auditoria de cuentas medicas no 2

7/27/2019 Auditoria de Cuentas Medicas No 2

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AUDITORIA DE CUENTAS MEDICASY FACTURACIN

AlvaroTovar

Medico Universidad de Caldas

Gerencia y Auditoria de la calidad enSalud Universidad Jorge TadeoLozano / Universidad de Nario


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DEFINICIONES DE AUDITORIA:

"... la auditoria es el examen de las demostraciones y registros administrativos. El auditorobserva la exactitud, integridad y autenticidad de tales demostraciones, registrosy documentos Holmes profesor de estudios avanzados de auditoria de Harvard.

Inicialmente, la auditoria se limito a las verificaciones de los registros contables, dedicndose aobservar si los mismos eran exactos. Por lo tanto esta era la forma primaria: Confrontar lo

escrito con las pruebas de lo acontecido y las respectivas referencias de los registros. Con eltiempo, el campo de accin de la auditoria ha continuado extendindose; no obstante sonmuchos los que todava la juzgan como portadora exclusiva de aquel objeto remoto, o sea,observar la veracidad y exactitud de los registros. En forma sencilla y clara.

El trmino de Auditoria se ha empleado incorrectamente con frecuencia ya que se ha

considerado como una evaluacin cuyo nico fin es detectar errores y sealar fallas. A causade esto, se han tomado las frases "Tiene Auditoria" "Es Auditable" como sinnimo de que, endicha entidad, antes de realizarse la auditoria, ya se haban detectado fallas.


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El concepto de auditoria es mucho ms que esto. Es un examen crtico que se realiza conel fin de evaluar la eficiencia y eficacia de una seccin, un organismo, una entidad,etctera. La palabra auditoria proviene del latn auditorius, y de esta proviene la palabraauditor, que se refiere a todo aquel que tiene la virtud de or.

Auditoria, en su acepcin mas amplia significa verificar la informacin financiera,

operacional y administrativa que se presenta es confiable, veras y oportuna. Es revisar quelos hechos, fenmenos y operaciones se den en la forma como fueron planeados; quelas polticas y lineamientos establecidos han sido observados y respetados; que secumplen con obligaciones fiscales, jurdicas y reglamentarias en general. Es evaluar laforma como se administra y opera teniendo al mximo el aprovechamiento de los recursos.


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La Auditoria en Salud tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la atencin ensalud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de vida de la poblacin yadministrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos asignados para dicha atencin.

La Auditoria Medica es la evaluacin sistemtica de la Calidad, de la racionalidad tcnicocientfica y de la racionalizacin de los recursos de la atencin en salud, enfocadaprincipalmente en su proceso y resultado, con el objetivo fundamental de evaluar y mejorar

la calidad de los servicios de salud, mediante el anlisis de la aplicacin del conocimientoprofesional en la prestacin de los servicios de salud. Significa la comparacin entre lacalidad observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas tcnico cientficas yadministrativas previamente estipuladas para la atencin en salud.


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Factura O DOCUMENTYO EQUIVALENTE: Es el documento que representa elsoporte legal de cobro de una IPS a una entidad responsable de pago deservicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados poruna IPS, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de latransaccin efectuada.

Ley 1231 de julio de 2008. ARTCULO 1o. El artculo 772 del D. 410/71, Cdigode Comercio, define la factura como: Factura es un ttulo valor que el vendedor o

prestador del servicio podr librar y entregar o remitir al comprador o beneficiariodel servicio.

NO PODR LIBRARSE FACTURA ALGUNA QUE NO CORRESPONDA ABIENES ENTREGADOS REAL Y MATERIALMENTE O A SERVICIOSEFECTIVAMENTE PRESTADOS EN VIRTUD DE UN CONTRATO VERBAL O

ESCRITO.


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Las facturas pueden ser: individuales o globales.

Factura Individual: Documento, con el lleno de los requisitos legales, en el cual el prestadorregistrapor paciente en forma discriminada, en orden cronolgico, el valor correspondiente ala atencin mdica y/o quirrgica por un evento de salud.

Factura Global: Documento con los requisitos legales en el cual el prestador, cuando no utilicela factura individual, registra por cada cdigo de facturacin el valor de la atencin

suministrada a un grupo de usuarios durante el periodo objeto de facturacin.


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REQUISITOS DE LA FACTURA E. T. Art. 617- 619

a) Estar denominada expresamente como FACTURA DE VENTA.b) Apellidos y nombres o Razn social y NIT del prestador o vendedor del servicio.c) Apellidos y nombres o Razn social y NIT del adquirente de los servicios.d) Discriminacin del IVA pagado.e) Numero que corresponda a un sistema consecutivo de facturas de venta.

f) Fecha de de prestacin del servicio.g) Descripcin especfica o genrica de los servicios prestados o artculos vendidos.h) Valor total de la operacin.i) Resolucin de facturacin, vigencia y rango de facturas.

j) Indicar la Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas: Rgimen Comn,Simplificado o Gran Contribuyente.

k) Nombre o Razn Social y NIT del impresor de la factura.

Los requisitos de los numerales a, b, d y h debern ir IMPRESOS en la factura.


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DOCUMENTOS EQUIVALENTES A LA FACTURA Art. 616-1 E.T.

Tiquetes de mquinas registradoraBoleta de ingreso a espetculos pblicos.Factura electrnicaTiquetes de transporte pblico.Recibos de pago de matrculas y pensionesExtractos expedidos por sociedades fiduciarias, fondos de inversin, de cesantas y de

pensionesContratos celebrados con extranjeros, sin domicilio en el pas.Certificados de Bolsa de ValoresPlizas de seguros, ttulos de capitalizacin y su comprobante de pago.


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FACTURACIN EN INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD IPS

Es un conjunto de procedimientos contables y operativos que realiza el vendedor paraextender una factura. Dichas actividades permiten identificar, registrar, clasificar, liquidar ycuantificar la prestacin de los servicios de salud que conlleva la atencin de un usuario

de una IPS, con base en un Manual de Procedimientos y Tarifas establecidas para cadauno de ellos y vigente en el momento de la prestacin de los servicios.


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OBJETIVOS.

Facturar el total de las actividades, procedimientos e intervenciones que se le realicen acada paciente atendido, independiente del tipo de aseguramiento que posea, tomando todoslos componentes de la atencin a las tarifas pactadas.

Producir informacin para toma de decisiones, tanto en el nivel gerencial, como operativo delas IPS.Traducir los servicios prestados, en reflejo econmico.

Enfocar la autonoma econmica de la IPS, con sus recursos, mediante la valorizacin ycobro de los serviciosProducir una factura de atencin de cada paciente para efectos de anlisis de costos.Crear conciencia en el usuario, sobre el costo de la atencin recibida.Colaborar en el desarrollo del sistema de informacin de prestacin de servicios de salud.Retroalimentar a las dependencias que participan en el proceso de facturacin de la IPS.

Dotar a la administracin de mecanismos para determinar la cartera por servicios prestadosen la IPS.Conocer la participacin de los servicios en la estructura de los ingresos de la IPS por cada

uno de los centros de costos o unidades de produccin de ingresos.


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NORMAS LEGALES APLICABLES A LA FACTURACION EN LAS IPS

Ley 100/93. Art. .225 Facturacin en las IPS.

Decreto 1896 del 3 de ag/94. Reglamenta el FOSYGA. Decreto 2423/96. Manual de Tarifas. Ministerio de Salud Acuerdo No 256 de diciembre 20 de 2001. Tarifas ISS Acuerdo No 312 de 2004. Tarifas ISS Decreto 1295/94. Informe de accidente patronal de Trabajo y de Enfermedad ProfesionaIIPAT -FUREP

Decreto 1813/94. Se definen los Riesgos Catastrficos. Decreto 1283/96. Art..34. La atencin del SOAT prima sobre la afiliacin a EPS. Decreto 919/89. Comunicar a comit Local y/o regional de emergencia sobre pacientesrecibidos por evento catastrfico

Decreto 887 del 11-05-2001. Cumplimiento obligatorio del decreto 2423/96 para SOAT(pblicas y privadas), eventos catastrficos (desastres naturales y atentados terroristas) y

atencin inicial de Urgencias cuando no se pacte nada en contrario.


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LEY 776-2002. Organizacin, administracin y prestaciones del Sistema General deriesgos profesionales

Resolucin 377/2000. Define el nmero de Centros de Costos para registrar lafacturacin.. Circular Externa No.035. Contadura General de la Nacin. Tratamiento administrativo ycontable que deben dar las IPS pblicas, a la facturacin y las glosas a las cuentas. Resolucin 365/99. Clasificacin nica de Procedimientos de Salud. CUPS.

Resolucin 2333/00 Primera Revisin de la CUPSResolucin 1896/01. Primera Actualizacin de la CUPS.Resolucin 3772/04. Modifica la 1896 en el Sistema LinfticoResolucin 3199/05. Modifica la 1896 en el Transplante HepticoAcuerdo 260/2004. Cuotas moderadoras y copagos.Decreto 2200/2005. Regulacin y control de los servicios farmacuticos.Ley 1122/07. Reforma a la Ley 100/93.Ley 1438/2011. Reforma a la Salud.


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DECRETO 4747/07

Regula aspectos entre prestadores y responsables de pago, tales como: Mecanismos de

pago aplicables a la compra de servicios de salud (evento, capitacin, paquete, conjuntoo grupo relacionado de diagnstico); Modelo de atencin; referencia y contrarreferencia,acuerdo de voluntades, informe de atencin inicial de urgencias, solicitud de autorizacinde servicio y respuesta de la misma.


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MECANISMOS DE PAGO.

a. Pago por capitacin: Pago anticipado de una suma fija que se hace por persona que tendrderecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de serviciospreestablecido. La UPC est constituida por una tarifa pactada previamente, en funcin delnmero de personas que tendran derecho a ser atendidas. Se factura tomando como baseel % pactado de la UPC para cada grupo de usuarios y servicios y el numero de usuarioscertificados por la EPS. En algunos casos se factura por das y en otros, por mes completo,segn acuerdo de voluntades.

b. Pago por evento: el pago se realiza por las actividades, procedimientos, intervenciones,insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un perododeterminado y ligado a un evento de atencin en salud, se factura con unas tarifas pactadaspreviamente. Ejemplo: 5 consultas mdicas generales por tarifa pactada; 3 estancias en

habitacin bipersonal en IPS de Nivel II, por la tarifa pactada (o del manual de tarifaspactado)


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c. Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado pordiagnstico: se facturan por conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones,

insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a unevento en salud o grupo relacionado por DX. La tarifa se pacta previamente para cadacaso. Ejemplo: 3 paquetes de parto normal por la respectiva tarifa 3 conjuntos departo normal por la tarifa del manual tarifario pactado

Artculo 26. D4747/07. Responsabilidad del recaudo de copagos y cuotas

moderadoras.El responsable del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es la entidadresponsable del pago de los servicios. En el caso en que se pacte el recaudo por partede las IPS, solamente podrn considerarse como parte del pago cuando existaun recaudo efectivo de su valor.


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RESOLUCION 03047 DE 2007.REGLAMENTA EL D. 4747/07

Artculo 1. Objeto. El objeto de la presente resolucin es definir los formatos, mecanismos

de envo, procedimientos y trminos que debern ser adoptados por los prestadores deservicios de salud y las entidades responsables del pago de tales servicios.

ANEXO TECNICO No. 5. Los Soportes de las facturas de que trata el artculo 21 delDecreto 4747 de 2007 o en las normas que lo modifiquen, adicionen o sustituyan, serncomo mximo los definidos en este y hace parte integral de la presente resolucin.

SOPORTES DE LAS FACTURAS

A. DENOMINACIN Y DEFINICIN DE SOPORTES:

1. Factura o documento equivalente: Es el documento que representa el soporte legal decobro de un prestador de servicios de salud a una entidad responsable del pago deservicios de salud, por venta de bienes o servicios suministrados o prestados por elprestador, que debe cumplir los requisitos exigidos por la DIAN, dando cuenta de latransaccin efectuada.


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2. Detalle de cargos: Es la relacin discriminada de la atencin por cada usuario, de cadauno de los tem(s) resumidos en la factura, debidamente valorizados. Aplica cuando en la

factura no est detallada la atencin. Para el cobro de accidentes de trnsito, una vez sesuperan los topes presentados a la compaa de seguros y al FOSYGA, los prestadores deservicios de salud deben presentar el detalle de cargos de los servicios facturados a losprimeros pagadores, y las entidades responsables del pago no podrn objetar ninguno de losvalores facturados a otro pagador.

3. Autorizacin: Corresponde al aval para la prestacin de un servicio de salud por parte deuna entidad responsable del pago a un usuario, en un prestador de servicios determinado.En el supuesto que la entidad responsable del pago no se haya pronunciado dentro de lostrminos definidos en la normatividad vigente, ser suficiente soporte la copia de la solicitudenviada a la entidad responsable del pago, o a la direccin departamental o distrital de salud.

4. Resumen de atencin o epicrisis: Resumen de la historia clnica del paciente que harecibido servicios de urgencia, hospitalizacin y/o ciruga y que debe cumplir con losrequerimientos establecidos en las Resoluciones 1995 de 1999 y 3374 de 2000, o las normasque las sustituyan, modifiquen o adicionen.


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5. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico: Reporte que el profesional responsable hacede exmenes clnicos y paraclnicos. No aplica para apoyo diagnstico contenido en los artculos99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994.

6. Descripcin quirrgica: Corresponde a la resea de todos los aspectos mdicos ocurridos comoparte de un acto quirrgico, que recopile los detalles del o de los procedimientos. Puede estarincluido en la epicrisis. En cualquiera de los casos, debe contener con claridad el tipo de ciruga, lava de abordaje, los cirujanos participantes, los materiales empleados que sean motivo de cobroadicional a la tarifa establecida para el grupo quirrgico, la hora de inicio y terminacin, lascomplicaciones y su manejo.

7. Registro de anestesia: Corresponde a la resea de todos los aspectos mdicos Ocurridos comoparte de un acto anestsico que incluye la tcnica empleada y el tiempo requerido. Estedocumento aplica segn el mecanismo de pago definido. Puede estar incluido en la epicrisis,siempre y cuando ofrezca la misma informacin bsica: tipo de anestesia, hora de inicio yterminacin, complicaciones y su manejo.

8. Comprobante de recibido del usuario: Corresponde a la confirmacin de prestacin efectiva delservicio por parte del usuario, con su firma y/o huella digital (o de quien lo represente). Puedequedar cubierto este requerimiento con la firma del paciente o quien lo represente en la factura,cuando sta es individual. Para el caso de las sesiones de terapia es necesario que el pacientefirme luego de cada una de las sesiones, en el reverso de la autorizacin o en una planilla que el

prestador disponga para el efecto.


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9. Hoja de traslado: Resumen de las condiciones y procedimientos practicados durante eltraslado en ambulancia de un paciente.

10. Orden y/o frmula mdica: Documento en el que el profesional de la salud tratanteprescribe los medicamentos y solicita otros servicios mdicos, quirrgicos y/o teraputicos.Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con lo establecido en el acuerdo devoluntades.

11. Lista de precios: documento que relaciona el precio al cual el prestador factura losmedicamentos e insumos a la entidad responsable del pago. Se debe adjuntar a cada facturaslo cuando los medicamentos e insumos facturados no estn incluidos en el listado deprecios anexo al acuerdo de voluntades, o en los casos de atencin sin contrato.

12. Recibo de pago compartido: Recibo de tiquete, bono o vale de pago de cuotas

moderadoras o copagos, pagado por el usuario a la entidad responsable del pago. No serequiere, cuando por acuerdo entre las partes, el prestador de servicios haya efectuado elcobro de la cuota moderadora o copago y slo se est cobrando a la entidad responsable delpago, el valor a pagar por ella descontado el valor cancelado por el usuario al prestador.


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13. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT): Formulario en el cual el empleador o surepresentante reporta un accidente de trabajo de un empleado, especificando las

condiciones, caractersticas y descripcin detallada en que se ha presentado dicho evento.Cuando no exista el informe del evento diligenciado por el empleador o su representante, sedeber aceptar el reporte del mismo presentado por el trabajador, o por quien lo representeo a travs de las personas interesadas, de acuerdo con lo dispuesto en el literal b) delartculo 25 del Decreto 2463 de 2001.

14. Factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA: Corresponde a la copia de la Factura decobro emitida a la entidad que cubre el seguro obligatorio de accidentes de trnsito - SOATy/o a la subcuenta de eventos catastrficos y accidentes de trnsito del FOSYGA por laatencin de un paciente.

15. Historia clnica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva en el cual seregistran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos ydems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Solopodr ser solicitada en forma excepcional para los casos de alto costo.


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16.Hoja de atencin de urgencias. Es el registro de la atencin de urgencias. Aplica comosoporte de la factura, para aquellos casos de atencin inicial de urgencias en los cuales elpaciente no requiri observacin ni hospitalizacin.

17. Odontograma: Es la ficha grfica del estado bucal de un paciente, y en la cual se vanregistrando los tratamientos odontolgicos realizados. Aplica en todos los casos deatenciones odontolgicas.

18. Hoja de administracin de medicamentos: Corresponde al reporte detallado del

suministro de medicamentos a los pacientes hospitalizados, incluyendo el nombre,presentacin, dosificacin, va, fecha y hora de administracin.


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B. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE FACTURAS SEGN TIPO DE SERVICIO PARAEL MECANISMO DE PAGO POR EVENTO

1. Consultas ambulatorias:

a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.c. Autorizacin. Si aplicad. Comprobante de recibido del usuario.e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con loestablecido en el acuerdo de voluntades

f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pagoslo se le facture el valor a pagar por ella.

2. Servicios odontolgicos ambulatorios:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Autorizacin. Si aplica.d. Comprobante de recibido del usuario.e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con loestablecido en el acuerdo de voluntades.f. Odontograma.g. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pago

slo se le facture el valor a pagar por ella.


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3. Exmenes de laboratorio, imgenes y otras ayudas diagnsticas ambulatorias:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.c. Autorizacin. Si aplica.

d. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico. Excepto en aquellos exmenescontemplados en los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que lamodifique, adicione o sustituya.e. Comprobante de recibido del usuario.f. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con loestablecido en el acuerdo de voluntades.g. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable delpago slo se le facture el valor a pagar por ella.

4. Procedimientos teraputicos ambulatorios:a. Factura o documento equivalente.

b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detallec. Autorizacin. Si aplica.d. Comprobante de recibido del usuario.e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con loestablecido en el acuerdo de voluntades.f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del

pago slo se le facture el valor a pagar por ella.


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5. Medicamentos de uso ambulatorio:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Autorizacin. Si aplicad. Comprobante de recibido del usuario.e. Fotocopia de la frmula mdica.f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsabledel pago slo se le facture el valor a pagar por ella.

6. Insumos, oxgeno y arrendamiento de equipos de uso ambulatorio:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.c. Autorizacin. Si aplicad. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo conlo establecido en el acuerdo de voluntades.e. Comprobante de recibido del usuario.f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsabledel pago slo se le facture el valor a pagar por ella.


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7. Lentes:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.c. Autorizacin. Si aplicad. Comprobante de recibido del usuario.

e. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con loestablecido en el acuerdo de voluntades.f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del pagoslo se le facture el valor a pagar por ella.

8. Atencin inicial de urgencias:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detallec. Informe de atencin inicial de urgencias.d. Copia de la hoja de atencin de urgencias o epicrisis en caso de haber estado enobservacin.e. Copia de la hoja de administracin de medicamentos.f. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contemplados en los artculos99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o sustituya.Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis.g. Comprobante de recibido del usuario.h. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por el trabajador o por

quien lo represente.


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9. Atencin de urgencias:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Autorizacin. Si aplica.d. Copia de la hoja de atencin de urgencias o epicrisis en caso de haber estado enobservacin.e. Copia de la hoja de administracin de medicamentos.f. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contemplados en losartculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique, adicione o

sustituya. Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis.g. Comprobante de recibido del usuario.h. Lista de precios si se trata insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo devoluntades.i. Copia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente de trnsito.

j. Copia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT) o reporte del accidente por eltrabajador o por quien lo represente. En caso de accidente de trabajo.k. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidadresponsable del pago slo se le facture el valor a pagar por ella.


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10. Servicios de internacin y/o ciruga (hospitalaria o ambulatoria):a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detallec. Autorizacin. Si aplica.d. Resumen de atencin o epicrisis.e. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos.f. Resultado de los exmenes de apoyo diagnstico, excepto los contempladosen los artculos 99 y 100 de la Resolucin 5261 de 1994 o la norma que la modifique,adicione o sustituya. Debern estar comentados en la historia clnica o epicrisis.

g. Descripcin quirrgica.h. Registro de anestesia.i. Comprobante de recibido del usuario.

j. Lista de precios si se trata de insumos no incluidos en el listado anexo al acuerdo devoluntades.k. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable del

pago slo se le facture el valor a pagar por ella.l. Fotocopia del informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por eltrabajador o por quien lo represente.m. Fotocopia de la factura por el cobro al SOAT y/o FOSYGA, en caso de accidente detrnsito


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11. Ambulancia:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.

c. Fotocopia de la hoja de administracin de medicamentos. Si aplicad. Autorizacin. Si aplicae. Hoja de traslado.f. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable delpago slo se le facture el valor a pagar por ella.

12. Honorarios profesionales:a. Factura o documento equivalente.b. Detalle de cargos. En el caso de que la factura no lo detalle.c. Autorizacin. Si aplicad. Comprobante de recibido del usuario.e. Descripcin quirrgica. Si aplica.

f. Registro de anestesia. Si aplica.g. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable delpago slo se le facture el valor a pagar por ella.


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C. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO

DE PAGO POR CASO, CONJUNTO INTEGRAL DE ATENCIONES, PAQUETE O GRUPORELACIONADO POR DIAGNSTICO.GRD

a. Factura o documento equivalente.b. Autorizacin. Si aplica.c. Orden y/o frmula mdica. Aplica cuando no se requiere la autorizacin de acuerdo con

lo establecido en el acuerdo de voluntades.d. Resumen de atencin o epicrisis.e. Descripcin quirrgica. Si aplica.f. Registro de anestesia. Si aplica.g. Comprobante de recibido del usuario.h. Recibo de pago compartido. No se requiere en caso de que a la entidad responsable delpago slo se le facture el valor a pagar por ella.i. Informe patronal de accidente de trabajo (IPAT), o reporte del accidente por el trabajadoro por quien lo represente.


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D. LISTADO ESTANDAR DE SOPORTES DE LAS FACTURAS PARA EL MECANISMO DE

PAGO POR CAPITACION

a. Factura o documento equivalente.b. Evidencia del cumplimiento de las metas de cobertura, resolutividad y oportunidad definidasen el acuerdo de voluntades.


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ANEXO TECNICO No. 6. MANUAL UNICO DE GLOSAS.

DEFINICIONES

Glosa: Es una no conformidad que afecta en forma parcial o total el valor de la factura porprestacin de servicios de salud, encontrada por la ERP durante la revisin integral, querequiere ser resuelta por parte del prestador de servicios de salud.

Devolucin: Es una no conformidad que afecta en forma total la factura por prestacin deservicios de salud, encontrada por la ERP durante la revisin preliminar y que impide dar porpresentada la factura. Las causales de devolucin son taxativas y se refieren a falta decompetencia para el pago, falta de autorizacin, falta de epicrisis, hoja de atencin deurgencias u odontograma, factura o documento equivalente que no cumple requisitos

legales, servicio electivo no autorizado y servicio ya cancelado. La ERP al momento de ladevolucin debe informar todas las diferentes causales de la misma.


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Autorizacin: Es la formalizacin a travs de la emisin de un documento o la generacin

de un registro por parte de la ERP para la prestacin de los servicios requeridos por elusuario, de acuerdo con lo establecido entre el prestador de servicios de salud y laentidad responsable del pago. En el supuesto que la entidad responsable del pago no sehaya pronunciado dentro de los trminos definidos en la normatividad vigente, sersuficiente soporte la copia de la solicitud enviada a la entidad responsable del pago, o ala direccin departamental o distrital de salud.

Respuesta a Glosas y Devoluciones: Se interpreta en todos los casos como la respuestaque el prestador de servicios de salud da a la glosa o devolucin generada por la ERP.


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ObjetivoEl objetivo del Manual nico de glosas, devoluciones y respuestas es estandarizar la

denominacin, codificacin y aplicacin de cada uno de los posibles motivos de glosas ydevoluciones, as como de las respuestas que los prestadores de servicios de salud den alas mismas, de manera que se agilicen los procesos de auditora y respuesta a las glosas.

Elementos de la codificacinLa codificacin est integrada por tres dgitos. El primero indica los conceptos generales.

Los dos segundos indican los conceptos especficos que se pueden dar dentro de cadaconcepto general.

General 6 Especfico 53


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