Asepsia si Antisepsia

Asepsia si AntisepsiaLezarea deliberata a principalei structuri de protectie antimicrobiana a organismului - pielea - impune masuri extrem de agresive care sa diminueze sansa de contaminare a plagii operatorii. Este vorba in mod implicit de o metoda de profilaxie a infectiilor postoperatorii, prin distrugerea formelor vegetative sau sporulate ale germenilor aflati la poarta de intrare.

1.1. GENERALITATI

Asepsia reprezinta un principiu general constand in evitarea sistematica a contaminarii plagii operatorii si a infectarii secundare a arsurilor si plagilor. Antisepsia reprezinta totalitatea metodelor fizice, chimice sau biologice ce permit realizarea principiului enuntat mai sus. Sterilizarea reuneste toate metodele fizico-chimice care realizeaza indepartarea sau distrugerea completa a tuturor agentilor patogeni (bacterii, fungi, paraziti, virusuri), forme vegetative sau forme de rezistenta, fie ca sunt patogene sau nu.

Un obiect este considerat steril daca nu are pe suprafata microorganisme viabile.

Principalele metode de sterilizare sunt: - Sterilizarea prin caldura uscata sau umeda; - Sterilizarea cu oxid de etilena; - Sterilizarea cu vapori de formol; - Sterilizarea cu radiatii ultraviolete; - Sterilizarea cu radiatii ionizante; - Sterilizarea prin ultrasunete; - Sterilizarea prin desicare; - Sterilizarea prin filtrare. 1.2. ASEPSIA

Este prima metoda folosita in decursul timpului pentru combaterea focarelor infectioase. Actiunea caldurii asupra microorganismelor se bazeaza pe degradarea ireversibila a structurilor proteice la temperaturi ce depasesc 50 C.

1.2.1. STERILIZAREA PRIN CALDURA

Gradul de hidratare influenteaza temperatura la care se realizeaza distrugerea microorganismelor si lungimea intervalului de timp in care acestea pot supravietui agentului termic. Este vorba in special de formele sporulate care, datorita deshidratarii, rezista la temperaturi mai mari si un timp mai lung la actiunea caldurii.Flambarea Consta in trecerea prin flacara a obiectelor sau suprafetelor ce urmeaza a fi sterilizate. Distructia materiei organice se face prin combustie, datorita atingerii pragului de ardere a compusilor organici si este folosita in sterilizarea unor instrumente din metal sau sticla in laboratorul de microbiologie.

1.2.1.1. Procedee ce folosesc caldura uscataIncinerarea (arderea) Este o metoda de distrugere a materialelor infectate, piese anatomice, animale de experienta. Se obtine practic distrugerea oricaror produsi organici, deci si distrugerea materialelor ce au fost supuse sterilizarii. Metoda este larg folosita pentru deseurile considerate cu risc biologic, astfel incat toate spitalele au crematorii destinate acestui scop.

Sterilizarea in etuva cu aer cald (Poupinel) Se bazeaza pe actiunea aerului cald la 1800 C timp de o ora, conditii in care se realizeaza carbonizarea materiei organice de pe instrumentele astfel tratate.

Aparatul care face aceasta operatiune (fig. I. I.), se numeste etuva sau Poupinel, fiind prevazut cu un sistem de ventilatie care permite o distributie continua si cat mai uniforma a caldurii si pereti din tabla, dubli care asigura izolatia termica. Sursa termica este o rezistenta electrica controlata cu un termostat ce permite mentinerea temperaturii la cota dorita.

Se foloseste pentru sterilizarea acelor, seringilor de sticla si a instrumentarului de tabla ascutit care poate fi deteriorat de aburi.In plus mai pot fi sterilizate elemente impenetrabile de abur: parafina, uleiuri, pudre etc.

Fig. 1.1: Etuva (Poupinel) Mod de functionare: Cutiile cu instrumentar sunt plasate pe rafturile metalice ale etuvei, se inchide usa si se porneste sistemul de ventilatie si cel de incalzire. Sterilizarea dureazii o ora de la atingerea temperaturii de 180C.

Se pot folosi indicatori de sterilizare care urmaresc in principal atingerea temperaturii dorite in toate zonele etuvei. Caramelizarea celulozei din hartie sau vata este considerata semnul de control al sterilizarii. lnstrumentarul se foloseste dupa racire.

Prototipul aparatului de sterilizare cu vapori este autoclavul, dispozitivul cel mai folosit in spitalele mari. Se descriu mai multe tipuri constructive de autoclave .

1. 2.1. 2. Procedee ce folosesc caldura umeda

Autoclavul orizontal Este cel mai folosit in practica spitaliceasca din tara noastra. Sursa de aburi este externa, de obicei de la o sursa centrala de vapori sub presiune . Este un autoclav eu pereti dubli. Parametrii de sterilizare sunt : 140 C ; 2,5 atm. pentru 30 minute

Sterilizarea cu abur este indicata pentru instrumente, campuri, comprese, halate operatorii.

Controlul sterilizarii cu aer cald In mod obisnuit controlul sterilizarii se face prin monitorizarea parametrilor de sterilizare in tot intervalul necesar procesului. Controalele periodice au ca scop determinarea acuratetei procesului de sterilizare si se pot realiza cu indicatori chimici sau biologici.

Indicatorii chimici sunt reprezentati de substante sau amestecuri de substante chimice care isi schimba caracterul fizico-chimic la temperaturi predeterminate: floarea de sulf (115oC), acidul benzoic (I2lo C) etc. Mai nou, se folosesc benzi de hartie indicatoare care isi modifica culoarea daca sterilizarea s-a realizat in parametri corespunzatori.

Controlul biologic consta in insamantarea periodica a mici fragmente din materialul sterilizat, folosind medii de cultura adecvate pentru germenii sau sporii cei mai rezistenti.

ATENTIE!Folosirea fierberii ca metoda de sterilizare este nesatisfacatoare deoarece nu realizeaza conditiile fizice de distrugere a formelor de rezistenta sporulate!!!!

Este o metoda moderna care se bazeaza pe efectul bactericid al oxidului de etilena asupra tuturor microorganismelor in forme vegetative sau sporulate. Oxidul de etilena este un gaz incolor care are marele avantaj ca patrunde foarte usor in textile, hartie, material plastic, cauciuc, aparatura optica, instrumentar ascutit de mare finete, materiale protetice, instrumentar anestezic etc., materiale care sunt degradate prin sterilizarea la autoclav.

1.2.2. STERILIZAREA CU OXID DE ETILENA

Sterilizarea se face in etuve speciale , controlate automat, timpul de expunere al instrumentelor la oxid de etilena fiind intre 1 si 5 oreMaterialele pot fi utilizate numai dupa o aerisire destul de lunga in camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor care sunt toxici pentru organism. Camerele care adapostesc etuvele cu oxid de etilena trebuie sa fie bine ventilate.

Este practicata sporadic pentru instrumentarul ce se degradeaza la sterilizarea cu aer cald: tuburi de cauciuc si instrumentar de plastic. Tendinta este de a inlocui acest procedeu cu altele mai eficiente (sterilizarea cu oxid de etilena, sterilizarea cu radiatii gamma) si mai putin toxice.

1.2.3. STERILlZAREA CU VAPORI DE FORMOL

Instrumentarul este expus vaporilor de formol in cutii metalice inchise de tip Janet. Sertarele superioare contin tuburile, iar in partea de jos sunt puse tabletele de formalina care vor realiza saturarea incintei cu vapori de formol. Durata procesului de sterilizare este de 24 de ore la temperatura camerei. Inainte de folosire materialele trebuie spalate cu apa sterila sau un antiseptic pentru a indeparta urmele de formol.

Se bazeaza pe efectele bacteriostatice si bactericide ale acestor radiatii, care actioneaza predominant la nivelul sintezei acizilor nucleici, prin creare de radicali liberi cu mare toxicitate. Au efect atit pe bacterii cat si pe virusuri.

1.2.4. STERILlZAREA CU RADIATII ULTRAVIOLETE

Radiatiile ultraviolete au capacitate foarte mica de penetrare, motiv pentru care este necesara spalarea prealabila a suprafetelor de sterilizat pentru a indeparta pulberile si peliculele lichidiene. Eficacitatea metodei este limitata de penetrabilitatea redusa si de limitarea actiunii la 1-1,5 m de sursa de radiatii.

In practica curenta sterilizarea cu radiatii ultraviolete reprezinta o metoda complementara dezinfectiei mecanice sau chimice, fiind indicata in sterilizarea aerului din salile de operatii sau pansamente si pentru sterilizarea diverselor suprafete de lucru (hote sterile pentru culturi celulare etc.). Deoarece radiatiile ultraviolete sunt nocive pentru om, se impun masuri de siguranta pentru protectia tegumentelor si a ochilor.

Se realizeazii in principal cu radiatii gamma si a crescut semniticativ ponderea materialelor sanitare sterilizate industrial. Efectul bactericid este asemanator cu cel produs de radiatiile ultraviolete, efectul major fiind la nivelul structurii genomului bacterian cu alterarea sintezei acizilor nucleici.

1.2.5. STERILlZAREA CU RADIATII IONIZANTE

Radiatiile gamma au o mare penetrabilitate avand astfel capacitatea de sterilizare a materialelor in strat gros si preambalate. Nu necesita cresterea temperaturii instrumentelor, permitand astfel sterilizarea instrumentarului de plastic si cauciuc.

Se bazeaza pe fenomenul de cavitatie in mediu lichid la trecerea ultrasunetelor cu frecventa foarte mare. Microorganismele sunt distruse prin ruperea mecanica a membranei celulare.

1.2.6. STERILIZAREA PRIN ULTRASUNETE

Procedeul de sterilizare cu ultrasunete nu este folosit pe scara larga la sterilizarea instrumentarului chirurgical, fiind mai mult utilizat pentru spalarea si sterilizarea instrumentarului stomatologic.Foloseste un procedeu de deshidratare in vid la temperaturi foarte joase. Metoda este folosita pentru sterilizarea medicamentelor, a tesuturilor sau a culturilor celulare; prezervarea viabilitatii celulelor se obtine prin inglobarea lor in medii speciale care sa Ie protejeze.

1.2.7. STERlLlZAREA PRIN LlOFlLlZARE

Este folosita in mod curent in bacteriologie, pentru sterilizarea mediilor de cultura, a unor medicamente si pentru sterilizarea aerului din salile de operatii. Se folosesc filtre cu porozitate riguros controlata care nu permit trecerea microorganismelor.

1.2.8. STERILlZAREA PRIN FlLTRARE

GENERALlTATI Substanfele antiseptice si dezinfectante, sunt substante chimice care au actiune antimicrobiana fiind folosite pentru distrugerea microorganismelor de pe tegumente, mucoase si plagi (antiseptice) sau de pe suprafete inerte (dezinfectante).

1.3. ANTISEPSIA

Criteriile pe care trebuie sa Ie indeplineasca antisepticul ideal sunt: - toxicitate cat mai mare pentru microorganisme, la concentratii cit mai mici; - toxicitate cat mai mica pentru tesuturile organismului uman; - penetrabilitate cat mai buna prin membrana bacteriana; - indice terapeutic cat mai mare (raportul dintre doza letala 50% si doza eficienta 50%); - sa formeze solutii stabile si usor de manevrat; - sa posede o actiune rapida si durabila; - sa corespunda estetic si olfactiv.

CLASIFlCAREA ANTISEPTICELOR Din punct de vedere al actiunii toxice fata de celula antisepticele sunt: - citofilactice, care respecta integritatea celulelor vii; - citotoxice, care distrug celulele vii expuse direct actiunii antisepticului.

Din punct de vedere chimic si terapeutic substantele antiseptice si dezinfectante folosite in practica chirurgieala se pot clasifica in:

Sunt reprezentati de halogeni; dintre acestia sunt folositi ca dezinfectante clorul si iodul.

Dezinfectanti din grupa metaloizilor

Clorul Este folosit In solutii apoase: - Apa de clor, (o solutie putrnic oxidanta) actioneaza prin degajarea de clor Iiber, fiind folosita In concentratii de 0,02-0,06% in special pentru dezinfectia apei potabile, avand actiune bactericida si sporicida in concentratii mari.

- Hipocloritul de sodiu (5% in compozitia solutiei Dackin ) si - Hipocloritul de potasiu (apa Javelle) sunt saruri ale acidului hipocloros care elibereaza clor activ ,fac parte dintre antisepticele citofilactice si bactericide. Se folosesc in irigatii in plagile anfractuoase cu tesuturi mortificate pentru a se disloca sfacelurile.

- Hipocloritul de calciu (clorura de var) se foloseste in special sub forma de pulbere ca dezinfectant.

- Cloraminele sunt substante cristalizate care prin dizolvare in apa se hidrolizeaza eliberand hipoclorit de sodiu. Cel mai cunoscut reprezentant al clasei este Cloramina B, antiseptic bacteriostatic si citofilactic avand un spectru de utilizare asemanator cu hipocloritii. ConcentratiiJe utile variaza intre 0,5-1,5%. Solutiile trebuie folosite proaspete.

Iodul Este folosit In solutii alcoolice sau hidroalcoolice fiind cel mai putemic agent bactericid folosit in practica medicala.

- Solutia alcoolica iodo-iodurata este un foarte bun dezinfectant pentru tegumente, fiind folosit pentru pregatirea campului operator. Alcoolul ii confera o mare penetrabilitate in structurile profunde ale tegumentului. Are in plus avantajul de a "marca" locurile pe care a fost deja aplicat. Mai poate fi utilizat pentru dezinfectarea mucoasei vaginale.

Nu se aplica pe plagi datorita efectului citotoxic al iodului si al alcoolului. Se foloseste numai solutia proaspata 2% deoarece prin invechire, ca si in pansamentele umede se formeaza acidul iodhidric, toxic pentru tegumente. Nu este de utilizat la fata, la copii si la cei cu intoleranta la iod. !!Iodoformul este un antiseptic foarte puternic cu un miros specific, sub forma de cristale de culoare galbena . Se foloseste in tratamentul plagilor supurate si mai ales in stomatologie. Are avantajul de a realiza o dezodorizare a plagilor avand un miros puternic. lodoforii (Betadine) sunt combinatii organice ale iodului au avantajul ca nu pateaza, nu sunt toxici sau iritanti si sunt muIt mai usor de manevrat. La efectul antiseptic al iodului se adauga si efectul de detergent prin substanta de baza tensioactiva neionica (din clasa polietilenglicolilor).

Datorita acestor calitati deosebite se largeste spectrul de utilizare al iodului ca antiseptic, putand fi folosit si in aseptizarea plagilor (antiseptic citofilactic), spalarea tegumentelor preoperator ca si pentru spalarea mainilor chirurgului inainte de operatii.Compusi de argint Dintre acestia cei mai folositi sunt: - Azotatul de argint se foloseste in concentratii de 1-10% ca agent cauterizant pentru dirijarea granularii si in concentratii mai mici: 1-2%0 ca antiseptic citofilactic in plagile infectate, in tratamentul cistitelor si in profilaxia conjunctivitei neo-natorum.

Dezinfectanti din grupa metalelor

- Acetatul de argint coloidal se foloseste in creme, pentru tratamentul infectiilor din arsuriCompusii de mercur Si-au restrans mult campul de utilizare, dintre acestia multi fiind scosi din practica medicala datorita riscului intoxicatiei cu mercur. Se mai folosesc: Boratul fenilmercuric (Fenosept) si Tiomersalul se folosesc solutii apoase pentru spalarea mainilor si pentru dezinfectia suprafetelor. In solutii alcoolice se folosesc pentru aseptizarea campului perator.

Oxidul de calciu si hidroxidul de calciu (apa de var): sunt substante puternic oxidante fiind folosite in solutii apoase pentru dezinfectarea fantanilor, latrinelor si a gropilor de gunoi.

Oxizii Permanganatul de potasiu: se foloseste in solutie apoasa 1/5000 dar spectrul de utilizare a fost mult diminuat in ultimul timp. Mai este folosit ca antiseptic cu uz extern si la dezinfectarea instrumentarului chirurgical.

Apa oxigenata (peroxidul de hidrogen), este larg folosita in practica chirurgicala fiind una dintre principalele substante antiseptice la indemana chirurgului.

Peroxizii

Este un antiseptic citofilactic ieftin si foarte eficient care combina in plus un efect dezodorizant si hemostatic, la care se adauga efectul de efervescenta care ajuta la eliminarea sfacelurilor din plagile anfractuoase, cu tesuturi necrotice.

In afara utilizarii sale in plagi, apa oxigenata se mai poate folosi in spalaturi ale cavitatii bucale, auriculare si nazale.

Acidul boric este un antiseptic bacteriostatic folosit in chirurgie, urologie si oftalmologie. Sub forma de pulbere este utilizat pentru tratarea plagilor infectate cu bacil piocianic.

Acizii

Alcoolul etilic rectificat 70 grade este folosit pe scara larga ca antiseptic de suprafata datorita penetrabilitatii deosebite in structurile anexe ale pielii. Nu este indicat In plagi datorita actiunii caustice si potentialului de a precipita proteinele in plaga, favorizand astfel proliferarea bacteriilor. Diluat 50-70% si amestecat cu alcool metilic si un colorant (alcoolul denaturat) este folosit in aseptizarea tegumentului si dezinfectia instrumentelor.

AlcoolulAlcoolul isopropilic si diclorbenzil-alcoolul se folosesc in diverse amestecuri la prepararea unor soIutii antiseptice foarte eficace in aseptizarea tegumentelor.

Desi fenolul nu mai este folosit ca antiseptic, derivatii sai au ramas ca reprezentanti foarte importanti ai acestui grup. Hexaclorofenul se foloseste in solutii alcoolice ca antiseptic bactericid puternic. Poate fi incorporat in lotiuni, unguente si sapunuri, precum si in preparate folosite in mod curent la spalarea mainilor chirurgilor pentru operatie. Este neiritant si are penetrabilitate foarte buna.

Derivatii fenolici Au ca reprezentanti mai cunoscuti Cetazolina (Bromocet) si Clorura de benzalconiu. Sunt antiseptice citofilactice cu putemica actiune tensioactiva si efect bactericid remarcabil.

Derivatii cuaternari de amoniu BromocetuI se foloseste in solutie hidroalcoolica 10-20% ca dezinfectant pentru instrumentarul chirurgical. In solutie 1 % se foloseste ca antiseptic pentru plagile supurate si mai ales in tratamentul arsurilor dar si pentru aseptizarea mainilor.Ca structura prezinta atat grupari hidrofile cat si lipofile, explicand astfel afinitatea dubla fata de apa si lipide si actiunea lor de modificare a tensiunii superficiale. Sunt excelenti agenti de curatire datorita efectului dezodorizant si celui antiseptic fie direct, fie prin combinarea cu un alt antiseptic.Substantele tensioactive de sintezaSpre deosebire de sapunuri efectul bactericid nu este neutralizat de prezenta substantelor organice.

Sunt utilizati in principal la aseptizarea tegumentelor si la spalarea mainilor chirurgului, cel mai bun exemplu tiind reprezentat de combinatia povidon si iod (Betadine) care amelioreaza manevrabilitatea iodului fara a diminua proprietatile antiseptice.