Ascitis

AscitisLa presencia de lquido libre en la cavidad abdominal.

En el 80% de los pacientes con ascitis, sta es secundaria a hipertensin portal por cirrosis heptica, el 10% presentan un proceso maligno y en el 3% la causa es una insuficiencia cardiaca. El 7% restante se reparte entre mltiples procesos menos frecuentes.

Causas de Ascitis Hipertensin portal Cirrosis heptica Hepatitis alcohlica Insuficiencia heptica fulminante Esteatohepatitis no alcohlica Enfermedad venooclusiva del hgado Trombosis de venas suprahepticas Hepatocarcinoma Metstasis hepticas masivas Insuficiencia cardaca congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema Hipoproteinemia (disminucin de presin onctica plasmtica) Desnutricin Sndrome nefrtico Enteropata perdedora de protenas Malabsorcin: enfermedad celaca, Whipple, etc.

Ascitis linftica Por obstruccin: linfoma, neoplasias abdominales, linfangiectasia congnita. Por rotura: transeccin de mltiples vasos linfticos en traumatismos o ciruga resectiva amplia (linfadenectoma plvica radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal) Irritacin peritoneal Peritonitis infecciosa: Bacteriana: Chlamydia, etc Tuberculosis peritoneal Mictica: histoplasmosis, Candida albicans. Parasitosis: esquistosoma, scaris, Entamoeba hystolitica, Hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal Otras ascitis pancretica, ascitis biliar, enfermedades del tejido conectivo (LES), enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn), fiebre mediterranea familiar, ascitis urinaria, ascitis por dilisis peritoneal, enfermedades ginecolgicas (endometriosis, sndrome de Meigs, hiperestimulacin hormonal ovrica).

Fisiopatologa Del Ascitis

Etiologa De La Formacin De AscitisHipertensin portal (HTP)

Es el mecanismo ms importante. Cuando existe HTP de larga evolucin, se produce una vasodilatacin arterial esplcnica progresiva (mediada entre otros por el xido ntrico) con un acmulo mayor del volumen arterial total en el territorio esplcnico. Los barorreceptores arteriales lo interpretan como una disminucin del volumen arterial (denominado hipovolemia efectiva, aunque no haya una disminucin real del volumen total) y como respuesta activan diferentes sistemas neurohormonales para aumentar el volumen plasmtico.

La activacin continuada de dichos sistemas comporta una disminucin progresiva de la excrecin de sodio urinario y de agua libre, que produce, en primer lugar, ascitis y, posteriormente, hiponatremia dilucional. Adems, esta activacin continuada produce el aumento de las resistencias perifricas, incluida la vasoconstriccin renal, que acaba afectando la funcin renal y da lugar al sndrome hepatorrenal.

Etiologa De La Formacin De Ascitis

Etiologa De La Formacin De AscitisDisminucin de presin onctica del plasma

Cuando disminuye la concentracin plasmtica de protenas, se produce, como consecuencia, una disminucin de la presin onctica del plasma. Para compensar la diferencia de presin, existe paso de lquido libre del territorio vascular al intersticio, con lo que se desarrollan edemas y ascitis. Este mecanismo es el causante de la ascitis en todas aquellas patologas que cursan con falta de aporte o prdida de protenas.

Etiologa De La Formacin De AscitisAscitis linftica

El acmulo de linfa en el peritoneo (ascitis quilosa) se puede producir o bien por obstruccin de la circulacin normal de la linfa, con exudacin de sta al peritoneo, o bien por rotura de los conductos linfticos y el derrame de la linfa.

Irritacin peritoneal

Muchos procesos patolgicos, fundamentalmente la carcinomatosis peritoneal, producen una exudacin con alta concentracin de protenas a la cavidad peritoneal. El paso de lquido al peritoneo restablece el equilibrio de presin onctica y produce la ascitis.

Manifestaciones ClnicasAbultamiento del abdomen

Aumento de peso

Edema de las piernas

La acumulacin de liquido puede llegar a ser muy marcada causando saciedad precoz, pesadez o dolor

Edema del pene y escroto

Ndulo peri umbilical sugiere enfermedad metastasica de la pelvis o tumor gastrointestinal (Ndulo de la Hermana Maria Jos)

AnamnesisAntecedentes familiares: hepatopata y tuberculosis.

Antecentes personales y factores de riesgo de hepatopata: enolismo, adiccin a drogas por va parenteral, transfusiones, tabaquismo, acupuntura, tatuajes o piercings (sin esterilizacin adecuada), homosexualidad, exposicin al amianto y origen en reas endmicas de hepatitis (sudeste asitico).

Antecedentes patolgicos: hepatopata, insuficiencia cardaca, tuberculosis previa, sndrome nefrtico, neoplasias, diabetes, dislipemia, obesidad y episodios previos de ascitis.

Sntomas actuales: tiempo de evolucin, rapidez de aparicin, dolor abdominal, fiebre, sndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminucin de la diuresis y edemas.

Diagnostico DiferencialObesidad con grueso panculo adiposo

Embarazo

Distensin gaseosa

Visceromegalias

Quiste intraabdominal (ejemplo: masa ovrica)

Examen FsicoLa exploracin fsica detecta ascitis en cantidad superior a 1,5 litros.

De acuerdo con los signos fsicos la ascitis se divide en dos grupos: Ascitis libre de acuerdo con la cantidad de liquido existente se puede clasificar en gran derrame o pequeo derrame.Ascitis enquistada o tabicada la formacin de adherencias hace que el liquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen.

Examen FsicoInspeccinAbdomen aumentado en forma de huevo.Desplazamiento del ombligo.La piel del abdomen es lisa, brillante y tensa.Circulacin colateral.Hernia umbilicalEnsanchamiento de la case del trax.

Examen Fsico

Examen Fsico

Examen FsicoPalpacin

Tension parietal varia con la cantidad del liquido y con el tono muscular, de esto tambien depende la palpacion o no de las visceras abdominales.

Casi nunca hay dolor salvo si existe un proceso inflamatorio.

Examen FsicoPercusinMatidez Choque de onda liquida positiva.Signo del tmpano cuando hacemos movimientos depresivos bruscos y encontrados sobre el epigastrio y el hipocondrio derecho cuando hay hepatomegalia y en el hipocondrio izquierdo cuando hay esplenomegalia.Matidez cambiante la matidez se desplaza hacia la zona de mayor declive, mientras el timpanismo lo hace hacia la parte superior.

Examen FsicoAuscultacinNo se practica habitualmente porque no da mayores elementos de diagnostico.La auscultacin combinada con la percusin de dos monedas en las partes declives del abdomen muestra el signo de la moneda de Pitres.

Estudios De LaboratorioHemograma

Ionograma en orina - que nos servir para valorar la capacidad de excrecin renal de sodio.

Ecografa abdominal - Detecta incluso mnimas cantidades de ascitis (100 ml).

Paracentesis - para el diagnstico de la ascitis y de la infeccin del lquido asctico.

Rx trax

Estudios De LaboratorioTests diagnsticos en lquido ascticoRecuento celularProtenas totales en lquido ascticoGradiente de albmina plasma menos albmina en ascitisGlucosaLDHAmilasaGram de lquido ascticoCultivo de lquido asctico

Tabla: Causas de ascitis segn el gradiente de albmina.

Gradiente > 1,1 g/dlGradiente < 1,1 g/dl- Cirrosis heptica- Carcinomatosis peritoneal- Hepatitis alcohlica- TBC peritoneal- Ascitis por insuficiencia cardaca- Ascitis pancretica- Ascitis mixta (5%)- Ascitis biliar- Metstasis hepticas masivas- Infarto intestinal- Insuficiencia heptica aguda- Sndrome nefrtico- Sndrome de Budd-Chiari- Enfermedad del tejido conectivo

Complicaciones

Sndrome hepatorenal. Es un cuadro de insuficiencia renal caracterizado por hiperazoemia, oliguria con concentracin de sodio

Manejo Del PacienteReposo posicin horizontal.La reduccin de la ingesta de sal.Prohibido el consumo de bebidas alcohlicas.Es recomendable pesarse 2 veces a la semana (antes del desayuno) y medir la cantidad de orina emitida en 24 horas 1-2 veces por semana para controlar la respuesta al tratamiento.

TratamientoRestringir los lquidos (1 1.5L) solo si hay hiponatremia.

Diurticos (espironolactona y furosemida)

TIPS - Mejora el filtrado glomerular, la natriuresis y disminuye los niveles de hormonas vasoconstrictoras.

Transplante Heptico

Muchas Gracias!