Aspectos clínicos de la pandemia por gripe aÓscar Guzmán Ruiz

2009

Virología

• El virus de la gripe puede ser producido por múltiples subtipos, aunque el tipo H1N1 es el más comúnmente implicado en las infecciones porcinas y humanas

• El virus H1N1 representa una recombinación genética cuádruple de dos cepas de virus de la gripe porcinas, una humana y una aviar

• Proporción de genes: 30,6% de cepas porcinas de norteamérica, 17,5%de cepas porcinas euroasiáticas, 34,4% de cepas de gripe aviar norteamericanas y una 17,5% de cepas de gripe humana

• La transmisión es a través de secreciones respiratorias de personas infectadas.

• Período de infectividad: del día previo al inicio de los síntomas hasta la resolución de la fiebre.

• El papel de los cerdos: tienen un rol importante en la transmisión de la gripe interespecies porque tienen receptores para tanto virus de la gripe aviar como humana, lo que facilita la recombinación genética

Historia y antecedentes

• La gripe en cerdos ya fue reconocida en la pandemia de 1918-19 y fue asilada por primera vez en humanos en 1974

• En 1976 la gripe porcina causó enfermedad respiratoria y una muerte entre 13 soldados de Fort Dix, NJ

• Entre 1958 y 2005 se han descrito 37 casos de gripe porcina de los que el 17% acabaron con el fallecimiento del paciente

Las otras pandemias

Comparación con gripe estacional

• La distribución por edades de la nueva pandemia muestra una tendencia a que los casos más graves ocurran desproporcionadamente en individuos que no están en edades extremas, al contrario de la gripe estacional

• Desde marzo a abril en México el 87% de las muerte y el 71% de los casos de neumonía grave ocurrieron en pacientes entre los 5 y los 59 años de edad, en comparación con 17% de muertes y 32% de neumonías graves atribuidos a gripe estacional en las epidemias previas. En cambio en EEUU la distribución de muertes fue más similar a la de la gripe estacional

• Transmisibilidad parece ser mayor respecto a la gripe estacional

• En la gripe porcina los vómitos y diarrea también se han mostrado comúnmente

Estado actual de la pandemia

• Hasta el 13 de agosto de 2009 se habían confirmado 182000 casos confirmados por laboratorio. En julio la OMS cesó en el seguimiento estrecho del número de casos por la dificultad que ello suponía

• Alerta pandemia fase 6: 11 de junio 2009 (OMS)

• La OMS califica el estado de la nueva gripe como de pandemia moderada basándose en los siguientes motivos:

• La mayoría de las personas se recuperan de la infección sin necesidad de hospitalización ni de atención médica.

• En general, la gravedad en los distintos países parece similar a la observada con la gripe estacional

• Los hospitales y los sistemas de atención de salud de la mayoría de los países han sido capaces de atender, hasta el momento, a todas las personas que lo han requerido.

Datos del ministerio de sanidad

• La tasa estimada de gripe clínica en atención primaria en la semana del 23 al 29 de agosto fue de 53,61 casos por 100.000 habitantes. En España se podrían haber producido en la semana mencionada 23.956 casos de gripe clínica

• La práctica totalidad de los casos cursan con un cuadro leve, con una evolución favorable y responden a los tratamientos convencionales

• A fecha 3 de septiembre se han producido 23 fallecimientos. La tasa de letalidad desde la semana 27 (desde que se informa a partir del el sistema de vigilancia por Médicos Centinelas) es de 0,18 fallecidos por cada mil afectados de gripe A (H1N1).

• Los grupos de población más afectados continúan siendo adolescentes y adultos jóvenes

Aspectos clínicos

• Manifestaciones clínicas

• Las más frecuentes: fiebre, tos, odinofagia, malestar y cefalea. Vómitos y diarrea también se han mostrado comúnmente. En México, hasta una tercera parte de los pacientes diagnosticados no llegaron a tener fiebre

• Niños: presentan los síntomas clásicos con menos frecuencia. Los bebés pueden presentar letargia. Los menores de 5 años tienen riesgo de mayores complicaciones

• Complicaciones

• En EEUU del 2 al 5% de los casos confirmados precisaron hospitalización. Más de dos terceras partes de éstos ya presentaban comorblidad previa

• Lo más frecuente es el desarrollo de una neumonía rápidamente progresiva. Generalmente estos pacientes presentan fiebre, tos, disnea o distrés respiratorio, junto a elevación de LDH e infiltrados bilaterales parcheados

• Se han descrito algunas infecciones bacterianas: empiema, neumonía necrotizante y coinfección bacteriana

• El rango restante de complicaciones es superponible a la gripe estacional

Factores de riesgo

• Entre 553 pacientes con infección por gripe aviar en California los factores de riesgo más comunes para presentación de complicaciones era: enfermedad pulmonar crónica (EPOC o asma): 37%, inmunodepresión: 17%, patología cardíaca: 17%, embarazo: 17%, Diabetes: 13% y obesidad: 13%

• La gripe estacional presenta una mortalidad mayor en pacientes con comorbildad previa, embarazadas y en los extremos de edad, como también se ha observado en la gripe porcina, aunque pocos pacientes añosos se han visto afectados

• La causa de muerte más frecuentes es neumonía con infiltrados polifocales y distrés respiratorio

Casos especiales

• Ciertas entidades clínicas ofrecen por su similitud con la gripe dificultad de manejo/diferenciación:

• Reagudización de EPOC

• Neumonías atípicas

• Infección por gripe estacional y no porcina

Embarazo

• En epidemias por virus de la gripe estacional las embarazadas tienen un riesgo de mortalidad y morbilidad mayor.

• Las complicaciones incluían mayor riesgo de aborto

• Se ha observado un aumento de las tasas de hospitalización de embarazadas frente a la población general: casi un 20% de los pacientes ingresados por gripe porcina eran embarazadas

• Las muertes en embarazadas ocurrieron mayoritariamente por neumonía y distrés respiratorio que requirieron ventilación mecánica

Diagnóstico microbiológico

• Tipos de test diagnósticos:

• PCR en tiempo real (RT-PCR) para gripe A, B, H1 y H3.

• El cultivo también es posible pero mucho más lento y el resultado negativo no excluye la infección

• Test antigénicos rápidos: sus resultados deben ser interpretados con precaución, y la confirmación realizada con RT-PCR (sensibilidad 51%)

• Aumento de 4 veces del título de anticuerpos ante el virus Influenza A (H1N1), en una segunda serología a los 10-14 días

• Test de inmunofluorescencia directa o indirecta

• El test diagnóstico precisa una muestra de secreción respiratoria. No se recomienda la recolección de muestra con torundas. Debe colocarse la muestra en 1 a 3 ml de medio de trasporte viral. El trasporte debe realizarse en hielo (4ºC)

¿A quién realizar test?

• Sólo se realizará diagnóstico de laboratorio en hospitalizados y personas con alto riesgo de sufrir complicaciones.

• No es necesaria la realización del test en la mayoría de los casos, sobretodo si se trata de infección leve o si el sujeto reside en contacto cercano con casos confirmados.

• Sistema de vigilancia por Médicos Centinelas.

Definición de casos

• Para el manejo de pacientes el CDC diferencia:

• Caso confirmado de virus H1N1 de la gripe A: individuo con síntomas gripales (fiebre, tos u odinofagia en ausencia de otra causa), con confirmación por laboratorio de infección del virus H1N1 de la gripe A por RT-PCR o cultivo

• Caso probable: individuo con síntomas gripales y determinación positiva a gripe A, pero negativo a H1 o H3 por RT-PCR

• El Protocolo de manejo de la Insuficiencia Respiratoria Aguda Grave elaborado por el Ministerio de Sanidad de manera similar contempla para la definición de casos:

• fiebre > 38º C

• malestar general, mialgias, cefalea

• sintomatología respiratoria (tos, expectoración, disnea, dolor torácico, rinorrea)

• puede asociarse a diarrea y vómitos

Grupos alto riesgo• Edad <5 y > 65 años

• <19 años con tratamiento a largo plazo con aspirina: mayor riesgo de Sd. Reye

• Embarazadas

• Pacientes con patología crónica previa incluyendo:

• Enfermedad pulmonar crónica: EPOC y asma, particularmente si precisan glucocorticoides

• Patología cardiovascular, excepto HTA aislada

• Neoplasia activa

• I. Renal crónica

• Enfermedad hepática crónica

• Diabetes Mellitus

• Hemoglobinopatías como la anemia de células falciformes

• Estados de inmunodepresión: VIH, trasplantados, enfermedades inflamatorias...

• Enfermedades que dificulten el manejo de secreciones respiratorias

• Niños con enfermedades metabólicas

• Niños con mal estado hídrico o nutricional (vómitos y diarrea continuados)

• Residentes en residencias de ancianos

Criterios de ingreso

• Los criterios de ingreso no han sido establecidos en las guías.

• Pacientes con síntomas gripales

• Con datos de gravedad clínica y/o infiltrados parcheados en Rx de tórax,

• Sobretodo si se trata de un individuo perteneciente a los grupos de alto riesgo

Tratamiento (I)

• La mayoría de las cepas del virus H1N1 parecen sensibles a inhibidores de la neuraminidasa: oseltamivir (Tamiflu®) y zanamivir (Relenza®), y resistentes a la amantadina y rimantadina. No hay estudios publicados de la eficacia del tratamiento antiviral.

• Ninguno de estos medicamentos cura. Actúan disminuyendo la duración de la enfermedad en aproximadamente un día y disminuyendo la posibilidad de complicaciones

• Se han descrito algunas resistencias a oseltamivir, pero ninguna a zanamivir. Son el tratamiento inicial de elección

• El tratamiento debe ser iniciado tan pronto como sea posible (48 horas)

• Para los pacientes con asma y EPOC zanamivir está contraindicado

• El CDC recomienda tratamiento en adultos

• Hospitalizados con probable, sospechada o confirmada infección por gripe A H1N1

• Pacientes con riego de complicaciones

Tratamiento (II)

• Las dosis corresponden a:

• Tratamiento: oseltamivir 75 mg cada 12 horas 5 días; zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) 2 veces al día durante 5 días

• Profilaxis: oseltamivir 75 mg una vez al día; zanamivir 10 mg (2 inhalaciones) una vez al día. La duración depende de varios factores

• Efectos secundarios de Oseltamivir (adolescentes y adultos): náuseas, cefalea, bronquitis aguda, infecciones de tracto respiratorio superior, insomnio, rinorrea, tos, vértigo, vómitos, dolor abdominal, diarrea, dispepsia, mareo, cansancio y dolor

• Embarazo:

• Oseltamivir y zanamivir tienen categoría C

• Embarazadas con criterios de probable, sospecha o confirmada infección por gripe A deben recibir tratamiento con oseltamivir, ya que el beneficio supera los posibles efectos adversos para el feto.

• Tratar la fiebre con paracetamol ya que en el tercer trimestre pueden producirse defectos del tubo neural y otras complicaciones.

• Se aconseja mantener la lactancia aunque la madre contraiga la gripe o haya estado en contacto con casos confirmados o sospechosos, o este tomado antivirales por prescripción médica. La cantidad de antiviral que se segregan en la leche materna es insignificante.

• Tratamiento antibacteriano: en pacientes que desarrollan neumonía debe tratarse empíricamente para neumonía adquirida en la comunidad

Medidas preventivas generales

• Lavarse  las manos con frecuencia .

• Taparse la boca y la nariz con un pañuelo de papel al estornudar o toser y justo después tirar el pañuelo usado a la basura.

• Limpiar más frecuentemente las superficies de muebles, pomos de las puertas, objetos… con los productos de limpieza habituales y ventilar más a menudo abriendo las ventanas.

• Evitar contagiar a otras personas siguiendo los consejos de los profesionales sanitarios si se está enfermo

• Evitar los besos y contacto muy cercano, así como compartir vasos, cubiertos y otros objetos que hayan podido estar en contacto con saliva o secreciones.

• LLevar una vida sana duerme bien, ten una alimentación saludable, bebe agua, lleva una vida físicamente activa, evita las bebidas alcohólicas  y el tabaco

• Mascarillas:

• No se ha comprobado que el uso generalizado de mascarillas por la población reduzca la propagación del virus.

• Las medidas recomendadas para evitar el contagio son más efectivas.

• Sólo se recomienda usarlas a las personas enfermas mientras están en contacto con otras personas y a las personas que las cuidan.

• En términos generales no se ha demostrado que las medidas muy estrictas tengan una efectividad más alta en la contención de infecciones como la gripe y las medidas coercitivas en salud pública suelen resultar contraproducentes.

• Embarazadas: es importante que cumpla de manera continuada las mismas medidas preventivas que la población general. Evitar contacto cercano con personas infectadas

Medidas de aislamiento hospitalario

• Los profesionales sanitarios usarán, para estar cerca del paciente mascarilla quirúrgica.

• Situar a los pacientes que requieran ingreso hospitalario en habitaciones individuales adecuadamente ventiladas. Si no hay habitaciones individuales disponibles se hará aislamiento en cohorte en habitaciones, con al menos un metro de distancia entre las camas.

• Si lo tolera, el paciente llevará durante la visita una mascarilla quirúrgica.

• Los hospitales que no puedan garantizar habitaciones bien ventiladas no es aconsejable que ingresen pacientes con sintomatología compatible con ITG.

• Los enfermos con ITG a los que se prevea que habrá que practicar técnicas que generen aerosoles (aspiración de secreciones respiratorias, nebulizaciones, etc.) deben estar ubicados en habitaciones individuales.

• El personal sanitario para entrar en la habitación se pondrá una mascarilla quirúrgica y respetará de forma escrupulosa los 5 momentos para la higiene de las manos.

• En función de la situación del paciente y de las maniobras que se le vayan a efectuar, los profesionales sanitarios seguirán las precauciones estándar y adaptaran el eauipo de protección personal (EPP).

• En la habitación entrará el menor número de profesionales sanitarios. Deben restringirse las personas, no la actividad.

• Restringir el número de visitas (no prohibirlas). El profesional de enfermería responsable del enfermo debe asegurar que los visitantes llevan la mascarilla bien puesta y realizan la higiene de las manos al entrar y antes de salir de la habitación.

Vacunación

• La vacuna aún no está disponible. Se prevé su utilización a finales del año 2009

• Se priorizará la vacunación a las personas con más posibilidad de desarrollar complicaciones, y probablemente incluirá a los siguientes grupos:

• Embarazadas

• Personas con contacto en casa con niños menores de 6 meses, ya que éstos no pueden ser vacunados

• Personal sanitario

• Todas las personas entre los 6 meses y 24 años de edad

• Personas entre los 25 y 64 años de edad con afecciones asociadas a un riesgo mayor de sufrir complicaciones debido a la gripe

Lecciones aprendidas de anteriores pandemias

• Las pandemias se comportan de manera impredecible, como impredecible es el virus que las provoca.

• Los casos se producen de manera muy rápida y aumentan exponencialmente en muy poco tiempo (semanas).

• Se dan varias ondas. Grupos de edad y áreas no afectados en la primera pueden se los más vulnerables en las posteriores.

• Pueden causar enfermedad grave en grupos normalmente poco afectados por la gripe estacional (adultos jóvenes..).

• Papel fundamental de Vigilancia en las distintas fases pandémicas, e inicialmente para caracterización precoz del virus y producir vacunas.

• Las acciones de Salud Pública (vigilancia, prevención, protección) pueden retrasar la difusión, pero no parar la pandemia

Conclusiones

• La mayoría de las personas se recuperan de la infección sin necesidad de hospitalización ni de atención médica.

• En general, la gravedad en los distintos países parece similar a la observada con la gripe estacional

• Los hospitales y los sistemas de atención de salud hasta ahora no han tenido problemas en la atención de enfermos

• Las medidas preventivas actualmente tienen una capacidad limitada de contención de la pandemia

• Priorizar la atención en los llamados grupos de riesgo