ascitis quilosa

ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS 2009;33(2):192-196

Nota clnica

Ascitis quilosa tras nefrectoma radical y linfadenectoma retroperitonealAndrs Rodrguez Alonso, Alfonso Gonzlez Blanco, Alfonso Barbagelata Lpez, Carlos Bonelli Martn, Mara Fernndez Lpez*, Miguel A. Cuerpo PrezServicio de Urologa. *Servicio de Anlisis Clnicos. Hospital Arquitecto Marcide Profesor Novoa Santos. Ferrol, La Corua, Espaa ResumenLa ascitis quilosa consiste en el acmulo de quilo en la cavidad abdominal. Su presentacin postquirrgica ocurre a consecuencia de una lesin inadvertida de la cisterna del quilo o una de sus principales aferentes lumbares. Se presenta habitualmente como un cuadro de distensin y dolor abdominales, o bien como salida de lquido lechoso a travs de la herida quirrgica o del drenaje abdominal. El diagnstico se establece mediante anlisis citoqumico del lquido y tincin con Sudn III, que muestra gotas de grasa (quilomicrones), leucocitos con predominio de linfocitos y una elevada concentracin de triglicridos. Presentamos un caso de ascitis quilosa postquirrgica, tras nefrectoma radical y linfadenectoma retroperitoneal por cncer de rin, que se resolvi satisfactoriamente con medidas conservadoras: nutricin parenteral total y octretide.Palabras clave: Ascitis quilosa. Neoplasia de rin. Nefrectoma. Linfadenectoma. Octretide. Tratamiento conservador.

Chylous ascites following radical nephrectomy and retroperitoneal lymphadenectomy AbstractChylous ascites consists of the accumulation of chyle in the abdominal cavity. Postoperative presentation develops as a consecuence of unrecognized injury of cisterna chyli or one of its major lumbar tributaries. It usually present as abdominal distention and pain or drainage of milky fluid from surgical wound or abdominal drain. Diagnosis is established by cytochemical analysis of fluid and staining with Sudan III, that shows fat globules, leukocytes with lymphocytic predominance and a high triglyceride content. We present a case of postoperative chylous ascites following radical nephrectomy and retroperitoneal lymphadenectomy for renal cancer, which successfully respond to conservative measures: total parenteral nutrition and octreotide.Keywords: Chilous ascites. Kidney neoplasms. Nephrectomy. Lymphadenectomy. Octreotide. Conservative treatment.

a ascitis quilosa es un proceso consistente en el acmulo de quilo en la cavidad abdominal. La fstula quilosa es esencialmente la misma entidad, aunque en este caso, el quilo sale al exterior del abdomen a travs de una herida quirrgica o un catter de drenaje1. Es una entidad muy poco frecuente en el mbito de la Urologa, siendo habitualmente secundaria a linfadenectoma retroperitoneal por neoplasias testiculares2,3. Presentamos un caso de ascitis quilosa observada tras nefrectoma radical y linfadenectoma retroperitoneal por adenocarcinoma renal. CASO CLNICO Paciente varn de 36 aos, sin antecedentes personales reseables, que consult por cuadro de macro-

L

hematuria asintomtica de 2 semanas de evolucin. La exploracin fsica, las pruebas de laboratorio, la citologa urinaria y la cistoscopia eran normales. En la urografa intravenosa se evidenciaba un efecto masa en polo inferior de rin derecho, con desplazamiento craneal del sistema colector. El TAC abdominal mostraba una masa renal derecha heterognea de 10 cm, en polo inferior, con realce perifrico, reas hipodensas centrales y calcificaciones. Se observaban asimismo adenopatas ltero-cava, retrocava e interaorto-cava, siendo la mayor de 4 cm (Fig. 1). Se practic nefrectoma radical derecha y linfadenectoma retroperitoneal, mediante abordaje abdominal anterior. El estudio anatomopatolgico revel la existencia de un adenocarcinoma renal de

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FIGURA 1. TAC abdominal en el que se observa una masa renal derecha y adenopatas retroperitoneales.

clulas claras de 10,5 x 9 cm y afectacin metastsica de 9 de los 12 ganglios linfticos aislados, cuyo tamao oscilaba entre 0,3 y 6 cm. El postoperatorio transcurri con normalidad hasta el 4 da, en el que se observ la salida de un lquido lechoso y denso por el catter de drenaje. El cultivo del lquido era estril y su anlisis bioqumico y citolgico era compatible con quilo: pH: 7,581, 7600 clulas nucleadas/mm3 (82% mononucleares, 18% polinucleares), colesterol: 352 mg/dl, triglicridos: 3920 mg/dl. En la tincin con Sudan III se visualizaban abundantes gotas de grasa neutra. Se realiz TAC abdominal, observando una coleccin lquida de 10 cm en porcin izquierda del mesenterio, compatible con linfocele (Fig. 2).

Con el diagnstico de ascitis quilosa se instaur tratamiento consistente en suspensin de dieta oral y nutricin parenteral total. Ante el incremento del dbito de la fstula quilosa en las 48 horas siguientes al inicio del tratamiento, se aadi octretide (0,1 mg/8h, subcutneo), observndose un descenso manifiesto del drenaje quiloso. Se realiz linfografa isotpica (99mTc) a los 12 y 24 das del inicio de la fstula, observando un acmulo de trazador medial a cadena ilaca derecha, compatible con linfonodo, sin objetivarse fuga linftica alguna (Fig. 3). En TAC de control, tras 9 das sin dbito fistuloso, se comprob la persistencia del quilocele retroperitoneal, procediendo a realizar drenaje TAC-dirigido del mismo. El drenaje de la coleccin se mantuvo hasta los 7 das, tras 4 das sin dbito (Fig. 4).

FIGURA 2. TAC postoperatorio: coleccin abdominal lquida de 10 cm, compatible con linfocele.

FIGURA 3. Linfografa isotpica postoperatoria con 99mTc en la que no se visualiza la fuga linftica.

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1200Octretide

1000 800 600 400 200 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 Das postoperatorioNutricin parenteral Drenaje quilocele

Drenaje (ml)FIGURA 4. Evolucin del dbito de la fstula quilosa desde su instauracin hasta la resolucin.

El paciente permaneci en dieta absoluta y con nutricin parenteral total durante 15 das. El tratamiento con octretide se mantuvo 22 das. Cinco meses despus de la intervencin quirrgica el paciente permanece clnica y radiolgicamente libre de enfermedad y sin evidencia de fuga quilosa. DISCUSIN La ascitis quilosa es una entidad muy infrecuente, que representa entre 1/20000 y 1/100000 ingresos hospitalarios1,3. La causa ms frecuente de ascitis quilosa la constituyen las neoplasias abdominales malignas, en el adulto y las malformaciones linfticas congnitas en la poblacin infantil4,5. El 81% de los casos de ascitis quilosa postoperatoria son secundarios a ciruga de la aorta abdominal5. La linfadenectoma retroperitoneal por cncer de testculo se considera la segunda causa ms frecuente. La linfadenectoma por cncer de rin y la reseccin de la vena cava inferior son otros procedimientos urolgicos asociados a ascitis quilosa6-9. Resulta difcil determinar la incidencia real de ascitis quilosa tras procedimientos quirrgicos urolgicos, ya que la mayora de los centros comunican casos aislados. En grandes series de linfadenectoma retroperitoneal por cncer de testculo, la incidencia de ascitis quilosa es del 1,2-15%2,3,5,10. Esta incidencia no se puede extrapolar a la observada en neoplasias renales, ya que en este caso la linfadenectoma suele ser menos amplia.

La patogenia de la ascitis quilosa postoperatoria es posiblemente la lesin inadvertida de la cisterna del quilo o de una de sus principales aferentes lumbares, durante la linfadenectoma retroperitoneal, en combinacin con un incremento de la produccin de quilo y una obstruccin del drenaje linftico abdominal secundario a linfadenopatas3,11. La cisterna del quilo es una estructura linftica retroperitoneal formada por la confluencia de los principales troncos linfticos lumbares, que se originan en la bifurcacin de la aorta y discurren paralelos a la misma. Anatmicamente se localiza en posicin medio-dorsal con respecto a la aorta, detrs de la crura diafragmtica, a nivel de L1-L2. Asimismo, la cisterna del quilo es la principal tributaria abdominal del conducto torcico3,9,11,12. La ascitis quilosa postoperatoria puede presentarse como un cuadro de distensin abdominal progresiva, plenitud o dolor abdominal, nuseas, vmitos, disnea y signos clnicos de desnutricin e hipoproteinemia. Otra posible presentacin es la salida de lquido de aspecto lechoso a travs de la herida quirrgica o el dbito cuantioso y prolongado de los catteres de drenaje abdominales, como ocurre en el caso que presentamos1,3,5. El intervalo de tiempo transcurrido entre la intervencin quirrgica y el inicio de la ascitis quilosa oscila entre varios das y varios meses2,3,5. Este intervalo es, para algunos autores, el reflejo de dos mecanismos patognicos diferentes, de forma que el desarrollo de ascitis quilosa en el postoperatorio inmediato es una manifestacin de lesin quirrgica de un gran tronco linftico, mientras que el debut retardado es propio de una obstruccin ocasionada por el proceso de cicatrizacin13. El anlisis citoqumico del lquido abdominal, obtenido del catter de drenaje o bien mediante paracentesis, permite la confirmacin diagnstica. El quilo es un lquido inodoro, alcalino y estril, con un gran contenido en triglicridos (2-8 veces el del plasma), gravedad especfica mayor que el suero y protenas>3 g/dl. El examen microscpico del lquido teido con Sudan III, revela globos de grasa (quilomicrones) y leucocitos con predominio de linfocitos1,5. Algunas tcnicas de imagen permiten establecer la sospecha diagnstica de ascitis quilosa. El TAC no es til para diferenciar la ascitis quilosa de ascitis de otras etiologas, porque el coeficiente de atenuacin del quilo es similar al agua, orina, bilis y

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contenido intestinal. Ocasionalmente y tras permanecer en decbito supino durante un perodo de tiempo prolongado, se puede observar un nivel grasa-lquido en la coleccin abdominal. Este signo radiolgico es patognomnico de ascitis quilosa5,13. En nuestro caso, el TAC mostraba una coleccin de quilo, pero no ascitis libre. Esto es probablemente debido a que todo el lquido libre sala a travs del drenaje abdominal. La linfografa bipedal era la prueba diagnstica clsicamente empleada para demostrar la existencia de fuga linftica. Permite identificar el lugar exacto de la fuga, ayudando a la planificacin quirrgica en caso de fracaso del tratamiento conservador. La linfografa intraoperatoria con azul de Evans puede resultar de utilidad en fugas complejas1,5. La gammagrafa linftica es una prueba no invasiva que permite identificar la fstula y seguir la evolucin de su dbito, evaluando la respuesta al tratamiento. Algunos autores otorgan a la linfogammagrafa un valor pronstico, ya que consideran que la demostracin de una fstula mediante esta prueba, implica un gran dbito fistuloso que no suele responder a medidas conservadoras y requiere correccin quirrgica. Por el contrario, la existencia de una linfogammagrafa normal, como en el caso que presentamos, suele asociarse a una ascitis quilosa autolimitada, que habitualmente se resuelve con medidas conservadoras5,14. El tratamiento inicial de la ascitis quilosa debe ser conservador, segn la opinin mayoritaria de distintos autores. El principal objetivo del tratamiento conservador es reducir el flujo linftico mesentrico, para disminuir la produccin de quilo y minimizar el dbito de la fstula, permitiendo as el cierre de la misma. Otros objetivos adicionales del tratamiento son el alivio de los sntomas mecnicos y la reposicin de las prdidas nutricionales9. La disminucin de la produccin de quilo se logra mediante manipulacin diettica, consistente en la administracin de una dieta con elevado aporte proteico, restriccin de grasas y sal, diurticos y con cidos grasos de cadena media, que difunden directamente al sistema porta sin ser absorbidos por el sistema linftico mesentrico1,11,12. Otra posibilidad consiste en mantener el intestino en reposo mediante dieta absoluta y nutricin parenteral total. La administracin de nutricin parenteral prolongada (2-6 semanas) permite la resolucin de la fuga quilosa en el 60-100% de los

casos1,5. Clsicamente, la nutricin parenteral total se consideraba como un tratamiento de segunda lnea recomendado en caso de fallo de las medidas dietticas orales. En la actualidad, algunos autores recomiendan la nutricin parenteral como tratamiento inicial de eleccin5,15. Otro pilar bsico del tratamiento es la administracin de somatostatina, que se ha asociado a un rpido descenso del dbito de las fstulas linfticas, tras 24-72 horas de tratamiento5. La somatostatina es un pptido hormonal presente en el sistema nervioso central, tubo digestivo y pncreas, que inhibe la liberacin de GH, insulina, glucagn, gastrina, TSH, ACTH, secretina, y otras hormonas. Reduce asimismo la absorcin de grasas, la concentracin de triglicridos en el conducto torcico y el flujo linftico1,5. El mecanismo por el cual la somatostatina reduce el dbito de fstulas linfticas no es del todo conocido, pero probablemente se asocie a su accin inhibitoria sobre la actividad motora, la secrecin y la absorcin intestinales, contribuyendo de este modo a una reduccin de la produccin de linfa1,5. Actualmente se dispone de anlogos de la somatostatina, como el octretide, que han demostrado efectividad en el manejo de fstulas quilosas1,9, con la ventaja de presentar una vida media mucho ms larga, no siendo necesario una perfusin intravenosa continua, como en el caso de la somatostatina. La efectividad de cada una de las medidas conservadoras es difcil de cuantificar, ya que los datos disponibles en la literatura han sido obtenidos mediante una combinacin variable de actitudes teraputicas. En conjunto, el tratamiento conservador permite la resolucin de la ascitis quilosa en un 70-90% de los casos2,9,11,12, en un perodo de tiempo variable, que oscila entre varios das y casi un ao3. Cuando el tratamiento conservador no consigue el cierre de la fstula, es necesario realizar un tratamiento quirrgico, que consiste en la identificacin y ligadura del tronco linftico lesionado. Si no es posible identificar el vaso linftico lesionado, es necesario realizar un shunt peritoneovenoso3,11. El momento ptimo para suspender las medidas conservadoras es difcil de determinar y probablemente dependa del dbito de la fstula y del tiempo transcurrido desde su diagnstico12. Los defensores de la reparacin quirrgica inmediata aducen que sta permite la identificacin y

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ligadura directa del conducto linftico lesionado. Asimismo, permite evitar las complicaciones metablicas derivadas de la fuga quilosa y eventualmente reducir la estancia hospitalaria asociada al manejo conservador5. Los detractores del tratamiento quirrgico precoz argumentan que las medidas conservadoras son habitualmente eficaces y que la localizacin y reparacin de la fuga linftica puede ser muy difcil y de elevada morbilidad, por este motivo aconsejan reservar el tratamiento quirrgico para los casos de ascitis quilosa refractarios a las medidas conservadoras5. El pronstico de la ascitis quilosa postoperatoria depende fundamentalmente de los trastornos mecnicos, nutricionales e inmunolgicos derivados de la fuga linftica, as como de eventuales complicaciones como peritonitis o sepsis. Segn se observa en una revisin efectuada por Pabst et al, slo un 7,7% de los casos no se resuelven satisfactoriamente15. REFERENCIAS1. Garca-Correa G, Aguilar-Sibilla CA, Murgua-Corral R, Espinosa de los Monteros P. Manejo conservador de fstula linftica posquirrgica. Cir Ciruj. 2005;73(4):307-310. 2. Baniel J, Foster RS, Rowland RG, Bihrle R, Donohue JP. Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection. J Urol. 1995;153(3 Pt 2):976-980. 3. Evans JG, Spiess PE, Kamat AM, Wood CG, Hernndez M, Pettaway CA, et al. Chylous ascites after post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection: review of the M.D. Anderson experience. J Urol. 2006;176(4 Pt 1):1463-1467. 4. Amin R. Chylous ascites from prostatic adenocarcinoma. Urology. 2002;59(5):773. 5. Liebovitch I, Mor Y, Golomb J, Ramon J. The diagnosis and management of postoperative chylous ascites. J Urol. 2002;167 (2 Pt 1):449-457.

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Correspondencia autor: Dr. Andrs Rodrguez Alonso Servicio de Urologa Hospital Arquitecto Marcide Profesor Novoa Santos Ctra. San Pedro de Leixa, s/n - 15405 Ferrol, La Corua Tel.: 981 334 052 E-mail autor: [email protected] Informacin artculo: Nota clnica Trabajo recibido: junio 2007 Trabajo aceptado: julio 2007

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