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Avances en la detección y tratamiento de lesionesprecancerosas del cuello uterino en América Latina
Cervical Cancer Action seminario virtual “Defensoresdestacados” [“Champions” Webinar] — 18 de abril de 2012
• Dr. José Jerónimo, PATH (Moderador)• Sra. Silvana Luciani, OPS• Dr. Rufino Luna, Secretaría de Salud, México• Dr. Mauricio González, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia• Dra. Lucrecia Peinado, Unión Internacional Contra el Cáncer
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¡Gracias!
Por favor tome en cuenta que todos los participantes con excepción de nuestrospresentadores están en modo de voz cancelada (mute) hasta que iniciemos la sección de discusión del seminario.
Durante el seminario:
• Si usted tiene un problema técnico, envíe un mensaje a través de chat.• Si usted tiene una pregunta para un presentador, envíe un mensaje a través de
chat o por correo electrónico [email protected].
Dr. José Jerónimo, MDAsesor Sénior para Cánceres de Mujeres y Director del ProyectoSTART-UP
PATH
Seattle, EEUU
Sra. Silvana Luciani, MHScAsesora, Prevención y Control de Enfermedades Crónicas, Área de Vigilancia Sanitaria, Prevención y Control de Enfermedades
Organización Panamericana de la Salud(OPS)
Washington, DC, EEUU
Dr. Rufino Luna, MD, MPADirector para Cánceres de Mujeres
Secretaría de Salud
México
Dr. Mauricio González, MDGinecólogo Oncólogo, MédicoEspecialista, Clínica de GinecologíaOncológica
Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, Colombia
Dra. Lucrecia Peinado, MDDirectora de Programas
Unión Internacional Contra el Cáncer
Ginebra, Suiza
Silvana LucianiArea de vigilancia, prevención y control de enfermedades
Organizacion Panamericana de la SaludWashington D.C.
LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
en America latina y el Caribe
EL CÁNCER CERVICOUTERINO EN LAS AMÉRICAS
Fuente: Globocan 2008
Tasas de mortalidad estandarizadas por edad
NORTEAMÉRICA:12.300 nuevos casos al año
4.500 muertes al año
AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE:68.000 nuevos casos al año
31.400 muertes al año
PROGRAMA ORGANIZADO
Cobertura – Seguimiento - Calidad
PREVENCIÓN Y CONTROL INTEGRADO DEL CÁNCER CERVICOUTERINO
Comunidad Atención primaria
Atención secundaria
Atención terciaria
PREVENCIÓN PRIMARIA
TAMIZAJE DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO Y CUIDADOS PALIATIVOS
-información y educación-consejería-vacuna contra el VPH
-evaluación de mujeres en riesgo -laboratorios
-colposcopia/biopsia-laboratorios de patología-crioterapia, LEEP, etc-cirugía, radioterapia, quimioterapia
TENDENCIAS EN LA MORTALIDAD POR CÁNCER CERVICOUTERINO EN ALC
fuente: OPS base de datos, 2011
0
2
4
6
8
10
12
14
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
rate
/100
,000
ArgentinaBrazilColombiaCosta RicaMexico
FALTA DE IMPACTO DE LOS PROGRAMAS ACTUALES
Limitaciones de la prueba de tamizaje utilizada (citología)
Organización de los programas
Acceso y organización de los Serviciosde Salud
Factores socio-culturales
Opciones de las pruebas de tamizaje
Pap Prueba de ADN de VPH IVAA
sensibilidad 47-62% 66-100% 67-79%
especificidad 60-95% 62-96% 49-86%numero de visitas 2 o más 2 o más 1
Fuente: Sankaranarayan et al. Int J Obstet Gynaecol, 2005
“Screening (by VIA and HPV testing) and treatment of cervical of cervical pre-cancer has been found to be low cost, feasible and highly cost-effective in studies conducted in a number of resource settings.”
WHO 2011 Prevention and Control of NCDs: priorities for investment
TAMIZAJE DEL CÁNCER CERVICOUTERINO EN ALC
CITOLOGÍA
INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
CITOLOGÍA/INSPECCIÓN VISUAL CON ÁCIDO ACÉTICO
CITOLOGÍA/PRUEBA VPH + triaje con CITOLOGÍA
Estrategia regional y plan de acción para la prevención y el control del cáncer cervicouterino
FORTALECER EL TAMIZAJE
1) Considerar la introducción de la prueba de VPH
2) En entornos con recursos suficientes para sostener una alta calidad del Pap:
a) aumentar la cobertura en mujeres mayores de 30 añosb) garantizar tratamiento para todas las mujeres con alto grado
3) En entornos con recursos insuficientes para mantener una alta calidad del Pap y donde el porcentaje de mujeres con un seguimiento inadecuado sea alto:
considerar la estrategia de una sola consulta para el tamizaje y el tratamiento, mediante la IVAA y tratamiento inmediato de las lesiones precancerosas con crioterapia
“Avances en detección y tratamiento de lesiones
precancerosas del cuello uterino”
Dr. Rufino Luna Gordillo
Director de Cáncer de la Mujer
Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva
Secretaría de Salud
México. Abril 2012
SALUD
Tendencias nacionales de tasas de mortalidad por cáncer cérvico uterino y cáncer de mama, 1990-2010
* Tasa por 100 mil mujeres de 25 y más años de edadFuente: INEGI /SSA
*Tasa
Mama
CaCu
Magnitud del problema en México
En el nivel nacional
• 4,025 defunciones en 2010
• 1,864 defunciones en población de la Secretaría de Salud
• 7,840 casos de cáncer en el año 2006 (RHNM)
A través del programa de detección en la SSA se identifican al año• 1,190 casos de cáncer
• 20,526 lesiones de alto grado
• 70,050 lesiones de bajo grado
Vacunación contra el VPH
– Antes de iniciar vida sexual, 9 años de edad
Mujeres de 25 a 34 años
– Dos Paps anuales, si son negativos espaciar cada 3 años
Mujeres de 35 a 64 años
– Prueba de papiloma virus cada 5 años
Mujeres de 65 y más años sin antecedentes de detección
– Prueba de papiloma y Pap, si son negativos, dar de alta de la detección
Criterios para la prevención del cáncer cérvico uterino
Campeche *
Distrito Federal **
Guanajuato **
Guerrero *
Jalisco **
México**
Michoacán*
Nuevo León**
Oaxaca*
Puebla*
Sinaloa**
Veracruz*
Sonora**Capacidad por laboratorio de captura de híbridos VPH
Dos turnos 704 diarias por año 154,880
Tres turnos 1,056 por año 233,320
En 2012 se cuenta con 13laboratorios regionales instalados de biología
molecular
* 2009 ** 2010
Avances de la modernización del programa de cáncer cérvico uterino
Pruebas procesadas
Inversión "por prueba"
2008 59,910 2,280.78
2009 550,086 366.54
2010 1,088,699 159.82
2011 807,190 272.35
2008-2011 2,505,885 292.15
NUMERO E INVERSION TOTAL EN LABORATORIOS Y PRUEBAS DE CAPTURA HIBRIDA. MÉXICO. 2008-
2011
Fuente: SICAM 2008-2010
El índice de positividad a la prueba es de 6.4%
(Jalisco) a 17% (Sinaloa)
Porcentaje de pruebas de VPH positivas por entidad federativa 2008-2010
Incorporar la gestión de calidad en todos los procesos de atención
Garantizar que todas las mujeres con un resultado anormal cuenten con un diagnóstico y tratamiento oportunos y de calidad
Mantener la inversión financiera para consolidar la estrategia de la prueba de detección de VPH
Involucrar activamente a la sociedad civil organizada en las estrategias
Retos en cáncer cérvico uterino
Pruebas moleculares:Lecciones recientes desde el terrenoDr. José Jerónimo, PATH
Avances a nivel mundial en la detección y tratamiento del precáncer cervicouterino
18 de abril de 2012
Pruebas moleculares de tamizajeHPV-ADN Hybrid Capture® 2
HPV-ADN CareHPV
Prueba E6 Arbor Vita
Características de la prueba de HPV-ADN• Diversos estudios muestran que las pruebas
de VPH reducen la incidencia y mortalidad del cáncer cervico-uterino.
• Es más objetiva que la IVAA o Pap• Es mucho más sensible que la IVAA o Pap• Las pruebas negativas indican la ausencia de
riesgo de cáncer en 5-8 años• Es más útil después de los 30 o 35 años de
edad
CareHPV • Mas económica• Más fácil de realizar• Rápida (2.5 horas)• Usando IVAA para
selección de tratamiento puede permitir tratamiento inmediato
• Pronto será comercializada en India
PATH
PATH
PATH
Evaluación de campo – careHPVTM
Comparación del desempeño de careHPV en campo vs. Pap e IVAA.
Comparación careHPV en muestra cervical vs. vaginal (auto-toma).
Aproximadamente 20,000 mujeres reclutadas en cuatro sitios: India (Delhi y Hyderabad), Nicaragua y Uganda
START-UP demonstration project
Resultados preliminares: Sensibilidad y especificidad (Nicaragua y Hyderabad)
Método de detección Sensibilidad(95% IC)
Especificidad(95% IC)
careHPV™ Vaginal* 73.2%(64.9, 87.1)
91.6%(90.7, 92.3)
careHPV™ Cervical 85.9%(77.0, 92.3)
93.2%(92.4, 93.9)
IVAA 57.7%(45.4, 68.6)
81,6%(80.4, 82.7)
Pap (ASCUS+) 54.1%(42.5, 70.9)
97.4%(96.9, 97.8)
* muestra vaginal auto-tomada
Auto-toma:una nueva opción prometedora
Aceptabilidad de auto-toma
• Delhi 99%
• Hyderabad 90.7%
• Nicaragua 81.1%
• Uganda 99.5%
Características de la prueba E6 • La oncoproteina VPH-E6 como marcador diagnóstico
proporciona especificidad clínica• Identifica a mujeres que necesitan seguimiento clínico
entre muchas más con infección con VPH• Alta especificidad para mujeres con enfermedad de alto
grado y cáncer; menores tasas de referencia para seguimiento clínico
• La prueba es fácil de realizar en campo• No requiere cadena de frío o equipo complejo• necesidad mínima de capacitación• no se necesita infrastructura/laboratorio
• Tiempo desde la toma de muestra hasta resultados es de ~150 minutos (30 minutos de tiempo activo)
Prueba E6 Arbor Vita
Aplicación de la muestraB
Detector / mezcla de la muestra
E6 negativo / positivo(O prueba inválida)
Lectura de resultadosC
Control
E6
Preparación de la muestraA
Aclarado de la muestra
Lisis y acondicionamiento de la muestra
Resultados de la prueba E6 VPH para detección de NIC3+ (estraficado por edad)
* Las 2 mujeres en edades entre 25-34 con NIC3+ fueron E6-negativas
Sensibilidad Especificidad PPV NPV
25-34 años 0.0(0.0-65.8)*
99.4 (98.1-99.8)
0.0 (0.0-56.2)*
99.6(98.4-99.9)
35-54 años 73.3 (48.1-89.1)
99.0 (98.5-99.4)
34.4(20.4-51.7)
99.8(99.5-99.9)
≥55 años 83.3 (43.7-97.0)
98.5(97.0-99.2)
38.5 (17.7-64.5)
99.8(98.9-100.0)
Todas las edades
69.6(49.1-84.4)
99.0 (98.6-99.3)
33.3(21.7-47.5)
99.8 (99.5-99.9)
Conclusiones
Cuando la prueba de ADN del VPH u otras pruebas moleculares sean asequibles, podrían reemplazar a la IVAA como prueba primaria de detección.
Entonces la IVAA se usaría para selección de tratamiento.
La auto-toma podría aumentar dramáticamente las tasas de detección; los recursos para examen pélvico se usarían sólo para casos de alto riesgo (VPH+)
Los nuevos programas de tamizaje podrían reducir significativamente la mortalidad
MANEJO DE LAS LESIONES PRENEOPLASICAS DEL CUELLO
UTERINO
MAURICIO GONZALEZ CASTAÑEDA
Ginecólogo oncólogo
Colombia
CONTENIDO
EL PROBLEMA
TRATAMIENTO
ACCIONES EN SALUD PUBLICA
Evaluación de los programas de tamización de cáncer de cuello uterino en América Latina
Murillo R et al. Vaccine2008;26S:L37-L48
0
10
20
30
40
50
Boyacá Caldas Magdalena Tolima
% d
e m
ujer
es s
in a
cces
o
a. Pacientes sin acceso b. Pacientes que no recuerdan
Acceso a la confirmación diagnóstica y al tratamiento en mujeres con hallazgo citológico LIE-AG en 2006
Medias4 dptos.
Boyacá Caldas Magdalena Tolima TotalPacientes con LIE-AG 371 405 313 745 1834Pacientes sin accesoColposcopia 65 58 68 167 358Biopsia 7 20 30 0 57Tratamiento 30 12 4 37 83Subtotal 102 90 102 204 498
b
a
Wiesner C; Rev Salud Pública; 2009
Tratamiento lesiones precancerosas (N.I.C.)
NIC 1: se considera un estadio de la infección y debe observarse sin un tratamiento específico
NIC 2: diagnóstico equívoco poco reproducible, hasta la evidencia actual debe tratarse.
Es muy promisorio el manejo con los nuevos marcadores: E6-E7; 16-18-45; telomerasa; p-16 Ki-67
NIC 3: debe tratarse
Tratamiento
Métodos ablativos: ElectrocauterizaciónCrioterapiaEndocoagulador (WISAP)
NIVEL DE ATENCIÓN BASICO
Métodos de escisión: Radiofrecuencia (LEEP – LLETZ)
NIVEL DE ATENCIÓN DE COMPLEJIDAD MEDIA
Métodos quirúrgicos: Conización
HisterectomíaNIVEL DE ATENCION DE COMPLEJIDAD ALTA
COMPETENCIAS SEGÚN EL NIVEL DE ATENCIÓN
APROXIMACIONES ALTERNATIVAS PARA LOS PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO
Pruebas alternativas de buena calidad
Reducción en el intervalo de las pruebas
Abordajes programáticos alternativos :
Tamizar Diagnosticar Programar Tratar(en 4-6 visitas)
V:SVer y Tratar (en 1 o 2 visitas)
APROXIMACIONES ALTERNATIVAS PARA LOS PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO
VER Y TRATARTamizar, realizar colposcopia (con o sin biopsia) y
tratamiento (1- 2 visitas)
Tamizar con Técnicas de Inspección Visual (ácido acético / lugol) y tratamiento con crioterapia o con el coagulador WISAP (1 sola visita)
Tamizar con pruebas rápidas Inspección Visual y tratar (1 sola visita)
ACCIONES IMPLEMENTADAS PARA LOS PROGRAMAS DE TAMIZACIÓN Y TRATAMIENTO Ca Cu
Adaptación de GUIAS NACIONALES de tamización, prevención y tratamiento, de obligatorio cumplimiento
Diseñar e implementar un MODELO DE VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA del cáncer de cuello uterino y lesiones pre-cancerosas en un escenario demostrativo para orientar las intervenciones de acciones de detección temprana y acceso al tratamiento
NORMATIVIDAD por parte del Ministerio de Salud -Ley 1384 “Sandra Ceballos”: declara el cáncer como una enfermedad de interés en Salud Pública, y encarga al Instituto Nacional de Cancerología como el ente coordinador de la Red Nacional de Cáncer -Decreto 3518: reglamenta el sistema de vigilancia, el sistema de información obligatoria y define competencias
Aspectos críticos a vigilar
Cobertura
Seguimiento
Magnitud
Tamización
Vacunación
Diagnóstico
Tratamiento
Incidencia
Mortalidad
AccionesSaludPública
Enfermedad
Calidad
Calidad prueba
Oportunidad del diagnóstico y tratamiento
Indicadores
EVALUACION A NIVEL LOCAL – REGIONAL - NACIONAL
Avances obtenidos en Colombia
Escenario demostrativo de las pruebas de DNA-VPH como prueba primaria de tamización Modelo de vigilancia Inclusión de las pruebas de DNA-VPH en el
plan obligatorio de salud Inclusión de la inspección visual con ácido
acético y lugol como programa de prevención del Ministerio de Salud para poblaciones de difícil acceso
Unión Internacional contra el CáncerIniciativa para Control del Cáncer de Cuello Uterino
Sobre la UICC
•Día Mundial contra el Cáncer•Congreso Mundial contra el Cáncer•Cumbre Mundial de Líderes contra el Cáncer•Mesas Redonda Globales
•Identificar brechas y estrategias •Movilizar miembros y socios•Movilizar recursos
Reducir brechas
Abogar e influenciar
Convocar y unir
•Sensibilización y comunicación•Empujando la agenda global y nacional•Sociedad civil n la lucha contra el cáncer
http://www.uicc.org/declaration/download-declaration
Programa Internacional de Becas de la UICC: Capacitación e Investigación (datos de 2007 - 2011)
América Latina y el Caribe
0
5
10
15
20
25
30
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Argentina Brazil Chile Colombia Costa Rica Cuba Nicaragua Paraguay Peru Uruguay Venezuela
Applications rejected
Awards granted
Solicitudes recibidas y aprobadas 2007 - 2011
Oportunidades diferentes para necesidades diferentes
1 Mes de estudios en el extranjeroBecas ICRETT para investigadores, patólogas, médicos, epidemiólogas, técnicos de laboratorio, activistas del control del tabaco, registradores/estadísticos y otros(as) profesionales de la lucha contra el cáncerContribución Max. : USD 3.400Fecha limite: aplicación abierta todo el año
Talleres de capacitaciónTalleres ICRETT de 3-5 días para investigadoras, clínicos, profesionales de salud pública, enfermeras, médicos, y otras(as) profesionales de la lucha contra el cáncerContribución Max. por 3 expertos Internacionales: USD 15.000Fecha limite: aplicación abierta todo el año
www.uicc.org/fellowships
Oportunidades diferentes para necesidades diferentes
Becas de investigación – 3 mesesBecas del Yamagiwa-Yoshida Memorial 3 Meses Becas para investigadoras, clínicos, epidemiólogas, profesionales de salud públicaContribución Max.: USD 10.000Fecha límite de inscripción: 15 de enero y 1 de julio
Becas de para investigadores principiantes – 1 añoBecas ACSBI para investigadores principiantesBeca de 2 meses para investigadoras, científicos clínicos, epidemiólogas, profesionales de salud pública de países de ingresos bajos y mediosContribución Max.: USD 50.000Fecha límite de inscripción: 01 de noviembre
www.uicc.org/fellowships
• PATH • Lima, Perú - 2009, bajo la
dirección del Dr. Carlos Santos.
• Expansión de servicios clínicos para la prevención del cáncer de cuello del útero
• Formación basada en competencias
• Enfoque en capacitación en VIA y crioterapia
• Preparándose para capacitar en las pruebas ADN del VPH
Centros de Excelencia Técnica
Cáncer del cuello uterino: recursos electrónicos• Currículo de la UICC
www.uicc.org/curriculum• PATH RHO Cáncer Cervical www.RHO.org• PATH RHO herramienta de planificación • www.RHO.org/actionplanner• www.e-oncologia.org• Centro de Salud Global e-learning
www.globalhealthlearning.org/programs.cfm
Dra. Lucrecia PeinadoUICCDirectora de la Iniciativa de Control del Cáncer de Cuello [email protected]
Tristan Piguet, MSP MSCUICCDirector del Programa Formación y Educació[email protected]
DISCUSIÓN
Para formular una pregunta usted puede:
1) Enviar su pregunta a través de chat.2) Enviar su pregunta a [email protected]
El moderador planteará tantas preguntas como sea posible al panelistadurante el período de discusión.
Recursos en línea
www.cervicalcanceraction.org
www.rho.org