ARTRITIS IDIOPÁTICAJUVENIL

Dra. Cecilia Coto Hermosilla Servicio Nacional de Reumatología

Pediátrica

CONCEPTO

Inflamación crónica de la sinovial articular que debe permanecer al menos 6 semanas, de causa desconocida, que comienza antes de los 16 años. La más frecuente en reumatología pediátrica, con expresión clínica variable, puede dejar limitaciones, deformidades, y tener síntomas extra-articulares.

1887 Jorge Frederic Still, describía 22 pacientes, con alteraciones articulares, + alteraciones extrarticulares como fiebre, exantema, poliserositis, adenopatías y otras alteraciones: Enfermedad de Still.

1874 Conil: primera descripción de problemas reumáticos en el niño

1880 Diamont-Berger describió 35 casos de niños con problemas reumáticos

APUNTES HISTÓRICOS

¿ES UNA SOLA ENFERMEDAD?

¿SON FORMAS VARIABLES DE PRESENTACIÓN Y

EVOLUCIÓN?

¿VARIAS ENFERMEDADES DE CAUSA DIFERENTE ?

AIJ

poliarticula

r

IRIDOCICLITIS

AIJ SISTÉMICA

AIJ PAUCIARTICULAR

1977 en la reunión de la EULAR opiniones divididas:

 A C J Artritis Crónica Juvenil (Europa)

A R J Artritis Reumatoidea Juvenil (Estados Unidos)

A I J Artritis Idiopática Juvenil

(todos a partir del 2002)

 Romicka AM.[Classification criteria and clinical picture of juvenile idiopathic arthritis]Pol Merkuriusz Lek 2002 Feb;12(68):157-9}The terms juvenile chronic arthritis and juvenile rheumatoid arthritis--have been replaced by juvenile idiopathic arthritis (JIA). The term JIA was adapted to indicate a childhood onset (before the 16th. birthday) characterized primarily by arthritis lasting for at least 6 weeks, and the cause haven't been found so far.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia variable : 10 por 100,000 niños por año (EEUU, Francia, Inglaterra y otros).

Prevalencia 100 pacientes por 100,000 niños.

En niñas más frecuentes: relación 7:1.A cualquier edad, 2 picos de mayor

frecuencia: 2 años y después de los 9 años.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Factores genéticos:HLATRCCitocinasIgsApoptosis

Factores psiconeuro-Endocrinos:Stress,Depresión, hormonas,neurotrasmisores

Factores ambien-tales:Virus,bacterias,hongos,SuperAg,HSP.

Factores inmunoló-

gicos:

citocinas,

Linf Th1,Th2,Th3

linf y

A.R.

ESTÍMULOS ARTRITOGÉNICOS

HOSPEDERO GENÉTICAMENTE SUSCEPTIBLE

Infecciones exógenas

Sustancias endógenas

Proteinas del tejido conectivo

Otras proteinasalteradas

colágeno proteoglicanes

PATOGENIA

CPA

Ag ?

desconocido: VIRUS ? PChT superantígeno

MHC IIRCT

Cél. T

Activación CD4 / TH1citocinas

Activación de macrófagos y fibroblastos en la sinovial

Cél. B

Cél.plasmáticas

Autoanticuerpos (FR)

GENÉTICA

DRB1*08-DQA1*0401-DQB1*0402;DRB1*11-DQA1*05- DQB1*03;DRB1*1301-DQA1*01-DQB1*06,

DRB1*04-DQA1*03-DQB1*03

MAYORRIESGO

MENOR RIESGO

3 HAPLOTIPOS

1 HAPLOTIPO

  

Petty Vinje O,Ramsey S, Hofer M, Mouy R, Prieur AM, Merino R. Validaron los criterios ILAR en sus países Canadá, Francia, Suecia, España

Cada patrón de asociación de HLA corresponde a un grupo diferente.

Thomson W, et al. British Paediatric Rheumatology Study Group. Juvenile idiopathic arthritis classified by the ILAR criteria: HLA associations in UK patients. Rheumatology (Oxford) 2002 Oct;41(10):1183-9

Etapa

Proceso

Patológico

Síntomas Signos

físicos

Rx o RMN

1 Presentación de

Ag a la cel T

Probablemente

ninguno

No No

2Proliferación de cél. T Malestar, rigidez,o infla-

mación leve articular

Dolor o inflamación leve en manos,muñecas, rodillas y pies.

No

3 Acumulación de PMN en LS. Proliferación de cel.sinoviales,sin pola-

rización ni invasión al cartílago

Dolor e inflamación de

las articulaciones,rigidez matinal, malestar, debilidad

Articulaciones inflamadas y calientes. Exceso de LS.

Proliferación de los tejidos

blandos,dolores y limitaciones del movimiento. Nódulos reumatoideos

Inflamación de tejidos

blandos

4 Polarización de la sinovitis

a un tejido de granulación

centrípeto, invasivo. Acti-

vación de los condrocitos.

Iniciación de la degradación de enzimas del cartílago

Igual que en 3 Igual que en 3 pero +

inflamación

RMN teji-

do de gra-

nulación proliferativo

Rx osteo-

porosis

5 Erosión hueso subcondral

Tej.gran. invade cartílago

Proliferación condrocitos

Ligamentos tensos

Igual que en 3 + pérdida

de la función y deformacio-nes iniciales

(desviación ulnar de MCF)

Igual que en 3 + inestabilidad

articular. Más contractura en

flexión, reducción del rango

de movimiento

Erosiones y estrechamientos interarti-

culares

Comparación de los criterios de clasificación de las artritis crónicas en la infancia

ACR ARJ EULAR ACJ

ILAR AIJ 2002

Artritis sistémica Artritis sistémica Artritis sistémica

Artritis pauciarticular

Artritis pauciarticular

Oligoartritis

Persistente

Extendida

Artritis poliarticular Artritis poliarticular Poliartritis (FR-positivo)

ARJ ( FR- positivo) Poliartritis (FR-negativo)

Espondiloartropatías Artritis psoriásica

Entesitis relacionada artritisArtritis indiferenciadas

Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

Forma de Comienzo Sistémico (10 o 20 %) A cualquier edad, más frecuente antes de 6 años Síntomas extrarticulares Fiebre Exantema Hepatoesplenomegalia Serositis Mialgias y artralgias Manifestaciones articulares pueden o no aparecer en

las primeras etapas

Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

Forma de Comienzo Oligoarticular (50%): 4 articulaciones o menos.

1.-oligoarticular persistente: no afecta a más de 4 articulaciones a lo largo de la enfermedad.

2.- Oligoarticular extendida: afecta a 5 o más articulaciones diferentes después de los primeros seis meses del diagnóstico de la enfermedad.

Puede cursar con iridociclitis

Manifestaciones clínicas (6 primeros meses)

Forma de comienzo poliarticular 20 a 30% : 5 o más articulaciones . poliarticular seronegativa (FR -):Cualquier edad Artritis pequeñas articulaciones, fiebre, anorexia afecta el crecimiento. ANA + 25%.poliarticular seropositiva (FR+) :Niñas más de 8 años de edad, artritis simétrica, nódulos subcutáneos.

 

Artritis Idiopática Juvenil

ARTRITIS PSORIÁSICA

Representa el 2 al 15 % de todos los casos de AIJ.

artritis más psoriasis, o artritis y al menos 2 de los siguientes puntos

a) dactilitis

b) historia familiar de psoriasis en parientes de primer grado

c) punteado ungueal u onicolisis.

edad de comienzo 7 y los 11 años y la psoriasis entre los 9 y los 13 años.

ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

ARTRITIS Y ENTESITIS (SINDROME SEA) presentan artritis y entesitis o artritis más entesitis con al menos 2 de los siguientes datos:a) Dolor a nivel de las sacroilíacas b) Raquialgia de tipo inflamatorio c) presencia de HLA B27 d) APF de 1er. o 2do.grado con enfermedad asociada a HLA B27e) Uveítis anterior f) Inicio de artritis en niño mayor de 8 años

“ARTRITIS INDIFERENCIADA”, de causa desconocida, que dura al menos 6 semanas y que no cumple criterios de ninguna de las otras categorías

INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS

Anemia, normocítica, leucocitosis elevada, Aumento α-1, α -2 y γ globulinas. FR positivo 5 a 10% (más en la de comienzo tardío)ANA positivo oligoarticular precoz y negativo forma

sistémica y oligoarticular tipo II.Aumento de la IL 6 Aumento de linfocitos Th1Aumento de la VSG  

1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS)

2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS)

3.- Habilidad funcional (C-HAQ).

4.- # de articulaciones con artritis activa.

5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM).

6.- Velocidad de sedimentación globular.

6 Variables de evolución (CRV: core response variables)

1.- Evaluación del médico de la actividad de la enfermedad (VAS)2.- Evaluación de los padres o del niño de la sensación de bienestar (VAS)3.- Habilidad funcional.(C-HAQ)4.- # de articulaciones con artritis activa5.- # de articulaciones con limitación a los movimientos (LOM)6.- Velocidad de sedimentación globular. Al menos 30 % de mejoría en datos basales, en 3 de cualquiera de las 6 variablesNo más de 1 variable con empeoramiento > 30%

Giannini E, Ruperto N, Ravelli A, Lovell D et al. Preliminary Definition or improvement in Juvenile Artritis. Arthritis Rheum 1997;40:7:1202-1209Ruperto N, Ravelli A et al. Performance of the preliminary definition of improvement in JCA treated with methotrexate. Ann Rheum Dis 1998;57:38-41 

CRITERIOS PRELIMINARES DE MEJORÍAARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL

Esta definición se adoptó por la Dirección de Alimentos y Medicinas (Food and Drug Administration [FDA]) como el resultado primario de todas las pruebas clínicas relacionadas con niños con JIA, y está reconocida oficialmente como la Definición de mejoría pediátrica 30 del Colegio Americano de Reumatología (American College of Rheumatology [ACR]).

Albornoz MA. ACR formally adopts improvement criteria for juvenile arthritis (ACR Pediatric 30). ACR News 2002;21(7):3.

 Pediatric Rheumatology Online JournalVol 2, No. 2 (108-113) 2004 http://www.pedrheumonlinejournal.org

CRITERIOS PRELIMINARES DE RECAIDA6 variables (CRV: core response variables)

• empeoramiento en 2/6 , CRV > o = 40% sin mejoría al menos en 1 variable• empeoramiento en 3/6, CRV > o = 30%

• cualquier empeoramiento del CHAQ, aumento de VSG, empeoramiento articulaciones afectadas > o = 10%

Brunner HI, Lovell DJ, Finck BK, Giannini EH Preliminary definition of disease flare in juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2002 May;29(5):1058-64 

Signos de inflamación articular     

VCG, IL-6 aumentadas, aumento Th1 (CD4 +)

107 acápites, aun no hay criterios de actividad definidos

SOJIA ( Systemic Onset Idiopatic Arthritis) Canadá Estudio en curso 2003

CRITERIOS DE ACTIVIDAD DE ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL SISTÉMICA

Feldman B, Achonu C, Ramanan A. Hospital for Sick Children Toronto

DEFINICIONES EN VALIDACIÓN

ENFERMEDAD INACTIVA

NO articulaciones con artritis activa

NO fiebre, rash, serositis, esplenomegalia, o linfoadenopatías generalizadas debidas a la AIJ

NO uveitis activa (a definir)

VSG o ProtCR NORMALES (si se hacen los 2, ambos deben de ser normales)

Evaluación global del médico : NO ENFERMEDAD ACTIVA

CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis andRheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

DEFINICIONES EN VALIDACIÓN

REMISIÓN CLÍNICA: 2 TIPOS Remisión clinica CON medicamentos: los criterios de enfermedad inactiva deben estar presentes al menos por 6 meses seguidos mientras el paciente este CON medicamentos.

Remisión Clínica SIN medicamentos: Los criterios de enfermedad inactiva deben de estar presentes al menos 12 meses seguidos mientras el paciente esta SIN ningun medicamento anti atrítico o contra la uveitis

CAROL A. WALLACE, NICOLINO RUPERTO, and EDWARD H. GIANNINI for the Childhood Arthritis andRheumatology Research Alliance (CARRA), The Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO),and The Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group (PRCSG) The Journal of Rheumatology 2004; 31:2290-4

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

70-80% recuperación sin serias limitaciones INFLAMACIÓN X TIEMPO= mayor destrucción

articular, deformidad e incapacidad Factores pronósticos: Patrón de inicio poliarticular edad tardía Afectación precoz de pequeñas articulaciones de manos y pies Actividad inflamatoria persistente(clínica y humoral) Factor Reumatoide Nódulos subcutáneos Manifestaciones sistémicas acompañantes Afectación de caderas

TTO A I J

Evaluación del paciente

Esteroide linf. y mono- citos

Il-1, Il-2

prostaglandinas

A S AA I N E

prostaglandinas

Citostáticosantiproliferativos

D-penicilamina

linf.T cooperadores

FR + quimiotaxis PMN

Anti-DNALESinducido

Sales de oromonocitos

prostaglandinas

actividad fagocitaria

estabilizan membranalisosomal

(entrecruzamiento defibras colágenas)

LES inducido ???

IR lentoantipalúdicos

Agentesbiológicos

EnbrelIgs EVAnti Il-1, anti-TNFInterferón gammaTrasp. médula ósea

Apoyo psicológico FisioterapiaOrtesis

ATENCIÓN MULTIDISCIPLINARIA