hiperglucemia hiperglucemia en el contexto hospitalario de urgencia: descompensaciÓn diabÉtica
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HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA EN EL CONTEXTO HOSPITALARIO DE URGENCIA: DESCOMPENSACIÓN DIABÉTICA
HIPERGLUCEMIA
Varón 52 años, ingresa en urgencias por cuadro de malestar general con visión borrosa, sed intensa, poliuria y polidipsia.
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Antecedentes personales-DM 2 diagnosticada en 2000 con mal control. -Hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia. -No complicaciones vasculares.-SAOS moderado en tratamiento con CPAP. -Obesidad. Artrosis.-Trastorno personalidad (histrionico).
PACIENTE
-Ex fumador. No habito alcohólico.
HIPERGLUCEMIA
Descompensaciones agudas:
Cetoacidosis desc. Hiperosmolar
FRECUENTE EN DM 1 FRECUENTE EN DM 2
↓% EN DM 2 POSIBLE EN DM1 CON TTO. INSUFICIENTE
HIPERGLUCEMIA
Tratamiento actual
-Levemir-Metformina-Omeprazol-Pregabalina
-Humalog-Pioglitazona-Ibuprofeno-Gemfibrozilo
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Enfermedad actualDesde hace 48 horas presenta visión borrosa, sed intensa,
(20 litros ayer) y malestar general.
No se inyecta insulina desde hace 3 días.
PACIENTE
polidipsia, poliuria.
HIPERGLUCEMIA
Exploración físicaConsciente y orientado, aunque
bradipsíquico y somnoliento.TA 100/60 mm Hg.FC 84 lpm.FR 18 (respiración de Kussmaul).Tª 37’6ºC. Sat O2: 93%
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Kussmaul
HIPERGLUCEMIA
Pruebas complementarias:
Gasometría.Bioquímica general.Hemograma.Elemental y sedimento de orina.
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Gasometría (venosa):
pH 7’122
pCO2 28’9 mmHgpO2 29’9 mmHgHCO3 10’0 mmol/L
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Bioquímica general:
Glucosa 694 mg/dl (70-110)Urea 135 mg/dl (5-50)Creatinina 2’5 mg/dl (0’60-1’30)Sodio 121 mEq/l (135-145)Potasio 5’7 mEq/l (3’5-5’0)
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Hemograma:
Leucocitos 21.700Segmentados 82%
Linfocitos 6%
Monocitos 8%
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Orina elemental:pH 5’5Albumina -Glucosa +++Acetona +++Bilirrubina -Urobilinógeno -Hemoglobina + PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Complicaciones agudas:
Cetoacidosis desc. Hiperosmolar
FRECUENTE EN DM 1 FRECUENTE EN DM 2
↓% EN DM 2 POSIBLE EN DM1 CON TTO. INSUFICIENTE
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
Cetoacidosis: fisiopatología
Déficit insulina + ↑hormonas contrainsulares
lipólisis:
Glicerol + ác. grasos
hígado
↑glucogénolisis y neoglucogénesis hepática
Hiperglucemia, diuresis osmóticac. cetónicos,
↓uso periférico de glucosa
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA Síntomas y signos en la cetoacidosis diabética
Síntomas Signos Mecanismo posible
Poliuria, polidipsia, nicturia. Deshidratación, hipotensión. Diuresis osmótica.
Debilidad, malestar general. Hiperglucemia.
Dolor abdominal, náuseas, vómitos, anorexia.
Fetor cetósico Cetonemia.
Somnolencia. Respiración de kussmaul, piel caliente y seca.
Acidosis.
Cierto grado de disfunción cerebral.
Hiperosmolaridad.
Calambres musculares. Anormalidad en el ECG. Pérdida de electrolitos.
Astenia, pérdida de peso. Pérdida de tejido adiposo y muscular.
Estado catabólico.
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
Criterios de CAD:Tres mayores o dos mayores y uno
menor.MAYORES MENORESpH <7’30
Bicarbonato<15 mEq/l
Cetoácidos plasma>3 mg/dl( o c.cetónicos + en orina)
Glucemia> 200 mg/dl
Anión GAP elevado >10(Anion Gap: [Sodio] - ([Cloro] + [Bicarbonato] ))
HIPERGLUCEMIA
Cetoacidosis: diag. Diferencial
DHM AC. LÁCTICA UREMIA CETOACIDOSIS ALCOHOLICA CETOSIS DEL AYUNO
lo 1º: VALORAR GLUCOSA Y CETONURIA
HIPERGLUCEMIA
CETOACIDOSIS: SEGUIMIENTO DETERMINACIONES SERIADAS de:
GLUCEMIA pH Bicarbonato Anion gap Iones Cuerpos cetónicos: no necesario
HIPERGLUCEMIA
SEGUIMIENTO CAD: GASES PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
SEGUIMIENTO CAD: ORINA
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
SEGUIMIENTO:BIOQUIMICA
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
HIPERGLUCEMIA
Tratamiento del paciente: Sueroterapia SSF Insulinoterapia: bolo de 0,15 UI/Kg + 0,1UI/Kg/h en
perfusión continua Potasio a las 2h del ingreso No requirió bicarbonato (pH>7)
PACIENTE
HIPERGLUCEMIA
Otros enfoques en la descompensación hiperglucémica:
Tipos de diabetes: lada, brittle
Hiperglucemia por stress
Infecciones
Fármacos
HIPERGLUCEMIA
DIABETES TIPO LADA
“Diabetes autoinmune latente del adulto” Forma intermedia DM1 – DM2 Alto riesgo de evolución a insulindependencia
HIPERGLUCEMIA
DIABETES LADA
10% DE DIABÉTICOS QUE INICIALMENTE NO REQUIEREN INSULINA
80% DE ADULTOS CON DM 2 LADA REQUIEREN INSULINA EN MENOS DE 6 AÑOS
HIPERGLUCEMIA
LADA: TRATAMIENTO
No tratar con Metformina Introducción precoz de insulina Inclusión en ensayos y estudios
HIPERGLUCEMIA
Brittle diabetes:
“Pacientes diabéticos cuya vida normal se ve constantemente alterada por episodios de hiper o hipoglucemia.”
HIPERGLUCEMIA
Brittle Diabetes, causas comunes:
-Enfermedades endocrinas o renales.
-Uso de grandes dosis de insulina.
-Fármacos : corticoesteroides…
-Mal manejo de la diabetes.
-Infecciones ocultas.
-Uso de drogas intravenosas.
-PROBLEMAS PSICOSOCIALES.
HIPERGLUCEMIA
Brittle manejo:
- Historia detallada (episodio actual y previos).
- ¿Buen control metabólico previo?
- Entrevista psicológica.
- Detección de tóxicos.
- Detección de procesos infecciosos ocultos.
HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia de stress:- Relación entre hiperglucemia y el pronóstico
de determinadas enfermedades agudas.
-
HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia de stress:- Relación entre hiperglucemia y el pronóstico
de determinadas enfermedades agudas.
- Infecciones- Fallo multiorgánico - Muerte en cuidados intensivos - Reinfarto mortal inmediato y a largo plazo
HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia de stress manejo:
- Control glucémico (insulina)
HIPERGLUCEMIA
Hiperglucemia de stress:
- Control glucémico (insulina)
- mejor supervivencia.- reducción del uso de recursos.- mejor relación coste-efectividad.
HIPERGLUCEMIA
Infecciones y descompensación diabética:
- Causa frecuente de descompensación diabética.
- Aumento de cortisol y glucagón (H.contrainsulares).
- El mal control metabólico favorece las infecciones.
- Estricto control metabólico del diabético durante los períodos de infección.
Gracias por su atención.
Gracias por vuestra atención.