aspectos clínicos y farmacológicos de los trastornos de
TRANSCRIPT
Aspectos clínicos y farmacológicos de los Trastornos de Ansiedad en la
IRC
Dra. Patricia Arroyo Duarte
Médica psiquiatra del Hospital Santo Tomás. Panamá.
La ansiedad es frecuente en el paciente con enfermedad renal y afecta negativamente su pronóstico y calidad de vida.
Si se le realiza una entrevista clínica estructurada, hasta el 71% de los pacientes en hemodiálisis cumplen con los criterios diagnósticos de un trastorno de ansiedad.
Lee et alt., 2013.
Theofilou, 2011.
Stasiak et alt., 2014.
Cukor et alt., 2008.
Las situaciones de tensión a las que se ve sometido el paciente con insuficiencia renal son múltiples y constantes.
La mayoría de los enfermos presenta episodios de ansiedad en algún momento del tratamiento, siendo más comunes en el primer año de tratamiento.
Los pacientes con IRC que presentan más ansiedad son:
Jóvenes.
Paciente que no está informado de su enfermedad.
Desempleados.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Conflicto dependencia – independencia:Dependencia a la máquina
Dependencia al personal de salud
Sin embargo se le exhorta a actuar independientemente en:Autocuidado
Trabajo
Familia
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Tensión por las restricciones dietéticas: Prohibición de ingesta de ciertos alimentos.
Restricción de líquidos.
La sed es una de las quejas más frecuentes.
El no cumplirlas también genera ansiedad.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Tensión por la máquina de hemodiálisis:
Pueden surgir preguntas que le generen ansiedad al paciente:
¿Qué pasa si la máquina no funciona?
¿Qué pasa si la sangre no retorna?
¿Qué pasa si se va la electricidad?
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Ansiedad por la incertidumbre de la supervivencia:Expectativa de vida en ocasiones impredecible por las
complicaciones de la enfermedad.
Fallecimiento de los compañeros de diálisis.
Vivir con la posibilidad de muerte en cualquier momento.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Tensión por las múltiples pérdidas:Pérdida de la salud y bienestar.
Pérdida de libertad y movilidad.
Reducción de la capacidad laboral.
Disminución de actividades familiares.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Ansiedad por deterioro del funcionamiento sexual:En las mujeres hay alteración del ciclo menstrual,
disminución de la libido y de la fertilidad.
En varones hay disfunción gonadal, impotencia y disminución del deseo sexual.
Pérdida de los roles asociados al sexo.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Tensiones por dificultades económicas:
El pacientes y su familia se empobrecen por los múltiples gastos que genera la enfermedad renal.
Se empeora con la reducción del rendimiento laboral.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Tensión por la eventual decisión y espera del trasplante:
Si bien el trasplante mejora la calidad de vida del paciente, también presenta sus propias dificultades:
Someterse a una cirugía mayor.
Encontrar donante vivo/cadavérico.
Temor por el familiar donante.
Tiempo de espera.
PRINCIPALES FUENTES DE TENSIÓN Y ANSIEDAD DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
Clínica
Los retos para el diagnóstico de la ansiedad en los pacientes con IRC son muchos:
Diferenciar entre ansiedad normal vs patológica.
Diferenciar síntomas de ansiedad por causas médicas o psiquiátricas.
Selección del tratamiento más adecuado.
La ansiedad es esperada y normal como respuesta transitoria al estrés, y puede ser necesaria para el proceso de adaptación.
La ansiedad excesiva o patológica es de mayor intensidad, no puede controlarse y afecta nuestra conducta y/o desempeño.
La ansiedad se manifiesta por:
Síntomas físicos.
Síntomas afectivos.
Síntomas cognitivos.
Síntomas conductuales.
Síntomas físicos de ansiedad
Tensión muscular.
Náusea y/o vómitos.
Palidez.
Palpitaciones.
Parestesias.
Disfunción sexual.
Sensación de falta de aire.
Dolor de estómago.
Taquicardia.
Temblor.
Frecuencia urinaria.
Anorexia.
“Mariposas en el estómago”.
Dolor u opresión torácica.
Diaforesis.
Diarrea.
Mareos.
Boca seca.
Disnea.
Desmayos.
Enrojecimiento.
Cefaleas.
Hiperventilación.
Síntomas emocionales y cognitivos de ansiedad
Desatención.
Indecisión.
Mala memoria.
Pobre desempeño laboral.
Angustia, nerviosismo.
Incapacidad para relajarse.
Irritabilidad.
Desesperación.
Episodios súbitos de llanto.
Impaciencia.
Intolerancia al ruido.
Reacciones exageradas a pequeños problemas.
SÍNTOMAS EMOCIONALES SÍNTOMAS COGNITIVOS
Síntomas conductuales de la ansiedad
Incapacidad de permanecer quieto, inquietud.
Abuso de drogas.
Aumento de la ingesta de comida.
Comportamientos de alto riesgo.
Trastorno de pánico
Episodios súbitos y recurrentes de ataques de pánico caracterizados por miedo o malestar intenso. Síntomas físicos:
Palpitaciones.
Sudoración.
Temblor o sacudidas.
Sensación de dificultad para respirar o asfixia.
Sensación de ahogo.
Dolor o molestias en el tórax.
Náuseas o malestar abdominal.
Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
Escalofríos o sensación de calor
Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
Des-realización o despersonalización.
Miedo a perder el control o de “volverse loco”.
Miedo a morir.
Ansiedad excesiva asociada a aprehensión y temor acerca de eventos o actividades.
Las preocupaciones innecesarias del paciente son difíciles de controlar y comúnmente se asocian a:
Inquietud e intranquilidad.
Fatiga.
Irritabilidad.
Tensión muscular.
Trastornos del sueño.
Trastorno de Ansiedad Generalizada
Pruebas de screening
Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS)
Prueba de utilidad para hacer el screening o tamizaje de los pacientes con insuficiencia renal crónica.
Debe hacerse: al momento del diagnóstico, al iniciar la hemodiálisis, 3 a 6 meses después de la primera hemodiálisis y luego una vez cada año.
M. Bossola et al. / General Hospital Psychiatry 32 (2010) 125–131
0-5: No ansiedad.6-14: Ansiedad menor.15 ó más: Ansiedad mayor.
GAD - 7
5: Ansiedad leve.
10: Ansiedad moderada.
15: Ansiedad severa.
Tratamiento
Intervenciones psicosociales
Mantener una relación cercana con el paciente.
Promover la comunicación con el paciente y su familia.
Educar al paciente y su familia.
Las intervenciones psicosociales reducen la ansiedad y mejoran la calidad de vida del paciente con IRC.
Walker, R. et al Am J Kidney Dis. 2015;65(3):451-463.Pascoe, M. Front. Psychol., 13 June 2017.
Terapia cognitivo conductual
La terapia cognitivo conductual puede usarse tanto para pacientes ambulatorios como adaptarse para pacientes hospitalizados para el manejo de la ansiedad.
Agente Dosis Efectos adversos
IRSS
Efectos propios de los IRSS:- Cefaleas.- Náusea.- Vómitos.- Diarrea.- Dispepsia.- Fatiga.- Mareos.- Disminución de la libido.- Alteración de las plaquetas; riesgo de sangrado.- Hiponatremia.
Fluoxetina 20-80 mg.
Sertralina 25-200 mg.
Paroxetina Iniciar con 10 mg.Máximo 40 mg.
Paroxetina CR Iniciar con 12,5 mg.Máximo 50 mg.
Fluvoxamina 50-300 mg.
Citalopram 20 – 60 mg.Dosis no definida en IR severa.
Escitalopram 10-20 mg.Dosis no definida en IR severa.
Agente Dosis Efectos Adversos
SNRI - Cefaleas.- Náusea.- Insomnio.- Mareos.- Nerviosis.- Agitación.- Taquicardia.- Hipertensión.- Hiponatrema.- Convulsiones.
Venlafaxina 75-225 mg.
Con CrCl 10-70:bajar dosis 25-50%.
Con CrCl menor de 10: bajar dosis 50%.
TCA - Sedación.- Xerostomia.- Constipación.- Taquicardia.- Hipotensión.- Bloqueo AV.- Arritmias.
Imipramina 25- 150 mg.
Amitriptilina 25-150 mg.
Agente Dosis Efectos adversos
Benzodiacepinas
- Sedación- Fatiga- Alteración de la coordinación.- Confusión.- Irritabilidad.- Depresión respiratoria.- Hepatotoxicidad.- Abuso o dependencia.- Delirium.
Alprazolam 2-10 mg al día.
Clonazepam 1-5 mg al día.
Lorazepam 2-6 mg al día.
Sin ajustes si se da vía oral.
IM/IV: riesgo de toxicidad con propileno o glicol polietileno. Evitar su uso en IRC.
Diazepam 5-30 mg al día.Riesgo de acumulación de metabolitos en IR.
Agente Dosis Efectos adversos
Otros ansiolíticos
Buspirona 15 – 60 mg/díaEvitar uso en daño renal severo
Fatiga MareosNáuseaCefaleaNerviosismo
Propanolol 10-20 mg/díaUsar con precaución en IRC
FatigaMareosBradicardiaHipotensiónDepresión
Gabapentina CrCl 30-60: 200-700 mg bid.
CrCl 16-29: 200-700 mg c/d
CrCl 15: 100-300 mg c/d
CrCl menor de 15: disminuir dosis proporcionalmente al CrCl.
Valproato No requiere ajustes.
Topiramato CrCl 10-70: disminuir dosis 50%.
CrCl menos de 10: disminuir dosis 75%.
Lamotrigina CrCl 10-50: disminuir dosis 50%.
CrCl menor de 10: 100 mg al día.
Alternativas farmacológicas a las benzodiacepinas.
Los anticonvulsivantes se están estudiando para ser usados en los trastornos de ansiedad y representan una ventaja por su potencial sedante y tolerabilidad, además de que no crean dependencia.
Conclusiones
Los trastornos de ansiedad son una comorbilidad común en los pacientes con insuficiencia renal, empeora su pronóstico y la calidad de vida.
El enfermo renal enfrenta muchas situaciones de tensión que pueden generar ansiedad, siendo más comunes durante el primer año de inicio de la terapia de recambio renal.
Es importante identificar la ansiedad en los pacientes con IRC, pueden usarse escalas como la de Hamilton y GAD-7 para hacer tamizaje.
El tratamiento de los trastornos de ansiedad en la IRC debe ser integral, incluyendo apoyo psicosocial, psicoterapia y farmacoterapia de ser necesario.
GRACIAS