Optimización del Alta Hospitalaria en pacientes con hiperglucemia

El punto de vista de Atención Primaria

J. Daniel Delgado BellidoC.S. Huerta del Rey-Mallén. Distrito Sevilla

La hiperglucemia en paciente hospitalizado

La hiperglucemia es un hallazgo común en pacientes hospitalizados (12,4-25%).

Hasta un tercio de los que la presentan no tiene el diagnóstico previo de diabetes.

Se asocia a mal pronóstico

Clement S et al.. Diabetes Care. 2004;27:553–91

Umpierrez GE et al.. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:978–82

Levetan CS et al.. Diabetes Care. 1998;21:246–9.

La diabetes en paciente hospitalizado

Un estudio realizado en servicios de Medicina Interna andaluces concluyó que el 42% de los pacientes hospitalizados eran pluripatológicos, siendo la diabetes, junto a las cardiopatías, una de las enfermedades más prevalentes en estos pacientes

La población diabética hospitalizada por patologías médicas tiene una elevada morbimortalidad a corto plazo (tasa de reingreso o muerte del 56%)

Zambrana García et al.. Rev Clin Esp. 2005;205:413–7

Montero Pérez-Barquero M et al.. Rev Clin Esp. 2007;207:322–30

Alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia

El periodo tras el alta constituye una etapa de riesgo para todos los pacientes.

El riesgo es especialmente elevado en los pacientes con diabetes.

El principal predictor de hipoglucemias graves en ancianos es el alta hospitalaria reciente.

La presencia de diabetes incrementa en 2,6 veces el riesgo de reingreso por reacciones adversas medicamentosas.

Moghissi ES. Mt Sinai J Med. 2008;75:558–66

Shepperd S et al.. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1):CD000313

Alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia

La hospitalización proporciona una oportunidad para identificar pacientes con diabetes no diagnosticada y establecer una adecuada comunicación al alta con Atención Primaria para optimizar su seguimiento ambulatorio.

Elevada tasa de Insulinización al alta y exceso de pautas de insulina complejas.

Plan de alta adecuado según la ADA

a) Realizar una «conciliación de los medicamentos» para asegurar que la medicación habitual del paciente no se haya suspendido, así como la seguridad y compatibilidad de los nuevos medicamentos prescritos

b) Efectuar una comunicación estructurada del alta, informando de manera segura y rápida a los equipos de Atención Primaria de los cambios terapéuticos efectuados, las pruebas complementarias pendientes y las necesidades futuras de seguimiento

c) Es recomendable que todos los pacientes con hiperglucemia hospitalaria sean revisados en el mes posterior al alta por el equipo de Atención Primaria o especializada

d) Para evitar vacíos asistenciales, es importante que se suministre a los pacientes el equipamiento necesario para realizar el tratamiento y se les instruya en los aspectos esenciales para el manejo seguro.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2011.Diabetes Care. 2011;34 Suppl 1:S11–61.

Objetivos propuestos en el documento de consenso español

a) Establecer los requisitos necesarios para realizar una planificación individualizada de alta hospitalaria del paciente con hiperglucemia

b) Aportar un esquema para la selección del tratamiento antidiabético al alta

c) Establecer un plan de seguimiento tras el alta estandarizado, práctico y factible

d) Proponer unos indicadores de calidad para el informe de alta del paciente con hiperglucemia

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Requerimientos para un plan de tratamiento al alta adecuado

Equipo multidisciplinar Conocimiento de la situación previa a la

hospitalización Tipo y tiempo de evolución de la diabetes Tratamiento y control previo de la diabetes Grado de autogestión previo de la diabetes Prever la situación clínica al alta Necesidades educativas Monitorización y seguimiento al alta

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Recomendaciones de la Sociedad Española de Diabetes para la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes

Acuerdo interniveles, para el uso de tiras reactivas, entre el Distrito Sanitario de Atención Primaria y el área especializada del Hosp. U. Virgen del Rocío de Sevilla

Plan de tratamiento al alta

La insulina es el tratamiento de elección en pacientes hospitalizados, pero muchos de ellos no la requerirán al alta

El tratamiento debe individualizarse, teniendo en cuenta las posibilidades y opinión del paciente, a la vez que se debe intentar que sea lo más simple posible

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Control glucémico del paciente hospitalizado

No existen estudios que demuestren beneficios del control glucémico intensivo en pacientes hospitalizados críticos o no críticos.

El control glucémico intensivo puede asociarse a mayor tasa de hipoglucemias graves e incremento de mortalidad.

Wiener RS et al.. JAMA. 2008;300:933–44

Brunkhorst FM et al.. N Engl J Med. 2008;358:125–39.

NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med. 2009;360:1283–97.

c) Elementos más importantes a tener en cuenta para decidir el tratamiento al alta

Etiología de la hiperglucemia– De estrés– Fenotipo clínico

Evaluación del metabolismo hidrocarbonado a partir de los 3 meses del alta

Medicación previa Situación clínica al alta Grado de control glucémico previo al ingreso

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Plan de tratamiento al alta según la etiología de la hiperglucemia

A. Pérez Pérez et al. Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Ajustes del tratamiento al alta según la medicación previa y la situación clínica

A. Pérez Pérez et al. Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Ismail-Beigi F, et al.. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recentclinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554–559

Indicadores de calidad en el informe de alta del paciente diabético

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Manejo al alta del paciente con hiperglucemia: Resumen

Para establecer un plan de tratamiento al altaadecuado a cada paciente, los elementos más importantes a tener en cuenta son la etiología y eltratamiento previo de la hiperglucemia, la situación clínica del paciente y el grado de control glucémico

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Debido a la inestabilidad del control glucémico también es necesario prever las necesidades educativas de cada paciente, así como establecer las pautas de monitorización y seguimiento al alta

Med Clin (Barc). 2012;138(15):666.e1–666.e10

Manejo al alta del paciente con hiperglucemia: Resumen

Lo que espera el equipo de AP ¿Qué considera necesario que incluya el informe de alta hospitalaria en DM?

Un informe bien estructurado y claro Información sobre hipoglucemias u otras

complicaciones durante el ingreso Información sobre cambios en los antidiabéticos

durante el ingreso y/o de otros fármacos. Fármacos recomendados al alta dentro de los

objetivos del contrato-programa (Ello facilita la comunicación con el paciente)

Valoración de órganos diana (ojo, pie, renal, informe cardiológico, etc.)

Fuente: Encuesta Médicos EBAP C.S. Huerta del Rey-Mallén

Nivel de educación y conocimientos en diabetes Perfil temporal de tratamiento bien definido Instrucciones dirigidas al paciente en un lenguaje

adecuado Una vía de feed-back rápida con el hospital Versión electrónica del informe Inclusión en la Historia de Salud Única digital …

Fuente: Encuesta Médicos EBAP C.S. Huerta del Rey-Mallén

Lo que espera el equipo de AP ¿Qué considera necesario que incluya el informe de alta hospitalaria en DM?

Lo que espera el equipo de AP ¿Encuentra dificultades en el seguimiento y control de un paciente con hiperglucemia tras el alta?

Sí. Especialmente inmediatamente después del alta. Los pacientes que han estado sometidos a

tratamiento intensivo pueden tener mas riesgo Mayores dificultades con pacientes mayores Pautas de insulinización, seguimiento y autocontrol

en altas de fin de semana Recomendaciones de autoanálisis y uso de tiras …

Fuente: Encuesta Médicos EBAP C.S. Huerta del Rey-Mallén

Muchas gracias

J. Daniel Delgado BellidoC.S. Huerta del Rey-Mallén. Distrito Sevilla