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Autores:

Lic. En Nutrición Audisio Ailin

Dra. Psiquiatra Infantil Barberis Andrea

Lic. En Psicología Cueva Flavia

Lic. En Psicología Sánchez Natalia

Supervisión: Lic. En Psicología María Laura Santellán,

Especialista en trastornos de la conducta Alimentaria.

Institución: AIPII

Atención Interdisciplinaria Psicobiosocial de Ituzaingo

Ciudad de Ituzaingo. Buenos Aires

info@aipii.com.ar –flaviacueva@outlook.com

Gral. Alvear 1034 Ituzaingo.011-46618487

15- 68603255

Presentación de Casos Clínicos: “La comorbilidad en los trastornos de Personalidad y los

trastornos de Alimentación”

-2017-

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1- Resumen de la Investigación

La adolescencia es una esta etapa del desarrollo evolutivo que se encuentra apta para

la intervención de los patrones estéticos socioculturales actuales, que exponen un modelo

de cuerpo, estandarizado y uniforme, que cada vez de aleja más de los modelos reales

alcanzables por la mayoría de los jóvenes(Santellán, 2009 citado en Panzitta et al.,2009)

La autora plantea que la insatisfacción con el propio cuerpo en las adolescentes,

surge de lo que se denomina “comparación social”. La autoevaluación del cuerpo y el

rechazo al mismo, remite a los modelos estéticos culturales, que se presentan como un

modelo estandarizado de belleza corporal.

El desprecio de la sociedad actual hacia la obesidad y el envejecimiento ha impuesto

en la moda una estética de belleza delgadez-juventud como un factor asociado al atractivo y

al éxito. En gran medida por ello, las alteraciones de la conducta alimentaria se han

convertido en un problema creciente, sobre todo entre las chicas adolescentes y jóvenes. En

ellas, las tasas de prevalencia de estos cuadros clínicos son del 1% al 2%, en el caso de la

anorexia nerviosa, o del 2% al 3%, en el caso de la bulimia (Chinchilla, 1995; Toro, 1996;

De la Puente & Gómez, 1998), resultando claramente superiores a las de la población

general que oscilan del 0,2% al 0,8% y siendo estos trastornos diez veces más frecuentes en

las mujeres que en los varones (Carlat & Camargo, 1991; Hoek, 1993).

Los trastornos de la conducta alimentaria se caracterizan por serias alteraciones en

sus pautas de alimentación. En el caso de la anorexia nerviosa, la principal característica es

la negación y rechazo de mantenerse dentro de los valores normales de peso corporal

(IMC2>17,5, según el criterio de la Organización Mundial de la Salud, 1992) y sus

manifestaciones más frecuentes son: dietas drásticas y ejercicio físico excesivo (anorexia

restrictiva) o atracones y conductas de purga inadecuadas (anorexia compulsiva/purgativa).

Por su parte, las características de la bulimia son: constantes atracones y el uso de métodos

compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso, como los vómitos o el uso

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sostenido de laxantes y/o diuréticos (bulimia purgativa) o como el ayuno y los ejercicios

físicos excesivos (bulimia no purgativa) (OMS, 1992). Aunque su etiología precisa es

desconocida, la bulimia nerviosa se ha visto como un trastorno de mala regulación del peso

y del apetito, influenciado por factores como presiones socio-culturales para estar delgado,

necesidad de percepción de control, alteraciones emocionales y anormalidades

neuroquímicas (Kaye et al., 1988).

Losada (2009 citado en Panzitta et al., 2009) refiere que los trastornos de la conducta

alimentarias son patologías de tipo conductual catastróficas decretadas por una cantidad de

factores que pueden incluir trastornos emocionales, presiones familiares, sensibilidad

genética o biológica, como así también hábitos por la comida de manera exagerada,

obsesión por mantenerse delgado y la exposición a determinados tipos de violencia, en

especial el Síndrome de Acomodación al Abuso sexual.

La inclusión de los trastornos de personalidad en el eje II del DSM IV (1994) y el

desarrollo específico para su valoración de entrevistas estructuradas, como el IPDE

(Loranger, 1995) o el SCID-11 (Spitzer, Williams & Gibbon, 1987), y de pruebas de

autoinforme, como el MCM-11 (Millon, 1997) ha favorecido el surgimiento de estudios

sobre la comorbilidad de las alteraciones de la conducta alimentaria (Matsunaga, Kiriike,

Nagata & Yamagami, 1998).

Los trastornos de personalidad se caracterizan por la presencia de pautas de conducta

poco flexibles con una deficiente adaptación al entorno, evidenciando dificultades de

aprendizaje de estrategias de afrontamiento efectivas ante los problemas cotidianas. Las

personas que padecen este tipo de trastornos generan conflictos interpersonales que

terminan generándoles limitaciones sociales y laborales graves, y un consecuente

incremento del malestar subjetivo. La diferencia entre los trastornos de personalidad y los

trastornos mentales, es que los primeros reflejan alteraciones globales de la persona y son

más estables en el tiempo (Echeburúa & Corral, 1999; Sarason & Sarason, 1996; Vázquez,

Ring & Avia, 1990).

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Se han clasificado diez trastornos de personalidad en el DSM-IV (1994), los cuales se

agrupan en tres tipos genéricos (Kaplan, Sadock & Grebb, 1996): A. sujetos raros y

excéntricos, B. sujetos inmaduros y C. sujetos temerosos.

Sin embargo, Echeburúa & Corral (1999) señalan que “la indefinición de estos

trastornos, la falta de homogeneidad de las poblaciones estudiadas y la ausencia de

instrumentos de evaluación adecuados explican la ausencia de datos epidemiológicos

fiables. No obstante, estos autores mencionan que las personas aquejadas de este tipo de

trastornos pueden suponer el 6-12% de la población general y el 20-40% de los pacientes

vistos en la práctica psiquiátrica ambulatoria, con un ligero predominio de mujeres”. La

mayor tasa de prevalencia en los trastornos específicos son el límite, el de dependencia, el

de evitación y el esquizotípico; siendo los tres primeros más frecuentes en mujeres y el

último, en hombres) (Echeburúa & Corral, 1999).

La frecuente comorbilidad entre los trastornos de personalidad y los trastornos

mentales puede darse porque la alteración de la personalidad actúa como un factor

predisponente del trastorno mental, porque la alteración de la personalidad es una secuela

residual del trastorno mental o, finalmente, porque cursan de forma independiente (Medina

& Moreno, 1998). En cualquier caso, las alteraciones de personalidad aparecen

frecuentemente asociadas a problemas de conducta que tienen, según Dowson & Grounds

(1995), mucha importancia en la clínica diaria.

Efectivamente, la presencia de un trastorno de la personalidad junto a una alteración

de la conducta alimentaria complica el cuadro clínico. En concreto, hace más difícil la

detección temprana del problema, dificulta el tratamiento y obstaculiza el pronóstico

terapéutico (Díaz, Carrasco, Prieto & Saiz, 1999).

Según un estudio realizado por Matsunaga et al. (1998), con pacientes que

presentaban diferentes trastornos de la conducta alimentaria, más de la mitad presentaba

algún trastorno de la personalidad, especialmente de los grupos B (límite y antisocial, en el

caso de la bulimia) y C (sin un predominio claro de uno u otro, en el caso de la anorexia y

de la bulimia.

Por este motivo, se desprende de la investigación realizada en el año 2013 “La

comorbilidad de los trastornos de Alimentación y el trastorno obsesivo compulsivo de la

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personalidad en pacientes que concurren al Instituto Argentino de Trastornos Alimentarios

(IATA)”, La necesidad de estudiar las correlaciones entre el trastorno de personalidad y el

trastorno de la conducta alimentaria.

En este caso se tomaran dos ejemplos a los fines de correlacionar rasgos disfuncionales de

la personalidad de tipo histriónico y evitativo en pacientes con Trastorno de la conducta

alimentaria.

Este estudio se justifica debido a que en el año 2000 se publicó un estudio llevado a

cabo por Matsunaga, Kaye, McConaha, Plotnicov, Pollice & Rao sobre pacientes

recuperadas de una alteración de la conducta alimentaria con un año sin síntomas. Los

autores encontraron que el 26% de una muestra de 54 pacientes cumplían criterios para el

diagnóstico de al menos, un trastorno de la personalidad. Dichos trastornos eran muy

variables, pero predominaban los del grupo C (obsesivo, dependiente y evitador) y B

(límite), en ese orden.

La finalidad de este trabajo, es aportar a la clínica información acerca de las

relaciones existentes entre patologías que nos faciliten la planificación de estrategias de

intervención y prevención así como de la toma de conciencia de la influencia negativa de la

sociedad en la cual los adolescentes tienen que cumplir con ciertos cánones de esbeltez que

determinan una belleza irreal, que los sumerge en pensamientos disfuncionales, en un

mundo al que sienten que es imposible no pertenecer.

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2- Marco teórico general y específico.

2.1.1 La influencia de los factores socioculturales

“La adolescencia es una etapa del ciclo vital de drásticos y dramáticos cambios

corporales, los cuales implican para la adolescente, atravesar por procesos psicológicos

complejos, como la incorporación de estos cambios a una nueva imagen corporal. La

creación de una nueva imagen supone un verdadero esfuerzo adaptativo, y conlleva un

periodo de vulnerabilidad.”(Santellán, 2009 citado en Panzitta et al., 2009 p.141)

La presión por parte de los compañeros o iguales, tanto la que se ejerce en grados más

o menos leves como en los más extremos, como las burlas y el acoso escolar/laboral, y

algunos deportes como el ballet, el atletismo o el mundo de la moda, donde el peso y la

figura es muy importante, también se han asociado a una elevada presencia de TA o un

mayor riesgo de padecer estos trastornos (Cafri, Yamamiya, Brannick, y Thompson, 2005;

Perpiñá y Borrano está demostrado, y existen estudios que lo contradicen, en general se ha

observado observado que la anorexia está más presente en grupos sociales de clase media-

alta y alta, mientras se observa una mayor presencia de la bulimia nerviosa en grupos

sociales más desfavorecidos (Gard y Freeman, 1996). Sin embargo, hay que tener en cuenta

que en la actualidad las diferencias que antaño existían en nuestras sociedades entre clases

sociales, están actualmente mucho más difuminadas, lo que explicaría en parte que los

trastornos alimentarios ya no se asocien únicamente a clases sociales elevadas (Soh, Touyz,

y Surgenor, 2006).

Respecto a los factores socioculturales, es innegable la relevancia de la presión

constante presente en la sociedad actual hacia la delgadez, la cual se asocia al éxito, a la

fuerza de voluntad, a la salud, y a la satisfacción general. Este ideal de delgadez está

interiorizado sobre todo en las mujeres de las sociedades occidentales y occidentalizadas,

constituyendo un valor central en la cultura (Toro, 1996). Asimismo, el sobrepeso y la

obesidad se ven como algo que depende de la voluntad y que indica pereza, fracaso, poca

fuerza de voluntad. Los estudios realizados en otras culturas diferentes a la occidental

muestran una menor prevalencia, o incluso ausencia de estos trastornos entre la población,

donde el sobrepeso es, en algunas culturas, incluso deseable (Nasser, 1988). Sin embargo,

con la llegada de la globalización, la internalización de los valores asociados a la delgadez

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se ha extendido de manera que ya prácticamente ninguna cultura es inmune a los trastornos

de la alimentación (Katsounari, 2009; Nasser, 1994).

Losada (2009 citado en Panzitta et al., 2009) sostiene que los factores socioculturales,

de acuerdo a lo que señalan diversos autores son considerados determinantes y en su

mayoría precipitante de un T.C.A. Los estudios epistemológicos revelan que los trastornos

alimentarios son patologías propias de culturas desarrolladas y perturban principalmente a

mujeres entre los 12 y los 20 años. Diversas investigaciones revelan una conexión directa

entre insatisfacción corporal en las adolescentes, fruto de la comparación entre el cuerpo

real y el cuerpo ideal ostentado por la estética actual, y hábitos alimentarios alterados.

2.2. Los Trastornos de la conducta alimentaria

2.2.1 Clasificación de los Trastornos

Raich (2011) Plantea que la expresión “trastornos alimentarios”, refiere por lo

general a trastornos psicológicos que comportan extremas anormalidades en la conducta de

ingesta.

La autora señala que, la base y el fundamento de dichos trastornos se encuentra

en la alteración psicológica. Entre ellos, los más conocidos son la anorexia, y la bulimia

nerviosa. Son trastornos graves que perturban a las mujeres jóvenes, más que a los

hombres. Además son mucho más usuales en sociedades desarrolladas, donde hay

sobreabundancia de comida y en las que la cultura que impera destaca la delgadez, de

hecho, parece que, en la medida que aumenta el nivel de vida, crece de manera rigurosa el

número de las personas que presentan dichos trastornos o versiones menos graves pero

también enfermizas.(Raich, 2011)

Los trastornos nutricionales se definen como pautas anormales de la conducta

alimentaria que refleja una disrupción en los procesos evolutivos y que se acompañan de

cursos biológicos, cognitivos, psicosociales y emocionales desadaptativos (Toro, 1988)

Hay estudios que señalan la influencia del núcleo familiar primario, los padres, como

un factor decisivo en los trastornos alimentarios, ya que puede influir en su desarrollo

(Fernández-Aranda, 2003), pero también puede ayudar a superarlo (Levine, Smolak,

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Moodey, Shuman, y Hessen, 1994). Por ejemplo, la percepción de sobrepeso por parte de

los padres hacia los hijos, y las burlas sobre el peso o la apariencia por parte de estos, se ha

señalado como un factor de riesgo específico (Allen, Byrne, Forbes, y Oddy, 2009; Hanna y

Bond, 2006; Keery, Boutelle, van den Berg, y Thompson, 2005). Por otra parte, el nivel de

insatisfacción corporal de las madres, y también la presencia de un trastorno alimentario en

algún miembro de la familia, se asocia a insatisfacción corporal en las hijas y actúa como

factor de riesgo (Elfhag y Linne, 2005; Kichler y Crowther, 2001). En concreto para la

bulimia, la obesidad en la familia parece ser relevante en el desarrollo del trastorno

(Fairburn et al., 1995). Los estudios parecen asociar la presencia de bulimia con mayor

frecuencia a familias poco cohesionadas y organizadas (Soh et al., 2006). Sin embargo,

algunos autores plantean dos posibilidades, que la propia presencia de un trastorno

alimentario en la familia tenga un efecto negativo en la misma, y además sea el propio

paciente el que tenga un sesgo a la hora de valorar la familia, o por el contrario, que

realmente una falta de cuidados apropiados por parte de la familia contribuya a la gravedad

del trastorno (Bulik, Sullivan, Fear, y Pickering, 2000).

Las explicaciones biológicas enfatizan la importancia de factores genéticos en la

etiología. Los estudios realizados con familias, gemelos y genética molecular, apoyan la

teoría de que la vulnerabilidad presente en los trastornos alimentarios podría ser genética

(Klump, Kaye, y Strober, 2001). Estudios con gemelos muestran unas tasas elevadas de

concordancia indicando una carga genética subyacente (Baker et al., 2009; Bulik et al.,

2010; Mazzeo et al., 2010). En un estudio realizado con más de tres mil parejas de gemelos

suecos, se halló una contribución genética sustancial tanto en la anorexia como en la

bulimia (Bulik et al., 2010). Respecto al temperamento, parece que ciertos rasgos o estilos

cognitivos compartidos con la familia, como el perfeccionismo, la necesidad de orden y la

sensibilidad a los elogios y el refuerzo, podrían ser en parte genéticos (Wade et al., 2008).

También, se observa un componente genético subyacente en la comorbilidad entre bulimia

nerviosa y el abuso de sustancias (Baker, Mitchell, Neale, y Kendler, 2010).

En lo que se refiere a los factores psicológicos, en un sentido amplio del término, los

datos y estudios son muy numerosos apelándose a: la baja autoestima, la dificultad para

reconocer y tolerar emociones, la distorsión en la imagen corporal, el miedo a ganar peso, y

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factores de temperamento como el perfeccionismo (Polivy y Herman, 2002). La baja

autoestima y/o la imagen negativa de uno mismo podría hacer a la persona más vulnerable

a las presiones del entorno (Jacobi, Hayward, de Zwaan, Kraemer, y Agras, 2004). Hacer

dieta ha demostrado ser un factor de riesgo para padecer un trastorno de la alimentación

(Selzer, Hibbert, Patton, y Bowes, 1996), en cambio, tener bajo peso por constitución física,

se asocia a un menor riesgo de padecerlo, tanto en mujeres como en hombres (Mazzeo,

Slof, Tozzi, y Bulik, 2004; Slof, Mazzeo, y Bulik, 2003). Respecto a la bulimia nerviosa, se

asocia a la presencia de una mayor impulsividad. Además, la experiencia de ciertos eventos

estresantes como las burlas o abusos sexuales en la infancia, unido a sintomatología

afectiva y ansiosa podrían ser desencadenantes en el caso de la bulimia (Kong y Bernstein,

2009).

La víctima de abuso sexual siente una pérdida de su propio cuerpo. Esto es

equivalente a lo que le sucede cuando atraviesa una patología alimentaria. No tolera ese

cuerpo. Lo ve gordo. Le molesta. La dismorfofobia invade con total voracidad. Hablamos y

comemos por el mismo agujero: la boca. Esa boca que hablo y no fue oída y debió callarse

marco la instalación del síndrome de acomodación de abuso sexual (SASSI) Expresa sus

deseos de tenerla cerrada no comer, no contar. O llenarla de comida, para después

expulsarla y decir, pero también retractarse es decir no decir nada. Palabra y comida, dos

versiones de nutrientes. La presencia de SASSI indica presencia de Daño Psíquico (Losada,

2009 citado en Panzitta et al., 2009).

La presentación típica de la bulimia nerviosa es el surgimiento de episodios

recurrentes de atracones, los cuales se encuentran asociados con la sensación de no tener

control sobre la ingesta de alimentos; luego de intentos o presiones externas para bajar de

peso. Los atracones de comida incrementan la percepción de que se ha perdido el control, la

cual se acompaña de sentimientos de vergüenza, y miedo que favorecen el surgimiento de

conductas compensatorias tales como vómitos y uso excesivo de diuréticos o laxantes y/o

ejercicio físico exagerado. En un comienzo, los episodios de atracones y vómitos suceden

sólo en forma esporádica; no obstante, a medida que transcurre el tiempo suelen aumentar

en frecuencia pudiendo ser diarios o incluso ocurrir varias veces por día (Montero, 2002).

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Poulisis (2011) Señala que cada día se presentan más conductas alimentarias

negativas para la salud y todas tienen un fin en común: perder el peso de forma drástica

instalando riesgos en su propia vida. Muestras de ellas son la alcohorexia, los trastornos

alimentarios en embarazadas, la diabulimia, la orthotexia, la vigorexia, el trastorno por

atracón, son todas variantes de trastornos alimentarios que provienen de las clásicas

anorexia y bulimia.

La autora plantea que no son términos aun agregados legalmente dentro de los

manuales diagnósticos de salud mental, pero sí, estos trastornos se escuchan y leen en los

medios, ya que modelos populares han presentado esta sintomatología.

En la actualidad, la mayoría de los pacientes que eran diagnosticados de

trastornos alimentarios no específicos (TANE) ya que no conseguían incluirse en los

clásicos diagnósticos de anorexia o bulimia, se afrontan a distinguir dentro de este enorme

abanico en el cual se encontraban indiferenciados. De esta manera son recategorizados e

incluidos en nuevas jerarquías para poder proponer tratamientos más apropiados.

Desdichadamente, esta diferenciación se desarrolla a raíz del incremento de casos y del

acrecentamiento de la variedad de síntomas (Poulisis, 2011)

Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para la bulimia nerviosa se exponen en el

Cuadro 1. En cuanto a los subtipos de bulimia, se señalan dos, el purgativo, donde la

paciente presenta vómitos, uso excesivo de laxantes o enemas, y el no purgativo, en el que

la paciente emplearía otros métodos como el ejercicio físico excesivo. Este subtipo no está

bien definido, sino que parece que se escoge por descarte del anterior, y cuando el peso no

es excesivamente bajo para cumplir criterios de AN. En diversos estudios se ha observado

que el subtipo no purgativo presenta características comunes con el trastorno por atracón, y

prueba de ello es que entre las propuestas del DSM-V se ha sugerido eliminar los subtipos

de BN.

Cuadro 1.

Criterios del DSM-IV-TR para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa.

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A. Episodios recurrentes de atracón. Un episodio de atracón se caracteriza

por ambas de las siguientes características:

(1) Comer en un discreto período de tiempo (aproximadamente 2 horas),

una cantidad de comida que es definitivamente mayor de lo que la mayoría de

gente podría comer en un período de tiempo similar y bajo circunstancias

similares.

(2) Tener sensación de pérdida de control durante el episodio (p. ej. sentir

que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).

B. Recurrentes conductas compensatorias inapropiadas destinadas a

prevenir la ganancia de peso, tales como vómitos autoinducidos, abuso de

laxantes, diuréticos o enemas, así como de otras medicaciones, ayunos o ejercicio

excesivo.

C. Tanto los atracones como las conductas compensatorias inapropiadas,

ocurren al menos dos veces por semana, durante un período de tres meses.

D. La autoevaluación está indebidamente influenciada por el peso y la talla

corporal.

E. La alteración no ocurre exclusivamente durante episodios de Anorexia

Nerviosa.

Especificar tipo:

Tipo purgativo: la persona se provoca regularmente el vómito o usa

laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Tipo no purgativo: emplea otras conductas compensatorias inapropiadas

como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el

vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

Fuente: Roncero Sanchis, 2011

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En la bulimia nerviosa la restricción o la dieta favorecen la aparición de los atracones,

que causan un elevado malestar. Para reducir el malestar, asociado al miedo a engordar, la

persona recurre a los vómitos y otros métodos de purga, que a su vez incrementan el

malestar y sentimientos de vergüenza. Para tratar de compensar este proceso, intentará

volver a restringir la dieta, estableciendo así un círculo vicioso que será complicado detener

(Grilo, 2006). Un índice que podría estar asociado al mantenimiento del trastorno es el

llamado “índice de supresión del peso” (diferencia entre el mayor peso alcanzado por la

persona y el actual), que indica el grado de restricción al que se somete la persona (Lowe,

1993), y se asocia positivamente con el aumento de peso a corto y largo plazo (Herzog et

al., 2010).

Casi la mitad de las pacientes con bulimia (45%) tienen una recuperación completa,

mientras que un 27% mejora considerablemente y un 23% se cronifica (Steinhausen y

Weber, 2009). Una larga duración de enfermedad, la pérdida de peso grave, presencia de

atracones y vómitos, y la alta comorbilidad psiquiátrica, así como un pobre apoyo social,

son indicadores de mal pronóstico (Steinhausen, 2002; Zipfel, Löwe, Reas, Deter, y

Herzog, 2000).

Los criterios diagnósticos del DSM-IV (APA, 1994 citado en Raich, 2011)

para anorexia nerviosa se exponen en el Cuadro 1.2. Las características esenciales de la

anorexia nerviosa consisten en el rechazo a mantener un peso corporal mínimo normal, en

un miedo intenso a ganar peso y en una alteración significativa de la percepción de la forma

o tamaño del cuerpo. Además, las mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la

menarquía, sufren amenorrea.

La persona con este trastorno mantiene un peso corporal por debajo del nivel normal

mínimo para su edad y su talla (Criterio A). Si la anorexia nerviosa se inicia en la niñez o

en las primeras etapas de la adolescencia, en lugar de pérdida puede haber falta de aumento

de peso (p. ej., mientras el individuo alcanza el valor umbral para ser considerado de peso

inferior).

Cuadro 2.

Criterios para el Diagnostico de Anorexia Nerviosa en el DSM-IV

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(APA, 1994)

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima

del valor mínimo normal razonado para la edad y la talla (p. ej.,

pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del

esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal

durante el período de crecimiento, proporcionando como resultado

un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso,

aun estando emanciada.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta

corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o

negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea;

por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales

consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea

cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos

hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.

Subtipo Bulímico: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo

recurre regularmente a atracones o periodos de sobreingesta.

Subtipo restrictivo: Durante el episodio de anorexia nerviosa, el

individuo no recurre regularmente a atracones o sobreingesta

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Fuente: Raich, M.R. 2011

Tanto las anoréxicas como las bulímicas tienen permanentemente presente el temor a

engordar, así como una preocupación excesiva por su imagen corporal, lo genera un tipo de

pensamiento reiterativo en torno a los alimentos. Estos cuadros se asocian con la existencia

de un episodio depresivo mayor o en algunos casos de un desorden bipolar. Sin embargo,

debido al ocultamiento de los síntomas, la consulta médica se realiza cuando ya llevan

meses o años de evolución (Du Gas, 1989).

Las pacientes con bulimia nerviosa pueden tener peso normal, sobrepeso o estar algo

enflaquecidas. Los signos y síntomas al examen físico son mínimos y son consecuencia de

los vómitos recurrentes. Por ejemplo, pueden referir dolor faríngeo, diarrea o constipación e

irregularidades menstruales. Al examen físico se puede encontrar bradicardia e hipotensión.

Puede haber lesiones en el dorso de la mano (signo de Russell) causadas por la inducción

de vómitos, que incluyen erosiones, ulceraciones, hiperpigmentación, o formación de

callosidades. Habitualmente, hay hipertrofia de las glándulas salivares (Nawaz & Katz,

2001).

Las complicaciones en estas pacientes ocurren fundamentalmente por los vómitos

autoinducidos y por la ingesta de laxantes y diuréticos. Las anomalías hidroelectrolíticas

más comunes son la hipokalemia, hipocloremia y alcalosis metabólica. Estas alteraciones

hidroelectrolíticas pueden producir alteraciones cardíacas y renales. Los vómitos frecuentes

pueden producir, además, esofagitis o síndrome de Mallory –Weiss (Nawaz & Katz, 2001).

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La bulimia, aunque tiene un riesgo menor de muerte por inanición que la anorexia,

presenta una amplia gama de complicaciones médicas, sobre todo asociadas al vómito, que

pueden representar un riesgo grave para la vida de la paciente. Entre otras consecuencias

aparecen complicaciones gastrointestinales, como problemas en el esófago causados por los

vómitos frecuentes, y desequilibrio electrolítico (hipocalcemia) que puede causar arritmias,

ataques epilépticos, e incluso parada respiratoria. Estos síntomas también se presentan en

pacientes con anorexia purgativa. La cantidad de estudios de neuroimagen realizados en

pacientes con bulimia nerviosa ha sido mucho menor. Parece que también se observan

ciertas anomalías estructurales en el cerebro, lo que indicaría que no son sólo fruto de la

inanición (Krieg, 1991).

2.3. Personalidad

2.3.1 Trastornos de la Personalidad

Aaron T. Beck, Arthur Freeman, Denise D. Davis et al. (2012) plantean que los

“rasgos” de personalidad reconocidos con calificativos tales como “dependiente”,

“retraída”, “agobiante” o “extravertida” logran conceptualizarse como expresiones abiertas

de estructuras subyacentes

Beck et al. (2012) Expresa que tal como lo define la cuarta edición del Diagnostic

and Stactistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV; American Pychiatric Association,

1994), un trastorno de la personalidad es “una duradera pauta de experiencia y conducta

interna que se aparta notablemente de las expectativas de la cultura de un individuo, es

generalizable e inflexible, aparece en la adolescencia o en la primera edad adulta, es estable

en el tiempo y conduce a un malestar o perjuicio.

Según el autor esa pauta se manifiesta en dos o más de las siguientes áreas: (1) la

cognición (por ejemplo, manera de vivir e interpretar el yo, el resto de la gente y a los

sucesos) (2) la afectividad (por ejemplo, el rango, la intensidad, la estabilidad, lo apropiado

o inapropiado de la respuesta emocional), (3) el funcionamiento interpersonal y (4) el

control de los impulsos.

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Dada esta definición los clínicos deberán tener en cuenta dos cuestiones muy

importantes al momento de establecer un trastorno de personalidad:

i. ¿Las experiencias y conductas internas representan pautas inflexibles,

generalizadas y estables en el tiempo y no solamente episodios pasajeros

relacionados con el presente estado psiquiátrico del paciente?

ii. ¿Las pautas duraderas crean un malestar significativo o un

funcionamiento altamente desventajoso en múltiples ámbitos (por ejemplo,

social y ocupacional)? (Beck et al., 2012)

Tales juicios los dimitimos en manos de los profesionales clínicos ya que nadie ha

planteado unas líneas definitorias para instituir los límites entre la personalidad patológica y

la normal, entre trastornos de la personalidad y trastornos del eje I o entre los diferentes

trastornos de personalidad (Zimmerman, 1994 citado en Beck, 2012)

Según Bulik, Sullivan, Joyce, & Carter (1995) y Lenin & Hyler (1986), el 63% de los

pacientes bulímicos cuentan con algún trastorno de personalidad, sobre todo el límite, así

como también algún otro del grupo C (evitador, obsesivo o dependiente) o del grupo A

(paranoide, esquizoide o esquizotípico).

En las pacientes bulímicas tratadas con éxito se diagnostica una menor comorbilidad.

Así, según el estudio ya citado de Matsunaga et al. (2000), el 21% de las pacientes

recuperadas de una bulimia cumplía criterios para el diagnóstico de, al menos, un trastorno

de la personalidad.

3- Instrumentos de recolección de datos:

Inventario de Conductas Alimentarias (ICA) (Adaptación Casullo & Pérez,

2003)

Es un instrumento de screening, adaptado del Inventario de Desórdenes en la

Alimentación (EDI) desarrollado por Garner (1998). Está integrado por 91 ítems, aplicable

a adolescentes de12 a 19 años, de autoadministración individual con cuatro opciones de

respuestas (siempre, generalmente, algunas veces y nunca). Permite detectar rasgos o

dimensiones psicológicas asociados a la presencia de Trastornos de Alimentación.

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Se valoran factores biológicos, psicológicos y sociales a partir de once dimensiones:

1) Deseos de adelgazar: necesidad del sujeto de estar mucho más delgado o su temor

a “ser gordo”. Los ítems que integran esta subescala se vinculan con preocupaciones por la

dieta, el peso, el temor a aumentar de peso.

2) Bulimia: tendencia a pensar o involucrarse en comportamientos que implican

comer de manera excesiva.

3) Insatisfacción corporal: sentimientos de disconformidad con determinadas partes

del cuerpo propio (su forma y/o tamaño), presencia de una perturbación en la “imagen

corporal”.

4) Ineficacia: presencia de sentimientos de inseguridad, desamparo, falta de control

sobre la propia vida. Se vincula con “baja autoestima” o “pobre autoconcepto”, incluyendo

además referencias a sentimientos de “vacío” y “soledad”.

5) Perfeccionismo: presencia de pensamientos o creencias acerca de que los demás

esperan del sujeto sólo conductas exitosas.

6) Desconfianza: existencia de sentimientos sobre la necesidad de mantenerse

alejado/a de las demás personas.

7) Alexitimia: presencia de s silidad de diferenciar sentimientos de sensaciones

corporales.

8) Miedo a crecer: hace referencia al deseo de poder detener el crecimiento personal,

el miedo a crecer y convertirse en adulto.

9) Ascetismo: tendencia a comportarse de manera “virtuosa” a través de ciertos

ideales como la autodisciplina, el autorechazo y el autocontrol.

10) Impulsividad: presencia de tendencias impulsivas, hiperactividad, hostilidad,

componentes destructivos en las relaciones interpersonales. Esta dimensión está relacionada

con características de personalidad bordelinde y psicopática.

18

11) Inseguridad Inseguridad social: creencias de la persona respecto a sus

relaciones sociales las que pueden ser percibidas como tensas, inseguras, desagradables, y,

en general, de baja calidad.

3.1- El SCID II (StructuredClinical Interview for DSM-IV Personality Disorders) es

una entrevista semiestructurada para el “screening” de los trastornos de personalidad de Eje

II. Esta entrevista recoge los criterios de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) para

los trastornos de la personalidad A (esquizoide, esquizotípico y paranoide), del grupo B

(antisocial, histriónico, límite y narcisista) y del grupo C (dependiente, depresivo, evitativo,

obsesivo-compulsivo y pasivo-agresivo) consta de 119 ítems de respuesta dicotómica (First

MB, Gibbon M, Spitzer RL, Williams JBW, Benjamin LS, 1987)

Cuestionario de variables sociodemográficas construido ad hoc para el presente

estudio en el que se indagan sexo, edad, nivel de escolaridad, estado civil y la zona de

residencia de los pacientes.

3.2 Confiabilidad

Los instrumentos utilizados, ICA y SCID-II, cuentan con validez de constructo,

predictiva y ecológica.

Validez de Constructo: los autores realizaron un Análisis Factorial Exploratorio que

sugirió la existencia de los factores, definidos teóricamente en las pruebas propuestas.

Valor Predictivo: los autores, a través del método de regresión logística múltiple

pudieron corroborar el valor predictivo de las escalas que componen los instrumentos.

Validez Ecológica: ambas pruebas son aptas para aplicarse en el contexto de

trastornos de la conducta alimentaria.

3.3Validez

La Entrevista clínica estructurada para los trastornos de la personalidad del eje

II del DSM-IV (SCID-II) (First, et al. 1987) Es un cuestionario autoadministrado que

consta de 119 preguntas que agrupan 12 trastornos de personalidad, como los define el

DSM-IV. Para conocer la confiabilidad tipo consistencia interna de cada subescala se usó la

19

fórmula 20 de Kuder-Richardson. Resultados: El coeficiente de Kuder-Richardson fue 0,75

para el trastorno de personalidad antisocial; 0,55, para el dependiente; 0,61 para el

depresivo; 0,70 para el evitativo; 0,69, para el esquizoide; 0,72, para el esquizotípico; 0,59,

para el histriónico; 0,54, para el límite; 0,72, para el narcisista; 0,68 para el obsesivo-

compulsivo; 0,73, para el paranoide, y 0,63, para el pasivo-agresivo. Conclusiones: La

consistencia interna de las subescalas del cuestionario autoadministrado de la SCID-II varía

de una subescala a otra y es buena sólo para 5 de las doce subescalas: antisocial,

esquizotípico, evitativo, narcisista y paranoide (Adalberto Campo-Arias, Luis Alfonso

Díaz-Martínez, Jaider Alfonso Barros-Bermúdez, 2007)

El Inventario de Conductas Alimentarias (ICA) cuenta con estudios de validación

locales (Casullo, Castro Solano, & Gongora, 1996; Casullo, Gonzalez Barron, & Sifre,

2000).

3.4 Aspectos Éticos

Por tratarse de menores de edad, se les hará firmar a los padres un

consentimiento informado, que revela el procedimiento de la investigación. El mismo, se

presentara con copia, con el fin de que la institución conserve dicho consentimiento

representando la autorización por parte de los padres de los menores.

3.5 Procedimiento

Se aplicara el protocolo a cada sujeto en forma individual. El mismo incluye dos

instrumentos, y una encuesta socio-demográfica construida ad hoc para la presente

investigación.

4- Estudios de caso

Nos basamos en la investigación realizada en el año 2014 en IATA, “La comorbilidad de

los trastornos de alimentación y el trastorno obsesivo de la personalidad en pacientes que

concurren al Instituto Argentino de Trastornos de Alimentación” Los resultados de esta

investigación señalan que no existe relación entre el trastorno obsesivo-compulsivo y las

conductas alimentarias, debido a esto la hipótesis de que a mayor preocupación por la

estética y la delgadez, mayores son los rasgos característicos asociados al trastorno

20

obsesivo compulsivo de la personalidad, y que a mayores impulsos hacia los deseos de

comer, mayores serán las compulsiones y obsesiones dirigidas en el individuo enfermo

hacia la comida, se rechazan. Sin embargo, sí se encontraron correlaciones significativas

entre otros trastornos de personalidad, principalmente el evitativo y el histriónico, y

diversas conductas alimentarias. Además, existe correlación entre las conductas

alimentarias y los trastornos de personalidad con las variables socio-demográficas.

4.1 Se presentaran dos casos en tratamiento:

a-La paciente, a quien de ahora en adelante llamaremos “M”, presenta diagnóstico:

Trastorno de anorexia nerviosa y criterios compatibles trastorno de la personalidad

histriónico.

b- La paciente, a quien ahora en adelante llamaremos “F”, presenta diagnóstico de:

Trastorno de Bulimia nerviosa en comorbilidad con criterios compatibles con el trastorno

de la personalidad evitativa

Ambos casos se encuentran en tratamiento con equipo interdisciplinario:

- Psiquiatría infantil: En los casos en que hay comorbilidad con otro trastorno, riesgo de

autolesiones o ideación suicida es fundamental el aporte farmacológico del profesional

tratante.

- Nutrición Infantil: La anamnesis nutricional debido a la distorsión en la ingesta

probablemente no nos aporte los suficientes datos, por este motivo el profesional evaluara

otros aspectos y acompañara con examen clínico.

- Psicoterapia individual: Desarrollar capacidad de insight, autorregulación, autonomía,

detección de la problemática proyecto de vida

- Taller de Autoestima: En pacientes con TCA la autoestima dependerá mucho del peso y la

imagen corporal. Es de vital importancia trabajar en el espacio grupal la valía y disminuir

las descalificaciones con el apoyo del grupo. Se acompaña a las familias desde la

psicoeducacion.

21

Ambas pacientes tienen entre 14 y 16 años, concurren a escuela secundaria residen en la

zona oeste del Gran buenos Aires y son de sexo femenino.

Queda un camino abierto para próximas investigaciones en nuestro país que permitan

la posible identificación referida a cuáles son los trastornos de personalidad que mayor

incidencia poseen en los trastornos de alimentación.

90

40

90

80

40

30

80

90

50

30

45

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

DESEOS DEADELGAZAR

BULIMIA

INSATISFACCIÓNCORPORAL

INEFICACIA

PERFECCIONISMO

DESCONFIANZA

ALEXITIMIA

MIEDO A CRECER

ASCETICISMO

IMPULSIVIDAD

INSEGURIDAD SOCIAL

PERCENTILES

ICA INVENTARIO SOBRE CONDUCTAS ALIMENTARIAS

SEXO, FEM AÑOS,16 OCUPACIÓN,ESTUDIANTEBS. AS. 2017

22

3

100

90

85

70

70

80

8

90

95

80

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

DESEOS DEADELGAZAR

BULIMIA

INSATISFACCIÓNCORPORAL

INEFICACIA

PERFECCIONISMO

DESCONFIANZA

ALEXITIMIA

MIEDO A CRECER

ASCETICISMO

IMPULSIVIDAD

INSEGURIDAD SOCIAL

PERCENTILES

ICA INVENTARIO SOBRE CONDUCTAS ALIMENTARIAS

SEXO, FEM AÑOS,15 OCUPACIÓN,ESTUDIANTEBS. AS. 2017

23

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVITACION

Ref. EVITACION

DEPENDENCIA

Ref. DEPENDENCIA

OBSESIVO-COMPULSIVO

Ref. OBSESIVO-COMPULSIVO

PASIVO AGRESIVO

Ref. PASIVO AGRESIVO

DEPRESIVO

Ref. DEPRESIVO

PARANOIDE

Ref. PARANOIDE

ESQUIZOTIPICO

Ref. ESQUIZOTIPICO

ESQUIZOIDE

Ref. ESQUIZOIDE

HISTRIONICO

Ref. HISTRIONICO

NARCICISTA

Ref. NARCICISTA

LIMITE

Ref. LIMITE

ANTISOCIAL

Ref. ANTISOCIAL

Resultados SCID-2 con valores de referenciaPaciente: F edad: 15 años, .Estudios/Ocupacion: EstudianteFecha: 2017Evaluador: Lic. Flavia Cueva

24

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EVITACION

Ref. EVITACION

DEPENDENCIA

Ref. DEPENDENCIA

OBSESIVO-COMPULSIVO

Ref. OBSESIVO-COMPULSIVO

PASIVO AGRESIVO

Ref. PASIVO AGRESIVO

DEPRESIVO

Ref. DEPRESIVO

PARANOIDE

Ref. PARANOIDE

ESQUIZOTIPICO

Ref. ESQUIZOTIPICO

ESQUIZOIDE

Ref. ESQUIZOIDE

HISTRIONICO

Ref. HISTRIONICO

NARCICISTA

Ref. NARCICISTA

LIMITE

Ref. LIMITE

ANTISOCIAL

Ref. ANTISOCIAL

Resultados SCID-2 con valores de referenciaPaciente: F edad: 15 años, .Estudios/Ocupacion: EstudianteFecha: 2017Evaluador: Lic. Flavia Cueva

25

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