ascitis 2011
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Tratamiento de la Ascitis, Ascitis Refractaria y el Síndrome Hepatorenal
Dr. Luis ColombatoHospital Británico de Buenos Aires
ASCITIS
Cirrosis
Hipertensión portal
GPVH > 10 mmHg
Clínicamente significativa:
Valor Pronostico
Predice Desarrollo de Complicaciones
Ripoll Hepatology 2006
Ascitis
•Complicación frecuente de la cirrosis >50%
•Marca paso de Compensada a Descompensada
•Desarrollo mas tardío que la aparición de várices esofagicas
• Paciente cirrótico con ascitis:
Hipertensión portal
Descompensado,
Vasodilatacion,
Circulacion hiperdinamica
Hipovolemia efectiva, Retención Na,
Pronóstico ensombrecido
Cirrosis compensada Ascitis
tiempoCirculación hiperdinámica (vasodilatación
GastoCardiacoHipovolemia efectiva Retención de Na S.ReninaAngAldosterona
SNS HAD HiponatremiaSHR
GastoCardiaco
DISFUNCIÓN CIRCULATORIA EN LA CIRROSIS
Vasodilatación esplácnica
ASCITIS. PRONÓSTICO
50% mortalidad a 3 años
Ascitis es indicación evaluación para trasplante
Examen de LÍQUIDO
Gradiente sero-ascítico de Albúmina
>1.1 g indica hipertensión portal.
DD con otras causas
Numero polimorfonucleares:
> 250 mm3 indica infección (PBE)
Cultivo en frasco de hemocultivo (>sensibilidad)
Proteínas totales:
< 1g/dl factor de riesgo para PBE
Gradiente sero-ascítico de Albúmina
>1.1 g indica hipertensión portal.
DD con otras causas
Numero polimorfonucleares:
> 250 mm3 indica infección (PBE)
Cultivo en frasco de hemocultivo (>sensibilidad)
Proteínas totales:
< 1g/dl factor de riesgo para PBE
Medidas generales
La Ascitis puede mejorar o desaparecer mediante tratamiento de :
• hepatitis alcohólica ABSTINENCIA
• hepatitis por virus B
• hepatitis autoinmune
ASCITIS. TRATAMIENTO
Dieta hiposódica (60 a 90 mEq/día = 1,5 - 2 g/d)
• Único tratamiento en pacientes sin hiperaldosteronismo y con excreción urinaria de Na conservada (10%)
• Mejora respuesta a diuréticos
• Esencial en pacientes con pobre respuesta a diuréticos
Objetivo: corregir balance de Na y disfunción circulatoria
ESPIRONOLACTONA
Reabsorción proximal de Na
Reabsorción distal de Na porALDOSTERONA
FUROSEMIDA
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
ASCITIS. TRATAMIENTO: DIURÉTICOS
TRATAMIENTO DIURÉTICO
• Espironolactona es elección
• Furosemida: uso asociado
• Dosis escalonadas o combinación inicial
• Dosis máximas: espironolactona 400 mg/d
furosemida 160 mg/d
Monitoreo de respuesta:• Control de peso:
descenso <0,5 kg /d en pacientes sin edemas
descenso < 1 kg/d en pacientes con edemas
Respuesta insuficiente: descenso < 1 kg en 1º sem
< 2 kg en siguientes sem
• Na urinario insuficiente respuesta natriurética vs incumplimiento de dieta
DIURÉTICOS
• Complicaciones por diuréticos:
deterioro de la función renal 20% (Creatinina)
hiponatremia
encefalopatía (25% de ascitis severa y dosis altas)
hipokalemia
hiperkalemia y acidosis metabólica
ginecomastia
calambres
ASCITIS TENSA O DE GRAN VOLUMEN
Paracentesis:más efectiva< estadía hospitalaria
< incidencia de complicaciones
Salerno F, J Hepatol 1987Fernández-Esparrach G, J Hepatol 1997
Paracentesis de gran volumen: tratamiento de elección
Diuréticos para evitar enlentecer reacumulación ascitis
Albumina para evitar disfuncion circulatoria post-pcs
Paracentesis de gran volumen: tratamiento de elección
Diuréticos para evitar enlentecer reacumulación ascitis
Albumina para evitar disfuncion circulatoria post-pcs
•Severa retención de Na (Na u <10 mEq/l),
•Acumulación rápida
DIURÉTICOS EN ALTAS DOSIS VS PARACENTESIS
Ruiz del Arbol L, Gastroenterology
Incremento en la VASODILATACION arterial
Elevación de renina plasmática 71%
Insuficiencia renal e hiponatremia 25%
No revierte espontáneamente
Incremento en la VASODILATACION arterial
Elevación de renina plasmática 71%
Insuficiencia renal e hiponatremia 25%
No revierte espontáneamente
DISFUNCIÓN CIRCULATORIA POST-PARACENTESIS
Sin DCPP
Con DCPP
Debe Prevenirse: Albúmina 8 g/L ascitis evacuada
Probabilidad de sobrevida post DisfuncionCPP
ASCITIS REFRACTARIA
. Diagnostico de ASCITIS REFRACTARIA solo es
posible despues de descartar :
• incumplimiento de dieta hiposódica
• mal uso diurético (dosis insuficiente, monoterapia con furosemida)
• ingesta de Na (antiácidos)
• tratamiento con vasodilatadores (nitratos, angiotensina)
• drogas que alteran la función renal (AINEs, aminoglucósidos)
• infección bacteriana
ASCITIS REFRACTARIA
Falta de respuesta: ↓peso <800 g/4 días
Recurrencia precoz: reaparición ascitis antes 4 semanas
Complicaciones inducidas por diuréticos:
Creatinina x 2 ó >2 mg
↓Na >10 mEq ó <125 mEq/l
K <3 ó >6 mEq/l
Encefalopatía,
Falta de respuesta: ↓peso <800 g/4 días
Recurrencia precoz: reaparición ascitis antes 4 semanas
Complicaciones inducidas por diuréticos:
Creatinina x 2 ó >2 mg
↓Na >10 mEq ó <125 mEq/l
K <3 ó >6 mEq/l
Encefalopatía,
Definición
ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS
Falta de respuesta a dosis/d 400 mg espironolactona + 160 mg furosemida durante + de 1 semana
ASCITIS RESISTENTE A DIURÉTICOS
Falta de respuesta a dosis/d 400 mg espironolactona + 160 mg furosemida durante + de 1 semana
ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS
Imposibilidad de utilizar dosis efectivas de diuréticos por complicaciones
ASCITIS INTRATABLE CON DIURÉTICOS
Imposibilidad de utilizar dosis efectivas de diuréticos por complicaciones
Ascitis que no puede ser removida
O cuya recurrencia precoz no puede evitarse
Ascitis que no puede ser removida
O cuya recurrencia precoz no puede evitarse
IMPACTO CLÍNICO DE ASCITIS REFRACTARIA
•Asocia Mala calidad de vida
Hiponatremia
Alto riesgo de infeccion (PBE)
Riesgo > Sd hepatorenal
Mal Pronóstico
• Requiere implementación de otros recursos terapéuticos
•Asocia Mala calidad de vida
Hiponatremia
Alto riesgo de infeccion (PBE)
Riesgo > Sd hepatorenal
Mal Pronóstico
• Requiere implementación de otros recursos terapéuticos
Ginés, NEJM2004
Distinto PRONÓSTICO
ASCITIS REFRACTARIA Y SINDROME HEPATORENAL 1 y 2
Sobrevida medida en meses, semanas y dias
Opciones
• Shunt peritoneo venoso (Leveen)
• Shunt quirúrgico porto-cava
• Paracentesis +Albumina
• TIPS • Trasplante hepático
Opciones
• Shunt peritoneo venoso (Leveen)
• Shunt quirúrgico porto-cava
• Paracentesis +Albumina
• TIPS • Trasplante hepático
ASCITIS REFRACTARIA. TRATAMIENTO
Paracentesis de elevado volumen + infusión de albúmina es el primer tratamiento
Paracentesis de elevado volumen + infusión de albúmina es el primer tratamiento
TIPS :• requerimiento de paracentesis > 3 x mes)• paracentesis inefectiva (tabicamiento)• hidrotórax recidivante
yen ausencia de contraindicaciones para TIPS:• > 65 años• encefalopatía • disfunción cardíaca• Child > 11
Moore K, IAC Hepatology 2003
Meeting of IAC, Barcelona 2007
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt)
Funciona como shunt porto cava laterolateral quirurgico
Descompresión de sistema portal y de sinusoides hepáticos
Reduce GPVH
Mejora la natriuresis
Mejora la respuesta a diuréticos
Previene la recurrencia de la ascitis
VIGILAR Disfunción del stent, falla cardiaca, encefalopatía
Salerno, Hepatology 2004
ALTERACIONES RENALES EN CIRROSIS
↓Excreción Na ↓Clearence H2O libre ↓FGlomerular mEq/día ml/min ml/min
ASCITIS HIPONATREMIA SINDROME DILUCIONAL HEPATORENAL
HIPONATREMIA DILUCIONAL
Na sérico <130 meq/l en contexto de:
•Vasodilatacion exagerada
Hipersecreción no-osmótica de HAD
PARA MANTENER Presion arterial
Hipersecreción no-osmótica de HAD
PARA MANTENER Presion arterial
Retención renal desproporcionada de agua libre de solutos
Retención renal desproporcionada de agua libre de solutos
Prevalencia: 31%
TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA DILUCIONAL
Satavaptan: antagonista selectivo del receptor V2 de la vasopresina en túbulo colector (su activación estimula reabsorción de agua libre)
RCT 101 cirróticos con ascitis e hiponatremia (≤ 130 meq/l)
p = 0.05p < 0.001
Efecto adverso: Sed
Alteraciones del QT Gines, Hepatology 2008
Sindrome hepatorenalSindrome hepatorenal
INSUFICIENCIA RENAL EN LA CIRROSIS
• Es una complicación frecuente en cirrosis avanzada
• Asociación con otras complicaciones de cirrosis:
- hemorragia gastrointestinal: 11% (Child C 29% )
- peritonitis bacteriana espontánea: 30%
- sepsis (no PBE): 25%
• Impacto negativo en evolución / mortalidad
• Es una complicación frecuente en cirrosis avanzada
• Asociación con otras complicaciones de cirrosis:
- hemorragia gastrointestinal: 11% (Child C 29% )
- peritonitis bacteriana espontánea: 30%
- sepsis (no PBE): 25%
• Impacto negativo en evolución / mortalidad
Cardenas, Hepatology 2001, de Franchis, J Hepatol 2005 Sort P , NEJM1999
CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL EN CIRROSIS
INFECCIÓN BACTERIANA
38%
27% HIPOVOLEMIA
13%ENF INTRÍNSECA
RENAL
SHR12%
DROGAS
3%
OTRAS
7%
Ginés P, Baveno 2005
Moreau, Hepatology 2003
IMPORTANCIA PRONOSTICA DE LA CAUSA DE FALLA RENAL EN PACIENTES CON
CIRROSIS Causas * Frecuencia Sobrevida 3m
Infecciones 213(46%) 31%
Hipovolemia 149 (32%) 46%
SHR 60(13%) 15%
Nefropatías 41( 9%) 73%
* En otros 99 pacientes las causas fueron varias
Martin Llahi, Gastro 2011
SINDROME HEPATORENAL
Insuficiencia renal funcional
Caracterizado por - marcada disfunción circulatoria - sobreactivación de sistemas vasoactivos endógenos - vasoconstricción renal
Potencialmente reversible
Gran impacto negativo en el pronóstico
Insuficiencia renal funcional
Caracterizado por - marcada disfunción circulatoria - sobreactivación de sistemas vasoactivos endógenos - vasoconstricción renal
Potencialmente reversible
Gran impacto negativo en el pronóstico
Cirrosis con HTP: • Exagerada VASODILATACION ESPLACNICA
con VASOCONSTRICCION RENAL
• Subgrupo con caida relativa del gasto cardíaco (i.e., gasto cardiaco elevado pero inferior al correspondiente a la caida de postcarga)
• Falla CARDIO-HEPATO-RENAL ≡Insuficiencia Cardíaca de alto débitoRuiz del Arbol
Riñon y corazonRiñon y corazon
Cirrosis con ascitis
Creatinina > 1.5 mg/dl
Sin mejoría de creatinina (a ≤ 1.5 mg/dl) después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)
Ausencia de shock
Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotóxicas
Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50 GR/c, proteinuria > 500 mg/día, ecografía renal anormal)
Cirrosis con ascitis
Creatinina > 1.5 mg/dl
Sin mejoría de creatinina (a ≤ 1.5 mg/dl) después de 2 días de suspensión de diuréticos y expansión con albúmina (1 g/kg/d hasta 100 g/d)
Ausencia de shock
Ausencia de tratamiento actual o reciente con drogas nefrotóxicas
Ausencia de enfermedad parenquimatosa renal (microhematuria > 50 GR/c, proteinuria > 500 mg/día, ecografía renal anormal)
NUEVOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE SHR (Club Internacional de Ascitis - Gut
2007)
ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA
HIPERTENSIÓN PORTAL SEVERA
VD renales VD renales
Progresión espontánea
vasodilatación arterial esplácnica intensa
hipovolemia efectiva
vasodilatación arterial esplácnica intensa
hipovolemia efectiva
marcada activación de SNS, SRAA, HAD
marcada activación de SNS, SRAA, HAD
vasoconstricción arterialvasoconstricción arterial
SHR 2
Precipitante: PBE, hgia, DCPP hepatitis alcohólica
Reducción relativa de
gasto cardíaco
VD renales VD renales
SHR 1
Probabilidad de sobrevida
20% a 1 año
Arroyo V, J Hepatol 2003 Ginés P, y col, Gastroenterology 1993
Sobrevida media 2 semanas
SHR tipo 2 SHR tipo 1
Insuficiencia renal moderada y estable creatinina 1.5 – 2.5 mg/dl
Insuficiencia renal rápidamente progresiva duplicación de creatinina a > 2.5 mg/dl en < 2 sem
Factor precipitante
INDICACIÓN DE TRASPLANTE HEPÁTICO
Progresión de disfunción circulatoria
Asociado a ascitis refractaria
Pobre sobrevida SHR tipo 1
Escasez de órganos
Baja aplicabilidad del trasplante
Revertir SHR y prolongar la sobrevidaRevertir SHR y prolongar la sobrevida
Trasplante hepático es tratamiento de elección
SHR1: VASOCONSTRICTORES (TERLIPRESINA) + EXPANSIÓN DEL VOLUMEN PLASMÁTICO (ALBÚMINA)
Basal Día 7 Día 14 (n=15) (n=9)
(n=7) PAM (mmHg) 70 ± 8 77 ± 9 79 ± 12
ARP (ng/ml/h) 15 ± 15 2 ± 3 1 ± 1
NA (pg/ml) 1257 ± 938 550 ± 410 316 ±161
Creatinina (mg/dl) 3 ± 1 2 ± 1 1 ± 1
FGR (ml/min) 9 ± 1 25 ± 2.5 41 ± 1.5
Racional: mejorar volemia efectiva - reducir VD periféricaRacional: mejorar volemia efectiva - reducir VD periférica
•Eficacia: Reversión SHR 65% Sobrevida a 1 mes 43%
• Seguridad: efectos isquémicos / arritmias 10%
•Eficacia: Reversión SHR 65% Sobrevida a 1 mes 43%
• Seguridad: efectos isquémicos / arritmias 10%
SHR 1: TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBÚMINA (Consenso IAC-Gut 2007)
• Terlipresina 0.5 – 1 mg c/4h , ev
• Albúmina 1 g/kg en 1º día (hasta 100g), luego 20 – 40 g/d
• Terlipresina 0.5 – 1 mg c/4h , ev
• Albúmina 1 g/kg en 1º día (hasta 100g), luego 20 – 40 g/d
SHR : TERLIPRESINA ASOCIADA A ALBÚMINA
Efectiva en revertir SHR (vs alb más placebo)
Mejoría de SHR se asoció con mejor sobrevida
Efectiva en revertir SHR (vs alb más placebo)
Mejoría de SHR se asoció con mejor sobrevida
n 46 n 112
Martín-Lahi M, Gastroenterology 2008
Sanyal A, Gastroenterology 2008
SHR : NA vs TERLIPRESINA ASOCIADAS A ALBÚMINA
NA (0.1 - 0.7 mcg/kg/min) es tan efectiva y segura como Terlipresina
NA tiene costo significativamente menor y es más accesible
Alessandria C, J Hepatol 2007
Sharma P, Am J Gastroenterol 2008
TIPS (Consenso IAC-Gut 2007)
Mejoría función renal (65%), FG y ascitis
Resolución SHR1, mejora la sobrevida
Tratamiento alternativo, especialmente en pacientes sin respuesta completa a VC y albúmina
Tratamiento secuencial permitiría mejorar la respuesta a largo
Selección de pacientes según contraindicaciones
TIPS (Consenso IAC-Gut 2007)
Mejoría función renal (65%), FG y ascitis
Resolución SHR1, mejora la sobrevida
Tratamiento alternativo, especialmente en pacientes sin respuesta completa a VC y albúmina
Tratamiento secuencial permitiría mejorar la respuesta a largo
Selección de pacientes según contraindicaciones
Guevara M , Hepatology 1998 Brensing K , Gut 2000
Alam I , Gastroenterology 1995 Ochs A, Hepatology 1994
VASOCONSTRICTORES SEGUIDO DE TIPS EN EL SHR
Wong. Hepatology 2004
• La reversión del SHR mejora el pronóstico post transplante
• La insuficiencia renal preTH impacta en el pronóstico posTH
• El transplantado con SHR tiene más complicaciones y mortalidad hospitalaria
• El pronóstico de pacientes con SHR tratados exitosamente con terlipresina es idéntico a los transplantados sin SHR
SHR y Trasplante HepaticoSHR y Trasplante Hepatico
Follo A, Hepatology 1994
Cardenas, Hepatology 2001
de Franchis, J Hepatol 2005
• 33 % de cirróticos con PBE desarrollan IR
• 2/3 de los pacientes no revierten la IR una vez resuelta la PBE
• 33 % de cirróticos con PBE desarrollan IR
• 2/3 de los pacientes no revierten la IR una vez resuelta la PBE
PBE E INSUFICIENCIA RENAL
IR es el predictor basal de mortalidad en PBE
Desarrollo de IR durante PBE también es predictor de
mortalidad (42 % vs 7 %)
IR es el predictor basal de mortalidad en PBE
Desarrollo de IR durante PBE también es predictor de
mortalidad (42 % vs 7 %)
CONCLUSIONES
• Ascitis inicia fase de cirrosis descompensada.
•Revela cambios circulatorios intrahepaticos, portales y sistémicos severos. El tratamiento es medico: combinacion de diuréticos y restricción Na
• Ascitis refractaria es marcador de mal pronóstico especialmente cuando asocia a hiponatremia. Requiere paracentesis gran volumen + albumina, o TIPS
•Sd hepatorenal marca la caida de la filtracion glomerular Debe diferenciarse de otras causas de insuficiencia renal mas frecuentes. Tratamiento incluye albumina , vaso constrictores, luego TIPS, trasplante
CONCLUSIONES
•Insuficiencia renal en el cirrotico tiene un impacto pronóstico negativo severo. Debe ser prevenida y tratada precozmente
•El Sindrome hepatorenal es la expresión mas severa de la disfunción circulatoria en la cirrosis. El tratamiento con vasoconstrictores y albúmina puede ser efectivo para revertir la disfunción renal.
• La PBE y las infecciones bacterianas alteran la funcion renal de modo semejante al SHR. Su diagnóstico requiere alta sospecha. El tratamiento incluyendo albumina y antibioticos
•En todas las instancias debe evaluarse trasplante hepático