Gua de Referencia Rpida Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrelen la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria En Adultos con Alto Riesgo Cardiovascular en Primer Nivel de Atencin GPC Gua de Prctica Clnica Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-168-09 Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 2 Gua de Referencia Rpida D68 Otros Defectos de la CoagulacinGPCUso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria En Adultos conAlto Riesgo Cardiovascular en Primer Nivel de Atencin ISBNen trmite DEFINICIN Tratamientoalargoplazoqueutilizaentreotrasestrategiasmedicamentosconefectoantiagregantede plaquetas.Estosmedicamentossonclaramenteefectivosenlaprevencindeeventosvascularesseriosen pacientesdealtoriesgoocomotratamientodeenfermedadcoronariaeventoscerebrales.Laterapiacon antiagregantes plaquetarios indicada en forma rutinaria en este tipo de pacientes ofrece una mayorganancia en salud y en costo/efectividad. INDICACIONES PARA LA PRESCRIPCIN Y TRASCRIPCIN DE LOS ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS. Meta anlisis y ECC sobre prevencin primaria con cido acetil saliclico (ASA) en infarto agudo al miocardio (IAM) han reportado una disminucin en el riesgo absoluto de IAM de 3.8 en individuos masculinos > de 50 aos.Diferentesautoresconsideranindividuosconriesgoaltoparaenfermedadcardiovascular(ECV)a la presencia de un evento de enfermedad cardiovascular con un promedio entre 6 a 15% en 10 aos. Losreportesanivelinternacionalencontraronunbeneficiosignificativoenlaprevencinprimariaenotros subgrupos enfermedad vascular perifrica enfermedadcerebralvascular(EVC)isqumicaenmujeres>de65aosconaltoriesgopara enfermedadcoronaria.Elcidoacetilsalicliconoesrecomendadoparalaprevencindeunprimer EVC en hombres. Se considera como factores de alto riesgo para eventos cardiovasculares graves: hipertensin arterial sistmica (HTA) dislipidemias edad y gnero No existe evidencia clnica que soporte el uso de antiagregantes plaquetarios: ASA en la prevencin primaria de eventos cardiovasculares contra los efectos adversos en poblacin de bajo riesgo. EnelStudyTIAsereportquedosisaltasnofueronmsefectivasencomparacinconlasdosisbajas, considerando una relacin directamente proporcional con dosis alta y riesgo de hemorragia mayor. Losindividuosconriesgoaltoparaenfermedadescardiovascularesocerebrales>de3%/ao,tienenun beneficioabsolutoaladministrarcidoacetilsaliclicosuperioralriesgodehemorragia.Adiferenciadelos individuos con bajo riesgo de oclusin vascular sin reportar beneficios con su administracin. En poblacin considerada de altoriesgo para ECV se sugiere una dosis entre 50 y 100mg VO cada 24hs a largo plazo.Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 3 Esta estrategia razonableaumenta la eficacia y disminuye efectos adversos. Favoreciendo la adherencia teraputica. Se ha documentado que la indicacin para usar antiagregantes plaquetarios depende del riesgo absoluto para evitareventostrombticoscontraelriesgodehemorragia.Porloquesedebeindividualizarcadacasoen particular EnelestudiopoblacionalWomensHealthStudy(WHS)realizadoen39,876mujeres>de45aosnose encontrbeneficioconelusodeASAenlareduccindeeventoscardiovascularesmayorescomparado contra el placebo. Sin embargo se report una reduccin significativa en mujeres > 65 aos para el desarrollo de EVC, tomando en cuenta que este subgrupo se considera con un riesgo mayor. Lospacientesconsideradosconaltoriesgocardiovasculardebendeserinformadosycanalizadosaun tratamiento multidisciplinario que favorezca: cambio en hbitos y conductas para control de sobrepeso evitar tabaquismo tratamiento para control de hiperlipidemias e hipertensin arterial. Incremento de la actividad fsica reduccin de peso tratamiento antihipertensivo terapia antitrombtico antiagregante plaquetario terapia anticoagulante cambios en la dieta disminucin del consumo de alcohol tratamiento antihiperlipidemico tratamiento hipoglucemiante Se han evaluado diferentes tablas de riesgo cardiovascular que calculan el riesgo coronario: Framingham REGICOR mientras que otras tablas como: SCORE calculan el riesgo de mortalidad cardiovascular. Estasseutilizancomounaherramientaparalaclasificacindelospacientesdeacuerdoasuriesgopara presentareventosgravescardiovascularesymuertecardiovascularenunperiododeterminado,conel objetivo de evaluar el inicio de tratamiento en forma preventiva. Sereconocequeestasescalasderiesgocardiovascular:Framingham,REGICORySCOREpresentar variabilidad en el resultado final de acuerdo a las diferentes variables, prevalencia de estas enfermedades y su validacin.Por lo que la clasificacin del riesgodepende de la escala empleada para el clculo del riesgo cardiovascular totalylaconsecuenteaplicacindelosdiferentescriteriosdeintervencinestablecidosporlosdiferentes grupos.Diversosestudiosrecomiendanquelastablasquecalculanriesgocardiovascular:Framingham, REGICORySCOREdebenadecuarsedeacuerdoalaprevalenciadefactoresderiesgocardiovascularesy tasasdeincidenciadeeventoscardiovascularesdelmediodondevanaserutilizadas.Paraevitaruna sobreestimacin del riesgo con una sobre utilizacin de medidas farmacolgicas dejar de dar manejo en un paciente considerado errneamente con bajo riesgo. En Australia se recomienda la estimacin del riesgo cardiovascular total basado en el sistema SCORE, el cual estabasadodeunestudioprospectivoquetomaencuentacomopuntodedesenlaceeventos cardiovasculares fatales en un periodo de 10 aos. Los factores estudiados son: Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 4 Edad gnero tabaquismo relacincolesteroltotal/lipoprotenasdealtadensidad,considerandoaltoriesgoparaloseventos fatales>5%. La ecuacin de Framingham de riesgo: es un mtodo estadstico que predice la probabilidad de un individuo de desarrollar enfermedades cardiovasculares dentro de los prximos 5 o 10 aos, sobre la base de factores de riesgo: Edad Sexo presin arterial Tabaquismo Colesterol Laeleccindeunatabladeriesgocardiovasculardebejustificarsedeacuerdoalaexactituddelriesgo cardiovascular de la poblacin a la que se aplica y que los pacientes candidatos a ser tratados sean aquellos de losquesedispongadeunamayorevidenciacientfica.Elgrupodetrabajonorecomiendaelusodealguna escala especfica debido a que el alcance de la gua no es la identificacin del riesgo ECV. Por otra parte en la mayora de las unidades de primer nivel no se disponen de cuantificacin srica de perfil de lpidos. Las indicaciones para prevencin secundaria con ASA son: sndrome coronario agudo persistente con cateterismo angina inestable IAM con elevacin del segmento ST posterior a angioplastia coronaria con cateterismo electivo IAM previo evento vascular cerebral isqumico transitorio EVC previo fibrilacin auricular revascularizacin miocrdica quirrgica enfermedad valvular no reumtica El ASA a bajas dosis es el antiagregante plaquetario de eleccin en la prevencin secundaria del EVC y evento cerebral isqumico transitorio, en relacin a efectividad/ costo. En los casos de EVC isqumica, transitoria y eventopreviodeEVClaprevencinsecundariadeeleccinesconwarfarina,sisecontraindicasuusola alternativa es ASA En pacientes que experimentan intolerancia gstrica a el ASA sin mejora con: la disminucin a la dosis efectiva mnima cambio a preparaciones dispersables o de capa entrica. No se recomienda de primera intencin y en forma rutinaria el uso de inhibidores de la bomba de protones agentes citoprotectores. Noexisteevidenciacientficaquejustifiqueelusorutinariodeclopidogrelydipiridamolde200mg en la prevencin primaria de eventos cardiovasculares. Solo se recomienda en caso de alergia y/o resistencia al ASA Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 5 EnelestudioCUREyenunarevisinsistemticaseevalolaeficaciaenlaprevencinsecundariacon clopidogrelenlossndromescoronariosagudossinelevacindelsegmentoST,demostrandounareduccin delapresenciadeeventosdeIAMymuertesbitaenun34a50%.PacientesdiabticostipoIIcon insuficiencia renal crnica se consideran de alto riesgo para el desarrollo de enfermedad arterial oclusiva. En pacientes con insuficiencia renal crnica no existe evidencia de beneficio con el uso de cido acetil saliclico para disminuir el riesgo de eventos vasculares. Sin embargo tomar en cuenta que algunas escalas consideran el deterioro de la funcin renal la cuantificacin de albuminuria y/ proteinuria como factor de riesgo. Contraindicaciones para el uso de clopidogrel intolerancia gstrica y diarrea Rash cutneo trombocitopenia Prpura trombocitopenica trombotica INTERACCIONES FARMACOLGICASY NO FARMACOLGICAS Elibuprofenopuedemodificarelefectoantiplaquetariodelacidoacetilsaliclicoalbloquearsucapacidad para alcanzar su lugar de accin (serina 530) en la enzima COX-1. De este modo, el ibuprofeno limita el efecto cardioprotector de la cido acetil saliclico. NoseadministrarconcomitantementeASAconotrosAINESycorticoides,porquepotencialmente incrementa el riesgo de ulcera y hemorragia gastrointestinal, debido a un efecto sinrgico. Sedebetenerprecaucinconelusodepolifarmaciaenlosadultosmayores,estonoesuna contraindicacin absoluta Se requiere vigilancia estrecha con la administracin conjunta de: insulina e hipoglucemiantes AINES y ciclosporina Cimetidina y ranitidina Uricosuricos Anticidos Digoxina En caso de ser necesaria su administracin simultanea de ASA y digoxina se debe de monitorizarse los niveles plasmticos de digoxina y ciclosporina en 2do y/ tercer nivel de atencin El cido acetilsaliclico no modifica el efecto de clopidogrel sobre la agregacin plaquetaria inducida por ADP. Sinembargoelclopidogrelspotenciaelefectodelcidoacetilsaliclicosobrelaagregacinplaquetaria inducida por colgeno. Laseguridaddelaadministracinconjuntadewarfarinaconclopidogrelnosehaestablecido;en consecuencia, la administracin de estos anticoagulantes orales deber realizarse con precaucin. Elriesgodehemorragiagastrointestinalconelusodeclopidogrelmsnaproxenoseencuentra potencialmenteincrementado,porloqueestacombinacinfarmacolgicadeberseradministradacon precaucin. En estudios clnicos se han administrado en forma concomitante clopidogrel y otros frmacos como: diurticos beta-bloqueadores inhibidores de la ECA Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 6 calcio antagonistas anticolesterolmicos vasodilatadores coronarios hipoglucemiantes orales Sin evidencia de interacciones adversas clnicamente significativas LosAINESyantagonistasdelaangiotensinaIIejercenunefectosinrgicoenlareduccindelafiltracin glomerular. Laadministracindeestacombinacinapacientesancianosodeshidratadospuedellevaraunfallorenal agudo por accin directa sobre la filtracin glomerular. CRITERIOS DE REFERENCIA A SEGUNDO Y TERCER NIVEL Sereportaqueelriesgodehemorragiagravesecundariaalusodeantiagregantesplaquetariosesde1en 2,500 pacientes/ao en individuos con riesgo de enfermedad vascular cerebral. Sin embargo no se reportan diferencias en el nmero de eventos de hemorragias mayores: De las hemorragias asociadas al uso de clopidogrel, que no ponen en riesgo la vida son a nivel muco cutneo: gingivorragia epistaxis hemorragia conjuntival asociadas a Sndrome Purprico Enpacientesqueseencuentrenenmanejoconantiagregantesplaquetarios:ASAyseconfirmeembarazo, considerarloderiesgoaltoparateratogeniaydesprendimientoprematurodeplacentaporloquerequiere manejo de embarazo de alto riesgo. Se reportan eventos de anafilaxia con el uso del ASA manifestada por: urticaria bronco espasmo dificultad respiratoria grave secundaria a laringoespasmo VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO SerecomiendacontinuareltratamientocombinadodeASAyclopidogrelporunlapsode12mesesen aquellospacientes,prescritoen2donivel,enelcontextodeSICAsinelevacindelST,ascomoenlos pacientes en quienes se les realiza intervencionismo coronario perctaneo. Lospacientesaquienesselesrealizaintervencionismocoronarioperctaneoconimplantacinde endoprotesisvasculardebencontinuareltratamientoconclopidogreldurante12meses,considerandoel riesgo alto de hemorragia. Sedebeplantearunaestrategiaconjuntamenteconelpacientedelosfactoresasociadosaunriesgo cardiovascular. Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 7 Factores modificables: 1. Presin arterial 2. lpidos sricos 3.Circunferencia de la cintura y el ndice de masa corporal 4.Nutricin5.nivel de actividad fsica 6. ingesta de alcohol Factores no modificables: 1. Edad y sexo 2.Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura Condiciones relacionadas 1. Diabetes 2. funcin renal (micro albuminuria, protenuria) 3. hipercolesterolemia familiar 4. historia de fibrilacin auricular Informaralpacientesobrelanecesidaddeevaluarelretirocambiotransitoriodelaterapia antiagreganteplaquetariaoralcomopartedelapreparacindecualquierprocedimientoinvasivomayor menor. Retiro 7 das previos de clopidogrel. Retiro 7-10 das previos del ASA Evitar deportes de contacto y tomar medidas para evitar cadas. Enpacientesancianosvigilarestrechamenteelusodepolifarmacia,enespecialelusodeASAcon antiinflamatorios no esteroideo. EducacinsobreelusodelASA:Informarsobreelefectodelmedicamentosobralafuncindeplaquetas, beneficio y riesgos. Identificarsignosysntomasdealarma:dficitneurolgico,sangradosmayores.melena,hematemesis, petequias Educacinparaelpacienteconelusodeclopidogrel:informarsobreelefectodelmedicamentosobrela funcinantitrombotica, beneficio y riesgos. Uso de Acido Acetilsaliclico y Clopidogrel en la Prevencin Primaria y Prevencin Secundaria en Adultos con Alto RiesgoCardiovascular en Primer Nivel de Atencin 8