aspectos clínicos y epidemiológicos de la fiebre amarilla · bradicardia relativa. viremia,...
TRANSCRIPT
Aspectos Clínicos y Epidemiológicos de la Fiebre Amarilla
Conferencia Médica Militar, Iquitos, Perú Agosto, 2001
V. Alberto Laguna Torres, MD. Msc.
Médico infectólogo. Magíster en enfermedades infecciosas y tropicales. Instituto de Investigación de Enfermedades Tropicales de la Marina de los
EE.UU. Lima, Perú
Filoviridae (Ebola)
Arenaviridae (Lassa, Junin, Machupo,
Guanarito)
Bunyaviridae (Hantavirus)
Flaviviridae (dengue fiebre amarilla)
Fiebre Hemorrágica Viral
Fiebre amarilla Historia
l Primera epidemia notificada- 1647-1649 (Barbados, Cuba, Guadalupe, Mexico) .
l Diferentes epidemias: 1700-1900. – Caribe, sur y norte América.
– 1778 primera epidemia notificada en Africa.
– 1800, Madrid, (60 000 muertes)
Brote notificado
Países con riesgo de fiebre amarilla y que notificaron por lo menos un brote entre, 1985-1999
Fuente: El regreso de las epidemias
M.Cueto
Paita, Sullana 1930
Fiebre amarilla Historia
l La sanidad desde arriba: La fiebre amarilla, la costa norte, Leguía, Hanson, Noguchi y la fundación Rockefeller. Perú -1919-1930
(El regreso de las epidemias. M.Cueto)
l Fiebre amarilla y desarrollo. (Epidemias y Poder. S.Watts)
0
100
200
300
400
500
600
1972 74 76 78 80 82 84 86 88 90 92 94 96 98 0
Nro
. de
Cas
os
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla Curva histórica de casos
Perú, 1972 - 2000
De 0.1 - 5.0
De 15.1 - 20.0
De 5.1 - 10.0 De 10.1 - 15.0
Tasa por 100,000 Hb.
1994 1995 1996
1998 1997
Fiebre Amarilla: Perú 1994 - 1998
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 0
100
200
300
400
500
600
16 27 67 89
61
499
94 44
174
4 8 6 24 14
219
46 28 43
AÑOS
Confirmados
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla Casos reportados y confirmados
1990 - 1998
1
128
17 20 8 8 5 9 4 2 2 1 1 3
CUZCO SAN MARTIN
JUNIN HUANUCO
MADRE DE DIOS PUNO
AYACUCHO PASCO
LORETO
0
20
40
60
80
100
120
140
CASOS
1997 1998 1999*
* Sem epid 16 FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla: Subregiones más afectadas
1997 – 1999*
00 - 04 05 - 19 20 - 34 35 - 49 50 - 64 65 - > a EDAD
0
2
4
6
8
10
12
14 Tasa x 100,000 Hab.
1994 1995 1996
1997 1998
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla Incidencia por grupos de edad
1994 - 1998
Epidemiología Perú, 1999
l Durante 60 años la -fa- se mantuvo en 12 cuencas hidrográficas (ch) en la selva central.
l A partir de 1984 se reinfesta la zona oriental y norte.
l De esas 12 ch en los últimos 25 años
ininterrumpidamente se han presentado casos en las cuencas de los ríos tambo, pachitea, huallaga
1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
11 12
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
(4) RIO MARAÑÓN-BAJO HUALLAGA-AMAZONAS (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI
ERAN 12 CUENCAS HIDROGRÁFICAS
(1) RIO HUALLAGA (2) RIO URUBAMBA (3) RIO TAMBO
(6) RIO APURIMAC-ENE (7) RIO PACHITEA (8) RIO MADRE DE DIOS (9) RIO UCAYALI (10) RIO MANTARO-ENE (11) RIO SANTIAGO-CENEPA (12) RIO CHINCHIPE
1940-1995
PERÚ
Fiebre Amarilla Cuencas Endémicas
Epidemiología 1999- Perú
l 93 casos notificados (53% del 98)
l Gran distribución en Loreto, San Martín, Ayacucho, Cuzco, Huánuco
l Dos nuevas áreas endémicas -14 ch- (sin casos desde hace 60 años) :
Río San Martín y Río Itaya en Loreto.
(4) RIO MARAÑON-BAJO HUALLAGA-AMAZONAS (5) RIO ALTO TAMBOPATA-ALTO INAMBARI
SON 14 CUENCAS HIDROGRAFICAS
(1) RIO HUALLAGA (2) RIO URUBAMBA (3) RIO TAMBO
(6) RIO APURIMAC-ENE (7) RIO PACHITEA (8) RIO MADRE DE DIOS (9) RIO UCAYALI (10) RIO MANTARO-ENE (11) RIO SANTIAGO-CENEPA (12) RIO CHINCHIPE
1940-1999
PERU
(13) RIO MAYO (14) RIO ITAYA
1998 - 99
1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
11 12
13
14
nuevas cuencas
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla Cuencas Endémicas
CASOS DISTRITOS DEPARTA MENTO
2 Quimbiri, Echerate Sin casos en los últimos 5 años Sin casos en los últimos 50 años
CUZCO
3 Iquitos, Punchana , Uraninas LORETO
31 Alonso de Alvarado, Tabalosos Sauce, Agua Blanca Huicungo, Jepelacio Moyobamba, Saposoa
SAN MARTIN
8 Pichanaqui, Río Negro JUNIN
6 Monzón, Churubamba, Damaso Beraún, Codo del Pozuzo
HUANUCO
6 La Mar, Anco, Santa Rosa AYACUCHO
Distribución de la Epidemia Perú, 1999
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Provincias y distritos con casos confirmados de Fiebre Amarilla
Epidemiología Perú, 1999
l 56 casos confimados (DS SANMARTIN: 31) y 33 murieron
l 36 (64.29%) eran migrantes y 22 murieron osea (58.75% de los fallecidos)
l Migrantes de Ancash, Apurimac, Ayacucho, Cajamarca, Huancavelica y Piura.
Casos confirmados de Fiebre Amarilla según migración
interna, 1999
14 cuencas hidrográficas
Que afecta a: 13 subregiones 38 provincias 106 distritos
Movimiento Migracional: 150 000 - 200 000 personas anualmente.
1995 1996 1997 1998 737,906 273,158 270,057 235,904
Población Dosis Cobertura en riesgo
Perú 1´633,557 925,728 56.6%
1
2 3
4
5 6
7
8
9
10
11 12
FUENTE: OGE/RENACE/MINSA
Fiebre Amarilla Cuencas Endémicas
Epidemiología Perú, 1999
l Vacunación: Se alcanzaron índices y coberturas importantes
l FAS 1999 FUE VINCULADA A LA ECONOMÍA DEL PAIS Y REPRESENTÓ AMENAZA PARA LA REAPARICIÓN DE LA FA URBANA
l MIGRACIÓN FUE EL FACTOR DE RIESGO MÁS IMPORTANTE DERIVADO DE LA EXPANSIÓN DE ÁREAS AGRÍCOLAS
Epidemiología Perú, 1999
l 2001 son 22 confirmados de 35 notificados. 13/16 muertos confirmados. 48 descartados
l Ayacucho, Cusco, Huánuco, Junín, Loreto, San Martín, Ucayali
FECHA DE NOTIFICACIÓN: 17 de Enero del 2001 2 casos fallecidos. Histopatologia+ (INS) INFORMANTES: Dirección de Epidemiología DS Junín .
Alerta Brote de Fiebre Amarilla en la Provincia de Chanchamayo, DISA Junín
Alerta Epidemiológica N° 05-2001 OGE: AE01/CIE10:A95.0
FECHA DE NOTIFICACIÓN: 22 de Enero del 2001 INFORMANTES: Dirección de Epidemiología DS Cuzco. 1 fallecido
Alerta Brote de Probable Caso de Fiebre Amarilla en la Provincia de Quispicanchi, DISA Cusco
Alerta Epidemiológica N° 06-2001 OGE: AE01/CIE10:A95.0
CONSOLIDADO NACIONAL SE 29
No.
Casos A
TOTAL CONFIRMADOS
22
B
TOTAL PROBABLES
35
C
TOTAL MUERTES CASO CONFIRMADO
13
D
MUERTES TOTALES (*)
16
E
TOTAL DESCARTADOS
48
F
TOTAL NOTIFICADOS
(A+B+E)105
Informe Epidemiológico Casos de Fiebre Amarilla Año 2001
Día 03/08/2001 Hora: 9 a.m.
Clínica
l P.de incubación: 7días l Inicio agudo l Leve a fatal l Remisión 4-5 días, l Muerte 7-10 días l Hepatotrópica &
neurotrópica l Compromiso renal l Hemorragia
Clínica
Casos leves
l Fiebre l Dolor de cabeza l Dolor de
espalda/mialgias l Nausea & vómito l Inyección conjuntival
Casos severos
l Ictericia l Hemorrágia l Choque y muerte l Mortalidad 5->50%
DÍA PERIODO CLÍNICO
SÍNTOMAS SIGNOS RESULTADOS DE LABORATORIO
0-3 Infección Inicio súbito, fiebre, cefalea intensa, dorso-
lumbalgia, náuseas, vómitos, postración y
letargo.
Fiebre, conjuntivas congestionadas, hipersensibilidad
abdominal, bradicardia relativa.
Viremia, leucopenia
3-4 Remisión / Remisión
Transitoria
Disminución de la fiebre y los demás
síntomas, que dura de 2 a 48 horas.
4-10 Intoxicación Fiebre, vómitos, Hemorragias,
debilidad, ansiedad.
Ictericia, oliguria, hemorragias
intensas, hipotensión,
choque, agitación, postración, estupor
y coma.
Disminución de la viremia, aparición de anticuerpos, pruebas de función hepática
anormales, albuminuria, hiperazoemia,
pruebas de coagulación anormales, hipoglicemia,
alteraciones EKG.
Períodos Clínicos de la Fiebre Amarilla
HEMORRAGIA Disminución de la síntesis de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K Coagulación intravascular diseminada.
HIPOGLICEMIA Disminución de la glucogenólisis y gluconeogénesis. Reducción de la depuración de insulina (?).
HIPOTENSIÓN Mengua de la capacidad de destoxificación de sustancias vasoactivas, endotoxinas (?). Disminución del flujo sanguíneo hepático, Secuestro portal (?). Hemorragia.
ACIDOSIS METABÓLICA
Hipotensión. Deterioro del metabolismo de carbohidratos. Insuficiencia renal aguda.
INSUFICIENCIA RENAL
Hipotensión, disminución de flujo sanguíneo renal efectivo.
ENCEFALOPATÍA Alteraciones metabólicas. Menoscabo de la capacidad de destoxificación de sustancias neuroactivas (?). Disminución del flujo sanguíneo encefálico (?).
Manifestaciones Extra Hepáticas en la Fiebre Amarilla
Tratamiento
l Sin tratamiento específico. l Medidas de sostén l Aislamiento del paciente,
sobre todo en los primeros días de la enfermedad.
l Reposo absoluto. Reducción del gasto de energía (reposo) mejora el pronóstico.
l Reposición de la volemia y del equilibrio hidroelectrolítico.
l Reposición sanguínea. l Tratamiento del Choque. l Manejo en una Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI).
Fluxograma de Tratamiento del Paciente con Fiebre Amarilla
Caso de FA
Ficha Clínico Epidemiológica
SIGNOS DE ALARMA
Tratamiento de paciente crítico
con FA
Evaluación cada 4 horas
Compensado
Monitoreo en Sala de
Observación
No
Si
Si
No
Monitoreo en Sala de
Observación
Evaluación cada 6 horas
Criterios de alta
ALTA
No
Si
Formas Graves Formas Leves
Sala de Observación
Toma de Primera Muestra de Suero
SIGNOS DE ALARMA
Exámenes Auxiliares - Ex de orina - Urea Creatinina - Glicemia - Gota Gruesa
Tratamiento - Reposo Absoluto - Mosquitero - SRO - Dieta Blanda - Medios Físicos - CFV - Balance Hídrico
Evaluación cada 6 horas
Criterios de Alta No
Si
No
Si
ALTA Toma de Segunda Muestra de Suero
Tratamiento de paciente crítico
con FA
Fluxograma del Monitoreo en sala de Observación del Paciente
con Fiebre Amarilla
Paciente crítico con Fiebre Amarilla
Exámenes Auxiliares - Ex de orina - Urea Creatinina - Glicemia - Hb - Hto - Gota Gruesa Enfermería - Abrir Vía - Dextrosa 10% + Electr - SNG - Posición Semisentado - Medios Físicos - CFV cada 4 horas - Balance Hídrico - Enema evacuante
Evaluación cada 4 horas
Tratamiento Sintom. -SRO -Dextrosa 33% - Metamizol - Metoclopramida
Tratamiento Preven. -Vitamina K -Ranitidina - Metronidiazol
MANEJO SEGUN PROBLEMA IDENTIFICADO
Compensado No Compensado
Monitoreo en Sala de
Observación
Toma de Primera Muestra de Suero
Fluxograma del Monitoreo en sala de Observación del Paciente
con Fiebre Amarilla
Problemas que se deben identificar en el manejo del paciente crítico con
Fiebre Amarilla
1. Vómitos persistentes 2. Oliguria relativa 3. Oligo-anuria 4. Acidosis metabólica 5. IRA fase poliúrica 6. Hemorrágia digestiva alta 7. Shock y bradicardia sostenida 8. Coma y convulsiones 9. Infecciones secundarias
Serología yneutralización - (Neut) yinhibición de la hemaglutinación (HI) yfijación de complemento (CFT) yELISA - IgM & IgG
Detección viral ycultivo, PCR, detección de Ag. yhistopatología
Sangre
Tejido hepático
Sangre u órganos
Prueba de Laboratorio Muestra
Diagnóstico de Laboratorio
Aislamiento Viral
l Fase de viremia (antes del 5to día de enfermedad) del suero
l Tejido hepático (fallecidos).
l En caso de no ser inoculadas de inmediato, deben conservarse en congelación a -70ºC, (termos con nitrógeno líquido).
l Inoculación: ratones lactantes, mosquitos y líneas celulares
Histopatología:
l Muestra de hígado (fallecidos).
l Envase adecuado: de poliuretano, con boca ancha y tapa rosca y formol al 10%.
l Va al laboratorio de referencia.
l Necrosis medio-zonal (caso típico) en hepatocito y escaso o nulo componente inflamatorio de las lesiones.
l Demostración del antígeno viral en el tejido hepático: inmunofluorescencia indirecta (IFI) e inmunoperoxidasa
Fiebre Amarilla
Otras arvobirosis
Tifus
Malaria
Dengue
Leptospirosis
Hepatitis viral
F.Tifoidea
Influenza
Hepatitis toxica
Fiebres hemorrágicas
Fiebre recurrente (borreliosis)
Diagnóstico Diferencial
Control- Profilaxis
l Cepa 17D, es una de las vacunas más eficaces (mayor de 95%).
l Es económica. l Protección promedio de
10 años. l La protección es adecuada
sólo 10 días después de la inmunización .
Cortesía Dr. Espinoza
Control
Lucha contra los vectores:
l Índices de infestación
por Aedes aegypti > 5%: riesgo de brote en áreas urbanas con población susceptible
Vigilancia Epidemiológica
l Vigilancia activa.
l Optimizar el sistema
de información con oportunidad eficacia y retroalimentación
1. Protección de población en Riesgo FAS 2. Protección de población en Riesgo FAU 3. Fortalecimiento de Laboratorios 4. Búsqueda activa 5. Información, educación y comunicación 6. Investigación de factores de riesgo 7. Investigación vectorial
Presupuesto
Fiebre Amarilla Plan de acción