Universidad Nacional Experimental Francisco de Miranda

Área Ciencias De La SaludPrograma: Medicina

Unidad Curricular : Practica Medica I

Dr. Juan Carlos PerozoMedico Familiar

Características del ASMA

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INFLAMACIÓN CRÓNICA VÍAS AÉREAS: (Céls.mediadoras)

HIPERRESPUESTA BRONQUIAL: episodios recurrentes de Sibilancias Disnea Opresión torácica Secreciones (flemas) Tos (nocturna o de madrugada)

OBSTRUCCIÓN AL FLUJO AÉREO (reversible espontáneamete o con tratamiento)

EPIDEMIOLOGÍA

PREVALENCIA: la mitad de los casos se diagnostica antes de los 10 años. En la infancia es + frec. en varones, en la pubertad se iguala en ambos sexos y en los adultos predomina en mujeres. Adultos: 4-5% Niños: 6-15%

MORTALIDAD: sorprendentemente ha aumentado a pesar del claro beneficio de los corticoides inh. Esto indica que la prevalencia y/o severidad están aumentando o la infravaloración de la gravedad por parte del paciente o el médico y así no recibe tratamiento adecuado. Varones: 10.1/millón hab, Mujeres: 13.2/millón hab.

SIN DIAGNOSTICAR: 52% SIN TRATAMIENTO: 26%

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Factores de Riesgo

F. PREDISPONENTES: hacen al individuo susceptible de la enfermedad. Atopia

F. CAUSALES: sensibilizan la vía aérea y causan el comienzo del asma Alergenos de interior: ácaros domésticos, hongos, … Alergenos del exterior: pólenes, hierbas, malezas,

hongos, … Aspirina y otros AINEs : Un 10% de adultos asmáticos

tienen alergia al AAS y tienen sinusitis + pólipos nasales

F. CONTRIBUYENTES: Tabaco, polución, infección respiratoria vírica, talla baja de nacimiento, dieta, parásitos, ejercicio al aire frío, gases irritantes, cambios de Tª, emociones extremas, infecciones víricas s.t. en niños los rinovirus son los + frec. Ciertos conservantes de comidas y bebidas, estrés emocional, sinusitis sin tto antibiótico, RGE…

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Factores desencadenantes:

Desconoce...............

..38 %

Incumplimiento

tx....32 %

Infeccion

VAS...........23%

Neumonia................

...9%

Alergenos

...................9%

Retiro

esteroides........3%

Clasificación * EXTRÍNSECO: Reacción Hipersensib.tipo I: atopia:( IgE.) En otros casos: no atopia.

* INTRÍNSECO: no detecta antígeno concreto. Adultos, asocia pólipos nasales, sinusitis maxilar, idiosincrasia a aspirina y otros AINEs tríada A.S.A. o de Vidal..

* INDUCIDO POR EJERCICIO. obstrucción de las vías aéreas de 5 a 20 min tras el ejercicio o en el curso del mismo. (enfriamiento, sequedad relativa de la vía aérea secundarios al aumento de la ventilación y la pérdida de calor de la vía aérea).

* OCUPACIONAL. inhalación de humos industriales, polvos y emanaciones del lugar de trabajo. Mejoran fuera de su lugar de trabajo, vacaciones, fines de semana y períodos de baja.

* INTERMITENTE O EPISÓDICO: crisis de disnea con intervalos asintomáticos.

* CRÓNICO O PERSISTENTE: síntomas más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

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Asma

ASMA ASMA EXTRÍNSECOEXTRÍNSECO

ASMA ASMA INTRÍNSECOINTRÍNSECO

Predomina en niños y jóvenes

Predominio en adultos

Frecuente Hªpersonal o familiar de alergia (rinitis, urticaria, eccema…)

Rara Hª familiar o personal de alergia

IgE total y específica elevadas

IgE normal

Hipersensibilidad tipo I (inmediata)

A veces intolerancia a la aspirina, poliposis nasal, rinitis vasomotora

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DIAGNÓSTICO

1)CLÍNICA

2)PRUEBAS de FUNCIÓN PULMONAR: a)Espirometría, b)FEM, c)Hiperrespuesta bronquial

3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

4)PRUEBAS de ALERGIA

5)MARCADOES DE LA INFLAMACIÓN8

1) CLÍNICA Buscando con anamnesis + exploración

física dirigida los síntomas básicos como:

Tos, Sibilancias de predominio espiratorio Dificultad respiratoria (disnea),opresión torácica,

Rinitis, expectoración mucosa tenaz Intolerancia al ejercicio, Polipnea, pulso paradójico, tiraje intercostal, cianosis

Puede que la exploración física sea anodina 9

Signos y síntomasSINTOMAS CLASICOSSINTOMAS CLASICOS

• Sibilancias Estenosis de la vía aérea• Tos • Sensación de opresión torácica• Disnea

SIGNOS CLASICOSSIGNOS CLASICOS• Sibilancias• Aumento de las dimensiones de la pared

torácica• Hiperresonancia• Taquipnea • Diaforesis • Uso de músculos respiratorios• Posición erecta, no puede recostarse• Pulso paradójico

INTENSIDAD VARIABLE

-Radiografia de torax:

-No es especifica, unicamente y en bajo porcentaje en estadios agudo

-PARA DESCARTAR COMPLICACIONESNEUMONIA, ENFISEMA, ATELECTASIAS,NEUMOTORAX

-Rectificación de arcos costales.-Abatimiento de hemidiafragmas.-Radiolucidez en ambos hemitórax.-Hiperinsuflación.-Hernias pleurales.-Neumotórax.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

Enfermedades obstructivas: EPOC, bronquiolitis, bronquiectasias…

Insuficiencia Cardiaca Obstrucción Vía Respiratoria Sup x tumor

o edema laríngeo Disfunción laríngea, lesiones

endobronquiales TEP recurrentes Neumonías eosinófilas ERGE…

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2) FUNCIÓN PULMONAR

Demostrar con pruebas de función pulmonar:

Obstrucción Bronquial ( espirometría)

Reversibilidad (prueba de broncodilatación)

Variabilidad (pico flujo) Hiperreactividad bronquial

(sustancias broncoconstrictoras; test del ejercicio)

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2 . a) ESPIROMETRÍAMide la Obstrucción Bronquial a partir de los

valores de FEV1/CVF (%) Índice Tiffenau (80%).

La VARIABILIDAD de la prueba a lo largo del tiempo (espontáneam. o x fármacos) es

característica del asma. Si está ausente en presencia de síntomas: pone en duda el diagnóstico de asma

La REVERSIBILIDAD de la limitación del flujo aéreo, se manifiesta tras el uso de un broncodilatador (salbutamol); en cierta manera expresa también el grado de HIPERRESPUESTA

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Prueba broncodilatadora

Salbutamol (200-400mcg, en Ihn.Presurizado: 2-4 pulsaciones) o terbutalina (1mg – Turbuhaler) o salbutamol nebulizado (2,5 mg). Repetir spirometría a los 10 min.

Prednisona o Prednisolona 30 mg/día x 14 días. Posteriormente repetir la espirometría.

Se considera positivo si: el volumen espiratorio forzado en el primer

segundo (FEV1 ) tiene un aumento ≥12-15% (y 200 ml).

Aumento del 9% en el valor del FEV1 en relación con el valor de referencia teórico

(post – pre / Valor Referencia ) x 100

Una prueba negativa no descarta el diagnóstico de asma 17

Espirometría

Mide volúmenes y flujos que se generan en el curso de una espiración forzada, desde la posición de máxima inspiración (capacidad pulmonar total) hasta la posición de máxima espiración (volumen residual), con la mayor fuerza y rapidez posible.

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Espirometría

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Contraindicaciones de la Espirometría Imposibilidad de realización de maniobra correcta o

falta de colaboración, por ejemplo: pacientes de edad avanzada, y en niños menores

de 6 años que no alcanzan a comprender las maniobras.

Neumotórax, angor inestable y desprendimiento de retina

El estado físico o mental deteriorado o la actitud litigante de algunos pacientes

Traqueostomía, Exceso de secreciones, Los problemas bucales, Hemiparesias faciales, Náuseas e intolerancia en algunos pacientes por

la introducción de la boquilla

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2 . b) Flujo Espiratorio Máximo (FEM, PEF: Peak-Flow o ápice de flujo)

El FEM equivale al vértice superior de la curva espirométrica.

Objetivo: demostrar amplia VARIABILIDAD entre determinaciones seriadas; >20% en + de 3 días durante una semana, en el registro de al menos 2 semanas.

Se suele usar un medidor portátil; se mide la determinación máxima en 2 momentos del día (mañana y tarde) y la variabilidad entre 2 determinaciones seriadas.

(Valor Mayor - Valor menor) x 100/Valor Mayor

Muy útil en el asma ocupacional. 21

2 . c) HIPERRESPUESTA BRONQUIAL INESPECÍFICA:

Inhalación de SUSTANCIAS BRONCOCONSTRICTORAS (metacolina, histamina, …) y valorar la respuesta en la espirometría. Descenso = o superior al 20% del FEV1, con

concentración de metacolina = o < al 8%, se considera + y muy sugestiva de asma

TEST DE ESUERZO: trata de demostrar la respuesta obstructiva exagerada generada con el ejercicio físico. Habitualmente, se considera positivo el descenso

porcentual del FEV1 postejercicio sobre el valor basal del 13-15%.

ESPECÍFICA: Objetiva (mediante el descenso de flujos

espirométricos), la hiperrespuesta específica a un alergeno o sustancia sospechosa de asma.

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3)PRUEBAS COMPLEMENTARIAS GASOMETRÍA ARTERIAL: en crisis: hipoxemia e

hipocapnia (x hiperventilación), alcalosis respiratoria; Crisis grave: aumenta PCO2 (fatiga músculos respiratorios) acidosis respiratoria; en ocasiones asocia acidosis lácticaacidosis mixta

RX TÓRAX: descarta otras patologías y descubre complicaciones ( neumotórax, atelectasias por tapones de moco…); si la crisis es grave puede observarse hiperinsuflación torácica

RADIOGRAFÍA DE SENOS: la sinusitis puede ser causa de tos prolongada y ésta es frecuente en pacientes con asma.

TEST SANGUÍNEOS: Eosinofilia ( aunque su ausencia no excluye, ya que si el paciente toma corticoides no habrá eosinófilos)

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4) PRUEBAS de ALERGIA

Los alergenos inhalados son los causantes del asma alérgica estacional o perenne.

Identificar la exposición a alergenos, por ej: Pólenes: gramíneas, malezas, árboles Ácaros Epitelio de animales : gato, perro Hongos

Realizar pruebas cutáneas: son pruebas de sensibilidad alta e inmediata, baratas, simples, rápidas de realizar :”PRICK-TESt”: + en 75-80% asmáticos.

O en su defecto pruebas in vitro (IgE total y específica) que en la mayoría de las veces su valor no se correlaciona con el grado de los síntomas.

Evaluar el grado de significación clínica

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5) MARCADORES de la INFLAMACIÓNCélulas en el esputo inducido:

Eosinofilia Cristales de Charcot-Leyden (eosinófilos destruidos) Cuerpos de Creola (fragmentos de céls.epiteliales destrozadas) Espirales de Curschmann (moldes de moco)

Medición Óxido Nítrico en el aire espirado Su uso en el diagnóstico del asma aún no se encuentra ampliamente comprobado; De momento, se utiliza para controlar el tratamiento, optimizar dosis de corticoesteroides y asegurar el cumplimiento; valorar el tipo e intensidad de las exacerbaciones

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DiagnósticoDiagnóstico

Reevaluación

Positiva

Prueba de broncoconstricción

Variabilidad PEF< 20%

Variabilidad PEF> 20%

Medida domiciliaria de flujoespiratorio máximo (PEF)

En el margen de referencia

Respuesta Broncodilatadorasignificativa

Normalizacióndel patrón

Persistencia depatrón obstructivo

Prueba terapéuticay repetir espirometría

Respuesta Broncodilatadora no significativa

Patrón obstructivo

ESPIROMETRÍA y prueba broncodilatadora

Sintomas Asmáticos

ASMAASMA

Prick-test a neumoalergenos

I . Sospecha clínica

I I . Confirmación diagnóstica

I I I . Diagnóstico causal

NegativaReevaluación

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SÍNTOMAS SÍNTOMAS DIURNOSDIURNOS

SÍNTOMASSÍNTOMAS

NOCTURNOSNOCTURNOSFUNCIÓN FUNCIÓN PULMONARPULMONAR

INTERMITENTE INTERMITENTE 2 días a la semana2 días a la semana 2 veces al mes2 veces al mes FEV1 o PEF >80%.FEV1 o PEF >80%.

Variabilidad PEFVariabilidad PEF

< 20 %< 20 %

PERSISTENTE PERSISTENTE LEVELEVE

>2 días a la sem pero >2 días a la sem pero no diariono diario

> 2 veces al mes> 2 veces al mes FEV1 o PEF >80%FEV1 o PEF >80%

Variabilidad PEF 20-Variabilidad PEF 20-30%30%

PERSISTENTE PERSISTENTE MODERADAMODERADA

Síntomas diarios que Síntomas diarios que afectan la actividad afectan la actividad normal diaria y al normal diaria y al sueñosueño

> 1 vez a la semana> 1 vez a la semana FEV1 o PEF 60-80%FEV1 o PEF 60-80%

Variabilidad PEF > Variabilidad PEF > 30%30%

PERSISTENTE PERSISTENTE GRAVEGRAVE

Síntomas continuos, Síntomas continuos, todas las noches. todas las noches. Crisis frecuentes. Crisis frecuentes. Actividad habitual Actividad habitual muy alterada. muy alterada.

Frecuentes Frecuentes FEV1 o PEF < o = FEV1 o PEF < o = 60%60%

Variabilidad PEF > Variabilidad PEF > 30%30%

Clasificación de una CRISIS ASMÁTICA

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Manifestaciones Leve Moderada Grave

Disnea Andando Hablando En reposo

Frecuencia respiratoria Aumentada Aumentada > 30/min

Uso de musculatura accesoria No Frecuente Habitualmente

Sibilantes Moderados Importantes Importantes o silencio auscultatorio

Pulso < 100 100-120 > 120 o bradicardia

Signos neurológicos Nervioso Agitación Agitación o baja conciencia

FEM antes de broncodilatador > 80 % 50-80 % < 50 % del mejor personal o esperado

PaO2 Normal > 60 mmHg < 60 mmHg

PaCO2 < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg

Saturación de O2 % >95% 92-95% <92%

Modificado de: National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert Panel Report 2: guidelines for the diagnosis and management of asthma.  1997

Criterios de Gravedad SIGNOS DE GRAVEDAD:

DISNEA DE REPOSO USO de MÚSCULOS ACCESORIOS SIBILANCIAS INTENSAS DIAFORESIS TAQUICARDIA> 120 lpm TAQUIPNEA >30 rpm PULSO PARADÓJICO > a 25 mmHg

EXTREMA GRAVEDAD O RIESGO VITAL INMINENTE: DISMINUCIÓN del NIVEL de CONCIENCIA CIANOSIS BRADICARDIA HIPOTENSIÓN SILENCIO AUSCULTATORIO DISNEA SEVERA (incapacidad para terminar las palabras)

INGRESO en UCI: NECESIDAD DE VENTILACIÓN MECÁNICA por deterioro del nivel

de conciencia o Parada Cardio-Respiratoria INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: PO2 <60 mmHg y/o PCO2 >45

mmHg a pesar del tto con O2 a altas concentraciones (FiO2 > 50%)

PEF <33% del teórico a pesar del tto o deterioro clínico ( agotamiento, intubación…)

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GRACIAS