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Guía de Estudios de Cirugía General FCV UNCPBA

Asepsia, antisepsia y esterilización

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Infección Quirúrgica, Asepsia, Antisepsia, Esterilización.

Marcelo Catalano, M.V., Especialista en Cirugía de Pequeños Animales

Profesor Adjunto Dpto. de Clínica Area de Cirugía General Las infecciones quirúrgicas o de las heridas de cirugía son complicaciones frecuentes, éstas se dan en distintos grados que hacen que se requiera atención especial o simplemente prolongar el uso de antibióticos.

Asepsia Definición: El prefijo "a" significa negación, falta o ausencia; y "sepsis" infección o contaminación; por lo tanto el término asepsia se define como la ausencia de materia séptica, es decir la falta absoluta de gérmenes. Asepsia Quirúrgica: es una intención, dado que es lo que se busca en toda cirugía, por lo tanto desde el punto de vista quirúrgico se puede definir a la asepsia como el conjunto de maniobras o procedimientos que tienden a evitar la contaminación de una herida, del instrumental, o del campo quirúrgico.

Enemigo oculto: Las heridas pueden ser contaminadas por multitud de gérmenes patógenos. Por suerte los responsables de las infecciones quirúrgicas son menos numerosos. Los contaminantes pueden no ser bacterianos solamente, se han encontrado espiroquetas, hongos, parásitos y virus. El accionar de éstos agentes es muy variado, algunos provocan lesiones locales típicas, reconocibles, otros reacciones inespecíficas similares entre si. La reacción local se denomina inflamación, con los signos de Celso bien conocidos: calor, rubor, dolor, tumoración, luego impotencia funcional según Hunter. El resultado de la lucha entre agente infeccioso y huésped determina la evolución clínica de una infección, así como la anatomía patológica de las lesiones.

Como son microorganismos es difícil entender los trabajos tan intensos que hay que realizar para que ellos estén ausentes en el acto quirúrgico, por que como bien se dice antes el hecho de que la cirugía no fuera aséptica a veces se expresa varios días después de practicada. Es importante definir los términos que se utilizan con referencia a las infecciones quirúrgicas. Absceso: Necrosis localizada acompañada de colecta de pus, limitada por tejido de granulación.



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Celulitis: inflamación difusa del tejido celular subcutáneo sin limitación precisa ni formación de pus. Bacteriemia: se trata de la presencia transitoria de bacterias en el torrente sanguíneo. Séptico-pionemia: indica septicemia con formación de abscesos a distancia por émbolos infectados. Toxemia: significa que los signos y síntomas que se observan son debidos a toxinas secretadas por las bacterias, más que por las propias bacterias.

En éstas 3 secuencias vemos en un mismo animal señas evidentes

de un pésimo manejo de la asepsia quirúrgica.

Fotos gentileza Dr. Juan Tomas Wheeler

Maniobras para intentar una cirugía Aséptica: Basado en esa intención de la que hablamos al principio del capítulo contamos con herramientas para llegar lo más cerca posible del objetivo, ellas son la: I)Esterilización II)Antisepsia o Desinfección III) Preparación del Campo Operatorio Definiciones: Esterilización: Es el conjunto de procedimientos que destruyen los gérmenes, impiden su desarrollo y evitan la contaminación; este término se aplica en general a los objetos fácilmente manipulables No existen grados de esterilización; un elemento está estéril o no lo está, es decir que los términos bien y mal esterilizados son ilógicos, pues si pensamos que algo está bien esterilizado basta con que digamos que está estéril, y si pensamos que está mal esterilizado es porque contiene alguna forma de vida microbiana convirtiéndose en fuente de infección, por lo tanto no está estéril. Es imprescindible que durante la esterilización se deterioren lo menos posible los materiales que sometemos a dicho proceso. Antisepsia El prefijo "anti", significa contra, y podemos definirla como el conjunto de procedimientos que tienen como objetivo destruir o eliminar los agentes contaminantes de todo aquello que no pueda ser esterilizado.



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Lo mismo podríamos utilizar para definir desinfección por eso es que se usan en muchos casos para indicar lo mismo, presentando a veces confusiones como que son maniobras distintas. Si nos remitimos a la definición de esterilización, queda sin poder ser esterilizado: las instalaciones, es decir el inmueble y el mobiliario, el campo quirúrgico, la piel del personal. Lo que podemos decir y sin apartarnos de lo antedicho es que se prefiere utilizar el término de antisepsia para las maniobras que se aplican sobre la piel y mucosas del paciente y manos del personal que se debe colocar guantes, y desinfección para aquellas maniobras que se aplican al mobiliario e inmobiliario del servicio de cirugía. Así también los términos de antiséptico o desinfectante se usan en forma distinta según donde se aplique, aunque la sustancia usada pudiera ser la misma, pudiendo variar la concentración de la droga para una u otra función. Preparación del campo operatorio: se trata en un capítulo aparte. Es de destacar que todos tienen íntima relación entre sí, ya que cuando hablamos de antisepsia dijimos que se aplica en la piel y mucosas del paciente, pues bien, esa piel debe ser preparada previamente para la acción del producto y ello se trata por separado.

Como se realizan cada una de ellas: I)Esterilización: Los métodos de esterilización los podemos clasificar en:

Calor: Se emplea para esterilizar debido que coagula el protoplasma celular del germen, lo cual constituye un fenómeno irreversible. El vapor a presión es mas efectivo para esterilizar que el calor seco a igual temperatura debido a que el vapor de agua humedece la cápsula del germen, penetra con mayor facilidad en el citoplasma y su acción coagulante es más eficaz.

Físicos Químicos

Calor Gases

-Formol

-Oxido de

etileno Húmedo Seco

Ebullición

Vapor de

agua saturada

y a presión

Flamead

o

Estufas

Hornos

Luz

ultravioleta

Rayos Gamma

Radiaciones Líquidos

-Glutaraldehído

-Xilenol ?

-Iodo Povidona?



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Calor húmedo: Ebullición: Es un método simple, pero no es el ideal ya que no produce esterilidad pues no reduce las formas de resistencia o esporos, ni a los virus; por lo tanto su empleo se limita a casos de emergencia. En realidad mediante este método solamente disminuye la contaminación. Pueden "esterilizarse" por ebullición material de vidrio jeringas, tubos, etc.) excepcionalmente instrumental metálico, teniendo en cuenta que este puede experimentar procesos de oxidación y el consiguiente deterioro de los elementos cortantes (tijeras, bisturí). La corrosión del material oxidante puede disminuir con el agregado de sustancias alcalinizadas (carbonato de sodio, cloruro de potasio, nitrato de potasio o de sodio, carbonato de potasio, etc.) en el agua; además tienen la propiedad de elevar el punto de ebullición siendo por este motivo, más efectiva la eliminación de las formas de resistencia. El tiempo mínimo de ebullición debe ser de 15 minutos, destruyéndose las formas vegetativas entre 3 y 5 minutos Vapor de agua saturada y a presión: Este procedimiento se realiza mediante el empleo del autoclave, pudiendo utilizarse tambien el método de la olla de presión. Partes del autoclave: 1. Dos cilindros metálicos, uno mayor (camisa externa), que contiene en su interior a otro (camisa interna), en la base posee una lámina cribada que permite observar el nivel del agua (y colocarla) y el pasaje de vapor. 2. Tapa de bronce que se adapta perfectamente al aparato y se cierra herméticamente mediante mariposas con arandelas. 3. Válvulas de seguridad con pesas. 4. Manómetro que mide la presión del sistema, con lo que también se mide la temperatura 5. Espita de descarga o robinete. 6. Fuente de calor, los hay a gas como el de la derecha o eléctricos como el de la izquierda. Manejo del autoclave: a) Colocar agua hasta unos centímetros (2 ó 3) por debajo de la lámina cribada. b) Acondicionar el material a esterilizar en el interior del autoclave; puede colocarse en tambores o paquetes; es aconsejable dejar un espacio suficiente (unos pocos centímetros) entre los paquetes, y entre estos y las paredes del



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Foto del libro: Cirugía en Pequeños Animales. Sabás Hernández, Viviana Negro.

autoclave para permitir la circulación del vapor. Recordar que los tambores deben colocarse con las cribas abiertas. c) Cerrar la tapa e ir ajustando las mariposas de a pares opuestos. d) Abrir la espita. e) Encender la fuente calórica. f) Comenzará a salir por la espita vapor discontinuo (chorros de vapor y aire intercalados); esto significa que el autoclave se está purgando (está saliendo el aire que hay en su interior). Cuando la salida de vapor se hace continua se procede al cierre del robinete (el autoclave ya se ha purgado). g)Observar la presión (manómetro) hasta que alcance el nivel deseado. h)Regular la fuente calórica una vez alcanzado dicho nivel para mantener la presión y la temperatura constantes y evitar que siga ascendiendo. A partir de ese momento se comienza e contar el tiempo. i)Una vez transcurrido el tiempo necesario para la esterilización se apaga la fuente calórica. j)Descomprimir rápidamente mediante la apertura total de la espita para favorecer fa eliminación de vapor y e1 secado del material esterilizado. Cuando se colocan a esterilizar líquidos (cultivos en microbiología, por ejemplo), la descompresión debe ser lenta para evitar su ebullición. k)Destapar el autoclave y dejar enfriar. Temperaturas de esterilización: 121°C ...........1 atmósfera 134°C ...........2 atmósferas El tiempo de esterilización varía de acuerdo al material a esterilizar y a la temperatura utilizada. Ej.: para el instrumental metálico es de 20 minutos cuando se utilizan 121°C - 1 atmósfera y de 15 minutos a 134°C - 2 atmósferas. Para la lencería quirúrgica el tiempo aumenta un 50%. Hoy hay autoclaves de mesa, pequeños pero de buena capacidad, los hay eléctricos, y digitales para un perfecto manejo de presión y tiempo. Calor Seco Flameado: También llamado esterilización a la llama. Es un método que esteriliza rápidamente (puede ser, utilizado en caso de emergencia, presenta el inconveniente que destempla y desafila los elementos cortantes, por lo cual se ha dejado de utilizar. Consiste en pasar tres o cuatro veces el material por la llama. Estufa: Son cajas metálicas de doble pared; entre éstas y el interior circula aire caliente. La fuente de calor puede ser gas o electricidad. Ésta última de uso



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corriente. En su parte superior se coloca un termómetro que mide la temperatura que alcanza en el interior, algunas estufas pueden tener un timer para controlar el tiempo de esterilización. El material a esterilizar debe estar perfectamente seco. Está indicada sobre todo para, instrumental metálico oxidable e inoxidable, el que se esterilizará a 170 °C durante 45 minutos; también pueden esterilizarse guantes de cirugía a 120 °C durante 20 minutos, lo mismo que la lencería, pero este no es el método más recomendado para ellos. Radiaciones Luz ultravioleta La misma tiene acción bactericida pero carece de penetración, es así que, las partículas cubiertas con polvo no son esterilizadas. No atraviesa el vidrio común, si es de cuarzo, por lo que la exposición debe ser directa. Puede ser utilizada en los quirófanos para la esterilización del ambiente, siempre que no haya personas en é1, pues produce problemas visuales. Radiaciones gamma Son utilizadas para la esterilización de jeringas, sondas, etc.; las que permanecen estériles dentro de su envoltura o sobre de polietileno, el que se abre en el momento de su utilización. Se realiza en centros especializados (Comisión Nacional de Energía Atómica). Control de esterilización Hay varios métodos, los mas comunes son: 1) Cintas indicadoras: son cintas especiales que permiten identificar materiales que han sido expuestos a vapor o vapor seco. A determinada temperatura cambian de color, lo que indicaría que el material está estéril. 2) Control biológico: por medio de cultivos especiales, circunstancialmente es usado como control de otros métodos. Puede reconocerse que la esterilización ha sido alcanzada al examinar microbiológicamente una muestra de los materiales, pero tiene el inconveniente de que tarda mucho tiempo en conocerse el resultado (7 días). En la actualidad, gran parte del material utilizado quirúrgicamente, (sobre todo lencería) es esterilizado en paquetes cuya envoltura (generalmente de papel madera) debe ser permeable a la corriente de vapor y constituir una barrera infranqueable para los microorganismos. Un paquete debe considerarse no estéril si su envoltura se halla húmeda o s la cinta de cierre está desgarrada.



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Es importante anotar en cada paquete la fecha de esterilización; si un paquete cae al suelo, aún cerrado, debe descartarse y esterilizarse nuevamente. A fin de reducir al máximo las posibilidades de contaminación, los lugares de almacenamiento, se deben preservar del polvo y los insectos. Tiempos mínimos de exposición al proceso de esterilizado en autoclave a 120-123 º C Cepillos de lavado ........................................................... 30' Cristalería .........................................................................15' Instrumentos metálicos .................................................... 15' Paños tamaño 10x10x30cm......... ........................................20' Paños, camisolin, toallas, en paq. de 20x 30x 40 cm........ 30' Vida útil de los paquetes esterilizados Doble envolt. de bolsas de papel ....3 semanas Doble envoltorio de Muselina..........4 semanas Doble envoltorio de Musel. Doble...6 semanas Bolsa de plástico termo sellada ......1 año Esterilización por métodos químicos gaseosos Formol: El trioximetileno es un polímero del formaldehido que se denomina formalina (de color blanco), que en contacto con el aire desprende vapores secos de formol; a mayor temperatura, mayor desprendimiento. Se colocan en el interior del recipiente a utilizar (caja, tambor, sobre, etc.) junto al material a esterilizar y se le cierra herméticamente. Es conveniente colocar el material entre dos capas de gasa o en un recipiente fenestrado menor (dentro del otro) para evitar que el polvillo que se forma al ir consumiéndose la pastilla se adhiera a los elementos estériles El número de pastillas que se coloca varía de acuerdo al tamaño del recipiente y a la cantidad de elementos a esterilizar. A temperatura ambiente se produce la esterilización en 36 horas mientras que a 60°C en solamente 6 horas. Tiene el inconveniente de que es muy irritante para las mucosas, por lo cual a veces es conveniente enjuagar o humedecer el material esterilizado con agua destilada o solución fisiológica estériles antes de su utilización. Es necesario que todo el material a esterilizar sea lavado con agua y jabón y secado. No debe quedar sustancia orgánica adherida ya que en ese lugar la esterilidad no existirá. Los materiales comúnmente utilizados por este método son: guantes, ciertos materiales de síntesis, sondas, instrumental, lencería y todos aquellos que no deben entrar en contacto con el calor o con ciertos antisépticos por tener una cobertura fácilmente deteriorable (sondas y catéteres especiales). Su empleo está muy limitado por poseer propiedades cancerígenas.



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Oxido de Etileno Es un gas que se utiliza a una temperatura de 50°C. El material a esterilizar,

convenientemente acondicionado en envolturas adecuadas (género papel o nylon) se coloca en una cámara o recipiente o en una bolsa grande como se muestra en la figura, se introduce también una ampolla de óxido de etileno, que viene envuelta en una gasa y a su vez en una bolsitas de plástico (sin sacarlas de la misma ya que está microperforada para dejar salir el gas del líquido que se evapora); se cierra herméticamente el recipiente, se rompe la ampolla y se deja actuar por 12 horas para que el gas producido por la evaporación del producto inunde toda la bolsa. Éste gas es sumamente tóxico, por lo que debe ser

eliminado en su totalidad al finalizar la esterilización. Este es el método más sencillo, existen complejas estufas para la esterilizáción con óxido de etileno, que dificultaron su uso inicalmente. En el mercado se consigue bolsas para 11 litros y 34 litros y la marca mas conocida es el Biolene. Esterilización por métodos químicos líquidos Glutaraldehido También denominada esterilización química fría, los agentes químicos empleados para la esterilización no deben ser corrosivos para los elementos a esterilizar. El gluta-raldehído no es corrosivo y constituye un medio seguro para la esterilización de instrumental óptico delicado (endoscopios, cistoscopios, broncoscopios). La mayor parte del equipamiento que es seguro para la inmersión en agua lo es para la inmersión en glutaraldehído al 2%. Los elementos para la esterilización deben estar limpios y secos; la materia orgánica (por ej., sangre, saliva) puede evitar la penetración en hendiduras o articulaciones. El agua residual ocasiona dilución química. Los instrumentos complejos deben desarmarse antes de la inmersión. Los tiempos de inmersión sugeridos por el fabricante (por ej., glutaraldehído al 2%: 10 horas a 20-25°C para esterilización; 10 minutos a 20-25°C para desinfección) deben cumplimentarse. Después de los tiempos de inmersión apropiados los instrumentos deben ser enjuagados por completo con agua estéril y secados con toallas estériles para evitar el daño tisular en el paciente. Xilenol, Iodo Povidona Su efecto esterilizante se verá cuando tratemos éstas drogas como antisépticos.



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II)Desinfección: No se pueden realizar estas maniobras si no hay una preparación previa de lo que se va a tratar con los productos químicos encargados de ésta acción. Por ello si nos referimos al mobiliario e inmobiliario previamente debe realizarse limpieza, por eso en la actualidad hay muchos desinfectantes que hacen ambas a la vez. Rutinas de limpieza diarias: En Quirófano Al comienzo de cada jornada · Frotar las superficies planas de los mobiliarios y luces con un paño embebido con solución desinfectante. Después de cada procedimiento quirúrgico · Recolectar los instrumentos utilizados y colocarlos en agua fría con solución detergente o enzimática. · Recolectar los materiales de residuos y lienzos sucios y colocarlos en los recipientes adecuados. · Frotar con un desinfectante las mesas de instrumental y quirúrgica, soportes, baldes de pie y almohadillas de calentamiento. · Si es necesario, limpiar el piso (mover la mesa quirúrgica y limpiar debajo de la misma si los líquidos corporales se recolectaron en tal lugar. Después del último procedimiento quirúrgico del día · Limpiar y desinfectar los baldes de pie. · Chequear techos, paredes, puertas de vitrinas, superficies de tableros y todo el mobiliario limpiar según se requiera. · Limpiar/atender artículos individuales (dispositivos de monitoreo, equipamiento anestésico luces quirúrgicas) de acuerdo a las instrucciones de los fabricantes. · Frotar con solución desinfectante las superficies de tableros y puertas de vitrinas. · Frotar con solución desinfectante las mesas de instrumental quirúrgica soportes, almohadillas de calentamiento y luces fijas. Desarmar la camilla quirúrgica si es necesario para su limpieza profunda. · Chequear los suministros y reponerlos según se requiera. · Hacer correr el equipamiento móvil (por ej., camilla quirúrgica, dispositivos de monitoreo o través de uno cantidad reducida de solución desinfectante colocada sobre el suelo. · Los pisos se aspiran en húmedo o humedecen con estropajo. En Lavatorios Entre las sesiones de lavado · Descartar los envoltorios de los paquetes. · Descartar los detritos de las piletas. Después del último procedimiento quirúrgico del día · Remover los residuos y limpiar los receptáculos con desinfectante. Recubrir los receptáculos de residuos con bolsos plásticas. · Chequear los suministros y reponerlos. · Limpiar y rellenar los dispensadores de jabón.



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· Frotar las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes adyacentes a las piletas e interruptores. · Restregar y desinfectar las piletas. · Los pisos se aspiran en húmedo o humedecen con estropajo. En Sala de preparación y recuperación del paciente Entre preparaciones de pacientes · Descartar material de residuos (por ej., heces). · Descartar con adecuación la orina y limpiar la pileta. · Extraer el pelo de las cuchillas peladoras y lubricar de acuerdo a las instrucciones del fabricante. · Chequear paredes, tableros y puertas de vitrinas y limpiar con un desinfectante si es necesario. · Aspirar y limpiar el piso según se requiera para eliminar el pelo caído. Al final de la jornada · Eliminar los residuos y limpiar los receptáculos con un desinfectante. Recubrir los receptáculos de residuos con una bolsa plástica. · Frotar con desinfectante las luces fijas y líneas de suministros. · Limpiar las peladoras de acuerdo o los instrucciones del fabricante. · Aspirar el piso para eliminar el pelo caído. Cambiar el filtro de la aspiradora. Frotar con desinfectante el exterior de la aspiradora, manguera y boquilla. · Chequear las paredes y techos y limpiar según se requiera. · Chequear suministros y hacer la reposición. · Frotar con un desinfectante las superficies de tableros, puertas de vitrinas, paredes adyacentes a piletas e interruptores. · Restregar y desinfectar las piletas. · Los pisos se aspiran en húmedo o humedecen con estropajo. En Caniles de recuperación Al final de cada estadía, de ésta manera cuando llega un nuevo paciente el canil está limpio, desinfectado, y rotulado. · Descartar material de residuos (por ej., heces). · Descartar el material utilizado para que se apoye(cartón corrugado) o enviar a lavadero colchones y mantas usadas para tapar al animal · Restregar la paredes y pisos eliminando todo resto adherido de heces, vómitos, etc. · Lavar con detergentes, enjuagar y aplicar desinfectante. · Cerrar la puerta del canil y colocar una faja de papel con la inscripción "Desinfectado", la que se romperá al abrirla para el ingreso de un nuevo paciente. Durante la estadía si esta dura mas de un día. · Descartar material de residuos (por ej., heces). · Cambiar el colchón o reponer los cartones en caso de que estén sucios Rutinas de limpieza semanal y mensual Los ambientes quirúrgicos se deben despejar de los equipamientos portátiles y limpiar por completo 1 vez por semana. Los anaqueles de las vitrinas de suministros, paredes, ventanas, antepechos, techos, luces fijas, mesadas, uti-litarios, carros de suministros y otros implementos, áreas de almacenamiento



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de equipos y artículos de empleo poco frecuente se deben limpiar y desinfectar. Al menos 1 vez por semana los pisos del quirófano deben ser aspirados en húmedo al igual que los enrejados de los conductos de ventilación. Una vez al mes las paredes, pisos y techos se deben limpiar con estropajo y las ruedas y otras partes movibles de los equipamientos y camillas se deben lubricar. Antisepsia: Así como debíamos preparar la zona para que las sustancias actúen sobre el mobiliario e inmobiliario, también debemos hacerlo para que actúen sobre la piel y mucosas del paciente y manos del equipo quirúrgico. Principalmente sobre el paciente debemos realizar lo que denominamos preparación del campo operatorio también denominado antisepsia quirúrgica. Antisepsia Quirúrgica Los métodos de Antisepsia Quirúrgica los podemos clasificar en:

Físicos o mecánicos: el fregado, cepillado y lavado tienen como fin la disminución de la población bacteriana y facilitar la acción de los antisépticos, pues la suciedad protege a las bacterias subyacentes de la acción de los mismos. Químicos: se denominan antisépticos a las sustancias que impiden el desarrollo de los microorganismos patógenos, alejándolos o eliminándolos. Actúan sobre gérmenes formando compuestos (proteinatos) que modifican su metabolismo por alteración de su contenido graso o por acción tóxica específica. Los antisépticos se utilizan por lo general sobre tejidos vivos, y reiteramos, los desinfectantes se reservan para los objetos inanimados. Así como también podemos encontrar que a un antiséptico se lo denomine por lo que mate o inhiba, y al estudiante a veces le causa confusión pero no dejan de ser antisépticos. Cuando un agente químico mata a los gérmenes se le llama germicida, bactericida, viricida, etc. Cuando solo inhibe su desarrollo es bacteriostático, etc. Requisitos que debe cumplir un buen antiséptico a) No debe ser tóxico para el organismo. b) Debe tener un gran poder germicida y de rápida acción. c) Debe tener acción persistente. d) No debe descomponerse en presencia de materia orgánica. En caso de ser utilizados para la preparación del campo operatorio es conveniente que tengan además la propiedad de colorear la zona antiseptizada para reconocerla fácilmente.

Físicos Químicos

-Cepillado

-Fregado

-Lavado

-Uso de

antisépticos



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Tabla orientativa de los usos y tiempos necesarios para actuar, de los distintos fármacos tanto con fines antisépticos como desinfectantes según donde se aplique.

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