bacteriemia
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BACTERIEMIA
Giancarlo Sante FarfanClinica Medica
UPT
Infeccion
SIRS
SepsisSepsis severa
Shock septico
CONCEPTOS
INFECCIÓN• Proceso caracterizado por la presencia de microorganismos que desencadenan
un cuadro inflamatorio.
BACTERIEMIA• Presencia de infección con hemocultivos positivos.
SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)• Concepto reciente caracterizado por la presencia de dos o más de los siguientes
criterios:— Frecuencia cardíaca > 90 lpm.— Temperatura > 38 ºC ó < 36 ºC.— Leucocitos >12.000 ó < 4.000 o leucocitos normales con más del 10% de formas inmaduras.— Frecuencia respiratoria > 20.— pCO2 < 32 mmHg.No es necesario que un paciente sea portador de una infección para desarrollar un SIRS (p. ej., pancreatitis).
CONCEPTOS
SEPSISInfección sospechada o documentada clínica y/o microbiológicamente con uno o más de los criterios de SIRS o cualquiera de los siguientes:
— Variables generales:• Alteración del estado mental.• Edema significativo o balance hídrico positivo (> 20 ml/kg en 24 horas).• Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes.
— Variables inflamatorias:• Leucocitos > 12.000 ó < 4.000.• Número de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras.• Proteína C reactiva > 2 veces el valor normal.• Procalcitonina > 2 veces el valor normal.
— Otros:• Saturación de sangre venosa mixta SVO2 > 70%.• Índice cardíaco > 3,5 l/min.
CONCEPTOS
SEPSIS SEVERASepsis asociada a disfunción de órganos, hipotensión o hipoperfusión:
— Variables de disfunción de órganos:• Hipoxemia arterial (PaO2 / FiO2 < 300).• Oliguria aguda: diuresis < 0,5 ml/kg/h durante al menos dos horas.• Creatinina > 2 mg/dl.• Alteraciones de la coagulación (INR > 1,5/TTPA > 60 segundos).• Trombocitopenia (plaquetas < 100.000).• Hiperbilirrubinemia (BiT > 2 mg/dl).
— Variables de perfusión tisular:• Hiperlactacidemia > 2 mmol/l APACHE-II.
— Variables hemodinámicas:• Hipotensión arterial definida como TAs < 90 /TAm < 70 / caída de la TAs > 40.
CONCEPTOS
SHOCK SÉPTICO• Hipotensión (definida como TAs < 90
mmHg / Tam < 60 mmHg / caída de la TAs > 40 mmHg) debida a la sepsis que persiste a pesar de la administración de líquidos, acompañada de alteraciones de la perfusión (acidosis metabólica o hiperlactacidemia) o disfunción de órganos.
CONCEPTO
• Presencia de bacterias en la sangre circulante. La mayoría de los autores designan con este término un estado transitorio, caracterizado por el paso fugaz de gérmenes en la sangre y desprovisto de manifestación clínicas; otros autores designan así toda presencia de gérmenes en la sangre, pasajera o duradera, clínicamente muda o acompañada de fenómenos infecciosos generales (septicemia) o locales (piemia).
CONCEPTO
LUGAR DE ADQUISICION:• Bacteriemia nosocomial.• Bacteriemia comunitaria.• Bacteriemia asociada a cuidados
sanitarios (40%)
ORIGEN DE LA INFECCION: • Bacteriemia primaria. • Bacteriemia secundaria.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
APROXIMACION CLINICA
1. ¿Tiene el paciente criterios diagnósticos de sepsis grave o de shock séptico?2. ¿Cuál es el lugar de adquisición de la bacteriemia?3. ¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente?4. ¿Cuál es el foco de origen de la bacteriemia?
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
EPIDEMIOLOGIA
• La bacteriemia nosocomial es un paso a la infección nosocomial.
• El ingreso en la UCI se asocia a un incremento del riesgo de presentar una bacteriemia nosocomial, que se ha calculado que es hasta 7,4 veces superior a la que presentan los pacientes admitidos en otras áreas del hospital.
• Dispositivos y accesos vasculares.• Bacteriemias causadas por microorganismos
gramnegativos y Cándida spp. Se asocian a una mayor incidencia de sepsis grave y a shock séptico, mientras que los ECN se asocian a una menor incidencia de shock séptico
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
PATOGENOS
VALOR PREDICTIVO SEGUN EL PATOGENO ENCONTRADO:
• Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae, Candida albicans (>90%)
• Corynebacterium spp., Bacillus spp..y Propionibacte-rium acnes, raramente(<5%)
• Estreptococos del grupo viridans, se asocian a infección verdadera en el 25% de los casos, los enterococos, que se asocian en el 78% de los casos, y sobre todo, los estafilococos coagulasa negativa (ECN), que solo representan infección verdadera en el 15% de los casos.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
MICROBIOLOGIA
• Bacteriemia nosocomial:Estafilococos (> ECN) y bacilos gramnegativos.
Candida (exposicion a ATB, hemodialisis, cirugia gastrointestinal, cateteres y nutricion parenteral.
• Bacteriemia de origen comunitario:Igual incidencia entre gramnegativos y grampositivos (
E. Coli, S. pneumoniae y S. aureus) y 10% son polimicrobianos. Origen: ITU, pulmonar, primario.
• Bacteriemia asociado a cuidados sanitarios:Similar a bacteriemias nosocomiales. E. coli, S. Aureus y
K. pneumoniae, SARM (19 - 32%)
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
BACTEREMIA POR ANAEROBIOS
• Foco: Abdominal (42,6%), Primario (13,2%), Piel y partes blandas (10,2%), Respiratorio (10,2%), Ginecologico (8,8%), Urologico (5,8%).
• Factores de riesgo: >65 años tenia mayor mortalidad, Neoplasias e inmunosupresion (asociado a mayor frecuencia y mortalidad), Diabetes y hepatopatia cronica.
• Los gérmenes mas frecuentemente aislados fueron diversas especies del grupo Bacteroides fragilis (36,7%), Clostridium spp. (17,6%), Peptostreptococcus spp. (16,1%) y Prevotella spp. (16,1%).
• El tratamiento antibiótico empírico mas utilizado fue un carbapenemico en el 35,3% de los casos y se utilizo biterapia en el 30,9%.
• Los pacientes de mayor riesgo son los ancianos con diferentes comorbilidades o con procesos oncológicos; la mortalidad fue elevada.
Enferm InfeccMicrobiolClin.2010;28(3):144–149
BACTEREMIA EN GERIATRICOS
• Existe poca información sobre bacteriemias en pacientes muy ancianos. • Los principales focos: primario (25,3%) y urinario (20,5%)• Los aislamientos más frecuentes: Escherichia coli (28,2%),
Staphylococcus coagulasa negativos (14,7%) y Staphylococcus aureus (13,6%).
• Tiene mas riesgo de avanzar a sepsis o shock séptico el 55,5%, y mayor mortalidad.
• La mortalidad relacionada con la bacteriemia fue mayor en el grupo de más edad y se asoció con la presencia de una enfermedad de base fatal o finalmente fatal, la bacteriemia por S. aureus y con el inicio de un tratamiento empírico inapropiado. Un índice de gravedad de Pitt más bajo se mostró como una variable protectora.
• Los pacientes muy ancianos con bacteriemia tienden a presentar menos causas de inmunodeficiencia, mayor frecuencia de infecciones comunitarias y por gérmenes gramnegativos. Existe mayor riesgo de mortalidad relacionada, sobre todo en presencia de enfermedad de base, bacteriemia por S. aureus o tras un tratamiento empírico inapropiado.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(10):612-8
BACTEREMIA POR PSEUDOMONAS
• Los factores de riesgo individual asociados con el aislamiento de P. aeruginosa han sido los siguientes:
• foco de origen respiratorio, la utilización previa de antibióticos, el uso de catéter arterial y la mayor estancia previa en la UCI (en días)
• La mortalidad global de los pacientes con bacteriemia en los que se identificó P. aeruginosa ha sido del 50,6%, mientras que la mortalidad de las bacteriemias debidas a otros patógenos ha sido del 38,6%.
• Los pacientes con bacteriemia por P. aeruginosa ingresados en UCI tienen una mayor mortalidad global que las bacteriemias causadas por otros patógenos.
• El pronóstico se asocia a la presencia de un cuadro clínico de sepsis grave o shock séptico y al origen de la bacteriemia en el pulmón.
Med Clin (Barc) 2001; 117: 7251-726
ORIGEN
• 70% son secundarias y 30% primarias• Las infecciones respiratorias y los cateteres intravenosos son
los origenes mas comunes.• Los ECN y S. aureus infecciones relacionadas con los catéteres• Los bacilos gramnegativos secundarias a infecciones
respiratorias, intraabdominales y del tracto urinario. • Entre las bacteriemias de origen desconocido, la mayoría están
causadas por ECN, muchas relacionadas con dispositivos artificiales.
• Entre las bacteriemias adquiridas en la comunidad, las infecciones respiratorias, intraabdominales y genitourinarias (>80%).
• Cerca del 30% de las bacteriemias comunitarias son de origen desconocido, e incluyen principalmente infecciones meningococicas y estafilococicas.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
FACTORES DE RIESGO
• Neoplasias hematológicas y solidas.• Diabetes.• Insuficiencia renal crónica y en programa de
hemodiálisis.• Hepatopatía crónica.• Síndromes asociados a inmunodeficiencias • Condiciones que se asocian a la perdida de la barrera
normal cutánea (quemaduras graves y las ulceras de decúbito).
• Uso de catéteres intravasculares, las sondas urinarias, los estudios endoscópicos y el drenaje percutáneo o quirúrgico de infecciones intraabdominales.
Med Intensiva.2009;33(7):336–345
CLINICA
• Hemocultivo en paciente critico con fiebre de nueva aparicion. • Pacientes con neutropenia posquimioterapia y con inmunodepresión
significativa (p. ej., receptores de trasplante, infección por VIH con linfocitos CD4 < 200 cél./l, tratamiento con esteroides u otros inmunosupresores, y pacientes con hemopatías malignas o asplenia).
• En pacientes con sospecha de infección de CV deben realizarse hemocultivos.• En pacientes con neumonía de adquisición comunitaria, con pielonefritis
aguda que ingresan en el hospital también se recomienda la realización de hemocultivos.
• En pacientes ancianos debe considerarse la posibilidad de bacteriemia ante síntomas o signos inespecíficos como letargia, confusión, incontinencia, caídas, dolor abdominal o vómitos, aún en ausencia de fiebre, pues hasta un 15% de estos pacientes con bacteriemia puede estar afebril.
• Se recomienda realizar hemocultivos antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano en todo paciente con sepsis e infección de órgano o sistema (BIII); con sepsis grave o shock séptico (AII); con sospecha de endocarditis, de brucelosis o de fiebre tifoidea (AII); con sepsis y neutropenia o inmunosupresión relevante, o senilidad (AII)
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
CLINICA
Anamnesis. • Desencadenantes. Formas de inicio. Temperatura mas
alta, tratamientos. En ancianos.• Antecedentes personales de interés (enfermedades
crónicas, presencia de cardiopatía predisponente para endocarditis, tratamiento habitual, procedimientos médicos recientes, uso de drogas parenterales, etc.)
• Enfermedades potencialmente asociadas a inmunodepresión.
• Aumento de dolor en herida quirurgicaEnferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
CLINICA
Exploracion. • Signos vitales. Diuresis.• Examen físico completo. Fondo de ojo.• Exploracion del cateter. Herida
quirurgica. Mucosa oral, region perianal, zona de puncion lumbar.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
LABORATORIO
• Hemograma completo con recuento diferencial, glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, y albumina.
• En patologia abdominal o hepatobiliar: transaminasas.
• Sedimento de orina, Rx torax.
Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30
SEGUIMIENTO
• Deben mejorar en las primeras 48-72 horas.
• Reaparicion de fiebre o algun sintoma mas alla de 72 horas debe alertar una complicacion.
• Persiste el foco?• S. Aureus hemocultivo de control a las 48-
96 h, o persistencia de fiebre despues de 48-96 h.
• Retirar CVC en bacteremia persistente.Enferm Infecc Microbiol Clin 2007;25(2):111-30