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Aspectos Clínicos de Mayor ImportanciaAspectos Clínicos de Mayor Importancia en la Nueva Conferencia de Consenso del
f úTratamiento de las Infecciones Fúngicas en Pacientes con Neoplasias p
Hematológicas
Miguel A. SanzServicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital Universitario La FeValencia EspañaValencia, España
1Valencia
2
Consenso Tratamiento de las IFIAsuntos a tratar en la presentación
• Candidiasis y candidemia• Manejo del catéter venoso central en el paciente• Manejo del catéter venoso central en el paciente
neutropénico con candidemia• Aspergilosis invasiva • Tratamiento antifúngico anticipado y empírico de g p y p
la neutropenia febril persistente• Otras situaciones de IFI• Otras situaciones de IFI
Candidiasis y CandidemiaPosibles escenarios en pacientes hematológicos
No profilaxis
con azoles
Candidiasis yCandidiasis y candidemia
Profilaxis con
fluconazol
Profilaxis con otro
azol
• Itraconazol• Voriconazol• Posaconazol
Candidiasis Orofaríngea y EsofágicaAlgoritmo de decisión
ProfilaxisProfilaxis
No SíNo Sí
Fluconazol It lFluconazol ItraconazolVoriconazolP lPosaconazol
Fluconazol(100-200 mg/12h)
Candina
L AnB
Candina
L AnB(100 200 mg/12h)Oral /IV→ Oral
L-AnBAzol 3G
L-AnB
Candidiasis Diseminada CrónicaAlgoritmo de decisión
ProfilaxisProfilaxis
No SíNo Sí
Fluconazol It lFluconazol ItraconazolVoriconazolP lPosaconazol
Fluconazol(100-200 mg/12h)
Fluconazol(300-400 mg/12h)
Candina
L AnB
Candina
L AnB(100 200 mg/12h)Oral /IV→ Oral
(300 400 mg/12h)IV→ Oral
L-AnBAzol 3G
L-AnB
CandidemiaAlgoritmo de decisiónCriterios de gravedad*Criterios de gravedad*C. krusei o C. glabrata
SíNo • NeutropeniaS i• Sepsis grave
• Inf. de órgano
Fluconazol(300-400 mg/12h)
Candina
L AnB(300 400 mg/12h)IV→ Oral
L-AnBAzol 3G
CandidemiaManejo del catéter venoso
Debe retirarse en las siguientes situaciones (1) • Candidemia por C parapsilosisCandidemia por C. parapsilosis• Flebitis, celulitis, o signos de infección en puerta
de entradade entrada• Criterios de sepsis grave o shock séptico• Crecimiento más rápido (>2h) de cultivos de
catéter que de vena periféricacatéter que de vena periférica• Crecimiento de Candida fluco-sensible en
i t fil ipaciente con profilaxis
CandidemiaManejo del catéter venoso
Debe retirarse en las siguientes situaciones (2) • Candidemia persistente recurrente o ausenciaCandidemia persistente, recurrente o ausencia
de respuesta clínica tras 72h de tratamiento “apropiado”apropiado
• Factores de riesgo de endocarditis infecciosa:− Válvula protésica− Cardiopatía congénita cianótica complejaCardiopatía congénita cianótica compleja− Antecedentes de endocarditis
Consenso Tratamiento de las IFIAsuntos a tratar en la presentación
• Candidiasis y candidemia• Manejo del catéter venoso central en el paciente• Manejo del catéter venoso central en el paciente
neutropénico con candidemia• Aspergilosis invasiva • Tratamiento antifúngico anticipado y empírico de g p y p
la neutropenia febril persistente• Otras situaciones de IFI• Otras situaciones de IFI
Tratamiento de la Aspergilosis InvasivaProbable o probada
• Tratamiento de elección: − Voriconazol (A-I): 4 mg/kg/12h (dosis carga 6Voriconazol (A I): 4 mg/kg/12h (dosis carga 6
mg/kg)IV (mínimo 1 semana) Oral (200 mg/12h)− IV (mínimo 1 semana) → Oral (200 mg/12h)
• Tratamiento alternativoA f t i i B li ó i (A I)− Anfotericina B liposómica (A-I)
− Caspofungina, itraconazol o posaconazol B-II)p g p )
Tratamiento de la Aspergilosis InvasivaProbable o probada en situaciones especiales
• En ausencia de respuesta al tratamiento con voriconazol y evolución desfavorable o desarrollo de una forma clínica asociada con una elevada mortalidad, considerar la asociación con caspofungina o ésta con L-anfoB (C-III)
• Situaciones asociadas con alta mortalidad:Situaciones asociadas con alta mortalidad: − TPH o neutropenia/inmunosupresión muy
prolongada conprolongada con− IFI del SNC− IFI diseminada con sepsis grave
Consenso Tratamiento de las IFIAsuntos a tratar en la presentación
• Candidiasis y candidemia• Manejo del catéter venoso central en el paciente• Manejo del catéter venoso central en el paciente
neutropénico con candidemia• Aspergilosis invasiva • Tratamiento antifúngico anticipado y empírico de g p y p
la neutropenia febril persistente• Otras situaciones de IFI• Otras situaciones de IFI
Tratamiento de la Aspergilosis Invasiva‘Anticipado’ (AGA 0,5-0,7 [2] ó >0,8 [1])
Profilaxis con azoles*Profilaxis con azoles*con actividad contra Aspergillus
SíNo • ItraconazolV i l• Voriconazol
• Posaconazol
Voriconazol L-AnBCaspofunginaCaspofungina
Tratamiento Antifúngico EmpíricoSituaciones en que debe considerarse
• Fiebre persistente microbiológicamente no documentada en neutropenia grave y prolongada
• Fiebre persistente en paciente inmunodeprimido: EICH en alo TPH con so prolongado de− EICH en alo-TPH con uso prolongado de corticoides
− TPH no mieloablativo tratado con análogos de las purinas y/o alemtuzumab
• Tratamiento de elección: Caspofungina (A-I)T t i t lt ti L B l 3G i• Tratamiento alternativo: L-anB, azoles 3G si no profilaxis con azoles
Consenso Tratamiento de las IFIAsuntos a tratar en la presentación
• Candidiasis y candidemia• Manejo del catéter venoso central en el paciente• Manejo del catéter venoso central en el paciente
neutropénico con candidemia• Aspergilosis invasiva • Tratamiento antifúngico anticipado y empírico de g p y p
la neutropenia febril persistente• Otras situaciones de IFI• Otras situaciones de IFI
Tratamiento de las IFI Hongos emergentes
