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Mircoles, 16/6/99

Monografa para evitar las infecciones quirrgicas

La profilaxis antibitica desplaza a la asepsia

"Actualmente se ignoran muchas veces algunas normas del ritual de la asepsia, confiando

excesivamente en la aplicacin de otras, como la profilaxis antibitica, que no cubre todos losobjetivos que se deben alcanzar al respecto dentro del bloque y de manera muy especial en elquirfano", subraya la monografa sobre Asepsia y Antisepsia en Ciruga !rotocolos de profilaxisantibitica, presentada ayer en antiago de Compostela

#a gua, editada por el $inisterio de anidad y Consumo, ha sido elaborada por el !lan nacionalpara el control de infecciones quir%rgicas &!lancir', en el que trabajan desde hace m(s de dos a)osespecialistas espa)oles de distintas sociedades cientficas y colaboran cirujanos de Canad(,*stados +nidos y uecia *l texto pretende orientar a los cirujanos y animarles a que participenactivamente en la prevencin de las infecciones quir%rgicas "!ara evitarlas el cirujano deberealizar una correcta y delicada tcnica quir%rgica y en segundo lugar, llevar adelante una tcnicadentro del marco de una asepsia estricta", se)ala la gua

- es que conseguir ganar la guerra a las infecciones hospitalarias disminuyendo su incidencia en loposible es un objetivo claro que tienen tanto los facultativos como la Administracin .e hecho, el!lan de Calidad del /nsalud 0112subraya la importancia de los sistemas de vigilancia en lasinfecciones hospitalarias

#as infecciones quir%rgicas son las que m(s preocupan ya que son actualmente las segundasnosocomiales m(s frecuentes detr(s de las urinarias .e hecho, representan entre el 03 y el 02 porciento de las infecciones que se dan en los pacientes hospitalizados -, si se consideran slo lospacientes quir%rgicos postoperados, suponen el 42 por ciento de todas las infeccionesnosocomiales .e ellas, el 56 por ciento son incisionales y el 44 por ciento de rgano o espacio

Adem(s, estas infecciones incrementan entre 6 y 07 das la estancia media hospitalaria de lospacientes - de los fallecidos con infeccin quir%rgica, en el 66 por ciento de los casos la causa fuela propia infeccin

Resistencia

#a estructura fsica del quirfano, su limpieza y desinfeccin, junto a la esterilizacin y preparacindel paciente y personal del quirfano, mediante el lavado de manos y vestimenta quir%rgica,reduciran de forma considerable los grmenes8ay que tener en cuenta que muchas bacterias presentan resistencia a los antibiticos,circunstancia que cada vez es m(s frecuente9 "Con la incorporacin de tcnicas quir%rgicas m(scomplejas en pacientes debilitados y de mayor edad, este problema es grave"!ero hay medidas para combatirla a travs del "desarrollo de nuevos antibioticos, los programaseducacionales para la poblacin y personal sanitario y llevando a cabo un adecuado seguimientode la resistencia"

Mircoles, 7/7/99

Sentencia de la Audiencia Nacional

Condena por falta de asepsia en el personal e instrumental sanitario

#a Audiencia :acional ha condenado al /nsalud a pagar cinco millones de pesetas a un pacientepor falta de asepsia en el personal y en el instrumental sanitario

http://www.msc.es/http://www.diariomedico.com/sanidad/san160699com.htmlhttp://www.msc.es/http://www.diariomedico.com/sanidad/san160699com.html

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#a Audiencia ha estudiado el caso de un enfermo que fue intervenido en un hospital de ;aragozade una catarata en el ojo derecho Al da siguiente de la intervencin y tras la oportuna revisin, sele diagnostic un proceso inflamatorio postquir%rgico, inyeccin ciliar tyndall, membranainflamatoria pupilar y reaccin en partes blandas

Ante la mala respuesta del tratamiento antibitico prescrito, se le realiz bajo anestesia local unlavado de la c(mara anterior y vitrectoma central!ese a ser dado de alta con tratamiento farmacolgico, no se pudo frenar el proceso infeccioso,por lo que tuvo que ser intervenido de un desprendimiento de retinaecientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, hanpuesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxisantibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 47? en el estudio de

$orris y cols0

, el 35? en el de @anphiphat y cols

y el 67? en el de Boure y cols4

!aralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuadaDas $orris y cols0slo tienen un 4? de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan unaasociacin de metronidazol y cefazolina Busuttil y colsEcon una asociacin de cefamandol ycarbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols3slo un F3? con la asociacin degentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico .anis &.$G'5se consigui un 1F6?con cefoxitina y un 1FE? con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral

!or lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o noantibiticos profil(cticos en este tipo de ciruga #o que s es un tema de inters hoy, es saber cual

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es la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos #os mejores resultados obtenidos hasta ahora sehan conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, quegeneralmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otroantibitico especfico para los microorganismos anaerobios

>ecientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica de

amplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad *n 0161, @hadepally y cols

6

,pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca pr(cticamente a todos losgrmenes y especies de enterobacterias, estreptococos =incluyendo enterococos= y todas lasespecies de bacterias anaerobias *n un nuevo estudio publicado por estos autores en 012 2, selleg a la conclusin de que el 27? de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de2 mgHl, y que el 27? de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones deslo E mgHl !or otra parte, .eucadaveine1ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a lasbetalactamasas es superior al resto de los betalact(micos, y que los niveles sricos de esteantibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin /I

*stas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea unantibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda

#os resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols07

verifican esta idea *n suestudio de 03 pacientes, de los cuales un E6? tenan apendicitis complicada, es decir,gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como %nico antibitico profilactico,consigui el desarrollo de slo un 4? de infecciones de la herida operatoria, sin que en ning%ncaso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores @odas las infecciones fueronmonomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de esteantibitico

*n una experiencia previa de estos mismos autores00en 02E pacientes que recibieron unaasociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 0F3? de infecciones de la herida operatoria, y deun 0? cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol0

Ciruga colorectal#a ciruga colorrectal se acompa)a de un riesgo significativo de infeccin bacterianapostoperatoria #a fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia yanaerobia Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccinquir%rgica colorrectal electiva #a preparacin mec(nica del intestino, aunque no afecta a lasinfecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon04 .eacuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibiticaperioperatoria se complica por infeccin de la herida en 47 a 37? de los pacientes, abscesosabdominales en E a 00? de los enfermos, y septicemia en un E a 47? de los intervenidosquir%rgicamente03

Adem(s de emplear una tcnica quir%rgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia y

antisepsia, debido al gran n%mero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias comoanaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccinpostquir%rgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro paracombatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas #a administracinpreoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiadaen la reseccin de colon /ncluso no es necesario continuar la profilaxis durante E horas, y muchomenos durante varios das +na prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profil(cticosdurante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepasresistentes03,05

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+n antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccinpostoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que elriesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quir%rgica e inmediatamentedespus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro deactividad restringido a anaerobios03

*ste tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoriay las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso delpaciente en estos aspectos

.e todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios deamplio espectro #os agentes orales slo reducen el n%mero de bacterias del colon *stos agentesno suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que seproduce en el momento de la reseccin colnica *n otros estudios se ha demostrado que loscultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 27 a 17? de los casos, apesar de una excelente preparacin mec(nica y de una cuidadosa tcnica quir%rgica para evitar lacontaminacin #a administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra talcontaminacin *sta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles

Continua actualmente la b%squeda del antibitico o combinacin antibitica ideal *l examen de losgrmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicinexisten tres grupos de grmenes descollantes9 colis, anaerobios y enterococos *stos tres gruposde grmenes representan hasta el 53? de todos los grmenes hallados +na profilaxis antibiticaeficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes02

*n el estudio de Jalgelman04la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin deinfecciones postoperatorias en 12 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva Ambosantibiticos fueron seguros :o se informaron reacciones adversas #as dosis de antibiticosutilizados fueron E grs de mezlocilina iv, que se administraron dentro de la primera hora deintervencin quir%rgicaD cuatro horas $(s tarde se administr una nueva dosis de E grs demezlocilina iv, y E horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de E grs de esteantibitico #a dosis de cefoxitina fue grs iv dentro de la primera hora de la operacin, una nueva

dosis de grs iv E horas $(s tarde, y una tercera dosis de grs iv E horas despuKs de lasegunda administracin :o se emplearon agentes orales @odos los pacientes fueron sometidos auna preparacin mec(nica intestinal simple, de un da, consistente en la ingestin de una dietalquida y de un litro de una solucin de manitol al 07? en el plazo de dos horas, en el da previo ala intervencin quir%rgica :o se practic intubacin nasog strica :o se administraron enemas niotros laxantes @odos los pacientes recibieron suplementacin endovenosa en la noche previa a laoperacin para evitar deshidratacin

*n el estudio de .ellamonica y cols0Ese compar la eficacia de la mezlocilina frente almetronidazol en ciruga colorrectal electiva #os pacientes fueron asignados aleatoriamente altratamiento con mezlocilina o metronidazol #os pacientes fueron preparados para la intervencinquir%rgica empleando la tcnica de lavado con manitol :o se emple la terapia antimicrobiana decontacto @ras preparacin para la intervencin quir%rgica, cuatro horas antes de iniciar la misma,

los pacientes recibieron grs de mezlocilina o 377 mgrs de metronidazol por va endovenosa, a lolargo de un perodo de 47 minutos *l tratamiento se repiti durante la induccin de la anestesia, ya continuacin cada 2 horas postoperatoriamente, hasta las E2 horas #a tolerancia de ambaspreparaciones fue satisfactoria #a mezlocilina fue significativamente mejor que el metronidazol enla prevencin de las infecciones tras ciruga colorrectal e aislaron menos microorganismos enpacientes tratados perioperatoriamente con mezlocilina que en los tratados con metronidazolD noobstante, la resistencia de los aislados en el primero de los grupos fue significativamente mayorque en el segundo Aunque los espectros de actividad de las ureidopenicilinas y ciertascefalosporinas de segunda y tercera generacin recomendadas para la profilaxis de infeccin en laciruga colorrectal son similares, las ureidopenicilinas son mucho m(s activas contra los

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estreptococos del grupo . #a administracin profil(ctica de un antibitico de amplio espectro debeser acompa)ada por el control de la poblacin microbiana en el departamento hospitalario encuestin i aparecen patgenos resistentes debe revalorarse la utilizacin del agenteantimicrobiano concerniente

*n el estudio realizado por $arcinia y cols06la administracin de dosis de 3 grs de mezlocilina

iv al iniciar la anestesia, as como tambin al abrir y cerrar el peritoneo, redujo sustancialmente laincidencia de infecciones postoperatorias #a tolerancia a la mezlocilina fue buena y no seobservaron efectos colaterales

Lenzel y cols02reportan resultados superiores de la mezlocilina frente a la gentamicina, laampicilina, las tetraciclinas y las cefalosporinas Lenzel y cols utilizaron grs de mezlocilina ivpreoperatoriamente la noche antes de la intervencin as como dos horas antes de la operacin,seguido de grs de mezlocilina iv cada 2 horas hasta el 3M da del postoperatorio inclusive

Cefonicid9 0 gr iv una hora antes de la intervencin y 0 gr ivHE horas durante las siguientes E2horas

Cefoxitina9 =4 grsH5horas iv

Cefotetan9 47 mgHgH0 horas, iv

Cefmetazol9 0=grsH0 horas iv

*l lugar de las cefalosporinas de tercera generacin en la prevencin antibitica preoperatoria noest( bien establecido9

los argumentos favorables son9 su amplia difusin en los tejidos, el amplio espectro deactividad y la ausencia de toxicidadD

los argumentos desfavorables son9 su alto coste y riesgo, debido al uso intensivo en unservicio hospitalario que desarrollan cepas microbianas multirresistentes

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investigacin con el objeto de mejorar los modelos tcnico-

asistenciales

!or este motivo, el anlisis de los factores intervinientes en la

formacin de recursos "umanos para el rea quirrgica es objeto del

anlisis de este documento de orientacin #os aspectos que se

tendrn en cuenta son$

#a integracin del Equipo de %alud actuante en el rea

quirrgica

#as competencias de cada uno de los grupos que integran

este equipo de trabajo

#os lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje

El desarrollo de un programa de aprendizaje para la

formacin de los recursos "umanos

#a evaluacin del programa de aprendizaje para la formacin

de los recursos "umanos

El Equipo de Salud actuante en el rea quirrgica:

Este equipo est integradopor$

#os encargados de la planta quirrgica

El grupo de profesionales dedicados a la anestesia

El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin #a enfermera en control de infecciones

& #os encargados de la planta quirrgica son$

- el mdico cirujano coordinador del rea

- los mdicos de los distintos equipos

quirrgicos- el secretario del rea quirrgica

- el asistente del rea quirrgica

- el personal de servicio del rea

quirrgica

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' El grupo de profesionales dedicado a la anestesia est integrado

por$

- el jefe de anestesia

- el mdico anestesista

- el tcnico anestesista- el tcnico de gasoterapia

- el secretario de anestesia

( El grupo de profesionales dedicado a la instrumentacin est

integrado por $

- el jefe de instrumentadores

- los instrumentadoes quirrgicos y

circulantes

) #a enfermera en *ontrol de +nfecciones dedicada a las tareas de

vigilancia y de docencia incidental y programada permanente

Las competencias de cada uno de los grupos que integran este

equipo detrabajo

#os encargados de la planta quirrgica deben ocuparse de$

planificar, ejecutar, supervisar y controlar la asistencia de los

pacientes que necesiten procedimientos quirrgicos dentro

del rgimen de rutina o en situaciones de emergencia

asegurar los recursos "umanos y materiales para el desarrollo

del programa quirrgico

dispensar los cuidados post-anestsicos contando con los

equipos apropiados para ello

establecer un sistema de registro y ordenamiento de las

cirugas a realizar cada da asegurar las condiciones ideales para el cumplimiento de las

tcnicas de asepsia

En relacin con las competencias del grupo de profesionales

dedicados a la anestesia cabe sealar que deben ocuparse de$

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"acer la visita pre-operatoria, recetar la medicacin pre-

anestsica y confirmar si la misma fue correctamente

aplicada

establecer el riesgo anestsico de cada paciente segn el

score de %

cuidar el mantenimiento de las condiciones del pacientedurante el perodo intra-operatorio y durante su permanencia

en el rea de recuperacin post-anestsica

velar por el funcionamiento de los aparatos utilizados en la

anestesia

completar correctamente la fic"a de anestesia y del alta de

recuperacin post-anestsica

evitar accidentes para el paciente y para ellos mismos

#as competencias del grupo de profesionales dedicado a la

instrumentacin se desarrollan en los distintos momentos del actooperatorio

En el pre-operatorio deben atender los siguientes aspectos$

contribuir a garantizar la seguridad y el bienestar del paciente

evaluar la correcta preparacin y el estado pre-operatorio del

paciente, corroborando el cumplimiento de las medidas

indicadas por el cirujano actuante para el pre-operatorio

lgunas de ellas deben ser efectuadas en el rea de

internacin del paciente identificar adecuadamente provenientes de las distintas reas

con indicaciones de cirugas programadas o de emergencia

preparar el quirfano

controlar que los principios de asepsia sean respetados por

todo el personal en todo momento

.urante el acto operatorio sus tareas especficas son$

controlar que los principios de asepsia sean respetados

durante todo el acto operatorio promover las conductas adecuadas en cada uno de los

miembros de este Equipo de %alud con el fin de cumplir con

las recomendaciones establecidas para "acer del quirfano un

rea de trabajo ms segura

instrumentar durante el acto operatorio y circular

alternativamente

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En el post-operatorio son las responsables de$

asegurar el envo del material quirrgico a los distintos

laboratorios

decontaminar el material quirrgico y desec"ar

adecuadamente el material que no se vuelve a utilizar preparar el material que ser enviado a esterilizacin

reacondicionar el quirfano para la pr/ima ciruga

asegurar la adecuada confeccin del parte quirgico, del

parte anestsico y el de recuperacin as como la de los

protocolos y otros registros pertinentes

Lineamientos a seguir para planificar el aprendizaje:

%iguiendo la premisa que el aprendizaje en la edad adulta debe estar

impulsado por motivaciones muy claras y ser autodirigido es

necesario reforzar, al momento de planificar las metodologas que

pueden seguirse, los siguientes conceptos$

& los objetivos planteados deben estar bien definidos

& los contenidos que se busque transmitir deben ser concretos

' los procesos del aprendizaje deben ser cuidadosamente

evaluados

( la tendencia a seguir debe promover cambios actitudinales

Programa para la formacin de recursos humanos:

!ara la realizacin de un !rograma para la 0ormacin de 1ecursos

2umanos, en este caso en el rea quirrgica en particular se debe

tener en cuenta$

los niveles de aprendizaje que se requieren para cada unode los miembros de este Equipo de Salud

la definicin clara de los objetivos del aprendizaje el desarrollo de un plan para el aprendizaje en el que es

necesario contemplar

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! la organizacin de los contenidos- la formulacin de los objetivos

- el material didctico a utilizar

- la preparacin de las evaluaciones

- la implementacin de las evaluaciones

- la revisin peridica del programa

"na serie de premisas importantes se deben recordar en elmomento de desarrollar estos programas

& los adultos, en general, participan voluntariamente de estos

programas de formacin y suelen responder mal a las

consignas coersitivas

& el aprendizaje resulta ms efectivo si se basa en el respeto

entre los educadores y los educandos

' la propensin a la colaboracin y no "acia la competenciafavorece el aprendizaje

( la participacin activa de los educandos y las tareas de

refle/in sobre lo aprendido resultan indispensables

) el aprendizaje de los adultos es ms efectivo cuando es auto-

dirigido

3 la devolucin del resultado de las evaluaciones y el anlisis

del resultado de los mismos mejoran el aprendizaje

4tro "ec"o importante a considerar es lanecesidad de establecer

los distintos niveles de evaluacin de estos programas Es decirque resulta #til definir al momento de evaluar

a5 quin va a ser evaluado 6el alumno, el instructor, el programa5

b5 cundo se va a realizar la evaluacin 6en que momento del

desarrollo del programa5

c5 qu aspectos del programa van a ser evaluados 6el material

didctico, las tcnicas de enseanza, los niveles de

aprovec"amiento5

El desarrollo de un Programa de Formacin de Recursos

Humanos para el Area Quirrgica:

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7n !rograma para la 0ormacin de 1ecursos 2umanos para el rea

8uirrgica debe desarrollar,en lo referido a los aspectosrelacionados con el control de infecciones, los siguientes aspectos

puntuales$

#avado de manos *onceptos de desinfectantes y antispticos

*onceptos de desinfeccin y esterilizacin

*onceptos de circulacin en reas restringidas como es la

planta quirrgica

*oncepto de infecciones transmisibles por sangre y

secreciones

*oncepto de precauciones con sangre y secreciones

*oncepto de definicin de los distintos tipos de cirugas

6limpia, limpia-contaminada y contaminada5

*oncepto de situaciones de alteracin de la salud delpersonal que in"abilita el trabajo en reas quirrgicas

*oncepto de brote de infeccin "ospitalaria y las medidas de

control del mismo en lo referente a la prctica quirrgica

*oncepto de la conducta recomendada frente a la inoculacin

accidental

*oncepto de las modalidades operativas durante la

realizacin de los distintos tipos de cirugas a realizar

Evaluacin del Programa de Formacin de Recursos Humanos

para las reas quirrgicas:

#a evaluacin de estos programas debe ser$

$% de tipo formativo$ es aquella evaluacin realizada durante eldesarrollo del programa para identificar las dificultades

e/istentes y modificarlas durante la prosecucin del mismo

$% de tipo sumativo$ es aquella evaluacin realizada una vezfinalizado el programa con el fin de determinar si debe ser

continuado, modificado o interrumpido

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PROPUESTAS EFECTUADAS POR ESTA MESA DE DISCUSION

PARA MEJORAR LA FORMACION DE RECURSOS HUMANOS

EN EL AREA QUIRURGICA:

Propuestas para mejorar la formacin de recursos &umanos a nivel depregrado

!rocurar que la +nstrumentacin sea una carrera paramdica de tres aos

de duracin, segn la currcula propuesta por .+ a desarrollarse en la

0acultad de *iencias 9dicas

!rocurar el desarrollo de otras carreras de corta duracin que pueden

significar un adelanto en la formacin de recursos para el rea quirrgica yuna interesante salida laboral como :cnico en nestesia y :cnico en

;asoterapia

9ejorar en el pregrado de la carrera de 9edicina el aprendizaje de$

normas de asepsia, conceptos de control de infecciones, tcnicas de

esterilizacin y control de calidad, en las materias de 9icrobiologa,

+nfectologa y *iruga

Propuestas para mejorar la formacin de recursos &umanos a nivel depostgrado

#as +nstrumentadoras deben mantener el desarrollo de programas de

educacin continua actualmente desarrollados en la .+ reconocidos por

la 0acultad de *iencias 9dicas y necesarios para la certificacin y

recertificacin profesional

#os 9dicos *irujanos y nestesilogos deben mejorar su formacin a

travs del desarrollo de programas de calificacin y categorizacin de las

1esidencias 9dicas, de los %ervicios y de las +nstituciones %anitarias,

tarea que deber ser desarrollada por las %ociedades *ientficas

correspondientes y por las utoridades %anitarias integralmente #as Enfermeras, que deben tener formacin universitaria deber

desarrollar programas de postgrado que contemple la adquisicin de

competencias en las distintas reas de la enfermera, en este caso en

particular, en lo referente al *ontrol de +nfecciones

#as +nstituciones debern contar, como requisito para su calificacin, con

*omits de +nfectologa integrado por las autoridades institucionales y por

profesionales comprometidos en las tareas de control y administracin

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"ospitalaria como +nfectlogos, *irujanos, 0armacuticos, Enfermera en

*ontrol de +nfecciones, Epidemilogo, etc Estos *omits de +nfectologa

tendrn como principal tarea procurar adaptar las normas de prevencin y

control de infecciones vigentes a cada institucin, crear otras en los

aspectos particulares de la institucin en los que sea necesario "acerlo y

auditar el cumplimiento de las mismas #as %ociedades y sociaciones cientficas desarrollarn sus pautas de

certificacin y recertificacin para calificar a los profesionales de la salud,

revisando peridicamente la vigencia de las mismas

Propuestas para mejorar la formacin de recursos &umanos in&erentes a lasAutoridades Sanitarias

#as utoridades %anitarias debern respaldar y difundir las actividades

formativas de las %ociedades *ientficas

#as utoridades %anitarias debern asegurar que las acciones de losprogramas para la formacin de recursos "umanos desarrollados por las

%ociedades *ientficas tengan alcance a nivel nacional

-------------------------------------------------------------

ES'E()*)+AC),- . A-')SEPS)A

#as tcnicas de prevencin de la transmisin de microorganismos patgenos han colaborado eneste siglo al desarrollo de la $edicina, sobre todo en el terreno quir%rgico, en el manejo de losgrandes quemados y en la lucha contra las infecciones, especialmente las nosocomiales *lconocimiento y la estandarizacin de las tcnicas b(sicas de antisepsia y de esterilizacin, junto ala potente farmacoterapia actual, ha permitido avanzar en el tratamiento de pacientes crticos,aumentando su supervivencia y calidad de vida A pesar de ello, las infecciones nosocomialesconstituyen una de las complicaciones m(s frecuentes del manejo hospitalario, consumiendo unaproporcin importante del presupuesto sanitario de cualquier pas de nuestro entorno #aprevencin primaria de la transmisin de microorganismos patgenos debe ser conocida a nivelgeneral, no slo por el facultativo de los grandes centros sino por el mdico de atencin primaria

e denomina desinfeccin a una tcnica de saneamiento que tiene por objeto destruir losmicroorganismos patgenos, productores de enfermedades transmisibles, actuando sobre

personas, animales, ambiente y superficies de locales, objetos y excretas que son portadores deaqullos, evitando as su propagacinD esta accin germicida puede ser bactericida, viricida,fungicida o esporicida e dice que un objeto es infectante cuando en su superficie o en su masalleva grmenes de alguna enfermedad transmisibleD para que deje de serlo se emplea ladesinfeccin o la esterilizacin, siendo la primera la tcnica de saneamiento, que utiliza la medicinapreventiva, para destruir los grmenes patgenos, mientras que utiliza la esterilizacin cuando nosolamente se destruyen los grmenes patgenos, sino cualquier forma elemental de vida patgenoo saprofita e incluso las formas de resistencia +n objeto puede estar desinfectado, pero noesterilizado, mientras que todo objeto estril est( desinfectado i se act%a con material que no

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posee germen vivo alguno, ni siquiera en sus formas de resistencia, se dice que dicho material esasptico y que se trabaja con asepsia i se act%a en personas, heridas infectadas, medianteproductos bacteriost(ticos o germicidas &antispticos', se realiza antisepsia

#a desinfeccin y esterilizacin, que con la aparicin de antibiticos y quimioter(picos parecanhaber perdido importancia, tienen un inters actual extraordinario por los siguientes hechos9

aparicin en forma epidmica en establecimientos sanitarios &hospitales, maternidades, centros deprematuros, quemados' de procesos debidos a numerosos grmenes &estafilococos,estreptococos, !roteus, !seudomonas, Nlebsiella, erratia, etc' que, en general, son cepasresistentes a los antibiticos por mutaciones, pl(smidos o exaltacin de la virulencia en pacientesde bajas defensas biolgicas &debidas a grandes traumatismos, tratamientos con citost(ticos,enfermos inmunocomprometidos, etc' creando serios problemas de infecciones hospitalarias onosocomiales, que exigen tomar rigurosas medidas de asepsia y antisepsia en personas, locales,material, ambiente, etc, y que han llevado a la b%squeda de desinfectantes polivalentes &viricidas,bactericidas, fungicidas, esporocidas', que r(pidamente supongan una proteccin real, eficaz ydefinitiva, y tcnicas aplicables a material que por su composicin no puede someterse a ladesinfeccin o esterilizacin por el calor

ES'E()*)+AC),-

#a esterilizacin es una tcnica de saneamiento preventivo para conseguir la asepsia, o sea, ladestruccin de todos los microorganismos y sus formas de resistencia que puedan existir en lasuperficie o en el espesor de un objeto cualquiera Obtiene como resultado la ausencia de todogermen vivo consiguiendo material estril e debe considerar como inadecuados los siguientestrminos por ser falsos9 esterilizacin por ebullicin &slo se trata de desinfeccin'D esterilizacinpor antispticos &en la piel y mucosas no se puede conseguir esterilizacin por ellos y en cuanto alos procedimientos de inmersin en desinfectantes son muy escasos y requieren tiempo y p8adecuados', y esterilizacin del intestino &slo podemos ejercer con antibiticos y quimioter(picosun efecto bacteriost(tico o bactericida de algunos de los grmenes en l contenidos, pero no detoda su flora bacteriana' #a esterilizacin se puede conseguir por procedimientos fsicos yqumicos, siendo m(s usados los primeros, aunque en los %ltimos a)os se est(n desarrollando losqumicos

"rion diseases# an e$idence%based protocol for infection control&teelman 'M()R* + 1999 Ma-69.0#96%, 96%67 passim- 2uiz 963%76

#as enfermedades causadas por priones suelen ser letales, produciendo trastornosneurovegetativos de manejo incierto #a epidemiologa de estos procesos est( enfase de investigacin y su prevencin es fundamental, sobre todo en el (reaquir%rgica *l agente causante de la enfermedad es altamente resistente a losprocedimientos tradicionales de desinfeccin y esterilizacin, describindose casosde transmisin en ambientes protegidos #os autores del artculo han pretendidoestudiar los procedimientos necesarios para minimizar el riesgo de infeccin,estableciendo un protocolo para identificar a los pacientes de alto riesgo,acentuando las medidas de prevencin preoperatorias, descontaminando el (reaquir%rgica y protegiendo al personal sanitario *ste protocolo pretende establecerun equipo multidisciplinario que sea capaz de llevar a cabo los protocolos para laprevencin de estas enfermedades letales

Procedimientos fsicos para esterilizacin

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1& 4lameado,durante unos minutos o mediante el rojo vivo de la llama de un mechero tipo :o sedebe utilizar el flameado de tijeras, bistures o pinzas que se destemplaran y perderan su filo

5& ncineracin e consigue mediante hornos incineradores

& 8ornos "asteur o "oupinel&!rocedimiento m(s empleado que los anteriores, se utiliza con

frecuencia en hospitales, clnicas y laboratorios e ha de mantener el material cierto tiempo y sinrestos de materia org(nica que protegen al virus de la hepatitis *l !oupinel esterilizaprincipalmente el material de vidrio y porcelana iempre se tendr( en cuenta que cuanto m(svolumen tengan los esterilizadores por aire caliente, m(s desigual es la reparticin de latemperatura en su interior, y para evitar este inconveniente, en los grandes hospitales se instalanestufas especiales en que los objetos para esterilizar pasan sobre una cinta transportadora a travsde una zona de aire de 027=017 MC o debajo de radiadores de infrarrojos, que a gran vacoalcanzan temperaturas m(ximas de 27 MC, %tiles en clnicas de estomatologa @ambin paraesterilizar jeringas se ha ideado el sistema de tubos de aluminio calentable con perforaciones dediferentes di(metros, que se introducen en el !oupinel

& (utocla$e o estufa de $apor&!rocedimiento universalmente utilizado, empleando el vapor deagua saturado calentado en recipiente cerrado para producir una elevacin en la temperatura y en

la presin con la siguiente correspondencia y tiempo preciso para conseguir la esterilizacin encada caso #os autoclaves modernos de acero inoxidable est(n totalmente automatizados,realizando la aspiracin del aire por vaco, y programados electrnicamente, de forma que cadafase de la operacin queda bloqueada mientras no estn cumplidos los requisitos correspondientesde presin, tiempo y temperatura Con el calor h%medo pueden esterilizarse = siempre que no seatermosensible = material textil &gasas, vendas, etc', materiales duros &instrumental, palanganas,

jeringas y agujas, vidrio, etc' y lquidos hidrosolubles e emplean tambin los autoclaves en losservicios generales de los hospitales para ropas de enfermos infectados o con supuraciones muypeligrosas de manejarD por ejemplo, de heridas carbuncosas, tetangenas o de gangrenasgaseosas &para grmenes patgenos no esporulados bastan las lavadoras que utilizan aguacaliente a 53=67 MC suficientes para destruirlos', o bien para esterilizar animales muertosinoculados o medios de cultivo con grmenes microbianos diversos

#a tindalizacines el empleo de la autoclave cuya llave de purga no se cierra, es decir, el materialno pasa de los 077 MC durante una media hora, pero la operacin se repite 4 das sucesivos,emple(ndose para esterilizar medios de cultivo o material que no puede sufrir m(s de aquellatemperatura

*l material debe ser tratado previamente a la esterilizacin e deben cepillar y limpiar con unasolucin jabonosa fra o detergente, los enjuaga con agua tibia y los pone a hervir en el hervidor

& Radiaciones ionizantes&Otro procedimiento fsico de esterilizacin muy empleado en laactualidad es el que utiliza las radiaciones gamma, con las cuales se logra la denominadaesterilizacin en fro o radioesterilizacin @iene su indicacin cuando se trata de material quepuede estropearse por el calor, siendo el prototipo las jeringas de uso %nico, de pl(stico o decaucho desechables, o los catteres para uso intravenoso, cada vez m(s utilizado por su bajo

precio, por la comodidad de su uso, ya que las agujas que portan no sufren da)o alguno a su filo ybisel &siendo pr(cticamente indoloras' y porque evitan toda posibilidad de infeccin hospitalaria yde hepatitis infecciosa e trata de instalaciones de gran rendimiento, a base de cobalto 57 !or supoder penetrante esterilizan todo el material envuelto en envases de pl(stico e introducido encajones de cartn o madera

Ris analsis of t:e t:ermal sterilization process& (nalsis of factorsaffectin; t:e t:ermal resistance of microor;anisms&(terian

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(nt + 4ood Microbiol 1999 Mar 1-7.1%50#1%7

#os autores del artculo han realizado un an(lisis de riesgo de los datos deresistencia de calor experimentales de ciertos microorganismos *ste an(lisis esun acercamiento a la variabilidad de los datos termobiolgicos experimentales,

incidiendo el estudio en la variabilidad de los valores . y z de los microorganismosdiana que dependen del rango de desviaciones de los factores medioambientales,determinando los factores crticos y especificando su tolerancia crtica *stean(lisis se basa en la variabilidad de datos experimentales relacionado con latermorresistencia de los esporogenes del Clostridiumy las esporas del Bacillusstearothermophilus e analizaron los efectos de los factores siguientes9 el tipo demicroorganismo designadoD la naturaleza del substrato calorficoD el p8,temperaturaD el tipo de (cido empleado y la concentracin de :aCl *l tipo demicroorganismo designado para ser inactivado, la naturaleza del substrato y latemperatura calorfica se identificaron como factores crticos y determinaron,aproximadamente, el 17? de la alteracin del riesgo microbiolgico !uedeasumirse que el efecto del tipo de (cido usado para la acidificacin de productos yla concentracin de :aCl son factores despreciables #a no uniformidad crtica enla temperatura durante los estudios termobacteriolgicos era de 73 por ciento y lastolerancias crticas del valor del p8 y la concentracin de :aCl eran del 3 porciento *stos resultados se relacionan con un estudio especfico, por esa razn sugeneralizacin no es correcta

Procedimientos qumicos para esterilizacin

#os m(s empleados actualmente son9

10 )xido de etilenoen forma de gas, mezclado con fren o CO @iene un tiempo de actuacin de4=2 horas y una presin de 0= atm $ata los grmenes por alquilacin, o sea, sustituyendo un(tomo de 8idrgeno por un radical hidroxil #a c(mara es de acero inoxidableD la marcha de laesterilizacin es autom(tica y posee dispositivos de seguridad que no permiten abrir las puertas,

mientras haya presin en el interior de la c(mara #as estufas, c(maras o autoclaves que empleanel xido de etileno se usan cada vez m(s, por su utilidad especfica de actuar a bajastemperaturas, lo que permite tener material estril que puede quedar estropeado por temperaturasaltas, con ciclos de esterilizacin relativamente cortos, permitiendo unas tres cargas al da #asm(scaras de anestesia, tubos de intubacin endotraqueales, guantes, catretes de goma opl(stico, equipos de perfusin y transfusin, sondas uretrales, catteres y goteros diversos,

jeringas de pl(stico con sus agujas, etc pueden ser esterilizados muy eficazmente en estasc(maras Como el material ha de conservarse estril, debe estar incluido en una bolsa de materialpl(stico, de polietileno o polipropileno, que se cierra por un procedimiento termoelctrico,permitiendo as su manejo y traslado hasta tanto que no se abra9 es necesario que el material quese lleva a esterilizar est totalmente limpio y seco, as como su aireacin posterior antes de suempleo, pues su contacto con la piel, mucosas o heridas puede resultar irritante, por conservarrestos de glicoles

5&

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& 4ormol #a solucin de formaldehdo en alcohol de 67M es tambin esterilizante de formasvegetativas aunque no es utilizada en la pr(ctica

*itrous acid pretreatment of tendon xeno;rafts cross%lined @it:;lutaralde:de and sterilized @it: ;amma irradiation&+o:nson A(, Ro;ers

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ndicadores 2u?micoslamados termocromose indicadores colorimtricos, se trata decompuestos principalmente a base de sales de diferentes metales

ndicadores biol;icosos controles microbiolgicos confirman si el proceso es capaz dealcanzar la peque)sima probabilidad de supervivencia microbiana &07 =5', considerada en toda lalegislacin internacional como garanta de esterilidad *xisten muy diversos tipos de controles

biolgicos con esporas bacterianas, como9 a' tiras de papel impregnadas de esporas en envasesindividuales9 b' ampollas con tiras o discos de papel inoculados de esporas y provistas de un mediode cultivo incorporadoD c' suspensiones de esporas dosificadas para inocular los productos aesterilizar, y d' suspensiones de esporas en el propio caldo de cultivo #as esporas utilizadasprovienen de Bacillus su!tiliscomo control biolgico de la esterilizacin por calor seco y xido deetileno y de Bacillus stearothermophiluspara la esterilizacin por vapor de agua

"rue!a Boie # $ic% :o es una prueba de control de esterilidad, pero s demuestra que ha habidouna r(pida y eficaz penetracin del vapor de agua en el paquete de prueba #a frecuencia con quese debe realizar esta prueba en las autoclaves de vapor se recomienda que sea diaria y losorganismos internacionales recomiendan y exigen dicha frecuencia

!ara los rayos gamma, el control fsico se hace en cada operacin de esterilizacin por dosimetraD

el control qumico se realiza cada da mediante tinturas radiosensibles, y el control bacteriolgicodebe llevarse a cabo todos los meses mediante cepas de Streptococcus faecalis

*urses and :ospital infection control# no@led;e, attitudes and be:a$iour oftalian operatin; t:eatre staff&(n;elillo 4, Mazziotta (, *icotera :A del I8C y que act%a como aproximacin metodolgica de la actividadantiviral *n sus diluciones del uso recomendadas, los desinfectantes polifenlicosinhibieron la unin celular y la replicacin del I8C *l compuesto del cloro eraineficaz, probablemente como resultado de su concentracin baja y su escasaactividad proteica dentro de los cultivos celulares I*>O #os autores concluyenafirmando que la inhibicin de la replicacin y de la unin celular el I8C de lasclulas I*>O por los compuestos polifenlicos confirma su valor clnico comodesinfectante del instrumental clnico y la desinfeccin medioambiental contra esteimportante virus lipdico

terilization of contaminated bone%tendon auto;rafts usin; 1G po$idone%iodine solution&tanford R, olomon M, Le$ic M, Ao:an L, Bell )rt:opedics 1999 +un-55.60#61%

#os autoinjertos de hueso y tendn que se contaminan tiene una esterilizacin

complicada #os autores del artculo han pretendido evaluar la eficacia que lasolucin al 07 por ciento de povidona iodada tiene en la esterilizacin de losautoinjertos de hueso y tendn que se contaminan !ara ello, utilizaron injertosestriles de cad(veres humanos, sumergindolos posteriormente en unasuspensin de Staph#lococcus aureus o "seudomona aeruginosa eestablecieron tres tipos de suspensin con povidona iodada al 07 por cientodurante treinta minutos9 uno con cada microorganismo y un tercero conStaph#lococcus aureus,lavando el injerto en serie y agit(ndolo *n todos losinjertos inoculados con Staph#lococcus aureuscreci el organismo de la prueba atemperatura ambiente &en cinco de seis, despus de empaparlos a 45MC y,tambin, en ocho de nueve, despus de lavarlos con agitacin' .e los injertosinoculados con "seudomona aeruginosa, en cinco de seis crecieron a temperaturaambiente y en seis de seis despus de empaparlos a 45MC @reinta minutos deexposicin a una solucin del 07 por ciento de povidona=iodada no esteriliza un

injerto inoculado, seg%n los autores

=ndoscopic disinfection# a @orld@ide problem&Re +4+ Clin

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Clasificacin de los germicidas% /escontaminacin de inter0s actual% -ormasactuales

#os germicidas &desinfectantes y antispticos' se pueden clasificar en tres niveles de actividad9

(lto ni$el #os germicidas de alto nivel, activos frente a los microorganismos, son principalmente9

el glutaraldehdo al 7 por ciento y el formaldehdo &formol al 2 por ciento en alcohol de 67M o ensolucin acuosa al 4=2 por ciento' *l que m(s se utiliza es el primero

*i$el intermedio *stos germicidas son activos frente a ciertos microorganismos estandorepresentados por9 alcohol yodado, alcoholes, compuestos clorados, compuestos fenlicos yyodforosD algunos de estos germicidas pueden no ser activos frente a algunos virus

Ba!o ni$el #os germicidas de bajo nivel est(n representados por compuestos de amoniocuaternario en solucin acuosa, clorhexidina, hexaclorofeno y compuestos mercuriales

*xisten, hoy en da, tres supuestos de actuacin en clnica humana9

0 Cuando se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por excreciones intestinales ourinarias = como las disenteras, fiebre tifoidea, clera, poliomielitis, diarreas por colibacilos, etc =tanto las heces como las orinas deben recogerse en recipientes que contengan solucionesdesinfectantes &pero sin olvidar que las ropas y manos est(n contaminadas y que las moscas, porponerse en contacto con las defecciones o con las ropas, requieren desinsectacin', como la leja ofenlicos que son recomendables para recipientes e inmersiones, y para las manos se emplear(nyodforos con frecuencia

i se trata de actuar sobre grmenes que se eliminan por exudados rinofaringobronquiales,aparte la lucha contra los insectos, desinfeccin de manos y uso de m(scara protectora, ser(necesario recoger y desinfectar esputos y exudados y desinfectar ropa de cama, pa)uelos, etc

4 *n aquellas afecciones cuyos grmenes se eliminan por la piel y mucosas o existen en p%stulas,

conjuntivitis, otitis, ti)as, etc, es recomendable la asociacin de detergentes catinicos, quehumedezcan la piel y arrastren suciedad y microorganismos, con productos que eviten ladesecacin y dispersin de los exudados, seguida de los yodforos, crema de clorohexidina ycolirios con antibiticos y antispticosD la desinfeccin de ropas es fundamental, por hervido,inmersin o autoclave

*n el caso de la piel desnuda es recomendable el alcohol etlico de 67M, y si fueran las mucosas lasque se deseen desinfectar, hay que emplear la povidona yodada

*xisten tambin en el comercio sanitario jabones lquidos, que pueden ser de utilidad para reducirla poblacin bacteriana de la piel e inactivar virus, emple(ndolos tanto en estado puro comodiluidos, bastando un contacto en el lavado de manos de 037 segundos para prevenir lasinfecciones en la poblacin con riesgo

*n el hospital, los desinfectantes como tales o como antispticos deben estar normalizados ycontrolados !eridicamente y, muy fundamentalmente, en casos de brotes de infeccioneshospitalarias por bacterias cl(sicas u oportunistas &generalmente gram negativas', el laboratorio deepidemiologa hospitalaria debe establecer mapas microbiolgicos y epidemiolgicosnosocomiales, bas(ndose en la concentracin mnima inhibitorio &C$/' y la concentracin mnimabactericida &C$B', los mtodos de dilucin o de difusin que se emplear(n y cu(les deben ser losdesinfectantes y antispticos utilizados con preferencia *l Comit de /nfecciones, debe estableceruna poltica y desinfectantes, procediendo en la lucha contra la infeccin hospitalaria, aspiracin

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que debe ser inculcada a todos los departamentos y servicios, as como a todo el personal tcnico,auxiliar sanitario y de asistencia, mediante charlas o conferencias de educacin sanitaria

( met:od for assessment of standards of care of anest:esia ser$ices indepartments @it: different le$els of resources&Montasser (M

+ Clin Monit Comput 1993 Hec-1.7%30#6%7

A pesar de las carencias en las tcnicas de prevencin, en los pasesdesarrollados se suelen mantener una serie de est(ndares de calidad del manejoanestsico y de la antisepsia y desinfeccin :o debemos olvidarnos del largocamino que ha supuesto llegar a estos est(ndares *n los pases en vas dedesarrollo, los est(ndares del manejo anestsico varan sustancialmente entre loshospitales !ara identificar las necesidades de hospitales afectados, el autor delartculo compar tres hospitales en el (rea de *l Cairo, uno de los cuales tienegrandes recursos &categora /', intermedios &categora //' y uno con recursosrestringidos &categora ///' #os est(ndares publicados por la ociedad Americanade Anestesilogos &AA' fueron usados para desarrollar una hoja comparativaentre los diversos centros para la valoracin del manejo anestsico preoperatorio,

intraoperatorio y postoperatorio en pacientes tonsilectomizados, un procedimientonormalmente realizado en los ni)os de los tres hospitales #a hoja comparativapermiti a los autores documentar todo el equipo, suministros y personalcomprometidos en la evaluacin pre=anestsico *l an(lisis de los datos revel queel servicio proporcionado por el hospital de categora / se acercaba a las normasde AA *l hospital de categora // los pacientes no pasaron por una evaluacinpre=anestsicaD ellos fueron valorados por primera vez en la sala de operaciones:o se administr premedicacin e establecieron accesos intravenosos con laayuda de una aguja &en lugar de un catter' #a supervisin intraoperatoriaconsisti en la palpacin digital del pulso intermitentemente #a esterilizacin sebasaba en hervir los productos *l acondicionamiento del aire no estabadisponible :ing%n archivo fue guardado y ning%n cuarto de reanimacinpostoperatoria estaba disponible #as mismas deficiencias existieron en el hospitalde categora ///, incluyendo deficiencias del acceso areo orofarngeo, falta de

antiarrtmicos o inotrpicos, ignor(ndose la esterilizacin A pesar de estasdiferencias severas en el cuidado, los pacientes o sus padres en los tres hospitalesparecan satisfechos con el nivel de cuidado que recibieron 8ay que trabajar en lamejora de las condiciones sanitarias en los pases en vas de desarrollo #a ayudano significa la necesidad de equipo sofisticado, sino el establecimiento de normaspr(cticas Aplicando el principio de gestin moderna, es necesario evaluar laestructura, procesos y resultado de la pr(ctica anestsica en pases en vas dedesarrollo

emi%2uantitati$e c:aracterization of electroporation%assisted disinfectionprocesses for inacti$ation of

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quistes de 'iardiay ooquistes de Cr#ptosporidium, junto a la viabilidad de estosorganismos en la presencia de cloro libre, cloro combinado, perxido de hidrgenoy permanganato pot(sico, fue valorado por los autores del artculo $ientras que laelectroporacion tena slo un efecto menor en la supervivencia observada, lacombinacin del tratamiento elctrico y qumico produjo una inactivacin superior,particularmente con la combinacin con cloro, perxido de hidrgeno ypermanganato pot(sico *ste perfeccionamiento puede proporcionar una manerarelativamente pr(ctica de lograr la inactivacion reforzada de protozoos resistentesa los procesos de desinfeccin de agua *l estudio extenso de la cintica y lascombinaciones del tratamiento ptimas es necesario

(;in; of Crptosporidium par$um oocsts in ri$er @ater and t:eirsusceptibilit to disinfection b c:lorine and monoc:loramine&C:auret C, *olan A, C:en ", prin;t:orpe , attar Can + Microbiol 1993 Hec-.150#11%6

#os autores del artculo llevan a cabo un estudio de la edad de los ooquistes delCr#ptosporidiumen las aguas varios ros y su susceptibilidad a la desinfeccin concloro y monocloramina #os experimentos de supervivencia de situ se llevaron a

cabo incubando los ooquistes en cassettes de di(lisis o en microtubos que flotabanen un tanque inundado +na porcin significativa de los ooquistes sobrevivi en lasaguas de la prueba durante varias semanas #a supervivencia de los ooquistes eramejor en filtros de membrana &7 m de di(metro del poro' que en los tanques,sugiriendo que el antagonismo biolgico puede jugar un papel en el destinomedioambiental del par(sito #os ooquistes controles se guardaron en recipientesrefrigerados con agua y CaCO4 &077 ppm' a un p8 de 67, siguiendo el mismoprotocolo de desinfeccin #os ooquistes de mayor edad eran por lo menos tanresistentes, si no m(s, que los ooquistes controles a la desinfeccin *sto indicaque los ooquistes de mayor edad que sobreviven en el ambiente acuoso sondifciles de inactivar por desinfeccin !or consiguiente, el tratamiento dedesinfeccin del agua no debe basarse en la asuncin de que los ooquistesmedioambientales pueden ser m(s f(cilmente inactivados que los ooquistes m(sfrescos #as cintica de mortalidad de los ooquistes variaba seg%n los ros y de unexperimento a otro con agua del mismo ro tomada en diferentes momentos #osautores recomiendan que, para que las aguas potables estn erradicadastotalmente de ooquistes de estos microorganismos, se debe llevar un seguimientoy un tratamiento de inactivacion a largo plazo

*a infeccin en ciruga

1eneralidades

#a infeccin resulta del desarrollo y actividad metablica de los grmenes patgenos introducidosen los tejidos

#a infeccin quir%rgica, a menudo polimicrobiana, se distingue de ordinario porque el foco infectivono cura de modo espont(neo, ya que puede complicarse con supuracin, necrosis o gangrena #aincisin, con o sin drenaje, constituye la base del tratamiento #a infeccin mdica, en cambio, seacompa)a de fenmenos generales y sistmicos acentuados que, por lo dem(s, se encuentran aveces en las infecciones quir%rgicas

#os progresos de la bacteriologa han puesto en manos de los cirujanos mtodos de diagnsticom(s precisos y medios eficaces para prevenir y tratar numerosas infecciones .e hecho, el

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desarrollo de la ciruga moderna se ha fundamentado, en gran parte, en la aplicacin en clnica demtodos especiales para yugular las infecciones peroperatorias y postoperatorias

Antes de la adopcin de las aportaciones recientes de la bacteriologa, la mayor parte de lasheridas se complicaban con infeccin *stas infecciones se clasificaban en "benignas",acompa)adas de pus loable, y en "graves", acompa)adas de gangrena y una tasa elevada de

mortalidad *n los %ltimos a)os se tena la esperanza, por desgracia no confirmada, que laproliferacin incesante de nuevos antibiticos, podra vencer los problemas de la prevencin ysupresin de las infecciones quir%rgicas

Clasificacin de los microorganismos ms importantes delas infecciones quir#rgicas

#as heridas pueden ser contaminadas por multitud de grmenes patgenos !or suerte, losresponsables de las infecciones quir%rgicas son menos numerosos #os agentes contaminantes nosiempre son bacterianosD as, pueden tratarse de espiroquetas, hongos, par(sitos y virus #a @abla0 representa una clasificacin de los agentes m(s importantes encontrados en ciruga :o entra eneste capitulo exponer una por una las infecciones producidas por cada germen en particular :oobstante, cabe reconocer que ciertos microorganismos determinan lesiones locales tpicas,microscpicas o histolgicas, mientras que otros provocan lesiones muy parecidas entre s, esdecir inespecficas *sta reaccin local se denomina inflamacin !or otra parte, la infeccin de unterritorio cualquiera del organismo induce una reaccin general cuya intensidad vara de acuerdocon la virulencia intrnseca del agente, al n%mero de grmenes invasores y la resistencia natural oadquirida del organismo #os signos cl(sicos de la inflamacin descritos por Celso son bienconocidos de todos9 calor, rubor, dolor y tumor $(s tarde, 8unter a)adi la impotencia funcional *lresultado de la lucha entre husped y par(sito determina la evolucin clnica de una infeccin, ascomo la anatoma patolgica de las lesiones

0 BAC@*>/A A*>OB/A A Cocos grampositivos

0 *stafilococo = dorado = blanco *streptococo = hemoltico = no hemoltico = viridans 4 :eumococo B Cocos gramnegativos9 gonococo C Bacilos grampositivos 0 Bacilo del carbunco &Bacterium anthracis' Bacilo diftrico 4 Bacilos difteroides E Bacilo de Noch . Bacilos gramnegativos 0 Colibacilo Aerobacter aerogenes 4 !roteus E !ioci(nico 3 Alcaligenes foecalis 5 :eumobacilo de

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BAC@*>/A A:A*>OB/A A Cocos grampositivos9 estreptococos B Bacilos grampositivos 0 Bacilo tet(nico Bacilos de la gangrena gaseosa &!erfringens' 4 Clostridios9 vibrin sptico, aedematiens, histolyticum, sordelia, sporogenes

C Bacilos gramnegativos 0 Bacilos fusiformes Bacilos spherophorus4 *!/>OT+*@AE 8O:GO 0 Actinomicetos Blastomicetos 4 Coccidios E *sporotrico 3 Candida albicans 5 Aspergillus niger3 !A>V/@O 0 Amebas9 *ntamoeba histolytica Asc(rides9 Ascaris lumbricoides 4 Oxiuros9 Oxyurus vermicularis

>abla 1# Clasificacin de los microor;anismos de maor importancia 2uirIr;ica

>esulta indispensable definir en primer lugar los trminos habitualmente utilizados con referencia alas infecciones quir%rgicas9

absceso9 necrosis localizada acompa)ada de coleccin de pus, limitada por tejido degranulacin

celulitis9 inflamacin difusa del tejido celular subcut(neo sin limitacin precisa ni formacinde pus

bacteriemia9 se trata de la presencia transitoria de bacterias en el torrente sanguneo

sptico=pionemia9 indica septicemia con formacin de abscesos a distancia por mbolosinfectados toxemia9 significa que signos y sntomas son debidos a toxinas secretadas por las

bacterias, $(s que a las propias bacterias

Como puede pensarse, la naturaleza, extensin y duracin de la infeccin y la resistencia local,vinculada a la capacidad de resistencia de todo el organismo, influencian la respuesta general a lanoxa infectiva As, un absceso madurado, con todas las caractersticas enunciadas, en unos casosno comporta manifestaciones generalesD en cambio, a otros sujetos les produce temperaturaelevada, malestar general, inapetencia, escalofros y astenia, es decir, un sndrome generalconcomitante con el local

2ecanismos de luc&a contra los agentes patgenos!artiendo del conocimiento de las causas de la infeccin se ha logrado elaborar medios de luchapreventiva y activa contra los agentes infecciosos .e los trabajos de #ister y de !asteur nacieronla antisepsia y la asepsia #a aplicacin de alcohol o de cualquier otra sustancia mercurialantisptica de las disponibles en el mercado, constituye una aplicacin v(lida y habitual delconcepto de antisepsia

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#a asepsia apunta a objetivos m(s ambiciosos *n lugar de luchar contra los grmenes yaexistentes en la herida, intenta destruirlos @odo el material necesario para las intervencionesquir%rgicas debe ser esterilizado por diversos medios9 ebullicin simple, ebullicin prolongada,calor seco o h%medo, bajo presin o esterilizacin por vapores o gases

Otros investigadores, como >oux, en 012E, apuntando en otra direccin, estudiaron mtodos de

reforzar las resistencias org(nicas e incluso de hacer al organismo absolutamente refractario a lamultiplicacin de grmenes introducidos en l :aci as el gran captulo de la inmunidad, con lasantitoxinas, sueros y vacunas

$(s tarde, los trabajos de *hrlich &017E=0103' dieron origen a la quimioterapia, con eldescubrimiento del compuesto "575", el alvars(n, la mejor arma contra la sfilis *n el perodoentre las dos guerras mundiales se descubrieron las sulfamidas

*l tercer perodo o era de la antibioterapia, comenz con el descubrimiento de la penicilina por

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#a accin bactericida es la propiedad que poseen los antibiticos de destruir las bacteriasen mayor o menos proporcin .e hecho constituye la cualidad que debe investigarse enprimera instancia e explora mediante el recuento de los grmenes supervivientes,despus de su contacto con diluciones crecientes de antibiticos

:ing%n antibitico posee propiedades bacteriost(ticas o bactericidas de modo exclusivo

.e hecho, desarrollan simult(neamente ambas actividades, aunque en proporcindiferente *n realidad, entre ellos slo existen diferencias en la rapidez de la accin y enlas dosis a las que se obtiene el efecto bactericida

b #os antibiticos de eleccin deben poseer acciones sinrgicas sobre el germen patgeno,y nunca han de ser antagonistas

e dice que hay antagonismo entre dos antibiticos utilizados al mismo tiempo cuando laactividad bactericida conjunta es inferior a la de cada uno de ellos empleados porseparado Al contrario, dos antibiticos son sinrgicos cuando su actividad bactericidacombinada es muy superior a la que tendran aisladamente

*stos principios tericos elementales subrayan la importancia que reviste el aislamiento delgermen y el estudio en el laboratorio de su sensibilidad a los diferentes antibiticos y a susasociaciones

in embargo, en los casos graves a menudo es imprescindible iniciar la antibioterapia antes deobtener los resultados del laboratorio *n esta situacin es aconsejable, por comodidad yseguridad, basarse en el esquema propuesto por JaWetz, que casi siempre permite evitar erroresgroseros &@abla '

Grupo /9 Anti!iticos ha!itualmente !actericidas a las dosis ha!ituales( = Betalactaminas = Oligosac(ridos = !olimixinasGrupo //9 Anti!iticos ha!itualmente !acteriost)ticos a las dosis usuales( = Cloramfenicol = @etraciclinas = *ritromicina = Oleoandomicina = :ovobiocina>abla 5# (ccin bactericida o bacteriostEtica de los antibiticos .se;In +a@etz0

e distinguen dos grupos de antibiticos9 los de accin bactericida a dosis corrientes &grupo /' y

aquellos cuya actividad bactericida slo se alcanza a dosis muy superiores a las ordinarias &grupo//' #a experiencia de muestra que9

la asociacin de dos antibiticos del grupo / a menudo desarrolla un efecto sinrgico, peronunca antagonistaD

la combinacin de los antibiticos de los grupos / y // puede ser antagonista o sinrgica, enigual proporcin de casos, y

que la asociacin de dos antibiticos del grupo // suele ser indiferente

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.e ello se desprende el inters en utilizar desde el principio un slo antibitico del grupo / conamplio espectro de actividad &p ej9 ampicilina, cefalosporina o gentamicina' o dos antibiticos delgrupo / cuya asociacin cubra un espectro de amplitud suficiente &p ej9 una betalactaminacombinada con un oligosac(rido o con la colistina'

4 +na vez indentificado el agente etiolgico, puede modificarse el tratamiento antibitico en

funcin de los datos conocidos respecto a la sensibilidad actual de un germen determinado fente alos antibiticos disponibles *n este problema, un factor muy importante lo representa el origen delos grmenes, es decir, si son hospitalarios o no, y la evolucin de su comportamiento, toda vezque se vuelven resistentes con rapidez a los antibiticos con que se han enfrentado *ste conceptoimpone la no utilizacin preferencial de antibiticos recin descubiertos, sino reservar su empleopara las infecciones provocadas por microorganismos resistentes a los antibiticos de uso m(santiguo

E Cuando se dispone de informes bacteriolgicos concernientes a la sensibilidad in vitrode losgrmenes se puede reajustar de modo definitivo la antibioterapia in embargo, la primaca debereservarse a la clnica i la apirexia se ha obtenido gracias a un tratamiento que, a juzgar por losdatos de laboratorio, no parece el m(s apropiado, no hay motivo suficiente para modificar unateraputica que ha mostrado su eficacia

Conduccin de la antibioterapia

Conviene evitar los cambios demasiado r(pidos e inconsiderados de medicamentos, las dosisinsuficientes y las administraciones excesivamente breves

*n principio conviene adoptar estas reglas9

0 :o deben utilizarse al mismo tiempo m(s de dos antibiticos /ncluso, cuando, bajopretexto de ineficacia, se pretende a)adir un tercero Con ello se aumentan los riesgos deantagonismo

A partir del momento en que se establece la indicacin del tratamiento antibitico, se

emplear a dosis elevadas *sta conducta constituye el mejor modo de disminuir el n%merode cepas que escapan a la accin bactericidad de los antibiticos, en cuyo caso aquellasexperimentan un incremento de resistencia, trasmisible por herencia

4 *l tratamiento deber proseguir m(s all( de la apirexia francaE 8ay que evitar la disminucin progresiva de las dosis #a conducta contraria es la

recomendable, es decir, la interrupcin brusca y simult(nea de los antibiticos3 #a persistencia o reaparicin de la fiebre a pesar del tratamiento antibitico bactericida y

sinrgico plantea un problema difcil, ante el cual hay que sopesar varias posibilidades9

a modificacin de la sensibilidad del germen, por haber adquirido resistenciafrente a los antibiticos empleados

b localizacin secundaria difcilmente accesible por el antibitico, cuyainoperancia puede imponer su sustitucin por el tratamiento quir%rgico

c sobreinfeccin por otro microorganismo, en particular una levadurad alergia febril a los antibiticos !rocede, ante esta situacin, interrumpir eltratamiento en curso y practicar nuevos ex(menes bacteriolgicos

)nconvenientes de los antibiticos

Seleccin de g0rmenes

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@odo tratamiento antibitico selecciona los grmenes insensibles a su accin, proceso que crea undoble peligro, es decir, para el sujeto en cuyo organismo ocurre la seleccin y para los individuos alos cuales son transportados

Adem(s, los antibiticos suscitan un desequilibrio en la flora saprfita del individuo tratado, o sea,en la pulmonar y digestiva, a favor de los grmenes resistentes, los cuales proliferan y con el

tiempo pueden transformarse en patgenos

*ste hecho fundamental explica la nocividad de la antibioterapia preventiva, o de cobertura, cuyaindicacin nunca deber ser sistem(tica, sino reservada a casos rigurosamente seleccionados

'oxicidad de los antibiticos

@odos los antibiticos comportan cierta toxicidad *sta vara seg%n la dosis empleada, duracin deltratamiento y estado funcional del ri)n .e acuerdo con la naturaleza del antibitico, puedeproducirse neurotoxicidad &penicilinas, oligosac(ridos, colistina', mielotoxicidad &cloramfenicol' onefrotoxicidad &anamicina, colistina'

#a instilacin en la serosa peritoneal o pleural de antibiticos del tipo de la neomicina,estreptomicina, bacitracina, colistina y polimixina B es susceptible de inducir accidentesmiasteniformes, que pueden conducir a depresin respiratoria grave o apnea

Cuando existe insuficiencia renal hay que reducir la proporcin del antibitico que se elimina porva urinaria, a fin de prevenir el riesgo de que su concentracin plasm(tica alcance valorespeligrosos *l riesgo alcanza su m(xima expresin en los antibiticos nefrotxicos &anamicina,colistina', que tienden a aumentar las lesiones renales i su empleo se juzga indispensable, debenreducirse las dosis de modo dr(stico, aumentando el intervalo entre las inyecciones a dos o tresdas

Asepsia quir#rgica 3 &ospitalismo

#a historia de la $edicina nos permite comprobar dos hechos !or una parte despliega antenuestros ojos la serie de maravillosos descubrimientos que han hecho la vida m(s llevadera a lahumanidad doliente, y, por otra parte, nos deja sorprendidos cuando nos ense)a que la asepsia nofue descubierta hasta al final del siglo X/X !asteur hubo de luchar con denuedo para imponer suscriterios, pues slo hasta 026E, once a)os despus de sus primeras publicaciones sobre lafermentacin, pudo aportar la primera definicin de la asepsia al afirmar "la necesidad absolutapara la ciruga de lograr la limpieza microbiana m(s completa, mediante la esterilizacin de losinstrumentos y material de cura para destruir los grmenes microbianos" .e un solo golpe habanacido una ciencia nueva, la bacteriologa, y un n%mero cada vez mayor de investigadoresdescubri en algunos a)os los grmenes de las enfermedades infecciosas, y el modo decombatirlos .e este modo, en el plazo de 63 a)os asistimos a la desaparicin de la podredumbrede hospital, a la disminucin de las infecciones, a la posibilidad de realizar operaciones antesconsideradas impracticables, y todo ello gracias a la proteccin conferida por medicamentosmilagrosos9 las sulfamidas y los antibiticos

*l mundo mdico y quir%rgico, vivi, ciertamente, un perodo histrico excepcional, y la euforiarein por todo lo alto entre 01E7 y 0137 #leg un da, sin embargo, en que fue necesariodespertar a la realidad, al comprobarse con estupefaccin que a%n exista la infeccin en mediohospitalario y que, a mayor abundamiento, una nueva furia se haba apoderado del mundomicrobiano *sta nueva fuerza se haba alzado con armas inYditas, llamadas actualmenteresistencia a los antibiticos, mutaciones microbianas y superinfeccin

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.esde 0137, las investigaciones de equipos de trabajo franceses, anglosajones y norteamericanoshan alertado a los mdicos sobre la aparicin de un problema que, a pesar de onerosos trabajoscientficos, no cesa de agrandar su dimensin *l lugar ocupado por la infeccin hospitalaria en laspreocupaciones mdicas ha llevado a la creacin de un nuevo trmino, "hospitalismo", para definiresta situacin !ara Nuntz, el "hospitalismo" puede definirse como "los riesgos e inconvenientesque pueden acontecer al paciente como resultado de una estancia, o tratamiento, en el hospital"$ollaret, por su parte, afirma que "el hospitalismo, como dice

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5irulencia adquirida

*l conflicto de la resistencia bacteriana a los antibiticos ha provocado la aparicin de nuevasinfecciones alternativas debidas a microorganismos cuya accin patgena era hasta entoncesinsignificante

Actualmente ha quedado claramente establecida la mutacin de grmenes saprfitos enpatgenos #os mutantes resistentes en unos casos aparecen de modo gradual, como ha ocurridocon la penicilina, pero en otros lo hacen bruscamente, despus de la %nica exposicin a unantibitico, como la estreptomicina, por ejemplo

e han observado grmenes de mnima importancia como el proteus, pseudomnas y otros,multiplicarse a ritmo exagerado a consecuencia de la supresin de la escherichia coli en la luzintestinal por ciertos antibiticos

)nfeccin cruzada

#a infeccin cruzada, o trasmisin de microorganismos de un enfermo a otro, en los medios

hospitalarios, posee realidad indiscutible, e incidencia elevada *n la gnesis de esta infeccinconcurren diversos factores9 foco de infeccin primitivo donde anidan bacterias purulentas y vasde extensin o trasmisin a los enfermos cercanos, sensibilizados a los microorganismos del focoprimario

Superinfeccin

Aparece como nueva entidad patolgica, en forma de infeccin indita sobrea)adida al primer focoinfeccioso, o desarroll ndose en otro lugar del organismo, a modo de complicacin de laantibioterapia, de la infeccin cruzada, o de las dos a la vez &

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4i;ura 1# obreinfeccin

*l propio paciente representa un factor importante de la superinfeccin, ya sea por un estadogeneral menoscabado por la enfermedad primaria, que ha disminuido sus defensas y la inmunidadnatural, o por la existencia de heridas y lesiones superficiales muy vulnerables a la infeccin

*n ocasiones se encuentra, como factor de inters patognico, una mala eleccin del antibitico,

ineficaz frente al agente causal, o surge una seleccin nueva de mutantes resistentes aconsecuencia de la eliminacin de grmenes sensibles

As, en ciertos casos la antibioterapia hace desaparecer una variedad microbiana no patgena queserva de escudo al enfermo, debido a su naturaleza competitiva o antagonista de microorganismospatgenos, con lo que entran en escena nuevos microbios agresivos hasta entonces inocuos

8ay tambin una accin bioqumica antagonista, por ejemplo, la penicilina

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Agentes de transmisin

El enfermo

#os grmenes no virulentos huYspedes habituales del tracto nasofarngeo, intestino y otros lugares,cuando resisten la antibioterapia se tornan cada vez m(s peligrosos a medida que decae el estadogeneral del paciente Buissi\re y #arribaud afirman, que todo el problema de la enfermedadestafiloccica parece depender del debilitamiento de las defensas org(nicas

Portadores de g0rmenes

#a mayora del tiempo pasan desapercibidos, sembrando en su contorno grmenes patgenosresistentes que constituyen un peligro constante para el enfermo hospitalizado, dado que latrasmisin se realiza de modo subrepticio, bajo el manto de una salud aparente, a vecesdeslumbradora e trata en suma de portadores sanos de grmenes resistentes

Personal m0dico

*ntre las personas que rodean al paciente los mdicos son las m(s peligrosos ZTu porcentaje demdicos se atienen de modo absoluto a las reglas de la asepsia y antisepsia junto al lecho delenfermo o en la sala de operaciones[ A todos los niveles facultativos, mdicos externos, mdicosresidentes, mdicos ayudantes, jefes de servicio, numerosas personas rodean en sentido estrictoal paciente y le comunican en ocasiones una gripe, una coriza, un for%nculo y otras afeccionescontagiantes *sto sin contar la trasmisin por el sector docente y universitario que permanecen allado del enfermo, lo someten a exploracin fsica y discuten sobre su estado

.entro del quirfano el trabajo de la anestesia, maniobras quir%rgicas, ex(menes radiolgicos,peroperatorios, fotografas, televisin, etc, introducen una serie de inconvenientes y riesgos, alaportar un personal numeroso a tomar contacto directo o indirecto con el paciente

Personal sanitario subalterno!or sus numerosos contactos con pacientes infectados y heridas supuradas, los auxiliaressanitarios comportan los riesgos m(s elevados, por lo que son considerados con razn como elprincipal vector de infecciones cruzadas #as tomas sistem(ticas de material de fosas nasalesentre las enfermeras, auxiliares o alumnas, antes de su entrada en los turnos hospitalarios, hanrevelado un 6? de positividades al estafilococo patgeno, proporcin que a los tres meses depermanencia ha ascendido a 63?

Personal de limpieza

!or su manipulacin de los vestidos, ropas de cama y objetos necesarios al uso domsticocotidiano, constituyen a menudo "un importante vehculo de trasmisin de los microorganismos"

2edio ambiente del enfermo

Act%a de modo inmediato y constante #os enfermos vecinos de habitacin o de cama a vecesaquejan infecciones que trasmiten f(cilmente por contacto directo o indirecto

Agentes inertes

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on notables agentes de trasmisin la ropa del lecho, las cubiertas no lavadas y esterilizadas conla regularidad debida, las mesitas de las habitaciones de los enfermos, l(mparas, veladores,$(scaras de inhalacin anestsica, tubos de oxgeno y otros gases de la sala de operaciones, sincontar los vestidos del personal mdico y sanitario, los tapabocas, polainas, etc

Aire ambiental

.e todo el contorno del paciente, el aire ambiental representa el vehculo conductor m(s tenaz dela infeccin, y el m(s eficaz *l papel nocivo del aire ambiental, m(s o menos polucionado por eln%mero de personas que lo aspiran y exhalan, que se mueven y trabajan alrededor del paciente,tiende a ser olvidado en su nocividad :adie ignora que las salas de enfermos con abundantecirculacin de personas se carga de polvo que sirve para depositar grmenes patgenos en lasvas respiratorias, sobre la piel, las heridas, etc !ero el lugar donde desarrolla su efecto m(snocivo es en la sala de operaciones, donde la concurrencia de mdicos, enfermeras y tcnicosofrecen un campo permanente al aire cargado de polvo y microbios #os movimientos de todo elpersonal presente sumados a larga duracin de ciertas intervenciones quir%rgicas, alfuncionamiento de varios monitores, a la circulacin de aire climatizado y otros factores determinanque el quirfano sea un medio de f(cil contaminacin &

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las secreciones nasofarngeas, siempre desagradable .e un modo regular, hay que tomarmuestras de la piel de los cirujanos, ayudantes e instrumentistas

(estricciones al empleo de antibiticos

#os excesos eufricos de la dcada 01E7=0137 son responsables de la necesidad de

mentalizarse, en la hora actual, respecto a los riesgos inherentes a los antibiticos e encuentratodava una ignorancia sorprendente de las modificaciones biolgicas condicionadas por el uso delos antibiticos #a seguridad del paciente nos obliga ahora a prohibir el empleo preventivo de losantibiticos *xisten, no obstante, algunas indicaciones definidas de su empleo en ciertasintervenciones quir%rgicas prolongadas sobre rganos como el estmago, intestino, vejiga, etc

5igilancia extrema de la &igiene &ospitalaria

#a lucha contra el hospitalismo debe basarse en la renovacin de la estructura hospitalaria eempezar( aceptando las nuevas concepciones arquitecturales establecidas en relacin con laasepsia !or ejemplo, las bocas de toma de aire deben estar situadas fuera de toda contaminacinDlos sistemas actuales de aire climatizado deben reformarse, para suprimir las corrientes areascargadas de grmenes en sus juntas, lo mismo que los ladrillos, suelos desiguales y hendiduras,

deben ser sustituidos por superficies lisas, f(ciles de limpiar 8ay que insistir en atenerse conescrupulosidad a las tcnicas de asepsia acreditadas, pensando que el cuidado debido del enfermono puede reemplazarse por el uso de antibiticos

Como primera medida hay que aislar a los pacientes infectados en una habitacin independiente,donde puedan llevarse a cabo con el m(ximo rigor las tcnicas de esterilizacin y asepsia eaplicar( el mtodo "no tocar" en los cambios de curas, evitando las manipulaciones de los apsitoscon las manosD el empleo de material desechable, utilizable una sola vez, como guantes, jeringas ysondas, puede cambiar en forma considerable las condiciones de los centros hospitalarios #arecuperacin de basuras, apsitos sucios y sobras de comida correr( a cargo de personaladiestrado en mtodos higinicos

/gualmente el mantenimiento de las condiciones sanitarias de los servicios debe confiarse a un

equipo preparado en los mtodos de limpieza de locales, con personal adiestrado en los mtodoshiginicos

Con respecto a la sala de operaciones no se concibe ya el concepto de tener un quirfanoreservado para operaciones spticas, sino que debe realizarse un lavado sistem(tico con adicinde leja, de suelos y paredes, dentro de la desinfeccin cotidiana, junto con el uso de abundantesgermicidas, en lavados o pulverizaciones sobre paredes y suelos, de donde se recoger(n poraspiracin

*l aire del quirfano conviene que est a presin algo superior a la atmosfrica, a fin de que al abrirla puerta de acceso al aire se expanda hacia el exterior e ha llegado a proponer la c(maraoperatoria estanca y asptica !or %ltimo, como bien dice dFAllaines, la profilaxis de las infeccionesse basa fundamentalmente en la asepsia

'ratamiento

!ulasi01ha ideado un modo elegante de hacernos comprender el mecanismo de interaccin entrehusped, par(sito y medicamento #o compara a un pnduloD el movimiento de uno de ellosprovoca cambios compensadores en la posicin de los dos restantes .e ah la necesidad deposeer una mente quir%rgica sana y recordar que el xito del tratamiento se apoya en principiosbien establecidos9

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a la identificacin de los grmenes causales debe efectuarse tan pronto como sea posibleb el empleo de antibiticos solo es un auxiliar de las tcnicas quir%rgicas acreditadas, pero

no puede sustituirlasc los antibiticos slo tienen eficacia cuando se emplean en el momento oportuno, es decir,

al principio de una infeccin, sobre todo, en la fase de celulitis, a dosis activad son imprescindibles los antibiogramas precoces para determinar la especificidad del

antibiticoe ciertas infecciones solo responden a mtodos teraputicos especiales, como la gangrena

gaseosa, la cual solo es influenciada por la oxigenoterapia en c(mara hiperbara

Profilaxis antibitica en ciruga colorrectal

Apendicitis aguda

>ecientemente, diversos estudios prospectivos, randomizados y en ocasiones, doble ciego, hanpuesto de relieve que cuando se realiza apendicectoma por apendicitis aguda sin profilaxisantibitica, el ndice de infecciones postoperatorias es elevado, alcanzando el 47? en el estudio de$orris y cols0, el 35? en el de @anphiphat y colsy el 67? en el de Boure y cols4!aralelamente, varios autores han demostrado la eficacia de una profilaxis antibitica adecuadaDas $orris y cols0slo tienen un 4? de infecciones de la herida operatoria cuando utilizan unaasociacin de metronidazol y cefazolina Busuttil y colsEcon una asociacin de cefamandol ycarbenicilina no tienen ninguna infeccin, Berne y cols3slo un F3? con la asociacin degentamicina y clindamicina, y en el estudio multicntrico .anis &.$G'5se consigui un 1F6?con cefoxitina y un 1FE? con la asociacin de metronidazol y ampicilina por va parenteral

!or lo tanto, parece carente de inters en el momento actual la discusin de si utilizar o noantibiticos profil(cticos en este tipo de ciruga #o que s es un tema de inters hoy, es saber cuales la pauta mejor de profilaxis en estos enfermos #os mejores resultados obtenidos hasta ahora sehan conseguido en general en base a la utilizacin de una asociacin de antibiticos, quegeneralmente consiste en un aminoglucsido o cefalosporina para los grmenes aerobios y otroantibitico especfico para los microorganismos anaerobios

>ecientemente ha hecho su aparicin en el mercado, mezlocilina, una penicilina semisinttica deamplio espectro, de accin bactericida y de escasa toxicidad *n 0161, @hadepally y cols6,pusieron de relieve que la accin de esta acilureidopenicilina abarca pr(cticamente a todos losgrmenes y especies de enterobacterias, estreptococos =incluyendo enterococos= y todas lasespecies de bacterias anaerobias *n un nuevo estudio publicado por estos autores en 012 2, selleg a la conclusin de que el 27? de las cepas de Bacteroides fragilis eran inhibidas a niveles de2 mgHl, y que el 27? de las restantes bacterias anaerobias eran inhibidas a concentraciones deslo E mgHl !or otra parte, .eucadaveine1ha comprobado que la resistencia de mezlocilina a lasbetalactamasas es superior al resto de los betalact(micos, y que los niveles sricos de esteantibitico se mantienen bactericidas varias horas despus de una inyeccin /I

*stas caractersticas microbiolgicas y farmacolgicas hacen que tericamente mezlocilina sea unantibitico idneo para la profilaxis en la ciruga de la apendicitis aguda

#os resultados obtenidos en un estudio realizado por Canzos y cols07verifican esta idea *n suestudio de 03 pacientes, de los cuales un E6? tenan apendicitis complicada, es decir,gangrenosa o perforada, la administracin de mezlocilina como %nico antibitico profilactico,consigui el desarrollo de slo un 4? de infecciones de la herida operatoria, sin que en ning%ncaso se hayan desarrollado complicaciones spticas mayores @odas las infecciones fueronmonomicrobianas y no se observaron efectos secundarios derivados del empleo de esteantibitico

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*n una experiencia previa de estos mismos autores00en 02E pacientes que recibieron unaasociacin de gentamicina y clindamicina, fue de 0F3? de infecciones de la herida operatoria, y deun 0? cuando utilizaron la asociacin de gentamicina y metronidazol0

Ciruga colorectal

#a ciruga colorrectal se acompa)a de un riesgo significativo de infeccin bacterianapostoperatoria #a fuente de esta infeccin es la flora bacteriana intestinal endgena, aerobia yanaerobia Actualmente se considera obligatorio practicar la profilaxis antibitica en la reseccinquir%rgica colorrectal electiva #a preparacin mec(nica del intestino, aunque no afecta a lasinfecciones postoperatorias, es tambin esencial en pacientes sometidos a ciruga de colon04 .eacuerdo con los datos suministrados por la literatura, la ciruga colorrectal sin profilaxis antibiticaperioperatoria se complica por infeccin de la herida en 47 a 37? de los pacientes, abscesosabdominales en E a 00? de los enfermos, y septicemia en un E a 47? de los intervenidosquir%rgicamente03

Adem(s de emplear una tcnica quir%rgica adecuada y satisfacer todas las reglas de asepsia yantisepsia, debido al gran n%mero de bacterias presentes en el colon, tanto aerobias como

anaerobias, el mejor procedimiento para reducir esta elevada frecuencia de infeccinpostquir%rgica es practicar un tratamiento perioperatorio con antibiticos de amplio espectro paracombatir la contaminacin bacteriana y reducir las complicaciones spticas #a administracinpreoperatoria y el empleo perioperatorio a corto plazo, constituye una profilaxis sistmica apropiadaen la reseccin de colon /ncluso no es necesario continuar la profilaxis durante E horas, y muchomenos durante varios das +na prolongacin en el empleo de agentes sistmicos profil(cticosdurante perodos de tiempo innecesariamente largos determina riesgos de desarrollo de cepasresistentes03,05

+n antibitico efectivo contra bacterias aerobias y anaerobias puede prevenir la infeccinpostoperatoria si las concentraciones tisulares y sericas son elevadas en el momento en que elriesgo de infeccin es mayor, es decir, durante la intervencin quir%rgica e inmediatamentedespus de la misma, siendo superior que un antibitico que posea slo un estrecho espectro deactividad restringido a anaerobios03

*ste tratamiento perioperatorio con antibiticos es incapaz de prevenir la neumona postoperatoriay las infecciones del tracto urinario, de modo que es necesario practicar un control cuidadoso delpaciente en estos aspectos

.e todos modos, existe otro argumento para el empleo sistmico de antibiticos preoperatorios deamplio espectro #os agentes orales slo reducen el n%mero de bacterias del colon *stos agentesno suministran ninguna proteccin contra la inevitable contaminacin bacteriana peritoneal que seproduce en el momento de la reseccin colnica *n otros estudios se ha demostrado que loscultivos bacteriolgicos intraperitoneales rutinarios son positivos en el 27 a 17? de los casos, apesar de una excelente preparacin mec(nica y de una cuidadosa tcnica quir%rgica para evitar lacontaminacin #a administracin sistmica de antibiticos suministra proteccin contra tal

contaminacin *sta proteccin no es posible en cambio con agentes orales, no absorbibles

Continua actualmente la b%squeda del antibitico o combinacin antibitica ideal *l examen de losgrmenes hallados en la ciruga colorrectal muestra claramente que por su frecuencia de aparicinexisten tres grupos de grmenes descollantes9 colis, anaerobios y enterococos *stos tres gruposde grmenes representan hasta el 53? de todos los grmenes hallados +na profilaxis antibiticaeficaz debe orientarse, pues, esencialmente contra estos grmenes02

*n el estudio de Jalgelman04la mezlocilina fue tan efectiva como la cefoxitina en la prevencin deinfecciones postoperatorias en 12 pacientes sometidos a ciruga colorrectal electiva Ambos

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antibiticos fueron seguros :o se informaron reacciones adversas #as dosis de antibiticosutilizados fueron E grs de mezlocilina iv, que se administraron dentro de la primera hora deintervencin quir%rgicaD cuatro horas $(s tarde se administr una nueva dosis de E grs demezlocilina iv, y E horas despus los pacientes recibieron otra dosis endovenosa de E grs de esteanti