asma

ASMA

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas que produce episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria y tos, causadas por una hiperreactividad de la vía aérea generando una obstrucción parcialmente reversible.

EPIDEMIOLOGIA

Enfermedad crónica más frecuente en niñez y adolescencia. En el mundo hay 300 millones de personas que la padecen. Mundialmente genera aproximadamente 250000 muertes anuales (0-5 muertes por 100000

habitantes). En Colombia la prevalencia es de 18,8 % en personas de 1-18 años; pero en el rango de 1-4 años esta

prevalencia aumenta a 29%.

FACTORES DE RIESGO

DEL HUESPED DEL MEDIO AMBIENTEGenes que predisponen a atopia Alérgenos: Intradomiciliarios y extradomiciliarios

Genes que predisponen a hiperreactividad de vía aérea (respuesta innata predominantemente

desviada hacia Th2)Infecciones: VSR, rinovirus y parainfluenza

Obesidad: Patrón restrictivo y mayor liberación de factores inflamatorios (adipocitos)

Dieta: Es más frecuente en niños que no recibieron LM exclusiva.

Sexo: En niños y adolescentes es más frecuente en hombres; pero en adultos afecta más a mujeres (las

hormonas circulantes disminuyen la capacidad pulmonar)

Humo de tabaco (Se asocia a resistencia a tratamiento)/Contaminación ambiental

FISIOPATOLOGIA

La fisiopatología del asma se basa en la hiperreactividad de las vías aéreas frente a estímulos que en personas normales serian inocuos. Se presentan 2 fases:

Fase temprana: Mediada principalmente por histamina, puede durar 6 horas (se puede demorar hasta 6 horas desde el contacto con el estímulo, para presentar la primera sintomatología). Esta fase responde a B2.

Fase tardía: Secundaria a la fase temprana (después de las primeras 6 horas del contacto inicial con el estímulo). Mediada por leucotrienos e interleucinas principalmente broncoconstricción en vías pequeñas por lo que solo responde a la combinación de B2 + Esteroides.

Principales mediadores inflamatorios involucrados:

Células dendríticas Hacen contacto con alérgenos Linfocitos T Respuesta TH2

MacrófagosActivados por alérgenos a través de receptores IgELiberan citoquinas y mediadores inflamatorios

MastocitosActivados por alérgenos (Receptores IgE) y por estimulo osmótico (ejercicio)Liberan Broncoconstrictores Histamina, Leucotrienos, Prostaglandina D2

Eosinófilos Liberan proteínas citotóxicasTambién pueden tener un papel en la liberación de factores de crecimiento

Linfocitos TRespuesta TH2Liberan citoquinas IL4, IL5, IL9, IL13 que estimulan la producción de IgE por parte de los Linfocitos B

Neutrófilos Papel fisiopatológico no conocido

Se encuentran aumentados en vías aéreas de pacientes asmáticos severosQuimoquinas

Reclutan células inflamatorias

LeucotrienosBroncoconstrictoresPro inflamatorios

CitoquinasIL1B y TNF Amplifican respuesta inflamatoriaGM-CSF Prolonga la vida de los eosinófilos en las vías aéreas

HistaminaBroncoconstrictor de la fase tempranaPro inflamatorio

Óxido nítricoVasodilatadorSu presencia se ha asociado a inflamación eosinofílica de vías aéreas Su medición se usa para monitorizar efectividad del tratamiento

Prostaglandina D2

BroncoconstrictorReclutamiento de células TH2 en vías aéreas

En general ocurren 4 procesos principales:

1. Contracción del músculo liso: Principal evento que ocurre en respuesta a broncoconstrictores.2. Edema de vía aérea: Aumento de la fuga microvascular por mediadores inflamatorios3. Hipersecreción de moco: Aumento en el número de células caliciformes y de glándulas submucosas

Tapones de moco que llevan a oclusión de las vías aéreas.4. Engrosamiento (fibrosis) de paredes bronquiales: Cambios estructurales (Remodelación) Depósito

de colágeno y proteoglicanos bajo la membrana basal No es completamente reversible.

En el asma se puede producir una secreción inadecuada de hormona antidiurética, por lo que se puede presentar hiponatremia.

INDICE PREDICTIVO DE ASMA (IPA)

Si es positivo hay un 77% de probabilidad de que un niño sufra de asma y si es negativo hay un 70% de probabilidad de que no lo sea.

Es positivo cuando hay 1 criterio mayor o 2 criterios menores:

Criterios Mayoreso Padre o madre asmáticoso Antecedente de diagnóstico de dermatitis atópica en el niño

Criterios menoreso Sibilancias no asociadas a resfriadoso Rinitis alérgica en el niñoo Eosinofilia > 4% en sangre periférica

DIAGNOSTICO

El diagnostico de asma es exclusivamente clínico; sin embargo, ningún signo o síntoma es patognomónico de la patología:

Se basa en la identificación de patrones característicos de signos y síntomas episódicos en ausencia de otra explicación para ellos:

Antecedenteso Personales: Atopia Dermatitis atópica, piel seca, ojeras alérgicas, irritación de conjuntivas,

edema y secreción nasal persistente.o Familiares: Asma o atopias

Signos y síntomas frecuentes o con carácter estacional, que se asocian al contacto con desencadenantes (alérgenos, ejercicio, humo de cigarrillo o humo de combustión, infecciones virales, aire frio, emociones como risa o llanto, irritantes aéreos) y que empeoran en horas de la noche o de la madrugada.

o Sibilanciaso Tos no productivao Dificultad respiratoriao Opresión torácica

Otro parámetro para confirmar el diagnóstico, es que el paciente mejore con tratamiento (2-3 meses) con agonista B2 de acción corta (a necesidad) más dosis bajas de corticoesteroide inhalado y que empeore al suspenderlo En los niños menores de 5 años se debe repetir este ensayo terapéutico para confirmar el diagnóstico.

El cuadro hemático puede resultar hasta con 25000 leucocitos con predominio PMN. En pacientes que no responden al tratamiento se puede considerar solicitar electrolitos (principalmente Sodio) para descartar secreción inadecuada de hormona antidiurética.

EXÁMENES ADICIONALES:

Espirometría

Se solicita a todo niño mayor de 6 años con sospecha de asma Si se confirma, se solicita cada año (seguimiento)El resultado puede ser normal No confirma ni descarta asmaSe pide con curva pre y post broncodilatador la curva pre puede ser normal; pero si en la curva post hay un mejoramiento de un 12% en el VEF1, se confirma el diagnostico de asma

Test de broncomotricidad con ejercicio

Útil en pacientes con sospecha de asma pero que tienen espirometría normal Se induce un estado d broncoconstricción mediante ejercicio físico y después se revierte con broncodilatador

Pruebas de alergiaNiveles de IgE o niveles de eosinófilosNo confirman ni descartan asma

Rx de tóraxSe utiliza cuando hay sintomatología atípica o para descartar otras patologías ya que puede ser normal en un paciente con asma

Flujo espiratorio pico

Cantidad máxima de aire por segundo que puede ser expulsada de los pulmones en una espiración forzada.Usado para verificar el grado de control y evolución del asma.Se realizan 3 mediciones diarias durante 2 semanas (si el paciente usa broncodilatador, se debe medir antes y 20 minutos después de su uso). De estas mediciones, la más alta representa el mejor valor personal de FEPFormula:

Hombres: (5,7 x talla en centímetros) - 488 Mujeres: (4,65 x talla en centímetros) - 344

Gases arteriales Se solicitan en crisis sevaras.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Infecciones de tracto respiratorio Rinosinusitis crónica TBC Problemas congénitos: enfisema lobar congénito, anillo vascular, traqueo malacia, fibrosis quística,

displasia broncopulmonar, síndrome de disquinesia ciliar primaria, cardiopatías congénitas, inmunodeficiencia primaria.

Problemas mecánicos: Aspiración de cuerpo extraño o Reflujo gastroesofágico

TRATAMIENTO

1. EDUCACION Y CONTROL AMBIENTAL

2. TERAPIA FARMACOLOGICA: Se realiza previa clasificación del paciente en Controlado, Parcialmente controlado, No controlado o Crisis/Exacerbación.

MENORES DE 5 AÑOS

CARACTERISTICA CONTROLADAPARCIALMENTE

CONTROLADA (Cualquier ítem/semana)

NO CONTROLADA (3 o más ítems de no controlada a la

semana)

SÍNTOMAS DIURNOS

Ninguno (< de 2 veces a la semana,

uso de B2 en periodos cortos)

>2 veces a la semana (uso de B2 en periodos cortos)

>2 veces a la semana (uso de B2 en periodos

cortos)

LIMITACION DE LA ACTIVIDAD

NingunaAlguna (Tos, sibilancia o

dificultad respiratoria con el ejercicio vigoroso)

Alguna (Tos, sibilancia o dificultad respiratoria

con el ejercicio vigoroso)SÍNTOMAS

NOCTURNOS / DESPERTARES

Ninguno Alguna Alguna

EXACERBACIONES / REQUERIMIENTO DE

RESCATE<2 días por semana >2 días por semana >2 días por semana

MAYORES DE 5 AÑOS

CARACTERISTICACONTROLADA

(Todos los siguientes)

PARCIALMENTE CONTROLADA (Cualquiera

de los siguientes)NO CONTROLADA

SÍNTOMAS DIURNOS Ninguno o mínimo 2 o más veces a la semana

3 o más de los de parcialmente controlada

SÍNTOMAS NOCTURNOS / DESPERTARES

Ninguno Cualquier vez

TRATAMIENTO DE RESCATE

Ninguno o mínimo 2 o más veces a la semana

LIMITACION DE LA ACTIVIDAD

Ninguna Cualquiera

FUNCION PULMONAR (VEF1 o FEP)

Normal o casi normal <80% del predicho

EXACERBACIONES Ninguna 1 Semana o más al año 1 en cualquier semana

Luego de la clasificación del paciente, se determina la actividad a realizar:

Controlada Continuar el tratamiento con el nivel más bajo necesario para mantener el control

Parcialmente controlada Considerar aumentar el tratamiento para controlar la enfermedadNo controlada Incremente el tratamiento para controlar la enfermedadExacerbación Tratar la exacerbación

Si el paciente nunca ha recibido algún manejo controlador Se debe iniciar manejo por al menos 3 meses (Revisión al mes de haber iniciado el tratamiento)

TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE CRISIS O EXACERBACIONES: Primero se debe clasificar Se realiza con el criterio de mayor gravedad encontrado

SINTOMAS LEVE MODERADA GRAVEDisnea Al caminar Al hablar En reposo

En lactantes llanto suave con dificultad

para alimentarseHabilidad para hablar Frases largas Frases cortas Palabras

Tirajes No Mínimo Moderado

Conciencia Alerta AgitadoAgitadoConfuso

SomnolientoFR Aumentada Aumentada Muy aumentada

FC < 100 latidos/minuto Aumentada>200 (0-3 años)>180 (4-5 años)

SO2 Ambiente >95% 90-95% <90%PaO2 Ambiente Normal >60 <60PCO2 Ambiente <45 <45 >45

Flujo espiratorio máximo post B2

>80 60-80 <60

LEVE: Puede ser realizado en la casa. Se debe recurrir al médico si hay un compromiso muy agudo, son necesarias más de 6 inhalaciones con SABA en las primeras 2 horas, el niño no ha mejorado al cabo de 24 horas.

B2 de acción corta (100 mcg/puff Salbutamol) con inhalocámara:o 2 puff cada 20 minutos por 1 horaso 2 puff cada 30 minutos por 2 horaso 2 puff cada hora por 4 horaso 2 puff cada 2 horas por 6 horas

Esteroide oral (Prednisolona) 1mg/kg/día por 3 días. Oxígeno a necesidad por cánula nasal No canalizar, no laboratorios, no imágenes Pico flujo en mayores de 5 años

MODERADA:


Esteroide oral (Prednisolona) 1 mg/kg cada 12 horas por 2 días y luego cada 24 horas hasta completar 5 días.

Oxígeno a necesidad por cánula nasal No canalizar, no laboratorios, no imágenes Pico flujo en mayores de 5 años Adicionar Bromuro de Ipatropio (20 mcg/puff) en esquema si está muy secretor o si no ha

mejorado en las primeras 4 horas:o 4 puff cada 20 minutos por 1 hora

GRAVE


Esteroide intravenoso (Metilprednisolona) 1-2 mg/kg/6 horas por 1 o 2 días y luego pasar a oral para completar 10 días.

Sulfato de Mg: Inhibe la contracción del musculo liso mediada por calcio 50 mg/kg/dosis Si no responde se puede utilizar:

o Ketamina 2 mg/kg/6 horaso Heliox

NIVELES DE TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO: Todos los manejos se ordenan por 3 meses, al cumplir ese tiempo, se debe realizar control y evaluación de la respuesta al tratamiento.

NIVEL

RESCATE CONTROLADOR

1Agonista B2 de acción corta inhalado a

necesidad


necesidadCorticoesteroide inhalado a dosis bajas

Modificador de leucotrienos

3:Agonista B2 de acción corta inhalado a

necesidad

Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + B2 acción largaCorticoide inhalado dosis moderadas

Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + Modificador de leucotrienos

Corticoesteroide inhalado a dosis bajas + Teofilina de liberación lenta


necesidad

Corticoide inhalado dosis moderada o altaADICIONAR B2 de acción prolongada

ADICIONAR modificador de leucotrienosTeofilina de liberación lenta


necesidadCorticoide oral a dosis bajas

Anticuerpos Anti IgE

asma

Documents