proceso de auditoria de cuentas medicas

8/11/2019 Proceso de Auditoria de Cuentas Medicas

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! Es un conjunto de actividades practicadas demanera sistemtica, continua y selectiva

sobre los documentos de cobro que losprestadores de servicios de salud generan como

expresin de los valores que las entidades de

aseguramiento les adeudan por concepto de laatencin que brindada a la poblacin usuaria.

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NORMATIVIDAD

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Aplicacin de Auditoria

Entidad de Aseguramiento / Compaa de Seguros

Institucin Prestadora de Servicios

Externo


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Escenarios

Rgimen Contributivo

Rgimen SubsidiadoEnfermedades de Alto Costo

Riesgos Laborales

Accidentes de transito

Planes Complementarios

Poblacin Pobre y Vulnerable


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DEFINICIONES

Comprobacin de derechos

Factura o Cuenta de Cobro

Detalle de cargosAutorizacion

Epicrisis

Soportes de prestaciones

Glosa - Objecion

Devolucion

RIPS

Respuesta de glosas

No POS

Conciliacion


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ASPECTOS A CONSIDERAR

Red de servicios

habilitacin

Modelo de atencin

Actividades, intervenciones, procedimientos

Sistema de referencia y contrarreferencia

Acuerdo de las partes


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ASPECTOS A CONSIDERAR

Capitacin

Evento

Paquetes (integrales, GRD)

Mixto


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PROCESO

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PROCESO

1. Recepcin de cuentas

! Centralizado o descentralizado

!Periodos / horarios establecidos

!

Sellado o marcado

! Verificacin de cantidades (manual / cdigo de barras)

! Validacin preliminar

!

Preseleccin

!

Armado por unidad de procesamiento


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PROCESO

2. Radicacin en aplicativos:

"


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Radicacin en aplicativos

! Ingresar variables principales

! Identificacin del usuario

!

Identificacin del prestador

! Numero de afiliacin / pliza

! Fechas


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Radicacin en aplicativos

! Contar con aplicativos independientes

! Comunicacin por medios tecnolgicos

!

Validaciones administrativas / financieras

! Procesos de validacin internos


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PROCESO

3. Digitacin o Digitalizacin de cuentas


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Digitacin o digitalizacin

Digitacin:

# Registro de la informacin (+)

#

Detalle vs glosa

#

Costo

# Calidad

# Manejo documental


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Digitacin o digitalizacin

Digitalizacin de imgenes:

# No papel

#

Existe la tecnologa

# El OCROptical Character Recognition

# Marco legal o tecnico

# ISO19005:2005para documentos el conocido como PDF/ A (For long-

termArchival).

# ISO 27001, establece un sistema de gestin de la seguridad de la

informacin


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Digitacin / Digitalizacin

# Manejo de archivos

# Capacidad fsica menor

# Oportunidad de acceso

# Condiciones de archivo

# Costos directos e indirectos

# Relacin costo beneficio


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PROCESO

4. Revisin de cuentas por analistas


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Revisin de cuentas por analistas

Datos generales de la factura:

Identificacin del prestador

NIT

Nmero

Fecha de la factura

Valor totales

Valores a descuentos, copagos, cuotas moderadoras

Identificacin del usuario:

Nombres, apellidos

Tipo y nmero de documento de identificacin

Datos sociodemograficos


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Revisin de cuentas por analistas

Caractersticas de los servicios de salud cobrados:

Fecha de la atencin

Plan de beneficios de los que hacen parte,

Codificacin

Tarifas aplicadas

Validacin de los servicios cobrados ante los soportes anexos:

Cobertura por el plan de beneficios

Registro efectivo del servicio cobrado Presentacin del soporte documental exigido por las normas o los

acuerdos contractuales


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PROCESO

5. Auditora mdica de las cuentas

Pertinencia

Medicina basada en evidencia, nivel de atencion, etc

RacionalidadDosis de medicamentos, etc

Seguridad

Oportunidad

Interconsultas, ayudas dx, antibioticos, etc

Eventos adversos

Identificacion vs negociacion


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Auditora mdica de las cuentas


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TABLA DE GLOSAS

Codigo Concepto General

1 Facturacin

2 Tarifas

3 Soportes

4 Autorizacin

5 Cobertura

6 Pertinencia

8 Devoluciones9 Respuestas a glosas o

devoluciones

R 3047 de ANEXO TECNICO N 6 MANUAL UNICO DE GLOSAS, DEVOLUCIONES Y RESPUESTAS


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TABLA DE GLOSAS


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PROCESO

6. Generacin de reportes de auditora (certificaciones de

pago o glosas)

claro que permita identificar:

usuario

factura o documento

servicios

valores individuales


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PROCESO


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PROCESO

7. Control de calidad

Por etapa (integral)

Por muestreoCodificar errores

Registro del control

Retroalimentacin


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PROCESO

8. Devolucin de cuentas auditadas al cliente

Acordar mecanismo (fsico electrnico)

Relacin de entrega detalladaEntrega certificada

Registro de fechas

Indicar proceso de respuesta


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9. Respuesta - CierreAceptada

Soportada

No cumpliendo

Proceso de Conciliacin

Cerrar diferencias

Glosa definitiva

PROCESO


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Atrasado

Borracho

Perfumebarato

RECURSOS PARA EL PROCESO

Escoja la

herramienta masadecuada para cada

situacin


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RECURSO

! Tecnologico

! Ap l i ca t i vos

moviles


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! Modelo presencial:

! Unificar captura de informacin

!

Mejorar la calidad!

Oportunidad

! Soporte para toma decisiones:

! Autorizaciones

!

Auditoria de cuentas medicas

Aplicativos moviles


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Interaccin y permitan conceptos de auditor

Aplicativos moviles


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Metodologas de enfoque

Auditoria con enfoque de riesgo

"

Por entidad o prestador

"

Planes de salud

"

Servicios prestados / facturados

" Por diagnostico

"

Por Monto $$


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Aplicativos especficos

Asignacin de perfiles individuales

o Procesos automticos

o

Asignacin de auditores por:o Grado de complejidad

o Experiencia

o Conflicto de intereses


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Aplicativos

Asignacin de cargas de trabajo

Calculo del Recurso Humano

Valor de cuentas

Numero de tems

Das de estancias

Distribucin de labores para cada proceso


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Aplicativos

Control de produccin

! Medicin de tiempos de procesamiento por:

Tipo de atencin

Valor

Diagnostico

Entidad


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Aplicativos

Validaciones tcnicas automticas

! Aspectos contractuales

!

Plan de beneficios! Tarifas

! Cobro de copagos

! Prediccin de recursos


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Aplicativos

Modelo operacional dinmico

Amigable visualmente y funcional

Permita glosar varios items de un solo paso

(viceversa)

Ingreso a mdulos previos por ordenamiento

jerrquico

control de acceso por perfil


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El uso de

solucionestecnolgicas es

inevitable...


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MODULO DE INFORMACION


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Modulo de Irformacin


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