e r a p i a .

P r i n c i p i o 7 . La t e r a p i a c og n i t i v a t i e n d e a ser l i m i t a d a e n e lt i e m p o . L a m a y o rp a r t e de los pac ientes con depres in y a n g u s t i ase t r a t a n d u r a n t e u n per odo que va de 4 a 14 ses iones . E l te r a p e u t a de S a l l y es tab lece p a ra e l l a los m is m os ob jet i vos quep a r a todos sus pac ientes : a l i v i a r l o s s n tomas , f a c i l i t a r l a r e m i s in del t r a s t o r n o , a y u d a r l aa r es o l ve r l o s p r ob l ema s ms acuc i an t e s y p r o p o r c i o n a r l eh e r r a m i e n t a s p a r a qu e t r a t e de e v i t a r lasr eca das . S a l l ycomenz con un a s es i n s em an a l . ( S i s u d ep r es i nh ub i es e s i do ms s eve r a o h ub i es e ma n i f es t ado conduc ta s s u i c i das , pod r an h ab er aco r dado sesiones m s f r ecuen tes . ) L ueg o dedos meses dec i d i e r on de com n acuer do p r ob a r con un a . s es i ncada q u i n ce d as . M s t a r d e ,aco r da r on t en e r un a ses i n po r mes .D es pu s de l a f i na l i z ac i n de l a t e r a p i a , l l e g a r o n a l acuerd o deverse cada t r e smeses p a r a t e n e rsesiones de r e fu e r zo , d u r a n t eu n ao.

S i nem b ar g o , h a y pac i en t es q ue no h acen s u f i c i en tes p r og r e sos enpocosmeses.A l g u n o s n e c e s i t a n t r a t a m i e n t o s de un o o dosa os ( o p r ob ab l em en t e ms t i em po a n ) , p a r a poder m o d i f i c a rc r eenc i as d i s f un c i ona l es m u y r g i d as y mode l os de comp or t a m i e n t o qu e c o n t r i b u y e n a s u ma l es ta r c r n i co .

P r i n c i p i o 8 . L as sesion es de t e r a p i a c og n i t i v a so n e s t r u c t u -r adas . N o i m p o r t a cu l sea e l d iagns t ico o l a etapa del t r a t a m i e n t o , el t e r a p e u t a cog n i t i v o t i end e a a r m a r u n a es t i - u c t u rae s t a b l e c i d a p a r a cada sesin. E l t e r a p e u t a de S a l l y on t r o l ael es tado de n i mo de l a pac i en t e , l e p i de que h ag a u na b r everesea de la sem an a, es tab lece de com n acuer do con e l l a u np l a n .'p a r a l a s es i n , l e p i de un comen ta r i o de l a s es i n a n t e r i o r .. con t ro la l a s t a r e a s p a r a e l h og a r , d i s pon e nuevas t a r ea s , r e a l i z af r e c u e n t e ss n tes i s de l o t r ab a j ado y p r ocu r a ob tener a l g n t i p o der e t r o a l i m e n t a c i n a lf i n a l i z a r . E s t a e s t r u c t u r a p e r m a n e ce cons-t a n t e d u r a n t e t o d a l a t e r a p i a . C u a n d o S a l l y com ien za a s en t i r s em e n o s d e p r i m i d a , su t e r a p e u t a l a a l i e n t a p a r a q ue teng a unam a y o r pa r t i c i pac i n en l os p l a nes p a r a la s ses iones , en la pr epa r ac i n de t a r eas p a r a e l hogar y en la evalu ac in de sus p ensa m i e n t o s y lasacciones qu eestos r e q u i e r a n .A l s eg u i r u n f o r m a t ofijo, l a t e r a p i a r e s u l t a m e j o r co m p r e n d i d a t a n t o po r l a pac i en tecomo por e l t e r a p e u t a . A d e m s , a u m e n t a l a p o s i b i l i d a d de queS a l l y , u na vez conc l u i do el t r a t a m i e n t o , p u e d a p r a c t i c a r l a a u -t o t e r a p i a .E s t e f o r m a t o t a m b i n a y u d a ac e n t r a r l a atenc i n en lom s i m p o r t a n t e y m a x i m i z a r e l uso del t iem po.

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P r i n c i p i o 9 . L a t e r a p i a c og n i t i v a a y u d a a l o s pa c i e n t e s ai d e n t i f i c a r y a e v a l u a r s u s pe ns am i e n t o s y c ompo r t am i e n t o s d i s -f u n c i o n a l e s y a a c t u a r e n c ons ec u e nc i a . L a t r a n s c r i p c i n q u ehemos p r e s e n t a d o e neste c a p t u l o n o s m u e s t r a c m o e l t e r a p e u t aa y u d a a S a l l y a c e n t r a r s e e n u n p r o b l e m a e s pe c f i c o ( e n c o n t r a ru n e m p l e o d e t i e m p o p a r c i a l ) , a i d e n t i f i c a r s u p e n s a m i e n t o d i s f u n c i o n a l (pr egu nt an do qu es l o que l e pasa p or l a men te ) , ae va l u a r l a va l i d e z de s u p e n s a m i e n t o ( m e d i a n t e e l e x a m e n d el a e v i d e n c i a q u e parece a v a l a r l o y l a qu e parece c o n t r a d e c i r l o ) ya d i s e a r u n p l a n d e a c c i n . E l t e r a p e u t a s e va l e d e u n a m a b l ec u e s t i o nam i e n t o s o c r i c o que ayu da a que Sa l l y pe rc iba que le s t ve r d a d e r a m e n t e i n t e r e s a d o e n e l ej n p i r i s m g c o l a bo r a t i v o esd e c i r , q u e l a a y u d a a d e t e r m i n a r l a p r e ci s i n y l a u t i l i d a d de susi d e a s , m e d i a n t e u n a r e v i s i n c u i d a d o s a d e l o s d a t o s hace esto enl u g a r d e d e s a f i a r l a o d e p e r s u a d i r l a a a d o p t a r s u p u n t o de v i s t a ) .E n o t r a ssesiones,e n c a m b i o , u t i l i z a eld e sc u b r i m i e n t o g u i a d o u nproceso e n e l c u a l s i g u e i n t e r r o g a n d o a S a l l yacerca d e l s i g n i f i c a d o d e s u s p e n s a m i e n t o s , p a r a d e ve l a r l a s cr e e n c i a s s u b y a c e n t e s q u e je l l a t i e n e respecto de s m i sm a, de l m un do y de l os dems .T a m b i n m e d i a n t e p r e g u n t a s l a va g u i a n d o e n l a e va l u a c i n d e l ava l i d e z y l a f u n c i o n a l i d a d d e s u s c r e e n ci a s .

P r i n c i p i o 1 0 . L a t e r a p i a c og n i t i v a s e s i r v e d e u n a v a r i e d a d d etn i c a s pa r a c amb i a r e l pe ns am i e n t o e l e st a d o d e n i mo y l ac ond u c t a . S i b i e n l a s e s t r a t e g i a s c o g n i t i va s , t a l e scomo e l cuest i o n a m i e n t o s oc r t i co y e l d e s c u b r i m i e n t o gui d s o n m u y i m p o r t a n t e s e n es t a t e r a p i a , t a m b i n s e u t i l i z a n , d e n t r o d e u n m a r c oc o g n i t i vo , t c n i c a s q u e p r o v i e n e n d e o t r a s o r i e n t a c i o n e s t e r a p u t i c a s ( e s p e c i a l m e n t e d e l a t e r a p i a ' d e l c o m p o r t a m i e n t o y d e l at e r a p i a g u es t l t i c a ). E l t e r a p e u t aselecciona l a s tcn i cas segnel p l a n t e a m i e n t o d e cada caso y l os ob je t i v os que establece p a r acada ses in .

E s t o s p r i n c i p i o s b s i c o s se a p l i c a n atodos l os pac ien tes . S ine m b a r g o , l a t e r a p i a va r a c o n s i d e r a b l e m e n t e s e g n l o s casos, l a n d o l e d e l a s d i f i c u l t a d e s , l o s o b j e t i vo s , l a c a p a c i d a d d e l p a c i e n t epa r a estab l ece r u n v n cu lo te r aput i co s l i do , su mot i vac i n p ar a , - t 4el c a m b i o , s u e x p e r i e n c i a p r e v i a e n t e r a p i a y s u s preferenciasTiif fas i s q u e s e d a a l t r a t a m i e n t odepended e l t r a s t o r n o p a r t i c u l a r .P o r e j e m p l o , e l t r a t a m i e n t o c o gn i t i v o p a r a el t r a s t o r n o d e a n s i e d a d g e n e r a l i z a d o e n f a t i z a l a r e e va l u a c i n d e l r i e s g o en c i e r t a ss i t uac i ones .y l os recu rsos a l os que e l pac i entepuede a p e l a r f r e n t e 26

a l a a m e n a z a ( B e ck y E m e r y , 1 9 85 ) . E l t r a t a m i e n t o d e l t r a s t o r n od e t n i co i m p l i c a l a eva l u a c i n d e l a s . m a l a s i n t e r p r e t a c i o n e sc a t a s t r f i c a s d e l p a c i e n t e ( h a b i t u a l m e n t e , p r e d i c c i o n e s e r r neas q u e a t e n t a n c on t r a l a co r d u r a o l a v i d a ) sobre su s sensa-ciones c o r p o r a l e s v m e n t a l e s ( C l a r k . 1 9 8 9 ) . L a a n o r e x i a r e q u i e r eu n a modi f i cac in de l as c reenc ias acerca d e l p r o p i o va l o r y d e lc o n t r o lsobre s m i s m o ( G a r n e r y B e m i s , 1 9 85 ) . E l t r a t a m i e n t o d el a d r o g a d i c c i n s e c e n t r a e n l o s s e n t i m i e n t o s n e g a t i vo s r espectode l yo y en l os . j^on l i i n i o i f t os^per mi s i v os o de j us t i f i cac in res - p^ s=pecto de l uso de drogas (B eck , W r i g h t , N e w m a n y L i e s e , 1 9 9 3) . E nel cap tu lo 16 se pr esen ta n breves descr i pc iones de estas y ot rasp e r t u r b a c i o n e s .

form cin de u nt e r p e u t c o g n i t i v oP a r a e l o b s e r va d o r n o e n t r e n a d o , l a t e r a p i a c o g n i t i v a pueder e s u l t a r en g a o s a m e n t e s i m p l e . E lmod e l o c og n i t i v o q u e p o s t u l al a i n f l u e n c i a d e l o s p en s a m i e n t o s sobre l a s emociones y comp ortamientos es , enefecto, b a s t a n t e s e n c i l l o . S i n e m b a r g o , l o s t e r a p e u t a s c og n i t i v o s ex p e r i m e n t a d o s r e a l i z a n m u c h a s t a r e a s a ljVfertw5*1 - J J l i sr n o t i e m p o : c o n c e p t u a l i z a n el caso, c o n s t r u y e n e l v n c u l o , '.

6 0 s o ci a l i z a n y e d u c a n a l p a c i e n t e, i d e n t i f i c a n p r o b l e m a s , r ecogen \d a t o s , p o n e n a p r u e b a h i p t e s i s y s i n t e t i z a n . E l t e r a p e u t a c o gn i t i v o que recin se i n i c i a , p o r e l c o n t r a r i o , s u e l e s er m s p r u d e n t ey e s t r u c t u r a d o y se co n c e n t r a e n u n e l e m e n t o p o r vez . A u n q u e e lo b j e t i vo final s ea e n t r e c r u z a rtodos l o s e l e m e n t o s y l l e va r a d e l a n te l a t e r a p i a d el modo m s e f e c t i vo p o s i b l e , l o s p r i n c i p i a n t e sd e b e n a p r e n d e r p r i m e r o a m a n e j a r l a t e c n o l o g a d e l a t e r a p i ac o g n i t i v a , y p a r a e l l o d e b e n c on d u c i r s e c o n p r u d e n c i a .

E l desarr o l l o de l os conoc im ient os tcn i cos que requ ie r e u nt e r a p e u t a c o g n i t i vo s e puede d e s c r i b i r e n t r e s pasos. ( E s t a s des-c r i p c i o n es p r e s u p o n e n l a c a pa c i d a d d e l t e r a p e u t a p a r a demos-t r a r e m p a t i a , p r e o c u p a c i n y c om p e t e n c i a a n t e l o s p a c i e n t e s ) . E nel Paso 1 , l os te r ap eut as apr end en a s J ; ructu_rarl a -aesQ r i _y . _a^u t i l i z a r l a s t cn i c a s b s i c a s . A d q u i e r e n , a d e m s , l a h a b i l i d a dp a r a c o n c e p t u a l i z a r u n caso en t r m i n o s c o g n i t i v o s , f u n d a m e n tndose en una eva luac in i n i c i a l y en l os datos obten idos en l ases in .E n el Paso 2 , l o s t e r a p e u t a s c o m i e n z a n a i n t e g r a r l a co n - ( -c e p t u a l i z a c i n c o n s u co n o c i m i e n t o d e l a s t c n i c a s . A f i a n z a n s uc a p a c i d a d p a r a c o m p r e n d e r e l d e s a r r o l l o de l a t e r a p i a y l o g r a ni d e n t i f i c a r co n m a y o r f a c i l i d a d l o s o b j e t i vo s m s i m p o r t a n t e s .

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A d q u i e r e n m a y o r h a b i l i d a d p a r a c onc e p t u a l i z a r a l o s paci e n t e s ,3' van pr ofu n d i zan do esa conceptu a l i zac in a l o l a r go de l as_se - s iones y ut i l i zn do la , a su vez , pa r a t o m a r decis iones respecto dei l a s i n t e r v e n c i o n e s .Poco a poco am p l an s u r e p e r t o r i o de tcni-cas y son cad a vez m s hbileg-..en l a sel eccin y el uso de las m sadecuadas , as como tamb in en e l mane jo de l os t i empos .

E n el Paso 3 , l o s t e r ape u t as i n t e g r a n m s au t om t i c am e nt e los datos nuevos a l a conceptua l i zac in. P r o f u n d i za n su capac i d a d p a r a p l a n t e a rh i p t e si s q ue c o n f i r m a n om o d i f i c a n su v i s ind e l os pac i e n t e s . Pu e d e n v a r i a r l ae s t r u c t u r a y las tcni cas de lat e r a p i a c og n i t i v ab s i c a p a r aadecu ar las a l oscasosd i f c i l es ,comop or e j e m p l o , l os t r a s t o r n o s d e l a pe r s ona l i d ad .m o u t i l i z a r este l i b r o

E s t e l i b r o es t d i r i g i d oa pe r s onas q ue , a l c anz ad o c ua l q u i e rn i v e l d e d e s a r r o l l o y e xpe r i e nc i a , c a r e z c an d e l s u f i c i e n t e d om i n i osob i ' e l os fun dam ent os d la conceptua l i zac in y l a t e r a p i acogni t iva sque l es p e r m i t a c om pr e nd e r c m o y c und o m o d i f i c a r el t r a t a m i e n t o bsico en cada casoU s t ed pod r c recer como t e r a p e u t a c og n i t i vo ap l i c and o a s up r o p i a p e r s o n a l a s h e r r a m i e n t a s qu e se desc r i ben en es te l i b r o .

E n p r i m e r t r m i n o , m i e n t r a s l ee , comience a concept ua l i zar susp e n s a m i e n t o s y creenc i as . E n e l pr x imo captu lo se proveen m sexpl i cac ion es acerca de l mode l o cogni t iv o : cmo se s ien te emoc io-n a l m e n t e en u n momen to dado (y cmo reacc ion a desde el p u n t ode v i s t a f s i co y de l a condu cta) es t cond i c iona do por e l modo comop e r c i b e un a s i tu ac in y espec f i camen te por l os pen sami ent os quep a s a n por su mente en ese momento. A p a r t i r de este i n s t a n t e ,comience a p r e s t ar atencin a los cambios de su estado anmico.C u a n d o a d v i e r t a qu e su estado de n im o h a camb ia do, que seh a i n t e n s i f i c a d o e n u n a d i r e cc i n n e g a t i v a , o que est e x p e r i m e n t a n d o sensaciones corporales asociadas con afectos n e g a t i vos , pr egnt ese qu emoc in es t s i n t i e n d o y tamb in forml esel a p r e g u n t a c ls ica de la t e r a p i a c og n i t i v a :

Qu pas por m i men te en es te mom en to?D e e s t a m an e r a , us t e d i r ap r e nd i e nd o a i d e n t i f i c a r susp r o p i o s pe n s am i e n t os , e s pe c i a l m e n t e aq ue l l o s pe ns am i e n t osau t om t i c os , q ue se e xp l i c an e n e l s i g u i e n t e c ap t u l o . A p r e nd e rl as h ab i l i d ad e s b s i c as ne c e sa r i a s p a r a l a t e r a p i a c o g n i t i v a ,

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va l i ndose de sup r o p i ap e r s o n acomo suj e to , l o ayu dar a enseara sus pac ientes esasm i s m a s h a b i l i d a d e s .S e r d e p a r t i c u l a r u t i l i d a d q u e u s t e d a p r e n d a a i d e n t i f i c a rs us pe ns am i e n t os au t om t i c os m i e n t r a s lee este l i b r o , y quep r u e b e es tas tcnicas con sus pac ien tes . S i , por e jem pl o , us t ed see n c u e n t r a l i g e r a m e n t e p e r t u r b a d o ,p r e g n t e s e : Q ucosa acabad e pas a r por m i m e nt e ? . E s pos i b l e q ue d e s cub r a pe n s am i e n t osau t om t i c os como l o s s i g u i e n t e s :

E s d e m as i ad o d i f c i l .E s pos i b l e q ue no l og r e ap r e nd e r a m an e j a r b i e n esto .N o m e r e s u l t a cmodo .Qu suceder s i l o i n t e n t o y no f unc i ona?L o s t e r a p e u t a s e x p e r i m e n t a d o s c u y a p r i m e r a or ientac in

no ha s ido l a t e r a p i a c o gn i t i v a , p u e d e n d e s cu b r i r o t r a ser i e dep e n s a m i e n t o s automt icos :

.V

E s t o no va a f u n c i o n a r .A l pac iente no va a g us t a r l e .E s d e m a s i a d o s u p e r f i c i a l / e s t r u c t u r a d o / s i m p l e /

n o d e s a r r o l l a l a e m p a t i a .A l s ac a r a l a l u z l o s pe n s am i e n t os , pod r t om ar l o s e n c ue n t ay vo l ve r a c onc e n t r a r s e e n l a l e c t u r a , o b i e n d i r i g i r s e a los cap t u l o s 8 y 9 q ue d e s c r i b e n c m o e va l ua r pe n s am i e n t os au t om

t i cos y ac t u a r sob r e e l l o s . A l c e n t r a r la aten c in en sus propi osp e n s a m i e n t o s ,u s t e d pod r n o s l o ac r e c e n t a r s us h ab i l i d ad e s e nl a t e r a p i a co gn i t i v a , s i no q ue ad e m s t e nd r l ao p o r t u n i d a d dem o d i f i c a r s us pe ns a m i e n t os d i s f u nc i on a l e s y d e i n c i d i r en sues tado de n imo (y su cond ucta ) , to rn nd ose ms recep t i vo res pe c t o d e l ap r e nd i z a j e .

U n a ana log a que se u t i l i z a f r e c ue n t e m e n t e c on l o s pac i e n t e spue d e ap l i c a r s e t am b i n a l os t e r ape u t as c ogn i t i vos p r i n c i p i a n t e s .A p r e n d e r l ash a b i l i d a d esde l at e r a p i a c o g n i t i v a es u nprocesos e m e j a n t e a l d e c ua l q u i e r o t r o ap r e n d i z a j e . Re c ue r d a c uand oapr e nd i a c ond uc i r o a m an e ja r u n o r d e nad o r ? Ac as o no s e s i n t i u npocomoles to a lcomienzo? N o p r e s t ab a d e m as i ad a a t e nc i n ape q ue os d e t a l l e s ' y m ov i m i e n t os q ue l ue g o se t o r n a r o n gi les yau t om t i c os ? A m e d i d a q ue p r og r e s ab a no se f ue s i n t i e n d o cadavez ms cmodo y seguro? No l l eg finalmente a m an e ja r e lp r o c e d i m i e n t o h a s t a u n p u n t o t a l q ue h oy pu e d e l l e v a r l o a cabo

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t r a n q u i l o y confiado? L a mayor p a r t e de las person as ha ten idou n a experi encia de este t i p o cuando a p r e n d i e r o n un a h a b i l i d a dque ahora d o m i n a n .

E l procesode aprend iz aj e se p l a n t e a del mi smo modo p a r a elp r i n c i p i a n t e en t e r a p i a c o g n i t i v a . Plantese objetivos pequeos,b i e n definidos y r e a l i s t a s . Es bueno que reconozca los peque oslogros que vaya obteniendo. Compar e el p u n t o al que ha l l egadocon el n i v e l de h a b i l i d a d que tena antes de i n i c i a r l a l e c t u r a eleeste l i b r o o con el momento en que comenz a f a m i l i a r i z a r s e conl a t e r a p i a co g n i t i v a . Reconozca las oport uni dades que t i e n e p a r ac o m b a t i rsus pr opios pensami entos negati vos, en los cuales puedel l e g a r a compar ar se con terap eut as cognit iv os mucho ms exper i m e n t a d o s o a menospr ecia r se compa r and o sus logros con suso b j e t i v o s ms ambi ciosos.

F i n a l m e n t e , los captulos de este l i b r o ha n sido pensadosp a r aqu e el l ector los aborde en el ord en en que se pres ent an . E sposible que algunos s i e n t a n l a tentaci n de s a l t e a r los i n t r o d u c-t o r i o s p a r a sumer gi r se di r ectam ent e en los apart ados que seocupan de las tcnicas. L o ins ta mos, si n embargo, a que presteespecial atenci n al prximo cap tul o, que se ocupa de l aconceptual izaci n, ya que es necesari a un a buena comprensi n de lae s t r u c t u r a c o g n i t i v a del paciente p a r a poder seleccionar lastcnicas en f o r m a ad ecuada. L os cap tu los 3, 4 y 5 bosquej an lae s t r u c t u r a de lassesionesde t e r a p i a .L os capt ulos 6 a 11 descri ben los fu ndam ent os bsicos de l a t e r a p i a c o g n i t i v a : la i d e n t i -ficacin y l a accin a d a p t a t i v a respecto de los pensami ent osautomti cos y la s creencias. E n el captul o 12 se pr esent ana l g u n a s tcnicas cogniti vas y de comporta mi ento adicionales. E lcapt ul o 13 se ocupa de l a imagi ner a (im genes ment al es) y el 14,describe l as tar easp a r ael hogar. E l capt ul o 15 abord a cuestionesr e l a t i v a s a l a finalizacin de l a t e r a p i a y a l a preven cin de l asrecadas. Todosl os captul os precedentes s i e n t a n lasbases p a r alos cap tu los 16 y 17, que se ocup an de los pl anes de t r a t a m i e n t oy de los probl emas diagnsti cos en l a t er a p i a . F i n a l m e n t e, elcapt ul o 18 ofrece una gu a p a r a la formacin del t e r a p e u t ac o g n i t i v o .

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L a conceptualizacin c o g n i t i v aL a conceptualizacin c o g n i t i v a provee al t e r a p e u t a el mar co

necesario p a r a comprender al paciente. A l i n i c i a r el abor daj e deu n caso, el t e r a p e u t a se p l a n t e a las siguientes preguntas:

C ul es el di agnsti co del paci ente? Cu les son susp r o b l e m a s a c t u a l e s ,cmo se d e s a r r o l l a r o n

y cmop e r s i s t e n en este momen to? Qu pensamien tos y creencias disf unci onal es se asocian

con los pr oblema s? Qu reacci ones (emocion al es, fisiolgicas y del comport ami ent o) se asocian con estos pensamientos?E l t e r a p e u t a establ ece, entonces, una hi ptesi s acerca del

modo comoel paci ente lleg ad e s a r r o l l a r s u t r a s t o r n o psicolgi cop a r t i c u l a r :

Qu a p r e n d i z a j e sy experienci ast e m p r a n a s(y quiz p r e d i s -posiciones genticas) c on t r i b u y e na sus pr obl emas actual es? .

Cules son s u screenci as jMlujaitnuntimj ( i ncl uy end o a c t i t u -des, exp ect a^as | Vj-eghas) y p e n s a m i e n t o s S u b ^ d C e n k i

Cmo ha sobreTfevh~ sus creenci as dis fu nci onal es? Qumecanismos c o g n i t i v o s , i f e c t i v o s yC o n d u c t u a l e s ha puestoen prcticap a r a a f r o n t a rsus creencias disfu ncional es? Cmo

/ se vea (y se ve) a s m i s m e jJ s-l os demajf'gfl H ' Ba t a yjiWi H su i n u n d opersonal y su f u t u r o ?

Q u facro 4sdetensin c on t r i b u y e r o na sus probl emas p s i -colgicos o i n t e r f i r i e r on con su capacidad p a r a resolverlos?

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Desdeel p r i m e rcontacto, el t e r a p e u t a comienza a c o n s t r u i ru n a conceptualizacin c o g n i t i v adel paciente y la sigue p r o f u n d i zando ha st a l a l ti ma sesin. E ste mar co, orgni co y siempr e enevolucin, lo ayuda a p l a n i f i c a r un a t e r a p i a eficaz y efi cient e(P ersons, 1989). E n el present e captu lo se descri be el modeloc o g n i t i v o , que es la base teri ca de la t e r a p i a c o gn i t i v a . M sa d e l a n t eabordamos la relacin e n t r epensa mientos y creencias yfinalmente analizamos el caso de S a l l y , que se u t i l i z a comoejemplo d u r a n t e todo el l i b r o .

mode l o cogn i t i v oL a t e r a p i a c o g n i t i v a se basa en el modelo cognit ivo, que

p l a n t e a l a hi ptesi s de que l as percepci ones de los eventos i n f l u ye n sobre l as emociones y los compor ta mi ent os de las personas.L os sent i mi entos no estn deter min ados por las situaci ones m i s mas, sin o ms b i e npor el modocomol as personas i n t e r p r e t a n esassituaciones (Beck, 1964; E l l i s , 1962). I magi nemos, por ejemplo,un a situ acin en la c u a l v a r i a s personas estn l eyendo u n t e x t obsico sobre t e r a p i a c o g n i t i v a . Cada uno tendr respuestas emocional es di fer entes, segn lo quepasepor su mente m i e n t r a s lee.

E l lector A piensa: E sto es real ment e bueno. Por fi nencuentrou n l i b r o que me ensea r a ser un buen t e r a p e u t a " . E l lector A se sient e bast ant e entu si asmado.

E l lector B, por el c o n t r a r i o , piensa : E sto es demasia dos i m p l i s t a . N o va a f u n c i o n a r en absolu to . E l lector B ses i e n t e decepcionado.

E l l ector C considera: E ste l i b r o no es l o que yo esperaba. H a sido u n desperdi cio de d i n e r o " . E l lector C se si entedisgustado.

E l lector D piensa: V erda dera mente ser a necesari o que3'0 apr endi ese todas estas cosas, pero, si no l as alcanzo acomprender?, si nu nca ll ego a ser bueno? . E l lector D ses i e n t eangustiado.A l l ector E se le ocur r en otr as i deas: E sto es demasi adodif cil . Y o soy demasiado t o n t oy nun ca lo aprender. N un ca

ser u n bu en t e r a p e u t a " . E l lector E se sient e t r i s t e .L os senti mi ent os de la s personas estn asociados con su

f o r m a de pensar e i n t e r p r e t a r una situacin.No es la situaci nm i s m a la que d e t er m i n a en f o r m a d i r e c t a lo que s i en t en L a32

respuesta emocion al est condi ci onada por l a percepcin de l asituacin. E lt e r a p e u t acogni ti vo se i n t e r e s aespecial mentep o i jeln i v e l de pensa mi ent o que opera simu l tn eamente con el pen sam i e n t o >J^yerirtW ffl-ii ^ ^inTi~-rt l . m gevi dente, de Soptri-l

P or ejemplo,m i e n t r a su st ed lee este t e x t o ,puede i d e n t i f i c a rd i s t i n t o s ni veles en sus propi os pensami entos. U n a p a r t e de sum e n t ese concent ra en l a in formacin que apar ece en el t e x t o , estcomprendiendoe i n t e g r a n d olos dat os fct icos que ste pr ovee. E no t r o n i v e l ,es posibl e que ust ed est de sarrol lando m a acl ivl tadrpidaSGte,evaluadosEstaa& ^^tl 2eai ee^@nd^ti s. llamadipp e n s am i e n t o s automicos, que no sur gen de un a deli beraci n ou n r a z o n a m i e n t o ,si no que parecen b r o t a rde man er a automticay s uelen serveloces y breves. Es posible que ust ed no sea demasia do conscient e deestospensami entos y que slo t ome concienci ade l a emocin que surge de ell os. P or esta razn , much asveces lospensamientos automticos son aceptados como .ciertos, si n sersometidos a n i n g u n a cl ase de cr ti ca. N o obstan te, es posibl ea p r e n d e rai d e n t i f i c a rlos pensami entos aut omti cos por medio del a observaci n de los cambios afecti vos. Cu an do us ted not e que ses i e n t edi sfrico, pregntese:Qu es lo que acaba de p a sa r por mimente?

Si usted i d e n t i f i ca sus pensamientos automticos, probablementepodr e v a l u a r ,al menos hast a cier top u n t o ,l a val i dez deellos. Si se da cuenta de que hi zo un a in terpretaci n err nea yl o g r acorregela, segur ament e descubr i r qu e su estado de n imom e j o r a .E n trminos cognit iv os, cuando los pensami entos d i s f u n cional es son someti dos a l a refl exin r a c i o n a l , l as emocionessuelen modi fi car se. E l cap tul o 8 ofrece un a gu a acerca de cmoe v a l u a r los pensamientos automticos.

Cabe pr egunt ar se de dnde sur gen los pensamient os a u t o mti cos. Por qu razn d i s t i n t a s personas i n t e r p r e t a n l a mi smasituacin de modos compl etament e dif erentes? Por qu u nam i s m a persona puede i n t e r p r e t a r un a si tua cin de dos man era sd i s t i n t a s en dos momentos di ferent es? L a respuest a a estaspreguntas.se rel aciona con un fenmeno cogni ti vo ms p e r d u r a ble: l as creencias.L a s c r e en c i a s ^

\ I r v T E p L n t u i f t5A p a r t i r de su m f m r r r h g , las personas d e s a r r o l l a n ciertas

creencias acerca de ell as mi smas, las otr as personas y mu n do .L as creenci as centr a esson ideas t anf u n d a m e n t a l e sy profundas

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q u e n o s e s u e l e n e x p r e s a r , n i s i q u i e r a a n t e u n o m i s m o . E s t a si d e a s s on c o n s i d e r a d a s p o r l a p e r s o n a como v e r d a d e s a b s o l u t a s ,c reyendo 'que es as como l a scosas son . P or e jemp lo , e l l ec to r E ,q u e p e n s a b a q u e e r a d em a s i a d o t o n t ocomo p a r a c o m p r e n d e r e lt e x t o , p o s i b l e m e n t e t e n g a u n a c r e e n c i a c e n t r a l que le di ga: Soyi n c o m p e t e n t e . E s t a c r e e n c i a p u e d e a c t i v a r s e , o b i e n s o l a m e n t ec u a n d o e s t d e p r i m i d o , o b i e n l a m a y o r p a r t e d e l t i e m p o . C u a n d ose ac t i va es ta c reenc i a cen t ra l 'e l l ec to r E i n t e r p r e t a l a s s i t u a c i o nes a t ra vs de la len t e de es ta c reenc ia , au n cuan do la i n t e r p r e t a c i n p u e d a s e r , a l a l u z d e u n a n l i s i s r a c i o n a l , co m p l e t a m e n t ef a l s a . E l l e c t o r E , a d e m s , t i e n d e a c e n t r a r s e s e l e c t i v a m e n t e e na q u e l l a i n f o r m a c i n q u e l e c o n f i r m a s u c r e e n c i a c e n t r a l , de jandode lad o o despr ec ian do la in fo rm ac in que la con t r ad i ce . De es taman er a , l man t i en e su c reenc i a , a pesar de que sea equ ivocad ayd i s f u n c i o n a l .

P o r e j e m p l o , el l e c t o r E n o p e n s q u e o t r a s p e r s o n a s i n t e l i g e n t e s y c om p e t e n t e s p u e d e n n o co m p r e n d e r c o m p l e t a m e n t e e lm a t e r i a l e n u n a p r i m e r a l e c t u r a . T a m p o c o t u v o e n cu e n t a l ap o s i b i l i d a d de que la au to r a no hub i ese p resent ado b ien losconten i dos . No cons ider que su d i f i c u l t a d p a r a c o m p r e n d e r p o d a deberse a f a l t a de concent rac in y no a f a l t a de capac idadm e n t a l . T a m p o c o r e c or d q u e m u c h a sveces h a b a t e n i d o d i f i c u l tades en elp r i m e r m o m e n t o , c u a n d o d e b a i n c o r p o r a r u n c o n j u n to de in f o rmac i n nu eva , pero que lu ego hab a log rado dom in ara la per fecc in esos c o n t e n i d o s . A p a r t i r de l a act i vaci n de lac reenc ia en su f a l t a d e c a p a c i d a d , i n t e r p r e t l a s i t u a c i n d e u n am a n e r a n e g a t i v a y a l t a m e n t e a u t o cr t i c a .

L a sc reenc ias cent ra l es c o n s t i t u y e n e ln i v e l ms el fe'ncial dec r e e n c i a . S o n g l o b a l e s , r g i d a s y s e g e n e r a l i z a n e n exceso. L o spe n sam i e n t os a u t om ico s que son las pa l abr as e im genes quepasa n por la me nt e de la per sona , son , en camb io , espec f i cos pa racada s i tuac in y se cons i dera que cons t i t uy en e l n i v e l m s s u p e r ficial d e l a c o gn i c i n . E l s i g u i e n t e a p a r t a d o d e s cr i b e l a s c reenc iasi n t e rme d i a s q u e t i e n e n l u g a r e n t r e l o s p e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o sy las c reenc ia s cen t r a les .A c t i t u d e s r e g l a sy presunciones

L a s cr e e n c i a s c e n t r a l e s i n c i d e n e n e l d e s a r r o l l o d e u n aclasei n t e r m e d i a de c reenc ias , que cons i s ten en ac t i tu des , reg l as yp r e s u n c i o n e s , a m e n u d o n o e x p r e s a d a s . E l l e c t o r E , p o r e j e m p l o ,t e n a l a s s i g u i e n t e s c r e en c i a s i n t e r m e d i a s :34

A c t i t u d : S e r i n c o m p e t e n t e e s a l g o t e r r i b l e .R e g l a s / e x p e c t a t i v a s : Debo t r a b a j a r lo ms du ro que pued atodo e l t i empo .

P r e s u n c i n : S i t r a b a j o m u y d u r o , p o d r h a c e r a l g u n a scosasque o t r as person as pued en hacer f c i l ment e .

E s t a s c r e e n ci a s i n f l u y e n en la fo r ma de ver un a s i tuac i n ,y esa vis in a su vez i n f l u y e en el modo como p i ensa , s ien te y secompor ta . Se desc r ibe , a con t in uac in , la re la c in en t re las c reen c i a s i n t e r m e d i a s , l a s cr e e n c i a s c e n t r a l e s y l os p e n s a m i e n t o sa u t o m t i c o s .

C r e e n c i a s c e n t r a l e sC r e e n c i a s i n t e r m e d i a s

( r e g l a s , a c t i t u d e s y p r e s u n c i o n e s ) j iP e n s a m i e n t o s a u t o m t i c os

Cmo se o r i g i n a n las creenc ias cen t r a l es y la s i n t e r m e d i a s ? Desde l a s p r i m e r a s e t a p a s d e s u d e s a r r o l l o , l a s p e r s o n a st r a t a n d e co m p r e n d e r s u e n t o r n o . N e c e s i t a n , a d em s , o r g a n i z a rs u s e x p e r i e n c i a s d e u n a m a n e r a c o h e r e n t e p a r a l o g r a r l a a d a p t a c in que neces i tan (Rosen , 1988) . Su s in ter acc ion es con e l mu nd oy con los dems las l l e v a n a c i e r t o s a p r e n d i z a j e s q u e c o n f o r m a nsus c reenc ias y son var ia b l es en cuant o a su g rad o de e x a c t i t u d yf u n c i o n a l i d a d . L a s c r e en c i a s d i s f u n c i o n a l e s p u e d e n s er d e s a p r e n d i d a s y e n s u l u g a r s e p u e d e n a p r e n d e r o t r a s c r e e n c i a sbasadas en lar e a l i d a dy m s f u n c i o n a l e s . E s t o es m u y i m p o r t a n t ep a r a l o s t e r a p e u t a s co g n i t i v o s .

E l c u r s o h a b i t u a l d el t r a t a m i e n t o en la t e r a p i a c o g n i t i v ai m p l i c a u s u a h n e n t e q u e e n l o s i n i c i o s ,se pon ga ms n fas i s enlos pen sam ien tos au tomt icos , que soni b iV^$f Ai i jaAoa m s cercanos a la conc ienc ia . E l te r ap eut a ensea a l pac i en t e a reconocer ,e v a l u a ry m o d i f i c a r s u s p e n s a m i e n t o s p a r a l o g r a r u n a l i v i o de loss n t o m a s . L u e g o , e l t r a t a m i e n t o se cen tr a en las creen cias }*'piattsaj5iont .es q u e s u b y a c e n l a s i d e a s d i s f u n c i o n a l e s . A q u e l l a sc r e en c i a s i n t e r m e d i a s y c en t r a l e s qu e , r e s u l t a n r e l e v a n t e s s o ne v a l u a d a s d e d i s t i n t a s m a n e r a s y ^ m ^ f i m . i W m o d i f i c a d a sp a r a l o g r a r u n c a m b i o e n l a s co n c l u s i o n e s q u e saca e l pac ien tea p a r t i r de sus percepciones de los hechos. E s t a m o d i f i c a c i nm s p r o f u n d a de cr e en c i a s f u n d a m e n t a l e s d i s m i n u y e l a s p o si b i -

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' P ensa mi ent o au tomt ico E moc inE n u na s i tu ac in espec f i ca , las creenc ias subyacent es de

u na p e r s o n a i n f l u y en sobre sus percepciones, y esto se expresa porm e d i o de pensamientos automt icos espec f icos p a r a esa s i t u a c in . E s tos pen sami ent os , a su vez , i n c i d e n sobre las emociones.E n u npasou l t e r i o r , l o s p en s am i en t o s au t o m t i c o s t am b in| i n f l u y e n sobr e la condu c ta y a men u do l l e v a n a re s p ues ta s fisio-l g i c as , t a lcomo se i l u s t r a en la figura 2 .1 .

E l lec t o r que pensaba: E s demas i ado di f c i l . Nu nca lo comp ren d e r , s e s i en te m a l , exp e r i m en t a u n a s en sac in d e pesadezen e l abdomen y c i e r r a el l i b r o .P o r s up u es t o , si l h u b ie s e t en i d ol a p o s i b i l i d a dd e eva l u a r sus pensa mi ent os , en tonces sus emoc io nes , su f isiologa y su compo rt ami ent o se habr an m od i f icado enf o r m a p o s i t i v a . P o r e jemplo , l h u b i e r a pod ido responder a susp e n s a m i e n t o s , d i c i en d o : A g u a r d a u ni n s t a n t e . E s posibl e qu e sead i f c i l , p ero n o n ec es a r iam en t e im p o s i b le . Y a o t r a s veces h el o g r a d o c o m p ren d e r e s te t i p o de l i b r o s . S i p e rs eve ro , p ro b ab le m e n t e lo comprender mejo r . S i l hub iese respond ido de es tam a n e r a , su t r i s t e z ah a b r a d i s m i n u i d oy h ab r a c o n t in ua d o c on s ul e c t u r a .

E n res u m en , el l e c t o r se s in t i m a l d eb id o a l os p en s am ien t o s q ue s u r g i e r o n en u n a s i t uac in p a r t i c u l a r . P or qu gener lj estos p e n s a m i e n t o s , m i e n t r a s que o t ros lec to res no lo h ic ieron? F u e ro n creen cia s c en t ra le s n o exp res ad as, re f e r i d as a su i n c o m -i p e t en c ia , l a s q ue i n f l u y e r o n en su percepcin de la s ituacin.Co mo se exp l i ca a l comienzo de es te cap tu lo , p a r a el

t e r a p e u t a e s s u m a m e n t e i m p o r t a n t e c o n c ep tu a l i z a r en t rm in o sc o g n i t i v o s l a s d i f i c u l t a d e s del pa cien te, con el objet o de d e t e r m i -36

n ar l os pasos p o r s eg u i r en l a t e r a p i a : c u n d o t r a b a j a r sobre uno b j e t i v o es p ec f i c o , un p en s am i en t o au t o m t i c o , un a c reen cia ou n c o m p o r ta m i en t o , q u t cn i c as s elec ci o n a r y c m o m e jo r a r l are lac in teraput ica .

L as p r eg un ta s b s i c as q ue se p l a n t e a el t e r a p e u t a son:C mo l leg es te pac ient e a es ta s i tu ac in? Qu deb i l i dades y

a c o n t e c i m i e n t o s de su v i d a ( t r a u m a s , e x p er i e n c i a s , i n t e r a c c i o nes ) f u e r o n s i g n i f i c a t i v o s a l r especto Cu les son sus pensam i e n t o s au tom t i cos y de cpi c reenc ias su rgen? .

Si tuacin

C r e e n c i a c e n t r a l

S o y in c o m p e t e n t e .4 '

C r e e n c i a i nt e r m e d i a

Si n o c o m p r e n d o a l g o ap e r f e c c i n s o y t o n t o .

P e n s a m i e n t o sa u t o m t i c o s

L e c t u r a d e e s t e l i b r o ^E s d e m a s i a d o d i fci l : _

N u n c a l o co m p r e n d e r .

R e a c c i o n e s

E m o c i o n a l

M a l e s t a r

C o m p o r t a m i e n t o

C e r r a r e l l i b r o

Fisi o lg ica

. . P e s a d e z e n e la b d o m e n

F i g u r a 2.1 E l modelo cognit ivo.E s i m p o r t a n t e que e l t e r a p e u t a se ub i qu e en el l u g a r del

p a c i e n t e p a r a que pued a as d e s a r r o l l a r emp at i a respec to de las i t uac i n que es t a t r avesa ndo , comp ren der cmo se s ien t e yp e r c i b i r e l mu nd o a t r avs de sus o jos. L as condu c tas , las percep-

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c iones, los pen sam ien tos y emociones de l pac ient e se har nco m pre ns ib l e s a p a r t i r de su h i s t o r i a y su conju nt o de creencias .

P a r a elt e r a p e u t a p u e d e r e s u l t a r t i l co ns i de ra r a l a t e r a p i acomo u nv i a j ey a l a co nceptua l i za c i n como u n m a p a d e r u t a . E lj u n t o con su pa c i e n te e x a m i na n l o s ob je t i v o s de l a t e r a p i a , eld e s t i n o final. H a y v a r i a s m a n e r a s d e l l e ga r a ese destino: pore jemplo , se puede l l e g a r po r a u to p i s ta s o po r ca m ino s col a t e ra les. A veces los desv os pueden provocar cambios en e l p l a no r i g i n a l . A m e d i da que el t e r a p e u t a a d qu i e re e x pe r i e n c i a y ha b i l i d a d e n l a conce ptua l i za c i n , l o g ra com p l e ta r l os de ta l l e sre l e v a n te s de l m a pa de r u t a , y su e f i c ienc ia y e fect i v i dad seacrec i entan . E s ra zon abl e pens ar que a l comienzo no logra r losm e jo re s r e su l t a do s de l at e r a p i a . U n a co r re c ta conce ptua l i za c i nc o g n i t i v a lo ayudar a d e t e r m i n a r cu l e s so n l a s p r i n c i pa l e sa u t o p i s t a s y cu l l a m e jo r m a n e r a de v i a j a r .

( L a ' conce ptua l i za c i n co m ie nza d u r a n t e el p r i m e r contactocon el pa ci ent e y se v a p r o f u n d i z a n do e n cada nue v o e ncue nt r o . E lt e r a p e u t a sep l a n t e ah i p tes is respecto de l pac i ente , basn dose enlos datos que l le a p o r t a . E s ta s h i p te si s se c o n f i r m a n , se descart a n o s e m o d i f i c a n se g nesosnu evos da tos . L a conceptu a l i zac ines f l u i d a pero , en a lgunos momentos estra tg icos , e l t e r a p e u t adebe c o n t r o l a r con e l - pac i ente las h ip tes is y su fo rm ula c in.G e n e r a l m e n t e , s i la conceptua l i zac in es adecuada , e l pac i entec o n f i r m a qu e le suen a corr ecto y que e l cuad ro que e l t e r a p e u t ale est presen ta nd o concuer da con su p r o p i a percepcin.

j e m p l o d e u n casoS a l l y e s una e s t u d i a n t e u n i v e r s i t a r i a de 18 aos, que cursa

s u p r i m e r ao dec a r r e r a . R e cur r i a l at e r a p i a p o r q u e e x p e r i m e n t a b a en f o r m a p e r s i s t e n t e s e n t i m i e n t o s d e t r i s t e z a , a n g u s t i a yso ledad. E n l a admi s in se determi n que suf r a u n episodio dede pre s i n m a y o r de m o de r a da se v e r i da d , que ha b a co m enza dod u r a n t e s u p r i m e r mes de c lases , cuatromeses a n te s de i n i c i a rl a t e r a p i a .

L a m a y o rp a r t e de l a s p re g un ta s que se p l a n t e a r o n a S a l l yen l a a dm is i n f u e r o n l as h a b i t u a l e s , pe ro se a g re g a ro n a l g una so t r a s , p a r a qu e t a n t o e l p ro f e s i o na l que r e a l i za ba l a a dm is i ncomo el t e r a p e u t a pu d ie se n co m e nza r un a conce ptua l i z a c i nc o g n i t i v a .P o r ej e m p l o ,p r e g u n t a r o n aS a l l y cundo se senta peor(en qu momentos de l d a o en qu s i tuac iones) .S a l l y respondique se senta peor en las noches, cuando se acostaba y t r a t a b a de38

d o r m i r . Se le p lante entonces la p r e g u n t a c l a v e : Qu es lo qu epasa p o r - t u men te en esos m omen tos? Qu im genes y pensam ien to s especicos t i enes? .

De e s ta m a ne r a , se o b tuv odesde el p r i m e r m o m e n t o u n am u e s t r a i m p o r t a n t e de pe nsa m ie n t o s a u to m t i co s . S a l l y r e s p o n di que surg an ideascomol as i g u i e n t e : N u n c a v o y a t e r m i n a r m im o no g ra f a de fi n de cu r so , P r o ba b le m e nt e te ndr que a ba n do na r l o s e s tud io s , N un ca l o g ra r na da . S a l l y tambin re la tu n ai ma gen que aparec a en su ment e . Se ve a a s m i s m a , con unam a l e t a e n l a m a no , v a g a ndo s i n r um bo por l a ca l l e ,h u m i l l a d a ydesesperada . E n el curso de las ses iones, e l t e r a p e u t a f u e a r m a n do su conce ptua l i za c i n y o rg a n i za ndo sus pe nsa m i e n t o s m e d i a n t eel uso de u n F o r m u l a r i o de R e sum e n de aso (Ap nd i ce A ) y u nD i a g r a m a de C o nce ptua l i za c i n de aso (vase cap tu lo 10, f i g u r a 10.2).

a s c r e e n c i a s c e n t r a l e s d e S a l l y

D u r a n t e su i n f a n c i a , S a l l y i n t e n t a b a comprenderse a s m i s m a , a l o s de m s y a l m u nd o . Ap re nd i m e d i a n te sus p ro p i a sexper ien c ias y de las in te r acc ion es con los dem s, de la observa cin d i r e c t a y los mensa jes expl c i tos e impl c i tos que los o tros lee n v i a b a n . E l l a t e n a u n h e r m a n o m a y o rb r i l l a n t e y ,desde peque a, comenz a pensar que no podr a hacer nada tanb i e n como ll o ha c a . Au nq ue nun ca l o e x p re s , e m pe z a s e n t i r qu e e l l a erainca pa z e i n f e r i o r .S i e m pr e co m pa r a ba su de se m pe o con e l de suhe rm a no e , i n v a r i a b l e m e n t e , r e s u l t a b a pe rde do ra . C o n f r e cue n ci a pe nsa ba N o pue do d i b u j a r t a n b i e n como l , E l a nd a enb i c i c l e t a m e jo r que y o o N un ca se r un a bue n a l e c to r a ,como m ihe rm a no .

N o todos los ni os que t i e n e n h e r m a n o s m a y o r e s d e s a r r o l l a n c re enc ia s d i s f u nc i o n a le s de e ste t i p o , pero las ideas de S a l l ye r a n r e f o r za da s po r su m a d re , que l a c r i t i c a b a con f recuencia .O r d e n a s t e m u y m a l t u c u a r t o , es que no puedes hacer nada

b ie n? , T u he r m a n o o b tuv o bue na s ca l i f i ca c i o ne s , y t? T nunca l l e g a s a na da . S a l l y , como l a m a y o r p a r t e de los niospe que o s , de po s i ta ba m u cha co n f i a n za en l a s pa l a b ra s de sum a d r e , y crea que todo lo que e l l a dec a e ra verd ad . P o r eso ,cua ndo su m a dr e l a c r i t i c a b a y sug e r a que e l l a e ra i nca pa z ,que da ba t o t a l m e n t e convencida de que e ra c ier to .

E n la escue la , S a l l y tambin se comparaba con sus pares .A u n q u e te n a un r e n d i m i e n t o su pe r i o r a l t rm in o m e d io , se

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L o s p e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o s d e S a l l y

S i b i e n S a l l y , h a s t a el co m i e n z o d e su t e r a p i a no haba ex-.; p r esado estas c reen c ia s cent r a l es e i n t e r m e d i a s , a l m e n o s t e n aa l g n g r a d o d e c o n c i e n c i a d e l os p e n sa m i e n t o s a u t o m t i c os q u esu r g a n e n s i t u a c i o n e s esp e c f i c a s . E n l a e scu e l a , p o r e j e m p l o ,m i e n t r a s n o e s t u v o d e p r i m i d a , i n t e n t u n i r s e a los equi pos des o f t b a l l y h o c k e y f e m e n i n o . L o gr e n t r a r e n e l de s o f t b a l l y pens :E s m a r a v i l l o s o. P r a c t i c a r b a t e o c on m i p a p . C u a n d o n o l o g r e n t r a r en e l equ ipo de s o f t b a l l , se s int i decepc ionada pe ro no fued e m a s i a d o l e j o s c o n l a a u t o c r t i c a .

E n l a u n i v e r s i d a d , e n c a m b i o , S a l l y se d e p r i m i e n c u a n t oi n g r e s . M s t a r d e , c u a n d o c o n s i d e r l a p o si b i l i d a d dej u g a r consu s c o m p a e r a s d e d o r m i t o r i o u np a r t i d o i n f o r m a l de b isbo l , sud e p r e s i n l a l l e v a p e n sa r : N o so y b u e n a . S e g u r a m e n t e n i l l e g a r a g o l p e a r p e l o t a . D e m a n e r a se m e j a n t e , c u a n d o o b t u v o u n ab a j a c a l i f i c a c i n e n e l e x a m e n d e l i t e r a t u r a i n g l e sa , p e n s : S o yt a n e s t p i d a q u e se g u r a m e n t e r e p r o b a r e l c u r so .R e s u m i e n d o , d u r a n t e l a e scu e l a se c u n d a r i a , c u a n d o n o e s t a ba d e p r i m i d a , l a s c r e e n c i a s c e n t r a l e s m s p o s i t i v a s d e S a l l yp e r m a n e c a n a c t i v a s , y e st o h a c a q u e t u v i e se p e n sa m i e n t o sp o s i t i v o s ( y m s r e a l i s t a s ) . C u a n d o i n g r e s e n l a u n i v e r s i d a d , en

c a m b i o , se d ep r i m i y s u s c r e en c i a s n e g a t i v a s p r e d o m i n a r o n ,l l e v n d o l a a i n t e r p r e t a r l a s s i t u a c i o n e s d e m a n e r a n e g a t i v a y at e n e r p e n sa m i e n t o s e n su m a yo r a n e g a t i v o s ( y f a l t o s d e r e a l i -' d a d ) . E s t o s p e n s a m i e n t o s d i s t o r s i o n a d o s t a m b i n J a c on d u j e r o na c ompo r t r s e d e m a n e r a a u t o d es t r u c t i v a y a s s i g u i a l i m e n t a n d o su a b a t i m i e n t o .P r o c e s o q u e l l e v a a l a d e p r e s i n d e S a l l y

C m o l l e g S a l l y a l a d e p r e s i n ? C o n se g u r i d a d , su s c r e e n c i a s , n e g a t i v a s l a p r e d i s p u s i e r o n . C u a n d o l l e g a l a u n i v e r s i d a d ,t u v o v a r i a se x p e r i e n c i a s qu e i n t e r p r e t d e m a n e r a m u y n e g a t i v a .U n a d e e l l a s o cu r r i d u r a n t e l a p r i m e r a s e m a n a . M a n t u v o u n ac o n v e r sa c i n c o n ot r o s e s t u d i a n t e s d e p r i m e r ao , que l e contaronque por su r e n d i m i e n t o en l os exmenes y cu rsos de ing reso ,h a b a n l o g r a d o se r e x i m i d o s d e a l g u n o s cu r so s b s i c o s . S a l l y , quen o h a b a o b t e n i d o c r d i t o s q u e l e p e r m i t i e r a n esas excepc iones,c o m e n z a p e n sa r q u e esos e s t u d i a n t e s e r a n m u y s u p e r i o r e s ae l l a . E n l a c l ase de econom a , cuan do e l p r o fesor exp l i c cu lese r a n l o s r e q u i s i t o sp a r a a p r o b a r ese c u r so , S a l l y p e n s i n m e d i a -42

t a m e n t e : N o l o gr a r r e d a c t a r m i m o n og r a f a . C u a n d o e x p e r i m e n t a l g u n a s d i f i c u l t a d e s e n l a l e c t u r a d el p r i m e r c a p t u l o d e ll i b r o de estad st ica , pens : S i no puedo compr en der e l cap tu l o 1 ,cmo har p a r a a pr oba r e l cu rso compl e to? .S u s cr e e n c i a s h a c a n q u e S a l l y t u v i e s e u n a p r o p e n s i n ai n t e r p r e t a r l oshechos d e u n m o d o n e g a t i v o .E l l a n o c u e s t i o n a b aesos p e n sa m i e n t o s , s i n o q u e l o s a c e p t a b a s i n c r t i c a a l g u n a . E nr e a l i d a d , no son l os pensamientos y c reenc ias l os que p rovocafWadepres in , pe ro una vez que esta se i n s t a l a , l a s i d e a s n e g a t i v a si n f l u y e n f u e r t e m e n t e so b r e el es t a d o de n i m o . S u d e p r e s i n , s i nd u d a , fu e c us d p o r u n a v a r i e d a d de fac to res b io lg icos yps ico lg icos.

P or e j e m p l o , a m e d i d a q u e p a s a b a n l a s se m a n a s , S a l l ye x p e r i m e n t a b a c a d a v e z m s p e n sa m i e n t o s n e g a t i v o s y se se n t ac a d a v ez m s d e sa l e n t a d a y t r i s t e .C o m e n z e n t o n c e s a d e d i c a r a le s t u d i ou n ac a n t i d a de n o r m e de t i e m p o y , s i n e m b a r g o , n o l o g r a b ad e m a s i a d o p o r q u e su n i v e l d e c on c e n t r a c i n e r a m u y b a j o . C o n t i n u a b a s i e n d o m u y a u t oc r t i c a y t en a h a s t a p e n s a m i e n t o s n e g a t i v o s r e f e r i d o s a su de p r e s i n . P e n sa b a , p o r e j e m p l o : Q u m esucede Po r q u m e s i e n t o t a n d e sa n i m a d a ? N o t e n g o r e m e d i o .S e f u e a i s l a n d o d e su s n u e v o s conocidos y dej de l l a m a r a susv i e j o s ami gos, de modo que pe rd i apoyo . De j de cor r e r , n ad ar yr e a l i z a r o t r a s a c t i v i d a d e s q u e a n t e s l e h a b a n d a d o u n ci e r t os e n t i m i e n t o de p l e n i t u d . E u e a s p e r d i e n d o e s t m u l o s p o s i t i v o s .E n a l g n m o m e n t o su a p e t i t o d i s m i n u y , c om e n z a e x p e r i m e n t a r p e r t u r b a c i o n e s e n el su e o y a e s t a r n e r v i o sa y d esa t e n t a .S e g u r a m e n t e , S a l l y t e n a u n a p r e d i sp o s i c i n g e n t i c a p a r a l adepr es in , pe r o ademS jS u^percepc in de4as- r c&ta r e ias y suc o m p o r t a m i e n t o ' f a c i l i t a r o n M ^x'J jr 'es'o de esa v u l n e r a b i l i d a db io lg ica y ps ico lg ica p a r a l a d e p r e s i n .e s um e n

E s f u n d a m e n t a l c on c e p t u a l i z a r a l p a ci e n t e e n t r m i n o sc o g n i t i v o s , p a r a p o d e r d e t e r m i n a r e lt r a t a m i e n t o m s e f i c i e n t e yefect ivo. A s i m i s m o , es i m p o r t a n t e de s a r r o l l a r l a e m p a t i a , u ni n g r e d i e n t e c r t i c o a f i n d e e s t a b l e c e r u n a r e l a c i n o p e r a t i v a c onel p a c i e n t e . E n g e n e r a l , p a r a c on c e p t u a l i z a r a u n p a c i e n t e , sedeben f o r m u l a r l a s s i g u i e n t e s p r e g u n t a s :

C mo l l eg e l pa c ien te a d e s a r r o l l a r e s t e t r a s t o r n o ? Q u a c on t e c i m i e n t o s , e x p e r i e n c i a s e i n t e r a c c i o n e s f u e r o n

s i g n i f i c a t i v o s ?4

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Cu les son la s creencias bs i cas acerca de s mi sm o, sum u n d o y los dems? C u l e s so n sus p re su nc io ne s , e x pe cta t i v a s , r e g l a s y a c t i t u -des ( c re e nc ia s i n te r m e d i a s ) ? Q u e s t r a te g ia s ha u t i l i z a d o e l pa c i e n te d u r a n t e s u v idap a r a s u p e r a resas creencias negat ivas? Q u pe nsa m ie n to s a u to m t i co s , im ge ne s y c o m p o r t a m i e n -to s l o a y u da r o n ap e r s i s t i r e n el t r a s to r no ?C mo int e ract an las creencias y las s i tu ac ion es de la v ida? De qu m a n e r a e s tas i n te ra cc i o ne s co l a bo ra n p a r a hacer que elpac iente sea v u l n e r a b l e a l t r a s t o r n o ?Qu est sucediendo en lav i d ade l pac ien te en este mom ent oy cmo perc ibeesos a co n te c im ie n to s?

R e i t e r a m o s que la conceptua l i z ac in comienz a d u r a n t e elp r i m e r con tact o con e l pac i ent e y que es u nproceso p e r m a n e n t e ,s iempre suje to a modi f icac iones, en la medida que se presentendat os nu evos y que las h ip tes is pr ev i as ee c o n f i r m e n o se r e-cha cen . E l t e r a p e u t a basa sus h ip tes is en los da tos que harecabado , u t i l i z a n d o las expl i cac iones ms p l aus ib les y de jandode lado las i n t e r p r e t a c i o n es e in fe r enc i as que no se basen c l a r a -m e n t e en datos rea les . E n momen tos c lave , e lt e r a p e u t a co n t ro l acon e l pac iente su conceptua l i zac in, p a r a as egur ar se de que seacorrecta 3' p a r a a y u da r l o a com pr e nde r se a s m i sm o y a susd i f i c u l t a d es . D u r a n t e todo el l i b r o a l u d i r e m o s a lproceso p e r m a -nent e de conceptua l i z ac in. L os cap t u los 10 y 11 i l u s t r a n conm a y o r d e t a l l e cmo los eventos h is t r icos a fectan la compr ens i nque e l pa c i e n t e t i e n e de s mismo y de l mundo .

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3L a e s t r u c t u r a de l a p r i m e r asesin de t e ra p i aU n o b je t i v oi m p o r t a n t e p a r a el t e r a p e u t a co gn i t i v o es l o g r a r

que elproceso de l a t e r a p i a se a co m pre ns ib l e t a n t o p a r a l comop a r a e l pa c i e n t e . E l p r o f e s i o na l busca a de m s que l a t e r a p i a seal o m s e f i ca z po s ib l e . E l uso de u n f o rm a to e s t nda r ( t a n t o comoe nse a r a l pa c i e n t e l a s h e r r a m i e n t a s qu e u t i l i z a l a t e r a p i a )f a c i l i t a estos obje t ivos .

L a m a y o r p a r t e de los pac i entes se s i ent en ms cmodoscuan do saben iQu pu eden esgera r .d e la t e r a p i a t y co m pre nde ncu les son sus resp onsa bi l id ades y las de l t e r a p e u t a . Tamb in esi m p o r t a n t e que te n ga n un a e x pe c ta t i v ac l a r a respecto del cursode l a t e r a p i a , encada ses in y a lo la rgo de lt r a t a m i e n t o. C u a n d oel t e r a p e u t a e x p l i ca l a e s t r u c t u r a de las sesiones y luego respetal a m o da l i d a d e x p l i ca da , a c re c i e n ta l a co m pre ns i n de l pa c i e n t e .

. A que l l o s te r a pe u t a s e x pe r i m e nt a do s que no e s t n a co s tum -b ra do s a p l a n i f i c a r y ae s t r u c t u r a r l a ssesionescomo se explica eneste cap t u l o , pu eden sent i rs e in cmodos con esta ca racte r s t i caf u n d a m e n t a l de la t e r a p i a c og n i t i va . M u c h a s veces adems,a so ci a n e s ta i nco m o d i da d co n p re d i cc i o ne s ne ga t i v a s , sup o n i e n -do que a l pac i ent e no le agrad ar y que se sent i r contr o lad o .T a m b i n sue le n pe nsa r que , de es ta m a n e ra , se p i e r de m a t e r i a li m p o r t a n t e y que se t r a t a de un a bo rda j e de m a s i a do r g i do .P ro po ne m o s a l o s te ra pe u ta s que co m pru e be n l a v e ra c ida d deestas ideas i m p l e m en t a n d o l a e s t r u c t u r a t a lcomo se especif ica yt o m a n d o no ta de l o s r e su l t a do s . M uch o s te ra p e u t a s , que a l co-m i e n z o se s i e n t e n i n c m o d o s e n u n a s es i n e s t r i c t a m e n t ee s t r u c t u r a d a , m s t a r d e a d v i e r t e n que ese proceso se conv ie r te

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6I dent i f i cacin de losp e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o s

E l mo d e lo c o g n i t i vo s o s t ie n e q u e l a [ in t e rp r e t a c i n .d e u n as i t u a c i n ( m s q u e la s i t u a c i n m i s m a ) , a me n u d o e xp r e s a d a e nf o r m a d e p e n s a mie n t o s a u t o m t ic o s , i n f l u y e sobre las emociones,el c o m p o r t a m i e n t o y l a r e s p u e s t a f i s i ol g i ca s u b s i g u i e n t e . P o rs u p u e s t o , e x i s t e n a c o n t e c i m i e n t o s q u e s o n c a si u m v e r s a l m e n t e K - I Q N ^ ^ ^p e r t u r b a d o r e s , t a l e scomos e r a t a c a d o , p a d ec e r u n re c h a z o o u n r vv i ij Y T J V Of ra c a s o . L a s p e rs o n a s c o n t r a s t o r n o s p s ic o l g ic o s , n o o b s t a n t e , j i _. m e n u d o p e r c i b e n m a l s i t u a c i o n e s n e u t r a s o h a s t a p o s i t i v a s ydefeaman su s p e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o s ^^ e x a m i n a r c r t i c a m e n t eestosp e n s a m i e n t o s y c or r e g i r l os e r r o r e s' , m i n H u c h o sc sos

e^ vl i , s e s i e n t e n me j o r .E s te c a p t u lo d e s c r ib e la s c a ra c t e r s t ic a s d e lo s p e n s a mie n

t o s a u t o m t i c o s y la s t c n ic a s p a r a i d e n t i f i c a r l o s en los paci ent es, *e x p l i c a r l o s , d i f e r e n c i a r e n t r e p e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o s e i n t e r p r e t a c i o n e s y e n s e a r a l p a c ie n t e a i d e n t i f i c a r l o s . E l s i g u i e n t ecapt ul o se ocupa de la s emociones n egat i va s: cmo ense ar a losp a c ie n t e s a d i f e r e n c i a r p e n s a m ie n t o s a u t o m t i c o s d e e mo c io n e sy c mo i d e n t i f i c a r y e v a l u a r l a i n t e n s i d a d de estas.Caractersticas de losp e n s a m i e n t o s automticos

L L O S p e n s a m i e n t o s a u t o m t i c o s co n s t i t u y e n u n f l u j o d e p e n - p p j | j | C jC* -S a r n i e n t o que coexiste con otro flujo d e p e n s a m i e n t o m s m a n i - 'f i e s to ( B e c k , 1 9 6 4 ) . E s t o s p e n s a mi e n t o s n o s o n p a t r i m o n i o slo del as personas con t r a s t o r n o s p s ic o l g ic o s , s in o q u e s o n u n a expe

103ff

r i e n c i a com n :i todos. I a na v i p a r t e d e l l i i - m o i o o i ndut rc t -.

7I dent i f i cacin de la s emoci onesL a s emo iones t i e n e n u n a i m p o r t a n c i a f u n d a m e n t a l p ar a

e l t e ra peut a cogni t ivo . Desp us de todo , e l p r i n c i p a l obje t ivode la te rap ia , esj^ograr el a l i v i o de los sn tomas y l a redu ccin deln i v e l de d is es 'a p a r t i r de la modi f i cac in de l pensam ien to r\yd i s f u n c i o n a l . , i lE \ ' i\

L a s emo iones negat i vas int ensas son mu y do lo rosas .y pue - o 'tnOC - jw-W ^de n se r d i s f unc i o na l e s cua ndo i n t e r f i e r e n con la capac id ad pa r a J l M T ^f i'- |pensar con. c l a r i d a d ,r e sol v e r p r o b l e m a s , a c tua r de m a n e r a e f i ca z J ^ ^ Q {Jy logr a r sa t is facc in. L os pac ient es que padecen u n t r ast o rn ops iqu i t r i co a m e nudo e x pe r im e n t a n un a i n te n s i d a d e x ce s i v a oin adecuad a en sus emociones. S a l ly , po r e jemplo , se s int i mu ycu lpa b le y t r i s t e cuando tu vo que cance la r un encuent ro soc ia l

: i n t r a sce nde n te co n su com pa e r a de cua r to . A s i m i sm o , se a n gus t i enor memen te cuando t uv o que pedi r ayud a a u n pr o fesor .

A u n q u e e l te i 'apeut a puede r e ono er elex eso o e l carcterin adecuado de u na emocin, sue le e v i t a r r o t u l a r l a de esa manera ,

j s o b r e to do e n l a s p r i m e r a ssesiones de un a t e r a p i a . S u a c t i t u d , esm s b i e nl a f a cep t a c i n y la mani festac in d e empa t i a ha cia los

Be n t i m ie n to s^ e l pa c i e n te . E l t e r a pe u ta no desa f a a l pa c i e n te n i " .d i s c u t e sus emociones, sino que evala los pensamientos y creen- O ^ M ^ Q

i c ias d is f un c iona l es que svrbyacen en e l ma l esta r , pa r a red uc i r la - O ^ Q 0^| d i s f o r i a . ' v- E l te r apeu ta no an a l iz a todas las s i t uac i ones en las que e l

paci ent e se^ si ent e disfricp, sin o que t r a t a de a pu n t a r a l ai_re duxcijnjlel_distrs em ocion al re l aci onad o con i n t e r p r e t a c i o nes ' '^ e q u i v o cada s de s i tu a c i o ne s . L a s emo iones ne ga t i v a s " no r m a le s " \/ o r m 7 J n to con l a s po s i t i v a s , pa r te de l a r i qu e za de l a v i da y]t i e n e n una func in i m p o r t a n t e , t a l omo su ede con el dol or f sico,

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que nos a l e r t a acerca de u n probl ema poten cia l que debe sere n f r e n t a d o .A dems, el t e r a p e u t a i n t e n t a . i n c r e m e n t a r la emociones

p o s i t i v a s del paci ent e a tr avs del dil ogo . ( g e n e r a l m e n t ebastan t eacotado) acerca de int ereses del paci ente, de acont ecimi ent osp o s i t i v o s que ha n teni do l u g a r en la seman a, recuerdos g r a t i f i -cantes,y otr os element osp o s i t i v o s .A menudo sugiere tar easp a r ae l hogar que t i e n e npor objeto a m p l i a r l a c a n t i d a d de acti vi dadese n las cual es el paci ent e pu eder obtener logros y placer (vasecaptulo 12 . ~ .

E s t e capt ulo expli ca cmo d i f e r e n c i a r los pensamientos. a ut omti cos de las emociones, cmo d i s t i n g u i r e n t r e d i s t i n t a s

emociones, cmo catal ogarl as y cmo e v a l u a r su i n t e n s i d a d .i s t i n g u i r e n t r e p e n s a m i e n t o sautomticos yemo c i o n e s

M uchos pacientes no comprenden clar ament e la d i f e r e n c i ae n t r e lo que estn pensando y lo que estn s i n t i e n d o. E l t e r a p e u -t a t r a t a de da r senti do a las exper i encia s del pacien te y dec o m p a r t i r con l la compren si n de los hechos y, de un a man er as u t i l y c o n t i n u a , lo gua p a r a que pueda ver esasexperiencias atr avs del modelo cogni ti vo.

E l t e r a p e u t aor gani za elm a t e r i a lque el pacient e le presen ta , Q k L oclasi fi cndolo segn las categoras del modelo cognit iv o: sit a- ( J U H W - M Ocin, p e i i s a n i i e n t o aut omtico y reaccin (emocin, comport am i e n t oy r espues ta fisiolgica). E s i m p o r t a n t eestar atento en lasocasiones en las cual es el pacient e confun de pens ami ent os conemociones. E nesoscasos,si empr e ten ien do en cuent a el cur so de

( l a sesin, los objeti vos y l a colaboracin, elt e r a p e u t adecide sidebev d eja r de la do esa confusin p debe ocuparse de e . l la, ya sea m s

a d e l a n t eo en el moment o mi smo (sea de mane r as u t i lo explcita).A l g u n a s veces, en u n contexto deter mi nad o, catal ogar un

p e n s a m i e n t o comouna emocin carecede i m p o r t a n c i ay es prefer i b l e ocuparse del probl ema en o t r omomen