ASCITIS

Pablo Ruiz

Digestivo

San Eloy

Primer episodio de descompensación ascítica requiere ingreso

A todo paciente que ingrese con ascitis, sea primera descompensación o no, hay que realizarle una paracentesis diagnóstica.

INTRODUCCIÓN:

• Complicación más frecuente de la cirrosis.

• 50% cirróticos la desarrollarán en 10 años.

• 15% Pacientes con ascitis fallecerán en 1 año y 44% a los 5 años.

• 15% no relacionadas con la cirrosis (paracentesis diagnóstica siempre en primera descompensación y al ingreso).

EXAMEN FÍSICO

• Vientre en batracio, matided en flancos, cambiante (mínimo 1500cc).

• Si no <10% de probabilidades de presentar ascitis.

• Si dudas paracentesis diagnóstica.

• En obesos guiada con ecografía si a ciegas no se consigue.

TÉCNICA

• Segura (<1% de complicaciones).

• No requiere transfusión de plaquetas ni PFC.

ESTUDIO LÍQUIDO ASCÍTICO

• Obligado: recuento celular, proteinas, albúmina. La EASL aconseja tb cultivo.

• Si sospecha de infección cultivo aeróbio, anaeróbio (AASLD)

• Opcional: glucosa, LDH PBS.

• CEA y FA en líquido ascítico elevados sugestivo de perforación

• CA 125 sérico no realizar.

TRATAMIENTO:• Cuidar factores desencadenantes: OH- VHB-

HAI.• Restricción de sal en la dieta (2gr/día,

88mmol/día).• Control de cumplimiento con Na O 24h (orina

simple??).• Restricción hídrica?? Si Na sérico<120-125

mmol/L.• Test furosemida.

• Dosis aldactone 100-400mg/24h y seguril 40-160 mg/24h. Ameride 10-40 si ginecomastia.

• Sin edemas bajar 0,5kgr/día. Con edemas bajar 1kgr/día.

• Stop si encefalopatía, Na<120 mmol/l, 3>K>6mmol/l, creatinina>2mg/dl.

• Ascitis masiva o refractaria paracentesis evacuadora + albúmina (EASL Vs AASLD).

• Trasplante.

TRATAMIENTO:

ASCITIS REFRACTARIA• No responde a tto médico o no tolera tto médico

por complicaciones. Menos de 78mmol de Na en O24h.

• Asegurarse que no toma AINES (Tb ojo con IECAs, ARAII, antagonistas 1adrenérgicos, aminoglucósidos).

• Suspender diuréticos si Na O 24h<30mmol/24h.• TTO: - paracentesis evacuadora+ albúmina. - trasplante hepático. - TIPS. - Fármacos experimentales: vaptanes.

PREVENCIÓN PBE

• Durante el ingreso, si prot liq ascítico< 1gr/dl pautar noroxim400/24h durante el ingreso.

• Si HDA pautar ceftriaxona 1gr/24h 7 días.

• Si PBE previa Noroxim400/24h de continuo y paciente indicación de trasplante.

• Si Prot l. ascítico <1.5gr/l y cumple uno de los siguientes supuestos:

Creat>1.5gr/dlNa sérico<130mmol/l

Urea>25mg/dlChild-pugh>8

Bi>3mg/dl

PREVENCIÓN PBE

Habrá que pautar noroxim400/24horas para profilaxis primaria de PBE y de

síndrome hepatorrenal.

PBE I:

• Realizar paracentesis diagnóstica al ingreso siempre o si clínica infecciosa.

• Si PMN>250cel/mm3 PBE cefotaxima 2gr/8h.Ofloxacino oral si no datos de gravedad.

• Si PMN<250cel/mm3+clínica infecciosa tratar como PBE.

• Si dudas PBE Vs PBS realizar glucosa, LDH, gram, CEA, fosfatasa alcalina en líquido ascítico. (EASL TAC ABDOMINAL)

• Pautar albúmina (1.5gr/kg el primer día y 1gr/kg el tercer día) :

• Paracentesis de control a las 48 horas (PBS?? Resistencias??).

PBE II:

Creatinina>1mg/dlUrea>30mg/dl

Bilirrubina>4mg/dl

AASLD

Todos los pacientes

EASL

SHR I:

SHR II:

• Monitorizado en unidad de intensivos.

• Realizar hemocultivos, urocultivos,de líquido ascítico, rx torax.

• Antibióticos??, bbloqueantes?? Paracentesis??

SHR III:

• TTO: terlipresina 1-2mg/4-6horas + albúmina 1gr/kg el primer día y luego 40mg/día 15 días. Control cada 3 días.

• Efectos adversos: isquemia, arritmias, sobrecarga cardiaca.

• Suspender diuréticos.

• Pentoxifilina como profilaxis en hepatitis OH.

BIBLIOGRAFÍA: