atlas tomo1

Atlas de

MICOLOGA CUTNEATomo I: Micosis Ungueales

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El contenido de esta publicacin se presenta como un servicio a la profesinmdica, reflejando las opiniones, conclusiones o hallazgos de los autoresincluidos en la publicacin. Dichas opiniones, conclusiones o hallazgos noson necesariamente los de Laboratorios Galderma, por lo que ste noasume ninguna responsabilidad de la inclusin de los mismos en dichapublicacin.

Atlas de

MICOLOGA CUTNEATomo I: Micosis Ungueales

Director del proyecto: Vicente Delgado Florencio

Autores:Vicente Crespo Erchiga

Vicente Delgado Florencio

Madrid 2006

NDICETOMO I. MICOSIS UNGUEALES

PRLOGO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9ETIOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

ONICOMICOSIS DORSAL (OBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

INVESTIGACIN MICOLGICA: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41TOMA MICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

EXAMEN DIRECTO (KOH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

CULTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

HISTOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

TRATAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

TIA UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58

CANDIDOSIS UNGUEAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

ONICOMICOSIS POR MOHOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

BIBLIOGRAFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGA CUTANEA TOMO I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65

6Atlas de MICOLOGA CUTNEA

PRLOGOLas micosis cutneas son enfermedades muy comunes en nuestro medio y su distribucines universal. Constituyen por ello frecuente motivo de consulta, tanto para el mdico defamilia como para el dermatlogo, y tanto su clnica, muy variada, como los recientes eimportantes avances en el terreno de la teraputica, nos obligan a permanecer constante-mente actualizados en lo que a ellas respecta. Existen datos que nos indican que la inciden-cia de esta patologa se halla en progresivo aumento, y se estima que cerca del 15% de lapoblacin padece una infeccin mictica superficial. Los hongos que con mayor frecuencia ocasionan micosis superficiales en nuestro medioson los dermatofitos en sus tres gneros: Trichophyton, Microsporum y Epidermophyton ylas levaduras de los gneros Candida y Malassezia. Esta aparente simplicidad en el planoetiolgico se ve complicada por las numerosas formas de presentacin clnica que adoptanlas tias y las candidosis cutneas. En nuestro medio, las micosis cutneas se distribuyende la siguiente manera: las tias representan aproximadamente un 60%, las candidosis un30% y la pitiriasis versicolor un 10%. El diagnstico de las micosis superficiales se establece en base a la clnica y a los datos delaboratorio micolgico. Sin duda, el diagnstico micolgico es esencial y, cada vez conmayor frecuencia, se estn estableciendo las tcnicas de diagnstico rpido. Tiene especialimportancia el diagnstico en tiempo real por observacin microscpica, lo que conocemoscomo examen directo. La carrera espectacular de los numerosos y nuevos antifngicos es el mejor argumento parademostrar que las micosis estn en plena actualidad, especialmente las micosis ungueales,en las que se demuestra la eficacia que presentan las nuevas terapias especficas.Los medios actuales contribuyen a que nuestra intencin pedaggica se vea fortalecida conuna mayor eficacia.Este proyecto de formacin en micosis cutneas se ha distribuido en tres tomos que secorresponden con los siguientes ttulos:

Tomo 1. Micosis ungueales.

Tomo 2. Tias, candidosis y pitiriasis versicolor.

Tomo 3. Protocolos de diagnstico y tratamiento.

Vicente Delgado Florencio

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MICOSIS UNGUEALES

8Atlas de MICOLOGA CUTNEA

INTRODUCCINLa aparicin de los nuevos antifngicos, ms eficaces, ha venido a reavivar el manejo delas onicomicosis, que haba permanecido en una fase estacionaria por la escasa eficacia dela griseofulvina frente a las mismas. Era nuestra asignatura pendiente pero, un presenteesperanzador aparece en el horizonte. Las micosis ungueales no suponen nicamente unproblema cosmtico. Las uas tienen numerosas funciones que pueden alterarse por lainvasin fngica, reduciendo la calidad de vida, influyendo en la autoestima y produciendoa veces incapacidad laboral.Nuestro primer propsito es precisar, una vez ms, la terminologa. En 1991 la SociedadInternacional de Micologa Humana y Animal elabor unas recomendaciones y emiti uninforme sobre la nomenclatura de las enfermedades fngicas. En l se precisaba con clari-dad meridiana que es recomendable utilizar el trmino tia ungueal (tinea unguium) paraindicar micosis de las uas causada por dermatofitos; Candidosis ungueal para la infeccinungueal por levaduras del gnero Candida; quedando reducida la palabra Onicomicosis ensentido estricto (sensu stricto) a la invasin de las uas por hongos filamentosos no perte-necientes a los dos grupos anteriores y que, genricamente, llamamos mohos.ONICOMICOSIS quiere decir "infeccin de la ua por hongos", ste significado en sentidoamplio (sensu late), tan usado, da lugar a numerosos problemas, puesto que no indica lacausa (el tipo de hongo que la produce), induciendo a errores teraputicos, ya que existenantifngicos de espectro reducido a un determinado grupo de hongos.Concretando, usaremos MICOSIS UNGUEAL en lugar de onicomicosis en sentido amplio;TIA UNGUEAL, como enfermedad de las uas producidas por dermatofitos; CANDIDOSISUNGUEAL, para la patologa producida por candidas y reservamos el uso de la palabraONICOMICOSIS para la infeccin producida por mohos.En la historia suceden primero los descubrimientos del origen candidisico. Las primerasonixis blastomicticas fueron sealadas por Dubendorfer en 1904, y la perionixis tpica, enenvasadoras de frutas, por Kingery y Thienes en 1925.Sabouraud en su libro "Les Tignes" 1910, usa el trmino tia ungueal para la infeccin delas uas producidas por dermatofitos. Las onicomicosis por mohos comienzan por Negroni(1930), por Cephalosporium spp; Bereston y Keil (1941), por Aspergillus flavus, Brumpt(1949), por Scopulariosis brevicaulis; Gentles y Evans (1970), por Hendersonula toruloidea(Syttalidium dimidiatum); y Campbell y Mulder (1977), por Scytalidium hyalinum.Las micosis ungueales son las ms frecuentes de las enfermedades de las uas, represen-tando entre el 18 y el 50% de los problemas de esta localizacin. Pueden suponer entre el 2y 10% de todas las enfermedades de la piel y sus anejos. En los ltimos aos, han aumenta-do considerablemente, llegando en el Reino Unido a una incidencia de 4,8/10.000 habitantes.

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MICOSIS UNGUEALES

Las cifras son mayores conforme nos acercamos a los trpicos. En diabticos, psorisicos yenfermos de sida, la prevalencia aumenta hasta el doble de la cifra inicial.

ETIOLOGAComo hemos establecido conceptualmente al principio, las micosis ungueales pueden estarproducidas por dermatofitos (tia ungueal), levaduras (candidosis ungueales) y hongos fila-mentosos no dermatofitos o mohos (onicomicosis). Son posibles, aunque excepcionales, lasinfecciones mixtas, por dos dermatofitos, dermatofitos ms mohos o levaduras ms mohos.La invasin fngica de la ua puede representar una infeccin primaria, una infeccin secun-daria o una infeccin oportunista.

INFECCIN PRIMARIA: DERMATOFITOS

Los dermatofitos son aceptados como patgenos primarios, con su capacidad para digerir envivo y en vitro la queratina del pelo, capa crnea y uas. As, cuando aislamos un dermato-fito de una ua, no existen dudas en la interpretacin de su patogenia. La mayora de losestudios publicados indican que el dermatofito ms frecuente es T. rubrum, seguido de T.mentagrophytes var. interdigitale, y, ya en muy escasa proporcin, E. floccosum, T. viola-ceum y T. soudanense.La mayor parte se asla en las uas de los pies y, en pequea proporcin, en las de lasmanos. Existe discrepancia en las diversas publicaciones en cuanto a la relacin con las can-didosis ungueales, los trabajos de los dermatomiclogos detectan ms candidosis y los estu-dios generales multicntricos aslan ms dermatofitos.

INFECCIN SECUNDARIA (CANDIDAS Y ALGUNAS LEVADURAS)

La ecologa de las levaduras es diferente a la de los dermatofitos y mohos. Muchas levadu-ras pueden encontrarse en el aparato ungueal como saprofitas, slo C. albicans y C. parap-silosis, pueden considerarse como patgenas. Ninguna levadura es queratinoflica, ni puedeinfectar uas sanas, slo es posible secundariamente a una paroniquia crnica, que altera laua y la invade despus, tanto en su forma levadura como micelial.Las especies que se aslan con ms frecuencia son C. albicans, C. parapsilosis y C. tropicalis.Otras son ms raras: C. glabrata y Trichosporon spp.Las cifras de las especies que se aislan con ms frecuencia y las de los dermatofitos, osci-lan, segn los trabajos. Entre un 4% y un 92% en el Reino Unido, predominando siempreC. albicans y C. parapsilosis. Ms de un 90% se localiza en las uas de las manos.

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Atlas de MICOLOGA CUTNEA

INFECCIN OPORTUNISTA (MOHOS)

Como en todas las infecciones oportunistas, la responsabilidad patgena de los mohos enlas uas es difcil de establecer y siempre es necesario cumplir una serie de criterios, queresumimos y actualizamos de nuevo: El cultivo no debe presentar dermatofito a la vez quemoho. Debe crecer en los puntos de inculos (5 de 20). El moho debe observarse en la uamediante ED (KOH). Este ltimo criterio es fundamental.La frecuencia general vara considerablemente, en parte por los criterios aplicados por losautores, y en parte por la poblacin estudiada. Se da ms en los primeros dedos de los pies,en mayores de 60 aos, con trastornos perifricos circulatorios, alteraciones anatmicas,patologa ungueal, enfermedades endocrinas...Los porcentajes de aislamiento oscilan entre un 2% y un 25%. Observamos que los porcen-tajes ms elevados corresponden a estudios efectuados exclusivamente en personas mayo-res y en las uas del dedo gordo del pie; mientras que los ms bajos son de estudios ampliosque incluyen todo tipo de infeccin fngica ungueal.El orden de frecuencia de los diversos hongos vara mucho segn las diversas estadsticas.En nuestro medio creemos que es muy representativo, el siguiente orden de frecuencia: S.brevicaulis, diversas especies de Aspergillus, Alternaria spp, Cephalosporium spp, Fusariumspp y en el Reino Unido, Scytalidium spp.De todas formas es difcil evaluar la larga lista de hongos aislados como responsable de onico-micosis. Es una tarea ardua y es obligado vigilar si los criterios consensuados se han cumplido.

CLNICALas vas por las que un hongo puede penetrar en la ua son: hiponiquio (distal), eponiquio(proximal), superficie de la lmina (dorsal) y a travs del pliegue periungueal (Tabla 1).

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 1: VAS DE INFECCIN FNGICA DE LAS UAS

DISTALDORSALPROXIMALPOR LOS PLIEGUES

La expresividad de la ua es muy reducida, manifestando escasamente sus alteracionesmorfolgicas. Este hecho es el responsable de la dificultad de diagnstico de todas las oni-copatas. Cuando un hongo invade la ua se produce una respuesta inflamatoria que puededar lugar a alteraciones como: aumento del grosor (onicausis), cambios de color y opacidad,alteraciones de la superficie (onicomadesis, plisado lateral), fragilidad; y especialmente dos:separacin de la lmina del lecho (onicolisis) y aumento de la formacin de queratina entreambos (hiperqueratosis subungueal), terminando por destruir toda la lmina si no se trataadecuadamente (Tabla 2).

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Fig. 1. Aumento del grosor: Onicausis

TABLA 2: ALTERACIONES UNGUEALES PRODUCIDAS POR HONGOS1. AUMENTO DEL GROSOR: ONICAUSIS2. CAMBIOS DE COLOR:

BLANCOAMARILLOVERDEMARRON/NEGRO

3. ALTERACIONES DE LA SUPERFICIE:ONICOMADESISPLISADO LATERAL

4. SEPARACIN DE LA LMINA: ONICOLISIS5. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL6. DESTRUCCIN TOTAL DE LA LMINA

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 2. Cambios de color: blanco

Fig. 3. Cambios de color: amarillo

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Fig. 5. Cambios de color: marrn/negro

Fig. 4. Cambios de color: verde

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 6. Alteraciones de la superficie: Onicomadesis

Fig. 7. Alteraciones de la superficie: Plisado lateral

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Fig. 9. Hiperqueratosis subungueal

Fig. 8. Separacin de la lmina: Onicolisis

Uniendo las vas de infeccin y las alteraciones que producen, podemos establecer unospatrones clnicos ungueales, que si bien, no son especficos de gnero ni de especie, enalguna ocasin, pueden orientar sobre la posible causa.Con esta base hemos establecido los siguientes patrones clnicos de micosis ungueales, sincomentar los posibles subgrupos de cada tipo. Como la terminologa es muy complicada yutiliza numerosas abreviaturas, hemos querido simplificar en espaol cada forma clnica, conuna palabra representativa, y as facilitar la comunicacin (Tabla 3).

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 10. Destruccin total de la lmina

TABLA 3: PATRONES CLNICOS

1. DISTAL (O.S.D.L.)2. DORSAL (O.B.S.)3. PROXIMAL (O.S.P.)4. TOTAL (O.D.T.)5. PLIEGUES (P.M.C.)

1. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL DISTAL Y LATERAL (OSDL)

Es el patrn clnico ms frecuente y, casi la totalidad, estn causadas por dermatofitos delgnero Trichophyton (90%): T. rubrum, T. mentagrophytes var. interdigitale; ms raros son,E. floccosum, T. tonsurans, T. verrucosum, M. canis. Esta forma clnica es causada de mane-ra excepcional por Candidas (OSDL por Candidas, sin paroniquia, slo onicolisis se da enmanos de mujeres sanas o con alteraciones vasculares distales por C. albicans, C. parapsi-losis). Pueden producirla tambin algunos mohos: S. brevicalis, Aspergillus spp, Acremoniumspp, Fusarium spp, Scytalidium hyalinum, Comienza por la invasin inaparente del borde libre y penetra, casi siempre en forma de uvey lateral a la ua, por el hiponiquio, produciendo una hiperqueratosis subungueal y despega-miento de la lmina del lecho, que se torna blanca o blancoamarillenta. En ocasiones, pro-ducen un rea densa y blanca, redondeada casi siempre y ms raramente de forma lineal,que recibe el nombre de dermatofitoma. Estas alteraciones son muy caractersticas de lasmicosis ungueales y orientan, en ms del 90% de los casos, a infecciones de los pies produ-cidas por dermatofitos, pero no son especficas. Las candidas, en las candidosis cutneo-mucosas crnicas (CCMC), producen una intensa hiperqueratosis de toda la placa ungueal.En personas sanas producen slo onicolisis de gran parte de la ua, pero sin hiperquerato-sis, afectando casi exclusivamente a las manos. Adems, pueden aparecer cambios decolor, por ejemplo, marrn o amarillento (sospecha de Scopulariopsis). Las infecciones porScytalidium son muy similares a la de los dermatofitos, aunque predomina el color marrn(Tabla 4).

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TABLA 4: ONICOMICOSIS DISTAL (O.S.D.L.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:1. ONICOLISIS2. HIPERQUERATOSIS SUBUNGUEAL3. CAMBIOS DE COLOR:

BLANCO-AMARILLENTODERMATOFITOMAMARRN NEGRO

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Fig. 11. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

Fig. 12. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Onicolisis

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Fig. 14. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Hiperqueratosis subungueal


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Fig. 16. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma lineal

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Fig. 18. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia tricoftica

Fig. 17. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Dermatofitoma redondo

2. ONICOMICOSIS DORSAL (OBS)

La superficie de la placa ungueal es el punto inicial de la infeccin, produciendo pequeasmanchas blancas en la misma. La historia terminolgica se resume as: leuconiquia tricof-tica, Jessner 1922, leuconiquia mictica, Rost 1926, onicomicosis blanca superficial,Zaias 1972.Su incidencia es rara (2%) y casi siempre aparecen en pies. La produce T. mentagrohytes yen menor proporcin Acremonium, Aspergillus, Fusarium. Las candidas estaran presentesde manera excepcional y slo en nios.El aspecto clnico lo forman manchas blancas, pequeas o confluentes, casi siempre sin alte-racin de la superficie de la placa, aunque a veces producen desmoronamiento de toda lasuperficie, como en el caso de la observacin personal en SIDA. En ocasiones se produceotras coloraciones: amarillenta, marrn, negruzca, (melanoniquia por T. rubrum), que justifi-ca la opinin de nombrarlas onicomicosis superficiales (Tabla 5).

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 19. Onicomicosis distal (O.S.D.L.). Melanoniquia por Alternaria

TABLA 5: ONICOMICOSIS DORSAL (O.B.S.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:MANCHAS BLANCAS OTRAS COLORACIONES

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Fig. 20. Onicomicosis dorsal (O.B.S)


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3. ONICOMICOSIS SUBUNGUEAL PROXIMAL (OSP)

Es una forma muy rara. Pueden existir dos grupos etiolgicos: uno, causado por dermatofi-tos (T. rubrum), que invadiran la parte de la lnula produciendo manchas blancas y destruc-cin de la placa ungueal en dicha zona. Actualmente, se considera esta forma un signo deinmunodeficiencia. Otro grupo es el causado por Candidas (y tambin por S. dimidiatum y S.hialinum) que sera secundario a una paroniquia, produciendo irregularidad, plisado de laplaca ungueal proximal y las porciones vecinas laterales. El primer grupo tendra preferenciapor los pies y el segundo por las uas de las manos (Tabla 6).

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TABLA 6: ONICOMICOSIS PROXIMAL (O.S.P.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:MANCHAS BLANCASONICOMADESIS

Fig. 24. Onicomicosis proximal (O.S.P.)

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4. ONICOMICOSIS DISTRFICA TOTAL (ODT)

Es el estado final al que pueden llegar las tres formas precedentes, especialmente la OSDL,que en su crecimiento proximal puede destruir la totalidad de la lmina ungueal hasta el nivelde la lnula. Se ha descrito la destruccin de las veinte uas en la enfermedad dermatofti-ca. En pacientes con candidosis CCMC la infeccin es total, destruyndolas por completo.El aspecto de la ua, sin lmina, es spero, rugoso, opaco, amarillento o grisceo. En lasproducidas por dermatofitos es ligeramente inflamatorio y en las candidosis CCMC muy infla-matorio, dando a los dedos aspecto en palillo de tambor. Hemos observado un caso por S.dimidiatum (Tabla 7).

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TABLA 7: ONICOMICOSIS TOTAL (O.D.T.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:DESTRUCCIN TOTAL DE LA UA

Fig. 27. Onicomicosis total (O.D.T.)

5. PARONIQUIA MICTICA CRNICA (PMC)

Es la micosis ms frecuente de las manos, consiste en la inflamacin crnica (subagudarecurrente) de los pliegues periungueales laterales y proximales. Aparece en personas quesometen sus manos a un contacto continuo con el agua, detergentes y sustancias qumicasagresivas: amas de casa, cocineros, camareros, industria conservera; tambin en pacientescon psoriasis, eczema de la zona periungueal. En nios, el factor de riesgo sera el hbito dechuparse el dedo. Se localiza casi exclusivamente en los dedos de las manos principalmen-te, ndice medio, derecho y medio izquierdo, que estn sometidos con mayor intensidad atraumas.El comienzo es poco aparente, despus de muchos meses la zona se inflama, aparece eri-tema y tumefaccin del borde lateral y distal y despus proximal. En ocasiones, puede apa-recer de forma purulenta y dolorosa, con brotes intermitentes. Esta evolucin crnica acabapor alterar la morfologa y la coloracin de la lmina: plisamiento lateral grisceo, verdoso opardo, de forma muy caracterstica en los pliegues laterales. Tambin pueden aparecer sur-cos transversales y estras longitudinales, de forma intercalada, expresin de la evolucin porbrotes.Mencin aparte merece la PMC de las candidosis CCMC, que aparece desde la infancia, for-

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Fig. 28. Onicomicosis total (O.D.T.)

mando parte de la triada manos, boca y piel, junto a su resistencia teraputica. Aqu, la paro-niquia aumenta de grosor la parte distal de los dedos y la destruccin de la ua hiperquera-tsica, es prcticamente total.Casi siempre estn producidas por C. albicans, aunque pueden estar acompaadas dePseudomona aeruginosa, Streptococcus faecalis, Proteus, o infeccines mixtas. Puede aso-ciarse a Scytalidium spp, (la coloracin marrn puede orientar). El foco puede estar en laboca, el intestino y menos frecuentemente en la vagina. La persistencia de los factores pre-disponentes determina su cronicidad.Resumiendo, la forma ms frecuente de invasin ungueal por dermatofitos es la OSDL, loca-lizada en uas de pies, mientras que las candidas son las nicas responsables de las PMC,localizadas en manos. Por ltimo, los mohos, muy poco frecuentes, daran lugar a los trespatrones iniciales con predominio en uas de pies.

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TABLA 8: ONICOMICOSIS DE LOS PLIEGUES (P.M.C.)

ALTERACIONES QUE PUEDE PRESENTAR:1. INFLAMACIN CRNICA PERIUNGUEAL2. PLISADO LATERAL3. ONICOLISIS DISTAL

Fig. 29. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.)

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Fig. 32. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Plisado lateral

Fig. 33. Onicomicosis de los pliegues (P.M.C.). Onicolisis

DIAGNSTICO DIFERENCIAL (DD)Es una prctica recomendable y necesaria en casi toda la patologa ungueal, debido a la difi-cultad para demostrar la presencia fngica en la ua. En numerosas ocasiones, es precisorealizar un examen directo (KOH) minucioso, un cultivo y, a veces, un estudio histolgico delas uas. A continuacin, se comentan los diagnsticos segn los patrones clnicos estable-cidos (Tabla 9).

1. La DISTAL (OSDL) plantea un DD fundamentalmente con la ONICOPATA PSORISICA,en su forma hiperqueratsica subungueal. Su semejanza es grande, y nos ayuda a diferen-ciar la presencia de lesiones de psoriasis en piel y cuero cabelludo. En su ausencia la difi-cultad es mxima; nos puede orientar el borde proximal en "mancha de aceite" que rodea lazona hiperqueratsica de la psoriasis. Son numerosas, pero infrecuentes, otras onicolisiscongnitas y adquiridas, bacterianas y virales. Otras enfermedades dermatolgicas para el DD con ODSL son: alopecia areata, liquenplano, dermatitis atpica, eczema de contacto, sndrome de Reiter, enfermedades ampollo-sas, toxicordermias, onicotilomana, exostosis subungueal.

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 9: DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. DISTAL (OSDL):ONICOPATIA PSORISICA

2. DORSAL (OBS):LEUCONIQUIAS TRAUMTICAS

3. PROXIMAL (OSP):ONICOMADESIS

4. TOTAL (ODT):ONICOLISIS TOTALES

5. PLIEGUES (PMC):PARONIQUIAS

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Fig. 35. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopata Psorisica

Fig. 34. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Onicopata Psorisica

2. La DORSAL (OBS) presenta semejanzas con las LEUCONIQUIAS, parciales y adquiridas,ms frecuentemente de origen traumtico y profesional adems de las infantiles. Son raras lasleuconiquias por sfilis, pelagra, acantosis nigricans, colitis ulcerosas, psoriasis, lupus eritema-toso y quimioterapia. Ayuda al DD la facilidad que en esta variedad tiene el ED, por raspadura,y la tendencia friable de la mictica.

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 36. Diagnstico diferencial. Distal (ODSL): Exstosis subungueal

Fig. 37. Diagnstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquias traumticas

3. La PROXIMAL (OSP) tiene similitud con la ONICOMADESIS que puede aparecer enenfermedades sistmicas severas, toxicodermias, radiodermitis profesionales de manos,estrs, dermatitis ampollosas, como la secundaria a brotes de pnfigo, o la tambin secun-daria a paroniquia crnica, que se describe a continuacin.

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Fig. 39. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Pnfigo crnico vulgar

Fig. 38. Diagnstico diferencial. Dorsal (OBS): Leuconiquia traumtica

4. Es necesario diferenciar las ODT de las ONICOLISIS TOTALES: las onicolisis del liquenplano, dermatosis congnitas-hereditaria, displasia ectodrmica, epidermolisis ampollosas yadquiridas, psoriasis, psoriasis pustulosa de Hallopeau, reticulosis actnica, radiodermitis, ytoxicodermias traumticas.

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 40. Diagnstico diferencial. Proximal (OSP): Onicomadesis. Leucemia aguda

Fig. 41. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (liquen plano)

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Fig. 43. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)

Fig. 42. Diagnstico diferencial. Total (ODT): Onicodistrofia total (psoriasis)

5. La PARONIQUIA MICTICA (PMC) recuerda a otras PARONIQUIAS: bacterianas (agu-das, purulentas, dolorosas, en pocos dedos), herptica (por panadizo herptico, propio denios, en un solo dedo, doloroso), traumtica (casi siempre de origen profesional), psoriasispustulosa, acrodermatitis paraneoplsica, sfilis, psoriasis, pnfigo.

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Fig. 44. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana

Fig. 45. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia bacteriana

En resumen, en toda la onicologa el diagnstico diferencial se hace totalmente necesarioy se convierte, en un argumento de peso que valida y refuerza el estudio micolgico.

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Fig. 46. Diagnstico diferencial. Pliegues (PMC): Paroniquia herptica

INVESTIGACIN MICOLGICA:Se basa en tres pilares: toma de muestras, examen directo y cultivo e identificacin (Tabla 10).

1. TOMA MICOLGICA

El resultado del estudio micolgico va a depender en gran medida de la tcnica utilizada parala obtencin de muestras. En las uas hay que extremar el cuidado, dado el alto porcentajede falsos negativos. La tcnica consiste en recortar con tijeras (alicates de podlogo parauas de pies), procurando llegar lo ms cerca posible de la frontera entre la invasin fngicay la zona de ua sana, lugar donde los hongos son viables (y por tanto cultivables).

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TABLA 10: DIAGNSTICO DE LABORATORIO

1. TOMA DE MUESTRAS2. EXAMEN DIRECTO3. CULTIVO/IDENTIFICACIN

Fig. 47. Toma de muestras: Instrumental

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Fig. 48. Toma de muestras: Tcnica inadecuada

Fig. 49. Toma de muestras: Tcnica correcta

NO NO

Tambin, se puede realizar con escarpelos, curetas, con el mismo ngulo del portaobjeto ocon bistur, recortando progresivamente, con cuidado, hasta llegar a la zona citadaAsimismo, puede utilizarse una fresa rotatoria (pequeo taladro) o incluso realizar una biop-sia punch ungueal.El material as obtenido se deposita entre dos portaobjetos, en una placa de petri estril o enun sobre estril. Se reparte el material obtenido, para examen directo y para los diversos cul-tivos. Es aconsejable realizar, antes de la toma, un lavado enrgico y asegurarnos de que noha existido tratamiento antifngico previo. Con estas precauciones se evita, en gran medida,los porcentajes de falsos negativos.

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MICOSIS UNGUEALES


Concretando, segn la forma clnica, la toma micolgica la realizaremos en:1. Lesiones subungueales distales: cucharilla, esptula dentada, tijeras, recorte progresivo

con bistur o taladro.2. Lesiones superficiales de la lmina ungueal: cucharilla, esptula, portaobjeto o bistur.3. Lesiones subungueales proximales: taladro, bistur, escarpelo.4. Paroniquia: cucharilla, escarpelo, torunda estril.Los trozos grandes de uas no son tiles ni para examen directo ni para cultivo, por lo quese recomienda obtener trozos diminutos (Tabla 11).

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2. EXAMEN DIRECTO (KOH) Es la manera ms rpida y sencilla de confirmar la sospecha clnica de invasin fngica dela ua. La tcnica clsica del KOH (del 20-40%) es en agua destilada; si aadimos dimetilsulfsido,aumenta el poder disgregante de la potasa; la glicerina retarda la formacin de cristales dela misma. Todo se facilita aadiendo un colorante como la tinta azul-negra Parker superch-rome (otros colorantes: clorazol, lactofenol...). Se aplica la solucin sobre una diminuta esca-ma, calentamos ligeramente, y esperamos unos minutos.Al microscopio se observa: filamentos septados para los dermatofitos, clulas levaduriformespara las candidas y filamentos variables y algunas formaciones especficas para los mohos.Los resultados de sta tcnica varan mucho, segn la formacin del observador y el mto-do utilizado en la toma de muestra (Tabla 12).

3. CULTIVO

Es imprescindible para la identificacin del gnero y de las especies. Se lleva a cabo enmedio glucosado de Sabouraud (M.G.S.). En el campo de las uas es fundamental una cues-tin previa: sembrar en medios sin cicloheximida, sustancia que inhibe el crecimiento de la

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 12: EXAMEN DIRECTO

2. EXAMEN DIRECTO:PREPARACIN KOHOBSERVACIN MICROSCOPIO

TABLA 11: TOMA DE MUESTRAS

1. TOMA DE MUESTRAS:INSTRUMENTALTCNICA

mayora de los mohos. Se cultivan varios tubos/placas: uno con Sabouraud+cloranfenicol+cicloheximida para dermatofitos, y algunas levaduras, y otro sin cicloheximidapara el resto de las levaduras y los mohos. Se incuba a 26-28C, manteniendo un mnimo detres semanas para dermatofitos, ya que los mohos y levaduras crecen ms rpidamente. Enel tomo tres estudiaremos las tcnicas de identificacin; en este tomo slo veremos algunosejemplos de colonias y estudios microscpicos (Tabla 13).

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TABLA 13: CULTIVOS

3. CULTIVOS:TCNICA: M.G.S.IDENTIFICACIN:- DERMATOFITOS- CANDIDAS- MOHOS

Fig. 52. Examen directo: Dermatofito

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 53. Examen directo: Dermatofito

Fig. 54. Examen directo: Candida spp

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Fig. 55. Examen directo: Scopulariopsis spp

Fig. 56. Examen directo: Aspergillus spp

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Fig. 57. Examen directo: Alternaria spp

Fig. 58. Cultivos. De arriba a abajo: Candida, dermatofito y mohos

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Fig. 59. Cultivos: Identificacin: Dermatofitos1. T. mentagrophytes (var. mentagrophytes).

2. T. rubrum.3. T. mentagrophytes (var. interdigitale).

4. T. tonsurans.

Fig. 60. Cultivos: Identificacin: T. rubrum

1 2

3 4

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 61. Cultivos: Identificacin: T. mentagrophytes

Fig. 62. Cultivos: Identificacin: T. violaceum

Fig. 63. Cultivos: Identificacin: Candidas

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Fig. 64. Cultivos: Identificacin: Mohos: S. brevicaulis

Fig. 65. Cultivos: Identificacin: Mohos: A. niger

Fig. 66. Cultivos: Identificacin: Mohos: Alternaria spp

4. HISTOPATOLOGAArgumentando las altas tasas de falsos negativos en el estudio micolgico de las uas, algu-nos autores aconsejan practicar biopsias punch/bistur de la lmina y lecho ungueal en loscasos donde tanto el examen directo como el cultivo son repetidamente negativos. Pareceque su propuesta apenas tiene xito, por temor a producir una distrofia ungueal permanente.Sin embargo, recientemente se han encontrado publicaciones, muy interesantes, utilizandoel mismo mtodo de rutina que se usa para el procesamiento de las biopsias de piel, sobrerecortes de lmina ungueal previamente reblandecidos. En resumen, primero se sumergenlos fragmentos en una solucin de formaldehdo al 4%, despus se reblandece (con KOH ycalentamiento), se parafinan, cortan y tien con PAS. Estas tcnicas slo requieren una muestra de lmina ungueal y no de lecho. No necesitanutilizar anestesia y no se practca ninguna incisin en la piel. Es necesario precisar que, aun-que el mtodo histolgico tiene alta sensibilidad para demostrar la presencia de hifas y espo-ras que confirmen el diagnstico, no permite, como hemos indicado, la identificacin. El cul-tivo es imprescindible.Personalmente, aconsejo en primer lugar, la utilizacin combinada de KOH y cultivo. El estu-dio histolgico estara indicado cuando los dos primeros son repetidamente negativos y per-siste la sospecha de micosis.

5. CRITERIOS DE DIAGNSTICO MICOLGICORecordemos que existen buenas razones para confirmar mediante diagnstico en laborato-rio una infeccin fngica ungueal antes de iniciar un tratamiento sistmico ya que hay quetener en cuenta lo siguiente:

Ha de prolongarse durante meses. Se pueden producir efectos secundarios.Existen cuestiones ticas y mdico-legales.El alto precio del tratamiento.

Estas razones las compartimos todos los dermatomiclogos.Dada la discrepancia entre el KOH y cultivo (slo un 40-75% de los KOH (+) se confirman encultivo), se plantean numerosos interrogantes interpretativos por la presencia de levaduras ymohos en las uas. Para resolverlos, los miclogos hemos llegado a un consenso sobre loscriterios a tener en cuenta:1. Si se asla un dermatofito, no hay duda al interpretar su papel patgeno.2. Si se trata de una levadura o un moho, slo se considera responsable si se observa al ED

(KOH) algn elemento propio (micelio, artrosporos, clula levaduriforme...).3. En el caso de los mohos, se les considera responsable si estos han crecido en los puntos

de siembra (5 de 20 inculos), en cultivo puro, o en un medio sin actidiona.

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MICOSIS UNGUEALES

TRATAMIENTO:Muchos dermatomiclogos compartimos la aseveracin de que "una de las causas msimportantes de la pobre eficacia de la teraputica en micosis ungueales es el diagnsticoincorrecto". Insistimos en que primero es necesario la confirmacin fngica del proceso ydespus la teraputica.As pues, es necesario indicar unas premisas en las que basar el xito en el tratamiento delas micosis ungueales:1.- La velocidad de crecimiento de las uas y la diferencia, entre las de las manos y las de

los pies.2.- Es obligatorio la demostracin de la presencia del hongo, dermatofito, levadura o moho,

y que se cumplan los criterios de patogenicidad.3.- Es necesario el tratamiento sistmico en casos en los que la matriz ungueal est afectada.4.- Estudiar la relacin coste-efectividad y la razn de ser del tratamiento.5.- La extirpacin (quirrgica o qumica) acorta o reduce la duracin del tratamiento. No evita

la recada.Teniendo en cuenta estas premisas y con la aparicin de los recientes antifngicos, pensa-mos poder acabar con el mito de la escasa o nula eficacia de la teraputica en las infeccio-nes fngicas ungueales.

TRATAMIENTO ETIOLGICO ESPECFICO

A continuacin, resumimos las peculiaridades especficas del tratamiento de cada una de lasformas etiolgicas de micosis ungueales (Tabla 14).

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TABLA 14

TRATAMIENTO

Etiolgico especfico

TIA UNGUEAL

CANDIDOSIS UNGUEAL

ONICOMICOSIS

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Fig. 67. Avulsin: QUMICA

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MICOSIS UNGUEALES

Fig. 70. Avulsin: QUIRRGICA: Instrumental

Fig. 71. Avulsin: QUIRRGICA

Tia ungueal

El tratamiento sistmico es obligatorio, el ketoconazol no est indicado, la griseofulvina esmuy poco eficaz. Tienen demostrada eficacia la terbinafina y el itraconazol. El fluconazoltambin ofrece buenas expectativas. El tratamiento tpico parece discutible, slo en laOBS o en la OSDL, cuando la invasin es menor de un tercio distal de la ua, podra sertil como terapia exclusiva con amorolfina o ciclopirox. La avulsin ungueal mejora todoslos tratamientos sistmicos. El uso posterior de los tratamientos tpicos podra ser razona-ble, especialmente en los pies. Existen numerosas pautas: Terbinafina 250 mg/da, seissemanas para manos y doce para pies. Itraconazol 100 mg/da, tres o cuatro meses.Fluconazol: 150 mg/da, un da a la semana, de tres a 12 meses (Tabla 15).

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TABLA 15: TIA UNGUEAL

1. TRATAMIENTO SISTMICO OBLIGADO: TERBINAFINA E ITRACONAZOL

2. TRATAMIENTO TPICO:AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

3. EN PIES: EXTIRPACIN UNGUEAL MEJORA EL 50%

Fig. 72. Tia ungueal. T. mentagrophytes (v. interdigitale). Antes y despus del tratamiento

Candidosis ungueal

Despus de discutir, razonar y concluir sobre el papel patgeno de la especie aislada, lo pri-mero es aconsejar que se eviten aquellas circunstancias que favorecen su aparicin. En laactualidad, existen tres preparados que son eficaces: ketoconazol y especialmente flucona-zol e itraconazol. Los antifngicos tpicos tal vez sean tiles en la paroniquia, ms eficacesen lacas ungueales que en cremas, porque penetran mejor en el saco periungueal. Los imi-dazlicos, ciclopirox y amorolfina son ms eficaces. No est indicada la avulsin ungueal.

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 16: CANDIDOSIS UNGUEAL

1. TRATAMIENTO SISTMICO OBLIGADO: > 1/3ITRACONAZOL Y FLUCONAZOL

2. TRATAMIENTO TPICO MAS TIL: SUFICIENTE < 1/3AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

3. EXTIRPACIN UNGUEAL: NO INDICADA EN MANOS4. EVITAR LOS FACTORES PREDISPONENTES

Fig. 73. Tia ungueal (T.rubrum). Antes y despus del tratamiento

Onicomicosis por mohos

Primero es necesario cumplir los criterios de implicacin patognica de los mohos en la pato-loga ungueal. Despus, depender del patrn clnico y del agente aislado. En el caso deOSDL por S. brevicaulis, H. roruloidea, S. hyalinum y otros, el mejor tratamiento es la extir-pacin quirrgica (casi todos son onicogrifosis) o qumica, seguida de aplicacin de imidazo-les. Est comprobado que la griseofulvina, ketoconazol e itraconazol no son eficaces. La ter-binafina es activa "in vitro" frente a H. toruloide, pero no est probada clnicamente. CuandoHendersonula o Scytalidium afecta a gran nmero de uas de manos y pies, la propuesta es

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Fig. 74. Candidosis ungueal. Antes y despus del tratamiento

la antigua pomada de Whitefield o econazol: no hay tratamiento sistmico. La OBS respon-de bien a tratamiento tpico: imidazlicos, ciclopirox, amorolfina, naftifina y terbinafina, glu-taraldehido al 10%, con una duracin mnima de seis semanas (Tabla 17).

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MICOSIS UNGUEALES

TABLA 17: ONICOMICOSIS POR MOHOS

1. CUMPLIR CRITERIOS de patogenicidad2. EL MEJOR TRATAMIENTO:

EXTIRPACIN Q/Q3. TRATAMIENTO TPICO EFICAZ:

AMOROLFINA, CICLOPIROX Y TIOCONAZOL

Fig. 75. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Flavus). Antes y despus del tratamiento

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Fig. 76. Onicomicosis por mohos (Aspergillus Niger). Antes y despus del tratamiento

BIBLIOGRAFA

1. Crespo Erchiga V. Protocolo diagnstico de contaminantes. En "Micologa para dermatlogos" Ed.Janssen, Madrid, 1994, pp:49-70.

2. Crespo V, De Lus B, Delgado V, Crespo A y Vera. Espectro etiolgico de las onicomicosis ennuestro medio. CO7. II Congreso Nacional de Micologa. Santiago de Compostela. Junio, 1994.

3. Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V y Martnez Garca S. Micologa dermatolgica. Ed. M.R.A.Barcelona, 2006.

4. Daniel III CR. The Diagnosis of Nail Fungal Infection. Editorial Arch Dermatol 1991;127:1566-1567.

5. Delgado Florencio V. Protocolo de identificacin de dermatofitos. En "Micologa para dermatlogos".Ed. Janssen, Madrid, 1994, pp:27-41.

6. Delgado Florencio V. Estrategia en el diagnstico y tratamiento de las micosis superficiales. Ed.Aula Mdica, Madrid, 1994.

7. Delgado V, Abad Romero-Balmas J, Armijo Moreno M y Dulanto F. Scopulariopsis brevicaulis comoagente de onicomicosis. Actas Deermo-Sif. 1976; 9-10:693-700.

8. English MP. Nails and fungi. Br J Dermatol 1976; 94:697-701.

9. Fevilhade de Chauvin M. Onicomicosis. Dermatologa prctica. 1994; 9:1-2.

10. Grigoriu D y Grigoriu A. Les onychomycoses. Revue md. Suisse romande.1975; 95: 839-849.

11. Hay R. Literature review. JEADV. 2005,19 (1),1-7.

12. Lecha M, et al. Treatment options-development of consensus guidelines. JEADV 2005,19 (1),25-33.

13. Maestre Vera JR y Almagro Snchez M: Onicomicosis por hongos no dermatofitos. Piel. 1991;6:479-488.

14. Midgley G, Moore MK, Cook JC y Phan QG. Mycology of nail disorders. J Am Acad Dermatol. 1994;31:S68-S74.

15. Peyri J. Onicomicosis. Ed. Grupo Aula Mdica, S.A. Madrid, 2002.

16. Rippon JW. Micologa mdica. Hongos y Actinomicetos patgenos. 3 ed. Interamericana. Mxico,1990.

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17. Stary A. Diagnstico de laboratorio de las infecciones por hongos esporulados. En "Candidiasiscutaneomucosas" Delgado V. Monografas de dermatologa, 1994; VII, 3:120-129.

18. Surez SM, Silver DN, Scher RK et al. Estudio micolgico de los recortes de la lmina ungueal parael diagnstico de las onicomicosis. Arch Dermatol (ed esp.) 1992; 3(1):48-53.

19. Velez H y Daz F. Onychomycosis due to saprophytic fungi. Mycopathol 1985; 91: 87-92.

20. Zaias N. Onychomychosis. Arch Derm 1972; 105:263-274.

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PREGUNTAS ATLAS DE MICOLOGA CUTANEA TOMO I

1.- Cmo aconseja la Sociedad Internacional de Micologa Humana y Animal llamar ala infeccin de las uas los dermatofitos?

a. Onicomicosisb. Onicomicosis por dermatofitosc. Tia ungueal (tinea unguium)d. Onicoma distale. Onicoma dorsal

2.- Cul de los siguientes hongos se consideran como patgenos primarios en lainfeccin fngica de las uas?

a. Candidasb. Aspergillusc. Alternariasd. Dermatofitose. Mohos

3.- La mayora de los estudios publicados indican que el dermatofito que con mayorfrecuencia se asla en las tias ungueales es:

a. E. floccosumb. T. violaceumc. T. mentagrophytesd. M. canise. T. rubrum

4.- De las siguientes alteraciones ungueales producidas por la infeccin micolgica delas uas. Cules seran las ms frecuentes?

a. Onicolisis e hiperqueratosis subunguealb. Onicomadesis y plisado lateralc. Cambios de color y onicomadesis

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d. Aumento de grosor y onicomadesise. Fragilidad y cambios de color

5.- De las siguientes formas clnicas de micosis ungueales, cual es la ms frecuente?a. Onicomicosis distrfica total b. Onicomicosis proximalc. Onicomicosis distal y laterald. Onicomicosis blanca superficiale. Paroniquia mictica crnica

6.- En el diagnstico diferencial de la forma DISTAL de micosis ungueales, el funda-mental es:

a.. Onicopatia psorisicab. Leuconiquiac. Onicomadesisd. Paroniquia bacterianae. Paroniquia herptica

7.- De los siguientes hongos, cul sera ms frecuente como causa de onicomicosisdorsal (OBS)?

a.. T. rubrumb. T. mentagrophytesc. Aspergillusd. Fusariume. Acremonium

8.- De la paroniquia mictica crnica, es cierto que:a. Se localiza fundamentalmente en uas de piesb. Se localiza fundamentalmente en uas de manosc. Estn producidas por levaduras del gnero cndidad. Estn producidas por dermatofitose. La b y la c son correctas

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9.- Los resultados del estudio micolgico van a depender en gran medida de:a. Los medios de cultivos usados.b. La procedencia rural del enfermoc. La prctica habitual de deporte del enfermod. La tcnica utilizada para la obtencin de muestrase. Que la infeccin no sobrepase un tercio de la ua

10. Cul de las siguientes indicaciones mejora en un 50% el rendimiento del trata-miento de las tias ungueales?

a. El lavado previo a la aplicacin del tratamiento tpicob. La extirpacin (qumica o quirrgica) de la uac. La implantacin inmediata del tratamiento sistmicod. La combinacin de tratamiento sistmico y tpicoe. El uso, tres veces al da, de povidona yodada

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atlas tomo1

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