Tania Friné Jiménez MayagoitiaResidente Medicina Familiar

R1

ASMA EN PEDIATRIA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica, en el cual diversas células y elementos celulares

desempeñan un papel importante. La inflamación crónica induce a un aumento en

hiperreactividad de la vía aérea que provoca los episodios recurrentes de sibilancias, disnea, tos,

particularmente am/pm

Estos episodios se asocian a una obstrucción extensa, pero variable del flujo aéreo pulmonar que es a menudo REVERSIBLE ya sea espontáneamente o con el tratamiento.

Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y prevencion del Asma 2006/2011

La característica fisiológica obstrucción episódica de vía aérea la limitación espiratoria del flujo de aire.

La característica patológica inflamación de la vía aérea,asociada a veces a cambios estructurales

de la misma.

Global Initiative for Asthma Basado en la estrategia Global para el manejo y prevencion del Asma 2006/2011

IMPORTANCIA DEL ASMAPrevalencia, Morbilidad, y Mortalidad

El asma es un problema en todo el mundo un estimado de 300 millones de individuos afectados prevalencia global del asma se varia entre el 1% al 18% de la población en diferentes países.

Las muertes anuales mundiales por asma se han estimado en 250.000 y la mortalidad no parece correlacionarse con la prevalencia.

consultas urgencias/hospitalizaciones 6 Millones

Afecta a la calidad de vida, al absentismo escolar y laboral, y en los elevados costes sanitarios que genera. Se estima que un elevado porcentaje del coste que origina el asma está ocasionado por su mal control

An Pediatr (Barc). 2006;64(6):557-72

Atopia La producción de cantidades anormales de IgE

dirigida a elementos ambientales.

Asma no siempre tiene un componente alérgico puede ser

desencadenada por factores climáticos , ejercicio, emociones.

Estrecha relación entre IVRA y asma que tampoco encaja en el modelo

de la alergia. (niños)

Fenotipos de asmaSegún frecuencia y severidad Asma persistente leve, moderada y severaAsma ocasional. Leve moderada severa

Estudios epidemiológicos :sibilantes transitorios , persistentes tempranos y tardíos.

Según manifestaciones clínicas: sibilantes recurrentes, asociada a IVR, variedad tos, ejercicio y psicosomático

Según componente atópico: atópica A+ y no atópica A-

Según la exploración funcional obstrucción reversible intermitente y/o permanente

Según celularidad: asma eosinofilica y neutrofilica

Historia clínica Antecedentes heredofamiliares 1era línea

1. Asma 2. Urticaria 3. Rinitis 4. Edema angioneurótico 5. Dermatitis 6. Conjuntivitis

- La ausencia de estos antecedentes no excluirá el posible origen alérgico. • Carácter recidivante de los episodios.

• Respuesta al tto con broncodilatadores y esteroides.

• Relación del cuadro con un factor desencadenante

RECAUD/AR

Interrogatorio Debe interrogarse sobre el síndrome respiratorio

alérgico, cólicos abdominales y dermatitis atópica. • Antecedentes de síntomas:

1. Nasales: Rinitis, prurito nasal, estornudos. 2. Oculares: Conjuntivitis, prurito ocular, lagrimeo. 3. Ótico: Otitis, prurito ótico. 4. Laríngeos: Laringitis o Pseudo-crup nocturno. 5. Traqueales: Tos seca,nocturna. 6. Bronquiales: Catarros o Bronquitis repetidas. 7. Abdominales: Cólicos o Intolerancia láctea. 8. Dermatológicos: Dermatitis, Eczema, Urticaria.

Exploración física Palidez o cianosis distal, agitación, angustia, sudoración, tos seca,

cambios de postura para facilitar la respiración, aleteo nasal, disnea espiratoria, taquipnea inspiratoria en niños menores y bradipnea espiratoria en los mayores. Tiraje bajo al inicio y luego intercostal y generalizado.

Hay disminución de la expansibilidad torácica (en niños mayores de 5 años) y vibraciones vocales disminuidas.

Hipersonoridad generalizada, a veces con disminución de la matidez cardiaca.

Se escucha murmullo vesicular disminuido o abolido según la severidad del cuadro clínico, espiración prolongada, estertores roncos y sibilantes; a veces puede haber estertores húmedos y taquicardia.

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Factores de riesgo para el asma

Obesidad

Sexo masculino2:1. antes de los 14

a.

GenéticosAtopia

80% de los niños

Antc. familiar 70%

La relación entre la exposición del alérgeno y la sensibilización alérgica en niños no es directa.

Depende al alérgeno, de la dosis, del tiempo de exposición, de la edad del niño, y de la genética.

Dieta

la leche materna, en lo referente al desarrollo del asma se ha estudiado extensamente.los resultados revelan que los lactantes alimentados con fórmulas de leche de vaca intacta o proteína de soya comparada con la leche materna tienen una incidencia más alta de tener enfermedades de sibilantes en la niñez temprana

Promueva la lactancia materna por su efecto protector enrelación con el riesgo de sibilancias tempranas.

2.Sibilancias persistentes de inicio temprano antes de los 3 años)sin evidencia de atopia sin historia familiar de esta.Sus síntomas persisten durante toda la edad escolar. VSR en los niños menores de 2 años,. 3.sibilancias tardias ; asma/adultez Antecedentes de atopia/eczema

1. SIBILANCIAS TEMPRANAS: desaparecen 1eros 3 anos

3 categorías de sibilancias han sido descritas en niños de 5 años y menores

Las siguientes categorías de síntomas son altamente sugestivas para un diagnóstico de asma:

episodios frecuentes de sibilancias (más de una vez al mes), tos y ahogo provocado por actividad física, tos nocturna en periodos libres de infecciones virales, ausencia de variación estacional del ahogo, y síntomas que persisten después de los 3 años.

Diagnostico

INTRODUCCION Un diagnóstico correcto de asma es esencial, para

dar una terapia adecuada.Los síntomas del asma pueden ser intermitentes, y su interpretación por ende, subestimada, tanto por los médicos, como por pacientes. .

En niños menores de 5 años difícil diagnóstico experiencia en todo el mundo para cualquier

médico.

Diagnostico en lactantes En lactantes no es muy aceptado el dx de Asma

Bronquial, el cuadro clínico no es tan característico a veces sólo se encuentra respiración ruidosa, espiración prolongada sin sibilancias y gran cantidad de estertores húmedos que son precedidos de una infección viral.

Por lo general en lactantes y pre-escolares, existen dos patrones de la enfermedad infecciosa viral, sibilantes con remisión espontánea en la niñez o que persisten, después de ella.

Escolares asma atópica aumenta

IPA: antes de los 3 anos de edad y + 3 episodios sibilancias: El algoritmo identifica a los lactantes con cuadros de sibilancias o bronquitis obstructivas recurrentes, que van a ser futuros asmáticos atópicos según criterios clínicos y de laboratorio simples.

lactantes con más de 3 episodios de sibilancias o crisis de bronquitis obstructivas al año durante los primeros 3 años de vida que además cumplan con 1 criterio mayor y 2 criterios menores o 2 criterios mayores, se les llama "API positivos". validada

Criterios menores: • Diagnóstico médico de Rinitis alérgica • Eosinofilia mayor de 4%. • Sibilancias precoz sin catarro

Criterios mayores: • Antecedente Patológico Personal de Dermatitis atópica • Antecedentes Patológicos Familiares de Asma en los padres

Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 Asthma Predictive Index Canadian Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003.

1 + 2= asma

Easy Breathing Survey (EBS)22 está validado en niños entre 6 meses y 18 años y

consta de 4 preguntas. Una respuesta positiva a una de las cuatro preguntas

tiene una sensibilidad del 100 % con una especificidad del 55 % en el diagnóstico de asma

Pruebas de piel con alérgenos

Cuando se realizan en forma no

adecuada/ falsos positivos

Simples y fáciles de realizar

Mas costosas/no

sobrepasan las PPA

Las mediciones

igE en suero

Costo bajo y alta

sensibilidad

Representan la herramienta principal para determinar el estado alérgicoNO implican una relación causal del asma y no necesariamente alérgica

Los antecedentes de positividad en la prueba de punción (alérgenos ambientales y alimentarios) en el niño de 4 años aumentan la probabilidad del asma tanto a los 4 como a los 10 años, sobre todo cuando se asocia con atopia familiar.

La persistencia de IgE alimentaria positiva en el niño de 2 años aumenta la probabilidad de asma a los 5 años.

Arshad SH, Kurukulaaratchy RJ, Fenn M, Matthews S. Early life risk factors for current wheeze, asthma, and bronchial hyperresponsiveness at 10 years of age. Chest. 2005;127:502-8.

Confirmar diagnostico A pesar de que la espirometría es el método

preferido para documentar la limitación de flujo de aire

VEF1 anormales valores por debajo de 80% y de 67% para el flujo espiratorio forzado, E>S.

Pbas broncodilatacion Una pba + rara vez corresponde a una

enfermedad diferente del asma pero solo detecta la enfermedad en la mitad de los casos.

Niveles FENO dx y tto edad prescolarUMF -6

Cobos Barroso N,Perez Yarsa. Exhaled nitric oxide in children A non invasive marker of airway inflamation.Arch Bronconeumol 2008:44(1):41-51

Otros marcadores medición de reactividad bronquial y marcadores

inflamatorios de la vía aérea resulta difícil y requiere de un equipo complejo que impiden que sean cómodos en el uso rutinario

Exámenes para el diagnóstico y monitoreo

• BASADO EN JUICIO CLINICO ,HALLAZGOS FISICOS Y SINTOMAS

DIAGNOSTICO

• TRATAMIENTO CON BRONCODILATADORES Y GLUCOCORTICOIDES INHALADOS

CONFIRMAR DIAGNOSTICO

• EL DETERIORO CUANDO ES INTERRUMPIDO EL TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

1.Tratamiento controladores/preventivos

GCI eleccionTeofilina

Ant.leucotrienosBDL

2.Rescate y/o exacerbaciones

CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ASMA

Tanto la guía americana como GINA abogan por una evaluación de síntomas diurnos, síntomas nocturnos y función pulmonar antes del inicio del tratamiento

GINA establece además otra clasificación adicional para cuando el paciente está recibiendo tratamiento, y en la medicación que requiere para el control; esta clasificación resulta bastante compleja para su uso rutinario

British guideline on the management of asthma. A national clinicalguideline. Revisted edition April 2004. Edinburgh.

Todas las clasificaciones importantes limitaciones: – Se basan en el consenso de expertos y no en

evidencias para definir las categorías en la gravedad del asma.

la espirómetria no se realiza rutinariamente

No hay buena correlación entre los síntomas y la función pulmonar, tampoco reflejan adecuadamente los cambios en la FP.

No obstante, en los niños, especialmente en los de menor edad o en los que permanecen asintomáticos entre las crisis, puede ser más útil clasificar el asma en episódica (ocasional o frecuente) o persistente, basándose fundamentalmente en la frecuencia de los episodios de sibilancias ya que el desencadenante es una infección viral

Las clasificaciones de gravedad actuales tienen una utilidad muy limitada en el niño pequeño.

La literatura disponible sobre el tratamiento del asma en niños menores de 5 años excluye recomendaciones detalladas para el tratamiento.

El tratamiento mejor documentado para controlar el asma en estos grupo de edad son los glucocorticoesteroides inhalados en baja dosis, los cuales son recomendados como el tratamiento controlador inicial, aumento en la

dosis de estos puede ser la mejor opción.

Medicamentos Controladores La respuesta clínica a los glucocorticoesteroides

inhalados puede depender del inhalador escogido y la habilidad del niño para usar el inhalador correctamente.

El uso de glucocorticoesteroides inhalados no induce la remisión del asma, y los síntomas regresan cuando se interrumpe el tratamiento.

FLUTICASONA Es 2 veces mas potente que la budesonida y bleclometasona.Eficaz y seguroAprobada en ninos de 4 a y menores

BUDESONIDA permite administrarla una vez al dia usada por mas de 30 anos potencia moderadaAprovada FDA en ninos de 1 a 8 a.

BECLOMETASONAMenos potente Tiene una relacion actividad topica/sistemica poco favorable y se ha dejado de utilizar en paises desarrollados

CICLESONIDAPrincipal fortaleza es la reducción de efectos sistemicos vs CI.

La triamcinolona y flunisolida son poco potentes y utilizados, la mometasona recientemente aprobada USA

(LABA) (salmeterol + fluticasone) (FDA 4 y menores)

LTRA montelukast, 4 mg tabs masticables FDA 2–6 years of age) 4 mg granules (aprobada – 1 a)

Global strategy for Asthma and prevention 2008 update www.ginasthma.org

Individualizar Costos $. seguridad, facilidad de empleo

Modificadores de leucotrienos Los beneficios clínicos de la monoterapia con ML han

sido demostrados en niños mayores de 2 años. Estos las exacerbaciones del asma inducida por virus en niños de 2 a 5años con historia asma intermitente.

los GCI son claramente superiores a montelukast 10 mg/día o zafirlukast 20 mg/12 h en prevenir exacerbaciones, así como en parámetros de función pulmonar, control de síntomas y necesidad de medicación de rescate.

Duración y Ajuste de Tratamiento

Los síntomas asmáticos desaparecen espontáneamente en una proporción considerable de niños de 5 años y menores.

la necesidad continua de tratamiento para el asma en este grupo de edad debe ser evaluada por lo menos dos veces al año.

Cómo se debe tratar el asma leve intermitente?

Los beta dos agonistas de acción corta son los broncodilatadores más efectivos

disponibles y por lo tanto, el tratamiento de preferencia para el asma aguda en niños de todas las edades. (salbutamol, terbutalina) son los fármacos de elección como medicación de rescate, ya que actúan con más rapidez y/o con menos efectos adversos que otras alternativas

NINOS DE 0-4

Cuándo iniciar el tratamiento con GCI.?Papel de los GCI en el asma leve persistente

En el niño de 2-3 años con síntomas frecuentes de asma (más de 3 episodios de sibilancias en el último año y factores de riesgo de asma) el tto con GCI mejora los parámetros clínicos pero no cambia la historia natural de la enfermedad.

El tratamiento precoz con GCI en el asma leve persistente en adultos y niños a partir de los 6 años reduce las reagudizaciones graves, mejora el control de los síntomas y mejora la función pulmonar a largo plazo

Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354:1985-97.

Una dosis de GC oral de 1mg/kg diario es adecuada para el tratamiento de exacerbaciones en niños con asma leve persistente.

Un tratamiento de 3 a 5 días es considerado apropiado. La evidencia actual sugiere que no hay beneficio en disminuir la dosis de GC oral, ni a corto plazo ni en varias semanas.(utilizar la dosis minima DU o alternar dias)

Los GCI son el tratamiento preventivo más efectivo del asma de distintos niveles de gravedad,

incluyendo el asma leve persistente, en niños de todas las edades

Pauwels RA, Busse The inhaled Steroid Treatment as Regular Therapyin early asthma (START) study: Rationale and design.Control Clin Trials. 2001;22:405-19.

En asma leve o moderada se alcanza un control similar de los síntomas y de la función pulmonar comenzando con las dosis bajas o moderadas, respecto a la estrategia de comenzar con dosis altas para reducirlas gradualmente.

Las dosis de inicio moderadas son ligeramente más eficaces que las bajas en la mejora del FEM y de los síntomas nocturnos. A dosis más altas no se observan beneficios

Powell H, Gibson PG. High dose versus low dose inhaled corticosteroid as initial starting dose for asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(2):CD004109

La revisión sistemática incluyo en niños de 0 a 6 años con diagnóstico médico de asma y excluye los ensayos con pautas intermitentes de GCI con el objeto de evitar la inclusión de niños con sibilancias por virus en vez de asma.

Estos trabajos confirman la eficacia de GCI en niños pequeños con diagnóstico médico de asma

Enting D, Schokker The effectiveness of inhaled corticosteroid therapy in preschool children with asthma: A systematic review of literature. PrimaryCare Respiratory Journal. 2003;12(2):52-7.

El tratamiento del asma es escalonado. Al igual que se sube de escalón cuando el control es insuficiente, es también importante bajar de escalón para mantener un control adecuado con la mínima medicación efectiva.

Instrumentos validados para control de asma1. Asthma control questionnnaire 19992. Asthma therapy Assessment Questionmaire 19993. Asthma control test 20044. Asthma control score 2002 ATAQ 5-171 En las 4 semanas pasados falto ala escuela trabajo o actividades por el asma? 1pto SI2. se desperto durante la noche x el asma?3. Cree que el asma de su hijo estuvo bien controlada durante las últimas 4 semanas?4. Usa su hijo un inhalador o nebulizador para aliviar rápidamente los síntomas del asma? Si su respuesta es si ¿cuál fue el máximo número de veces en un mismo día que su hijo usó este inhalador/nebulizador???? 1 pto mas de 12

http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/espanol/questionnaire_children_teens.jsp

/

Grado de control del asma (GINA 2009)1)

Terapia de Rescate

Una crisis o exacerbación de asma se define como un episodio agudo o subagudo de aumento progresivo o empeoramiento de los síntomas de asma

Casos extremas intubacion y manejo de Ventilacion mecanica, diuresis evacuaciones, BH, EGO gases arteriales, buscar foco infeccioso

INDICE DE GRAVEDADELLISDOWNES

Tratamiento de crisis antes de admision en urgencias

SV horarios Checar saturación de O2, si es menor de 90% instalar O2

suplementario por mascarilla • Inhalación de un b2 agonista de acción rápida continua

x1hra vía oral con líquidos claros si tolera

Nebulización c/20mins 3 dosis después c/h por 1 a 2 hrs según evolución

Ejemplo dosis estándar 0.15mg x kg peso 5/5 5ml/5mg niño 8kgs : (0.15mg)(8)/5= 0.25mls de salbutamol Mas fluticasona dosis 0.5mg a 2mg por dia (2ml=0.5mg)

mas 2 ml de sol salina fisiológica y/o H2Obidestilada. Sibilancias persistentes salbutamol + ipatropio combivent. Es mejor el salbutamol nebulizado si no utiliza en aerosol 1

a 4 disparos c20min x 1 hra

Vigilar edo en 1 o 2 hras

• • GS si no hay respuesta inmediata, o si el paciente tomó recientemente glucocorticoides orales, o si el evento es severoFactores de riesgo para asma casi fatal • Exploración física: signos leves a moderados • PEF flujo espiratorio pico< 60% • Saturación de O2 no mejora Admitir en urgencias • Oxígeno • b2 agonista inhalado + anticolinérgico • Glucocorticoide sistémico Metilprednisolona 2mgkg DU IV o IM Hidrocortisona 4-8mg dosis de carga unica IV o IM Prednosona 2mg.kg dia vo x 3 a 7 dias: aminofilina 1ª 6 meses 0.5mgkghr/ 10ª 16 1.25mg/kghrLos rayos X de tórax rutinarios no son recomendados a menos de que los signos físicos sugieran enfermedad parenquimatosa

Referencia• Referir al segundo nivel de atención a los pacientes con asma crónica en

los siguientes casos: • • Historia de exacerbación severa. • • Signos y síntomas atípicos o si existe duda en el diagnóstico. • • Asma complicada con otras patologías. Reflujo gastroesofágico,

rinosinusitis, etc. • • Cuando se requiere educación adicional: evitar alérgenos, falta de

adherencia al tratamiento, entrenamiento para dispositivos de inhalación.

• • En asma no controlada aún con el tratamiento escalonado sugerido. • • Quienes han recibido más de dos cursos de esteroide oral en un año. • • Paciente en riesgo de asma fatal. • • Exacerbación que requiere hospitalización

Guia Practica clinica IMSS control de asma en menores de 18 anos

PREVENCIÓN DEL ASMA Desarrollar de una sociedad entre Doctor y

Paciente/Pariente/Tutor. Identificar y Reducir la Exposición de los factores

de riesgo. Evaluar, tratar, y monitorear el asma. Manejar las exacerbaciones del asma.

bibliografia1. Vincent SD, Toelle BG, Aroni RA, Jenkins CR, Reddel HK. Exasperations" of asthma: a qualitative

study of patient language about worsening asthma. Med J Aust 2006;184(9):451-4.2. Rev. Ped. Elec. [en línea] 2010, Vol 7, N° 1. ISSN 0718-09183. Global Alliance Against Chronic Repiratory Disease: GINA 2006/20114. Ucros Rodriguez, Mejia Gaviria Guias de pediatria practica basadas en la evidencia edit

panamerica 2009, capitulo 175. Guilbert TW, Morgan WJ, Zeiger RS, Mauger DT, Boehmer SJ, Szefler SJ. Long-term inhaled

corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006;354:1985-97.6. National Heart, Lung, and Blood Institute National Asthma Education and Prevention Program

Expert Panel Report 3 :Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma Full Report 2007

7. colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE)8. Brand P, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL, Castro- Rodriguez J.A, Custovic A, et al. Definition,

assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096–110.

9. ASOCIACIÓN ESPAÑOLA DE PEDIATRÍA Consenso sobre tratamiento del asma en pediatríaAn Pediatr (Barc). 2007;67(3):253-73

Caso clinico• Niño asmático de 10 años, acude por fatiga en aumento en las últimas dos horas, a pesar de haber

tomado 2 tandas de tratamiento inhalado con terbutalina. La madre refiere que es la 3ª vez que ha precisado atención de urgencia en los últimos 2 meses, y que no toma ningún tratamiento entre los episodios. A la exploración FC 120 x’, FR 60 respiraciones por minuto, pálido, adormilado, cianosis perioral, con mucho esfuerzo respiratorio y muy escasas sibilancias a la auscultación.

• ¿Cuál es el diagnóstico más probable?• ¿Tratamiento inicial de urgencia?• Si mejora, ¿alguna medida antes de darle de alta?• Respuestas:

• Diagnostico: Crisis Asmática Severa, sobre Asma mal controlado.• Tratamiento: Previa medición de Sat O2, nebulización de Beta2 con O2 al 100% (está cianótico) más

Corticoide oral. (prednisona 5mg vo)• Antes del alta: Comentarle que, con esa evolución, probablemente va a precisar tratamiento de base( en

principio con Corticoides inhalados) y SEGUIMIENTO del niño.• Comentario- Se trata de una crisis asmática severa (cianosis, taquipnea, distress…) en el contexto de un

Asma no controlado. El tratamiento inicial son los Beta 2 de acción rápida (salbutamol o terbutalina), y en una crisis grave el corticoide oral o im es fundamental (Prednisoma,1-2mg/kg/ dia). Pero igualmente, en este caso (crisis grave, 3 recaídas en 2 meses), precisa Tratamiento de Mantenimiento (no se le ha puesto?, lo abandonó?) y un SEGUIMIENTO más estrecho por su pediatra

Links de interes

• http://www.kansasaap.org/wordpress/wp-content/uploads/2012/01/ACT-12+.pdf

• http://www.asthmacontrolcheck.com/asthma_control/asthmacontrolcheck/consumer/espanol/questionnaire_children_teens.jsp

• GRACIAS :P