artritis reumatoide (ar)

5/17/2018 ARTRITIS REUMATOIDE (AR) - slidepdf.com

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ARTRITIS REUMATOIDE

(AR)



( )

INTRODUCCIÓN

La AR es una enfermedad autoinmunecaracterizada por inflamación crónica de las

articulaciones, y que además puedeocasionar afectación de otros órganos,provocando deformidad, incapacidad

funcional y disminución de la expectativade vida.



ETIOLOGÍA

Factores genéticos – Antígenos de histocompatibilidad de clase II.

De los cinco subtipos de HLA DR4, son Dw4,Dw14 y Dw15 los que se asocian a una mayorsusceptibilidad de padecer AR.

– Otros genes que podrían estar implicados son

los de la superfamilia de las inmunoglobulinas,el de la prolactina y el de la ACTH.



ETIOLOGÍA

Factores iniciadores – Son agentes infecciosos:

Virus de Epstein-BarrVirus HerpesRubéolaParvovirus

MicoplasmaMicobacterias (M. tuberculosis)

Campylobacter, Yersinia y Salmonella



PATOGENIA

Factores reguladores – CITOQUINAS

Son mediadores polipeptídicos responsables de laquimiotaxis, estímulo y diferenciación de distintostipos celulares.

Niveles elevados de citocinas de origenmonocito/macrofágico (TNF- e IL-1) y de origen

fibroblástico (IL-6, TGF- y GM-CSF), siendomucho menores los niveles de citocinas de origenlinfocitario (IL-2 e IFN-).



PATOGENIA

a) Citoquinas proinflamatorias El TNF- es la citocina situada en el vértice de la

cascada de citocinas proinflamatorias, estimulandola producción de IL-1, GM-CSF, IL-6 e IL-8.

Otras citocinas con actividad proinflamatoriapresentes en el ambiente sinovial son IL-12, IL-15e IL-17.



EPIDEMIOLOGÍA

La AR es una enfermedad de distribuciónuniversal.

Su prevalencia es aproximadamente del 1%.Las cifras de incidencia oscilan entre 2 y 26

casos por cada 10.000 habitantes y año.

Es más frecuente en mujeres (2-3:1).Aunque puede aparecer a cualquier edad, su

inicio es más frecuente entre la cuarta y lasexta décadas de la vida.



EPIDEMIOLOGÍA

Las causas de mortalidad son las mismasque en la población general, aunque

aparecen antes.Se encuentran mayores índices de

mortalidad en pacientes con datos deactividad persistente, presencia de nódulosreumatoides, factor reumatoide positivo atítulos altos, menor edad al inicio, varones,bajo nivel cultural e historia de tabaquismo.



CLÍNICA

La AR es una enfermedad inflamatoriacrónica poliarticular que puede afectar a

cualquier articulación sinovial.La evolución de la artritis es progresiva o

con remisiones.

Puede cursar con manifestacionesextraarticulares y se incluye en laclasificación de las enfermedadesinflamatorias del tejido conjuntivo que

tienen carácter sistémico.



CLÍNICA

En la definición biológica de la AR destacael hallazgo del factor reumatoide sérico de

clase IgM con actividad anti-IgG, aunquetambién es demostrable en el 5% de lapoblación sana y en múltiples

enfermedades.



CLÍNICA

ETAPA DE COMIENZO DE LA ARManifestaciones clínicas

– Suele iniciarse con manifestaciones solapadasen las manos, en las articulaciones MCF e IFP,pero no en las distales, con dolor mal definido.

– La limitación de los movimientos de las manos

y la rigidez matinal en ellas sonmanifestaciones iniciales orientativas deldiagnóstico.



CLÍNICA

– Las localizaciones bilaterales en las manos, condolor, tumefacción y rigidez matinal de más deuna hora de duración son criterios clínicos desensibilidad para el reconocimiento precoz de laAR, sobre todo si la enfermedad se localizatambién en las muñecas.

– En esta etapa son habituales las manifestacionesgenerales inespecíficas como astenia, anorexia,pérdida de peso y febrícula vespertina y lasmanifestaciones locales de disfunción vascularen manos.



CLÍNICA

– La rodilla se afecta, uni o bilateralmente, en untercio de los casos.

– Tiene interés clínico reconocer en lasarticulaciones el derrame y engrosamientosinoviales, las inestabilidades, las atrofiasmusculares y las desviaciones incipientes, como

la posición antiálgica en flexión. – La localización MTF inicialmente se manifiesta

por dolor al apoyo plantar.



CLÍNICA

– La afección inicial de la cadera se manifiestapor dolor inguinal, a veces intenso, dada laescasa distensibilidad de la cápsula articular.

– Aunque la AR es una enfermedad articularperiférica, la columna cervical puede afectarseincluso precozmente y ser asintomática.

Datos de laboratorio – Aumento de velocidad de sedimentaciónglobular (VSG) en la enfermedad activa.



CLÍNICA

– La cuantificación de la proteína C reactiva(PCR), proteína reactante de fase aguda, tieneinterés clínico también en relación con laactividad de la afectación.

– La anemia, normocítica, normocrómica ohipocrómica, propia de la enfermedad, es unhallazgo usual.

– En la etapa de comienzo de la AR, más de lamitad de los casos cursan con FR IgM en elsuero (seropositivos).



CLÍNICA

– Los ANA a títulos bajos son positivos en lacuarta parte de los casos, pero los anticuerposanti-ADNn son negativos.

– La determinación de anticuerpos relacionadoscon la AR, antiqueratina (factorantiperinuclear), anti-A2/RA33 y antiSa no seha introducido en la práctica clínica.

– Los títulos altos y mantenidos se correlacionancon la fiabilidad del diagnóstico, pero ni ésta niotras pruebas son específicas de la AR.



CLÍNICA

– Tampoco la biopsia sinovial es válida paraestablecer el diagnóstico, pues presenta las

características de sinovitis crónica inespecífica. – En el líquido sinovial es útil determinar si el

complemento está descendiendo o demostrarcélulas AR.



CLÍNICA

Radiología – El estudio radiográfico establece el diagnóstico

de la AR avanzada, aunque ningún signo seaespecífico de esta enfermedad. – Las radiografías de manos y pies pueden

aportar datos característicos.

– En la fase más precoz, la imagen detumefacción de partes blandas articulares, quees bien aparente en las pequeñas y grandesarticulaciones.



CLÍNICA

– Observación de la osteopenia epifisaria. – La pérdida de cartílago articular se expresa en

el pinzamiento simétrico del espacio articular yes un signo temprano de lesión irreversible. – La imagen más característica de la AR es la

erosión, que puede presentarse incluso antes de

los 6 meses de evolución de la enfermedad. – La TC y la RMN no se utilizan en la práctica,aunque la resonancia puede detectarprecozmente las erosiones.



CLÍNICA

– La gammagrafía puede registrar precozmente elaumento de la actividad inflamatoria articular,

por lo que puede ser de utilidad para conocer laextensión de la AR.

– La ecografía es un procedimiento fácil paradelimitar quistes sinoviales y otras alteraciones

de los tejidos blandos paraarticulares.



CLÍNICA

ARTRITIS REUMATOIDE ESTABLECIDAManifestaciones clínicas

– La desviación más típica de los dedos es lacubital, que suele cursar con subluxaciónpalmar de las IFP y flexión de las MCF.

– El pie es otra localización típica de la AR. El

hallux valgus puede ser muy acentuado, así como los cambios de posición de los otrosdedos, con mayor frecuencia en martillo.

– Las cabezas de los metatarsianos se subluxan y

se apoyan sobre la superficie.



CLÍNICA

MANIFESTACIONESEXTRAARTICULARES

– Suelen observarse manifestaciones sistémicasen la AR seropositiva grave y de largaevolución.

– Rasgo hematológico: anemia de proceso

crónico, que se correlaciona con la actividad dela enfermedad; la anemia es normocromanormocítica y menos veces hipocromanormocítica.



CLÍNICA

Nódulos reumatoides – Un 25% de los casos de AR presentan nódulos

subcutáneos. – La localización es en la zona cubitalretroolecraniana, pero también se presentan enotras zonas de apoyo, como la suboccipital y el

pabellón auricular, o en zonas paraarticularesde manos y pies. – No son dolorosos y pueden ser bilaterales, de

tamaño variable y de consistencia firme,

adheridos o no a planos profundos.



CLÍNICA

Manifestaciones oculares – Conjuntivitis.

– Epiescleritis. – La escleritis – aunque menos frecuente- tiene

peor pronóstico si evoluciona a escleromalacia

perforante. – La iridociclitis no es una manifestación propiade la AR.



CLÍNICA

Síndrome de Sjögren (SS) – Aproximadamente 50% de los pacientes con

SS presentan AR u otras conectivopatías. – Del 10% al 50% de los pacientes con ARpresentan rasgos propios del SS.

Vasculitis – Tres patrones clinicopatológicos de vasculitis:

1) En los vasos acros una lesión obliterativaendotelial predominante, que puede dar lugar anecrosis distal, cuya expresión mínima son

infartos periungueales.



CLÍNICA

2) La vasculitis leucocitoclástica, de arteriolas yvénulas, que tiene su manifestación más común enla piel, como púrpura palpable, puede coexistir

con compromiso isquémico visceral.3) Equivalente a la panarteritis nodosa.

– La incidencia global de la vasculitisreumatoide varía entre el 1 y el 10%, aunqueen algunas series de necropsias alcanzan el25%.



CLÍNICA

Neuritis – La mononeuritis múltiple se asocia a la

vasculitis reumatoide. – Se presenta en forma de parestesia en lasextremidades, con frecuente «mano caída» o«pie caído».

– La afección es de nervios periféricos, aguda oasimétrica, con disestesias dolorosas e inclusodolor lancinante y paresias correspondiente anervios como el tibial posterior, peroneal,

mediano, cubital o radial.



CLÍNICA

– En el diagnóstico puede ser útil la biopsia delnervio sural y también la biopsia muscular.

– La polineuritis más frecuente es la sensitiva. – Cursa con dolor y parestesias, en calcetín o en

guante. – Puede ser subclínica y cursar sólo con

disestesias. – La neuropatía disautonómica es frecuente en la

AR, expresándose sudoración y frialdad deextremidades, vasoespasmo periférico y

cambios tróficos en piel y faneras.



CLÍNICA

Manifestaciones cardiacas – La pericarditis es una localización frecuente de

la enfermedad reumatoide, en seriesnecrópsicas se ha hallado en el 30% de losexámenes.

– La ecografía es un buen método de diagnóstico

de la pericarditis. – La miocarditis también es un hallazgo frecuentede necropsia (15% de los casos y predominiofemenino).



CLÍNICA

– Las valvulopatías reumatoides ocasionalmentese manifiestan en la clínica.

– Los nódulos pueden localizarse en las válvulas,siendo la más comprometida la aórtica, dondese ha registrado valvulitis inespecífica en másdel 20% de las autopsias por AR.



CLINICA

Las manifestaciones pulmonares sonpleuritis, nódulos reumatoides y un espectro

clínico que abarca desde la neumonitissubclínica a la fibrosis intersticial conenfermedad restrictiva.

También se puede encontrar hipertensiónpulmonar



CLÍNICA

PLEURITIS – La afección pleural es la manifestación

pulmonar más común de la AR.

– Se estima que un 20% de los pacientes con AR

tienen dolor pleurítico, pero sólo un 5%presenta derrame pleural.

– El derrame pleural suele ser bilateral.



CLÍNICA

ENFERMEDAD INTERSTICIAL DIFUSA – Los síntomas más comunes son la tos no productiva y

la disnea progresiva, con estertores crepitantesbibasales, pudiéndose observar acropaquias e inclusoosteoartropatías hipertróficas.

NÓDULOS REUMATOIDES – Son un hallazgo infrecuente en el pulmón en menos del0,5% de los casos.



CRITERIOSCLASIFICATORIOS

(ACR 1987)1. Rigidez matutina.

– Una hora de duración como mínimo.2. Artritis de 3 o más articulaciones.

– IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo,

MTF.3. Artritis de articulaciones de las manos. – IFP, MCF, muñeca: una al menos.

CRITERIOS




(ACR 1987)4. Artritis simétrica.

– Artritis simultánea de dos articulaciones

simétricas: la afección de IFP, MCF o MTFpuede ser bilateral y no simétrica.

5. Nódulos reumatoides.6. Factor reumatoide sérico.7. Cambios radiográficos.

– Posteroanterior de mano y muñeca que debenincluir erosiones o descalcificación epifisaria

evidente.




(ACR 1987)

(*) El diagnóstico Clasificatorio de la ARrequiere de, al menos, 4 de los 7 criterios.



ESTADIOS ANATOMICOS DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE

ESTADIO I: Temprano:

Sin cambios radiológicos destructivos

Posibilidad de Osteopenia Radiológica.

ESTADIO II: Moderado:

Demostración radiológica de Osteopenia con destrucción levedel hueso subcondral o sin ella; puede haber destrucciónleve del cartílago.

No hay deformación articular aunque puede haber limitaciónde los movimientos articulares.

Atrofia muscular adyacente

Puede haber lesiones extraarticulares de tejidos blandos, como

nódulos o tenosinovitis.



ESTADIOS ANATOMICOS DE LA ARTRITIS

REUMATOIDE

ESTADIO III: Intenso:Demostración radiológica de destrucción ósea y cartilaginosa,

además de osteopenia

Deformación articular como subluxación, desviación cubital o

hiperextensión sin anquílosis fibrosa u óseaAtrofia muscular extensa

Puede haber lesiones extraarticulares de tejidos blandos comonódulos o tenosinovitis.

ESTADIO IV: Terminal:

Anquilosis fibrosa u ósea

Criterios del estadio IIISteinbrocker 1949



CLASES FUNCIONALES EN ARCLASE FUNCIONAL I:

Normal.CLASE FUNCIONAL II:

Capaz de desempeñar actividades para el autocuidado yactividades ocupacionales, pero con limitación para

actividades no ocupacionalesCLASE FUNCIONAL III:Capaz de desempeñar actividades para el autocuidado perocon limitación para actividades ocupacionales y noocupacionales

CLASE FUNCIONAL IV:Confinado a una cama o limitado a una silla de ruedas

Steinbrocker 1949



CRITERIOS PARA LA REMISION CLINICA DE

LA ARTRITIS REUMATOIDE

1. Rigidez matutina cuya duración no exceda 15 minutos

2. Ausencia de fatiga

3. Ausencia de dolor articular

4. Ausencia de hipersensibilidad (dolor a la presión) odolor articular movimiento

5. Ausencia de inflamación en articulaciones y vainastendinosas

6. VSG normal (Westergren)



TERAPIA BÁSICA

Programa básico. Tratamiento farmacológico sintomático y de

fondo. Terapia de las complicaciones derivadas de

los tratamientos y la enfermedad.

Terapias locales. Tratamiento quirúrgico cunado sea

pertinente.



OBJETIVOS

TERAPÉUTICOS1. Disminuir la inflamación articular yaliviar el dolor.

2. Retrasar o evitar la destrucción estructuraly sus secuelas.3. Preservar la función articular y muscular.

4. Garantizar calidad de vida.5. Garantizar la actividad laboral habitual.6. Garantizar el bienestar físico, psíquico y

social.



TRATAMIENTO

AINE's – La inhibición de la síntesis de las PG por la

enzima ciclo-oxigenasa (COX) es elmecanismo por el cual los AINE's ejercen suactividad terapéutica.

– Existen 2 isoformas de la COX: – La COX-1 (constitutiva) se expresa en gran

número de tejidos y células. – La COX-2 (inducible) no se produce ensituación basal, sino por estímulosinflamatorios en las células del aparato

inmunológico.



TRATAMIENTO

GLUCOCORTICOIDES – Son los antiinflamatorios más potentes

actualmente en uso. – Ejercen un mayor efecto sobre la rigidezmatutina y otros síntomas generales.

– Incrementan en los niveles séricos de

hemoglobina y descienden los valores deproteína C reactiva (PCR). – Disminuyen la velocidad eritrosedimentación.



TRATAMIENTO

– Su uso debe ser a dosis <10 mg de prednisona oequivalente, respetando el ritmo circadiano delcortisol; se debe añadir suplemento de calcio yvitamina D (400-800 UI) diarios.

– Con un curso agresivo o con síntomassistémicos floridos, se deberán utilizar dosisaltas o inmunosupresoras de GC.

– Dosis altas de corticoides por vía endovenosa opulsos de GC, a razón de 1000 mg demetilprednisolona durante 1-3 días enafectación vasculítica grave o complicacionescon riesgo letal.



TRATAMIENTOFÁRMACOS ANTIRREUMÁTICOS DE ACCIÓN LENTA

ANTIMALÁRICOSLa cloroquina (CLQ) y la hidroxicloroquina (HCQ)interfieren en el procesamiento antigénico por macrófagos yotras células presentadoras de antígenos.

Los antimaláricos han resultado eficaces en el 60-80 % de loscasos.

La dosificación es de 4 mg/kg/día para la CLQ(aproximadamente 250 mg/día) y 6 mg/kg/día para la

HCQ (aproximadamente 400 mg/día en dos tomas).Toxicidad: náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal,retinopatía.



TRATAMIENTOSULFASALAZINA

– Es una sustancia inhibidora de la síntesis del ácidofólico con propiedades antiinflamatorias einmunosupresoras.

Tratamiento de la AR, la espondilitis anquilosante ylas artropatías del grupo HLA B27.Efectos secundarios: dispepsia, náuseas, cefalea,vómitos, dolor abdominal, anemia, pancitopenia,parestesias.La dosificación habitual comienza con 500 mg/día laprimera semana, posteriormente 500 mg/12 h hastallegar a 3 g/día.



TRATAMIENTO

D-PENICILAMINA – La dosis habitualmente empleada comienza en

125-250 mg/día, una dosis máxima de 750-1000 mg/día. – El 25% de los pacientes que la usan presentan

efectos secundarios en los 6 primeros meses de

terapia (rash, estomatitis, proteinuria,citopenias, toxicidad medular).



TRATAMIENTO

METOTREXATO – Es el FARAL más utilizado en la AR.

– Actúa a nivel del metabolismo del ácido fólico. – Disminuye la actividad de IL-1. – Inhibe la síntesis de leucotrienos. – Disminuye los niveles de FR. – La dosis inicial de MTX es de 7.5 mg/semana,

habitualmente por vía oral, en monodosis orepartiendo las tomas cada doce horas, dosisque no suelen sobrepasar los 20 mg/semana.



TRATAMIENTO

– La toxicidad habitual de este fármaco es de tipohematológica (citopenias), hepática(transaminitis, fibrosis, cirrosis), pulmonar(neumonitis por hipersensibilidad),mucocutánea, gastrointestinal (estomatitis,dispepsia), neurológica y genitourinaria.

– Suplementos de ácido fólico (5 mg/semana).



TRATAMIENTO

OTROS INMUNOSUPRESORES

CLORAMBUCILO – La dosis habitual es 0, 1-0, 2 mg/kg de peso y

día.

– La toxicidad medular, el riesgo de infertilidad

y su potencial oncógeno limitan de un modoclaro su uso.



TRATAMIENTO

CICLOFOSFAMIDA – Dosis oral más usada en el tratamiento de la

AR es de 1,5-2 mg/kg de peso y día. – Tiene un claro poder oncógeno, toxicidadmedular y vesical, y riesgo de infertilidad, quelimitan su uso.

AZATIOPRINA – Dosis orales de 2-3 mg/kg de peso y día,

frente a MTX ha resultado ligeramenteinferior a éste.



TRATAMIENTO

CICLOSPORINA – Pacientes en los que la terapia con MTX

fracasa. – Dosis de 2,5 mg/kg de peso y día.

– Contraindicaciones: hipertensión arterial,insuficiencia renal.



TRATAMIENTO

– LEFLUNOMIDA

– Inhibe la síntesis de pirimidinas y es inmunosupresor – Dosis oral recomendada: 100 mg en monodosisdurante tres días, seguida de una dosis demantenimiento de 20 o 10 mg/día según la tolerancia.

– Efectos adversos: diarrea, erupciones cutáneas,alopecia reversible y elevación de transaminasas.



TRATAMIENTOS

COMBINADOS1. Metotrexato-Ciclosporina A

2. Metotrexato-Sulfasalazina-

Hidroxicloroquina3. Metotrexato-Sulfasalazina-Prednisona

4. Metotrexato-Hidroxicloroquina



TRATAMIENTOS

BIOLÓGICOS1. TERAPIAS ANTICITOCINAS – Las citocinas son relevantes para la

intervención biológica porque: Se pueden bloquear los efectos de aquellas con

actividad proinflamatoria como la IL-1 o el TNF-.

Algunas tienen capacidad antiinflamatoria, como

la IL-4 y la IL-10. – Una versión recombinante del receptor

soluble humano del TNF (TNF Rp75:Fc,Etanercept).



TRATAMIENTOS

BIOLÓGICOS – Etanercept ha sido aprobado por la FDAamericana para el tratamiento de la AR. Ladosis recomendada es de 25 mg por víasubcutánea dos veces a la semana.

– Un AcM quimérico (cA2) frente al TNF- (infliximab). En un estudio doble ciego, una

infusión IV de Infliximab de 10 mg/kg depeso, produjo una mejora clínica significativaen el 79% de los pacientes tratados.



TRATAMIENTOS

BIOLÓGICOS – La combinación Infliximab-MTX fuesinérgica y más eficaz que cualquiera de lasdos monoterapias en pacientes con ARresistente a MTX.



Frecuencia de afectación de

diversas articulaciones enla AR.



Lesiones iniciales.



Sinovitis de articulaciones MCF.



Sinovitis de articulaciones interfalángicasproximales.



Atrofia de músculosinteróseos.



Desviación cubital inicial.



Subluxación inicial dearticulación MCF.



Desviación cubital.



Dedos en “cuello de cisne”.



Dedo en “ojal” o “botonera”.



Pulgar en “Z”



Sinovitis de las vainas de los tendonesextensores de las manos.



Caída de los 3 últimos dedos de la mano porrotura de tendones extensores.



Tenosinovitis. Afectaciónpredominante en muñecas.



Deformidades combinadas avanzadas.



Mano. Lesiones erosivasincipientes.



Mano. Erosiones corticalesy subluxaciones.



Carpitis. Pérdida de altura de los carpos con

destrucción de los contornos anatómicos



Lesiones combinadas avanzadas.



Lesiones destructivas

avanzadas. Acortamientode carpos.



Desviación de dedos.



Hundimiento del arcolongitudinal y anteriordesviación perineal dededos y callosidades

plantares.



Erosiones.



Erosiones y geodas en

articulaciones MTF.



Tobillo izquierdo: osteoporosis

yuxtaarticular y erosiones



Sinovitis de rodilla izquierda.



Derrame articular.



Flexum de rodillas siguiendo la disposicióntípica de confinamiento en silla.



Quiste de Baker. Preparado para intervenciónquirúrgica.



Quiste de Baker.



Quiste de Baker. Resonancia nuclear magnética.



Pinzamiento bilateral y simétrico de ambasrodillas.



Lesiones avanzadas.



Protrusión acetabular extrema con encastramiento delas cabezas impidiendo cualquier movimiento.



Codos. Lesionesdestructivas.



Hombros. Derrame articular.



Hombro. Rotura deltendón del supraespinoso.



Subluxación atloaxoideaen flexión.



Subluxación subaxial (C3-C4) irreducible en laextensión cervical.



Codo. Nódulos reumatoides subcutáneos.



Nódulos reumatoides ulcerados.



Tórax. Nódulos reumatoides.



Vasculitis digital.



Úlcera vasculítica.



Sinovitis. Visualización de un acto quirúrgico.



Escleritis.



Escleromalacia perforante. Ulceraciones múltiples conzonas azuladas que corresponden a restos de la

esclerótica



Fibrosis pulmonar, (“pulmón reumatoide”).



Pieza de la sinovectomía de rodilla conmeniscos.



Nodulosis reumatoide.



Pericarditis en AR.



A pesar de las grandes deformidades articulares, lasd l i AR l d

artritis reumatoide (ar)

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