atención inmediata del rn expo febrero 2015

ATENCIN INMEDIATA DEL RN

Dra. Martina Zegarra Linares

Neonatloga

H.E.R.M

Febrero 2015

DEFINICIN

La atencin inmediata, es el cuidado que recibe el recin nacido al nacer y su principal objetivo, es detectar y evaluar oportunamente las situaciones de emergencia vital para el recin nacido.

El nacimiento de un beb debe realizarse en un establecimiento de salud que garantice una adecuada asistencia en caso de que requiera reanimacin y/o estabilizacin.1(B)

Garantizar que los establecimientos de salud cuenten con la disponibilidad de material mdico, medicamentos e insumos para la atencin neonatal oportuna y adecuada.

(1) Snchez M. et al. Recomendaciones para la atencin y el cuidado del RN sano en el parto y en las primeras horas despus del nacimiento. Anales de Pediatra 2009; 71: 349 361.

( 2) NTS N106 -MINS/VDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de

Salud Neonatal. Dic 2013.Per

El nacimiento de un RN vigoroso, con ausencia de factores de riesgo y con un estado inmediato al nacer sano implica que es posible que la estabilizacin y la transicin inmediata al nacimiento puedan Establecerse satisfactoriamente de forma espontnea, bajo la supervisin de personal cualificado (B).

La atencin inmediata del RN se realizar en un rea ubicada dentro de sala de partos y/o de operaciones, junto a la madre; dicha rea ser de rpido y fcil acceso, dentro del rea de circulacin restringida.

MATERIALES

Formato de historia clnica perinatal. Gorras limpias. Mscaras limpias. Clorhexidina. Bata estril. Guantes estriles. Paales de bombas estriles. Sonda de aspiracin N 8 y 10 Fr. Sonda de alimentacin N 8 Fr. Gorra de beb estril. Gasas.

MATERIALES

Clamp umbilical. Frasco de gotas oftlmicas de tetraciclina 1% o eritromicina

0.5%.( Norma MINSA 2013: Tambin considera: gentamicina, sulfacetamida sdica gotas oftalm.)

Ampolla de vitamina K1. Jeringas de 1 cc. Tubo para muestra hematolgica. Tubo para muestra bioqumica. Jeringa de AGA. rdenes de laboratorio. Tarjeta de identificacin del RN. Brazalete de identificacin del RN.

EQUIPOS

Termmetro ambiental. Lavadero. Servocuna. Equipo de aspiracin. Pinza hemosttica estril. Tijeras estriles. Estetoscopio. Termmetro corporal. Reloj de agujas de pared. Balanza digital. Tallmetro. Centmetro. Cartel de Apgar.

RECURSO HUMANO

Neonatlogo o pediatra. Gineco obstetra. Enfermera. El equipo responsable de la atencin inmediata est

conformado por: El mdico neonatlogo, mdico pediatra, mdico cirujano o profesional de enfermeria especialista en atencin neonatal o con competencias para la atencin del recin nacido. En casos de emergencia y en ausencia de los profesionales antes mencionados, el recin nacido puede ser atendido por el obstetra u otro profesional o personal de la salud capacitado.

NTS N106 -MINS/VDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud Neonatal. Dic 2013.Per

RECURSO HUMANO

El profesional responsable de la atencin inmediata neonatal debe encontrarse presente en cada nacimiento para realizar la valoracin de los factores de riesgo, las condiciones inmediatas al nacimiento del recin nacido/a, decidir y aplicar las intervenciones indicadas para reducir las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad neonatal inmediata.


Procedimientos generales antes del nacimiento: Elaborar una adecuada historia clnica

perinatal,1Identificando los factores de riesgo perinatal.

calcular la edad gestacional en base a la ecografa del I o II trimestre (entre las 15 y 20 semanas); usar la FUR si no se cuenta con ninguna de ellas.

Si el CPN est ausente o fue inadecuado, calcular la edad gestacional con el test de Ballard (menos preciso que los anteriores). ( test de capurro segn norma MINSA 2013)

Responsable: Mdico pediatra.

(1) Snchez M. et al. Recomendaciones para la atencin y el cuidado del RN sano en el parto y

en las primeras horas despus del nacimiento. Anales de Pediatra 2009; 71: 349 361.

Lynch C., Zhang J. The research implications of the selection of a gestational age estimation method. Paediatric and Perinatal Epidemiology 2007; 21: 86 96.


Procedimientos generales antes del nacimiento:

Preparar recursos y equipos para la recepcin del recin

nacido. Verificar su funcionamiento.

Prevenir la prdida de calor. Asegurar un ambiente trmico neutro en la sala de atencin neonatal. entre 25 y 30C.1,2,3. (26C) Norma MINSA.

Ventanas, puertas cerradas, mantas pre-calentadas.

Responsable: Mdico pediatra, enfermera.

(1) Watkinson M. Temperature control of premature infants in the delivery room. Clinics in

Perinatology 2006; 33: 43 53.

(2) Soll R. Heat loss prevention in neonates. Journal of Perinatology 2008; 28:

(3) NTS N106 -MINS/VDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de

Salud Neonatal. Dic 2013.Per

Colocarse gorra y mscara limpias.

Promover la participacin de la familia en la atencin neonatal y la participacin del padre o acompaante durante el apego o contacto piel a piel.

Responsable: Mdico

pediatra, gineco-obstetra y enfermera.

Realizar el lavado de manos hasta codos.

Colocarse bata estril.

Colocarse guantes estriles.

Responsable: Equipo de atencin neonatal

Procedimientos especficos luego del nacimiento:

Al culminar el periodo expulsivo, el personal que atiende el parto inicia la atencin inmediata del recin nacido, que consiste en sostener el cuerpo del beb, comunicar la hora de nacimiento, mencionar el sexo del recin nacido a la madre, y colocarlo inmediatamente sobre el vientre materno.

RESOLUCIN MINISTERIAL N 159-2014/MINSA Establecen precisiones y modifican la Norma Tcnica NTS N106 -MINS/VDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud

Procedimientos especficos luego del nacimiento: Realizar la valoracin de la condicin de

recin nacido inmediatamente despus del nacimiento: Con las TRES PREGUNTAS ( Gua de RCP neonatal 2010)

TRES PREGUNTAS

En caso de partos vaginales y cesreas s/n anestesia general, recibir al RN con una manta precalentada y si la respuesta a todas las preguntas iniciales es SI y la madre est en buenas condiciones y despierta, realizar el contacto piel a piel.

Responsable: Responsable de la atencin neonatal, segn NORMA

Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.

NTS N106 -MINS/VDGSP-V.01: "Norma Tcnica de Salud para la Atencin Integral de Salud Neonatal. Dic 2013.Per.

Si alguna de las preguntas iniciales es NO, deber realizarse el pinzamiento inmediato y corte del cordn umbilical (por el profesional que atiende el parto) y entregar al recin nacido/a en forma inmediata al equipo profesional responsable de la atencin neonatal para la aplicacin de los procedimientos de estabilizacin y reanimacin neonatal , colocarlo en la servocuna con temperatura en servocontrol.( t de piel en 36.5 C).

Responsable: Responsable de la atencin neonatal, segn NORMA


El contacto piel a piel debe ser por un tiempo no menor de 45 a 60 minutos.

Durante el contacto piel a piel, se evaluar el test de APGAR al minuto y a los 5 minutos, se aspirar con una bombilla si hay secreciones, colocarle gorrita estril.

Identificacin del RN que no cumple condiciones para el contacto piel a piel: RN que requieran maniobras de

reanimacin. RN con meconio y no vigoroso. RN menor de 35 semanas.


En recin nacidos a trmino y en buenas condiciones, para el pinzamiento y corte del cordn umbilical se deber esperar de 2 a 3 minutos post nacimiento

El corte del cordn umbilical ser realizado por el profesional responsable de la atencin del parto.


Luego del periodo de contacto piel a piel, se proceder a completar los siguientes procedimientos de la atencin inmediata neonatal:

1) Identificar al neonato: registrar los datos en un brazalete plstico (nombre y apellidos del nio, fecha y hora de nacimiento y sexo del recin nacido). La identificacin del recin nacido deber realizarse en presencia de la madre antes de salir de la sala de partos.


2).-Prevenir la infeccin ocular: usar gotas oftlmicas con antibitico (eritromicina 0.5%, tetraciclina 1%), gentamicina, sulfacetamida sdica, etc.), aplicando una gota en cada saco conjuntival. Este procedimiento no est indicado en nacimientos por cesrea. Salvo la madre presente ruptura prematura de membranas.


El diagnstico y el tratamiento de las infecciones por gonococo y por C. trachomatis en la gestante es la mejor forma de prevencin de la infeccin neonatal vertical por estos microorganismos (B).

La administracin de pomadas o colirios antibiticos de forma habitual a todos los RN es eficaz en prevenir la oftalmia neonatal por gonococo y, en gran medida, por C. trachomatis, es sencilla, sin riesgos para el RN y con un coste muy bajo (A).

Es recomendable que estas pomadas o colirios se usen en formatos de unidosis para aumentar la seguridad (B).

Una vez administrado no deben retirarse con soluciones salinas de limpieza ya que perderan su eficacia (B).

PROFILAXIS DE OFTALMA NEONATAL

PROFILAXIS DE OFTALMA NEONATAL La profilaxis ocular con eritromicina o tetraciclina

tpica ha reducido la incidencia de oftalma gonoccica, pero no parece ser efectiva contra C. trachomatis.1

El nitrato de plata 1% debe ser evitado debido a que, adems de ser inefectivo contra Chlamydia trachomatis, puede inducir conjuntivitis qumica hasta en un 90% de casos a las 6 horas de su administracin y se inactiva al contacto con suero salino.2

(1) Darville T. Chlamydia trachomatis infections in neonates and young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 235 - 244.

(2) Schaller U., Klauss V. Is Cred's prophylaxis for ophthalmia neonatorum still valid? Bulletin of the World Health Organization 2001, 79: 262 263.

Luego del periodo de contacto piel a piel, se proceder a completar los siguientes procedimientos de la atencin inmediata neonatal: 3).- Prevenir la enfermedad hemorrgica: aplicar Vitamina K1 al RNT o > igual a 2

Kg.:1 mg IM; en prematuros < de 32 semanas o


4).-Aplicar medidas del cuidado del cordn: verificar la presencia del nmero de vasos normales en el cordn umbilical, colocar una gota de alcohol etlico al 70% y cubrir con gasa estril, limpiar desde la punta hacia la base. 5).-No es necesario el paso de ninguna sonda en el periodo postnatal inmediato ni posteriormente, a no ser que haya algn signo clnico que indique o haga sospechar alguna malformacin o patologa. 6).-Realizar la somatometra: medicin del peso, la talla, el permetro ceflico y el permetro torcico del recin nacido, registrar estos datos en la historia clnica neonatal.


7).-Realizar el examen fsico completo: examinar en forma sistemtica al recin nacido (examen general y regional); incluye la determinacin de la edad gestacional aplicando el test de Capurro u otro similar.

Responsable: Mdico pediatra, neonatlogo ,segn nivel de complejidad


Verificar la permeabilidad esofgica solamente en RN con sospecha de atresia esofgica (sialorrea, polihidramnios) con una sonda de alimentacin N 8 Fr, la cual se introduce por la boca del beb en una longitud equivalente a la distancia del puente nasal al lbulo de la oreja y desde ah hasta el punto medio entre el apndice xifoides y el ombligo.1,2

Responsable: Mdico pediatra, neonatlogo ,mdico general segn nivel de atencin

(1) Domnech E. et al. Est indicado realizar un lavado gstrico a los RN sanos? Anales de

Pediatra 2005; 63: 514 515. (2) American Academy of Pediatrics & American Heart Association. Textbook of Neonatal

Resuscitation. 5a Edicin. 2006.

Clampar el cordn umbilical a 2 - 3 cm de la base, cortndolo 1 cm por arriba del clamp con tijeras estriles. Puede realizarse durante el contacto piel a piel


Tomar muestra sangunea del cordn umbilical para grupo y factor, y para AGA en caso de partos de alto riesgo (cesrea por sufrimiento fetal, Apgar bajo a los 5 minutos, RCIU severo, trazado anormal de la FC fetal, enfermedad tiroidea materna, fiebre intraparto, gestacin mltiple). Nivel de recom. A.


Cundo realizar la toma de muestra?

La toma de muestra de gases de Cordn umbilical debe tomarse inmediatamente posterior al parto, previo doble clampeo de este, dejando un segmento de 10 - 20 cm entre los clamps.

Sitio de toma de la muestra

la muestra debera ser tomada en la arteria

umbilical y proximal al sitio de insercin del

cordn de recin nacido

Efecto del tiempo en la toma de muestra La toma no debera retrasarse mas de 30

minutos

Efecto de la temperatura Se debe contar con unidad refrigerante y

mantener fuera de la cuna calefaccionada.

Disponer de una jeringa de tuberculina con 0.02 a 0.03 cc de heparina (o jeringa especial para toma

de gases arteriales, jeringas flushed con

heparina

Identifique el vaso a puncionar; puncione en un Angulo de 45 grados. Aspire suavemente hasta obtener 0.5-1 ml de sangre, retire la jeringa, deseche cuidadosamente

la aguja y verifique la ausencia de burbujas de aire en

la muestra.

Tape la jeringa con una tapa roja (red cap), rotule la muestra, colquela en unidad refrigerante y lleve al

laboratorio rpidamente.

Recuerde registrar: nombre del usuario, gas de cordn arterial y/o venoso en su defecto, hora toma de la muestra.

TEST DE APGAR Y AGA DE CORDN UMBILICAL

Test de Apgar de 0 3 a los 5 minutos: Predictor de sobrevivencia neonatal, no de desarrollo neurolgico.1

AGA en sangre del cordn umbilical (art. Umbilical) permite diagnosticar eventos hipxico - isqumicos intraparto, siendo tambin un indicador de mal pronstico, principalmente neurolgico, cuando el pH es menor de 7.00 y el dficit de bases menor o igual a - 12 en un neonato no vigoroso y con compromiso cardiopulmonar.2,3

(1) Casey B., McIntire D., Leveno K. The continuing value of the Apgar score for the assessment of newborn infants. NEJM 2001; 344: 467 471.

(2) Armstrong L., Stenson B. Use of umbilical cord blood gas analysis in the assessment of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F430 - F434.

(3) ACOG Committee Opinion N 348, November 2006: Umbilical blood cord gas and acid-base analysis. Obstet Gynecol 2006; 108: 1319 1322.

Llenar las solicitudes de laboratorio clnico para las muestras sanguneas del cordn umbilical.


Tomar la temperatura axilar al RN.

Responsable: Enfermera

Completar el llenado de la historia clnica perinatal.


Registrar los datos en la historia clnica neonatal: Deben registrarse los datos completos en la historia clnica neonatal y en la seccin correspondiente al neonato en la historia clnica del Centro Latinoamericano de Perinatologla (CLAP); as como en el sistema de registros del servicio. Registrar la puntuacin de Apgar al minuto y a los 5 minutos.

Vestir al recin nacido y trasladarlo junto con su madre al ambiente de puerperio inmediato: donde se deber continuar la evaluacin de fa temperatura, los signos vitales y la condicin clnica del recin nacido/a y brindarle informacin a la madre sobre la tcnica de lactancia materna, la identificacin de los signos de alarma y los cuidados del neonato,

Iniciar el contacto piel a piel en la primera hora si no se realiz antes.

Responsable: Enfermera.

PREMATUROS

En PT de < de 28 semanas usar bolsa de plastico o abrigo oclusivo durante su estabilizacion.

Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozek E, Plavka R, Saugstad OD, Simeoni U, Speer CP, Vento M, Halliday HL. European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update. Neonatology. 2013;103(4):353-68.

MATERIAL

Bolsa de polietileno (Vohra, 2004) o poliuretano (Knobel, 2005) o polivinilo (Mathew, 2007).

Dimensiones: 20 x 50 cm

Transparente.

Flexible.

Impermeable.

Limpia o estril (Vi Drape para defectos de pared abdominal; Mathew, 2007).

Con corte en V (10 x 2 cm).

Precalentada en cuna radiante.

MODO DE APLICACIN

Introducir al RN (sin secarlo) en la bolsa, cubrindolo desde el cuello hasta los pies.

Slo secar la cabeza y colocar gorra.

Proceder a reanimacin.

Cubrir a RN con manta precalentada (encima de bolsa) para trasladarlo a UCIN.

Retirar bolsa una vez colocado el RN en incubadora con humedad adecuada.

Knobel, 2005

Fisher & Paykel

Auckland City Hospital, New Zealand

Cuidados de Transicin

Si el bebe nace sin problemas: Alojamiento conjunto vnculo madre-hijo Control trmico Inicio Precoz de la lactancia

Si nace con problemas: Sala de cuidados Transicionales T habitacin 27-28C Control de funciones vitales Monitoreo de saturacin de oxgeno

PERIODOS DE ADAPTACIN DEL RN: PRIMER PERODO DE REACTIVIDAD

Durante los primeros 15 a 30 minutos de vida

taquicardia de hasta 180/min (primeros 3 minutos)

Una respiracin de 60 a 80/min, a veces algo

irregular y con cierta retraccin costal y aleteo

nasal.

Es frecuente la presencia de mucus y secreciones

en la boca.

La temperatura corporal y especialmente la

cutnea siempre desciende

PERIODOS DE ADAPTACIN DEL RN. SEGUNDO PERIODO Disminuye la frecuencia cardiaca a

mrgenes de 120-140/min.

y la respiratoria a cifras de menos de 60/min.

El nio se ve ms tranquilo y tiende a dormirse.

Este perodo dura alrededor de 2 a 6 horas

PERIODOS DE ADAPTACIN DEL RN: SEGUNDO PERIODO DE REACTIVIDAD

El nio est ms activo y con muy buena respuesta a los estmulos.

Aparecen de nuevo secreciones y mucus en la boca, ocasionalmente puede vomitar.

Se escuchan ruidos intestinales.

Hay cierta labilidad en la frecuencia cardiaca en respuesta a estmulos exgenos

con taquicardia transitoria.

Emisin de orina y expulsin de meconio: El 92% de los recin nacidos, emite la primera orina en las primeras 24 horas de vida Todos deben haberlo hecho a las 48 h de vida. En caso contrario debe sospecharse una anormalidad del rin o vas urinarias. La expulsin de meconio, alrededor del 69 % lo hacen en las primeras 12 h de vida; el 94% en las primeras 24 h y el 99% en el curso de las 48 h de vida.

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MUCHAS GRACIAS

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