artigo original original article › pdf › pne › v13n6 › v13n6a02.pdf · revista portuguesa...

R E V I S T A P O R T U G U E S A D E P N E U M O L O G I A

Vol XIII N.º 6 Novembro/Dezembro 2007

775

Tromboembolismo pulmonar e asma de difícil controlo

Pulmonary embolism and difficult-to-treat asthma

Recebido para publicação/received for publication: 07.07.11Aceite para publicação/accepted for publication: 07.09.20

Catarina Teles Martins1

Carlos Lopes2

Alda Manique3

Dolores Moniz3

Renato Sotto-Mayor3

A Bugalho de Almeida4

Artigo OriginalOriginal Article

1 Interna do Internato Complementar de Pneumologia / Pulmonology Resident2 Assistente de Pneumologia / Pulmonology Consultant3 Assistente Graduada de Pneumologia / Specialist Consultant in Pulmonology4 Chefe de Serviço de Pneumologia / Head, Pulmonology Unit5 Director Clínico, Professor Associado da Faculdade de Medicina de Lisboa / Clinical Director, Assistant Professor, Lisbon University School of Medicine

Serviço de Pneumologia do Hospital de Santa Maria, Lisboa / Pulmonology Unit, Hospital de Santa Maria, Lisbon

Correspondência / Correspondence to:[email protected]

ResumoO controlo da asma é um factor crucial na abordagemdo doente: a mais recente actualização do GINA con-sidera que uma “asma difícil de tratar” é uma asma parainvestigar. O não cumprimento da terapêutica, a DPOCconcomitante, o tabagismo, a rinossinusite, o refluxogastroesofágico e a obesidade são considerados os prin-cipais motivadores da asma difícil de controlar.O presente trabalho teve por objectivo avaliar o papeldo tromboembolismo pulmonar (TEP) na asma gra-ve de difícil controlo.Foram revistos os processos clínicos de doentes asmáti-cos da consulta de Alergologia Respiratória do nossoServiço, entre 2004 e 2006, com asma “persistente grave”de acordo com o GINA 2005. Foram seleccionados osque, apesar de terapêutica optimizada, apresentavam asma“não controlada” (GINA 2006) e analisadas as suas causas.Dos 254 doentes estudados, 28 (11%) preenchiam oscritérios de “asma persistente grave” (idade média 44±18

AbstractAsthma control is a key point in patient management.GINA’s most recent report emphasises the need toinvestigate uncontrolled asthma, of which non-com-pliance with treatment, COPD, smoking, chronic si-nusitis, gastroesophageal reflux disease and obesity arethe usual causes.The aim of this work is to evaluate the role of pulmo-nary thromboembolism (PTE) in cases of difficult--to-treat asthma. We reviewed the case reports of pa-tients with severe persistent asthma followed in ourAsthma Outpatients Clinic between 2004 and 2006.We selected the ones that maintained uncontrolleddisease despite an optimal therapeutical approach andinvestigated the causes.In this group (n=254), 28 (11%) had severe persistentasthma and their mean age was 44 ± SD18 years old.86% were females. Of these, 57% (n=16) had uncon-trolled disease: 35% (n=6) due to non-compliance with

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34775



776

Tromboembolismo pulmonar e asma de difícil controloCatarina Teles Martins, Carlos Lopes, Alda Manique, Dolores Moniz, Renato Sotto-Mayor, A Bugalho de Almeida

treatment; 29% (n=5) pulmonary thrombombolism(scintigraphic confirmation); 12% (n=2) severe rhi-nosinusitis; 6% (n=1) hypereosinophilic syndrome; 6%(n=1) persistent allergen exposure and 6% (n=1) arestill being investigated.Patients with TPE (mean age 56 ± SD9 years old;80% females; 80% Caucasians) were diagnosed withasthma as adults (mean age 37 ± SD14 years old).The mean time until the diagnosis of TPE was 18 ±SD12 years. Predisposing factors for TPE were ve-nous insufficiency (40%), hypertension (40%) anddeficit of functional protein C and S (20%).All these patients received anticoagulant therapy (80%are still medicated). It should be noted that after thebeginning of anticoagulants, 40% of the patientsachieved control of their asthma and 40% have par-tially controlled disease. There were no hospital ad-missions for asthma exacerbations after the beginningof anticoagulation in this group.This study supports the inclusion of TPE in the groupof comorbidities to consider while investigating un-controlled asthma.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 776-787

Key-words: Pulmonary thromboembolism, severeasthma, difficult-to-treat asthma.

anos; 86% sexo feminino); destes, 57% (n=16) tinhamdoença “não controlada” – 35% (n=6) por má adesão àterapêutica; 29% (n=5) por TEP (confirmado gamagra-ficamente); 12% (n=2) por rinossinusite grave; 6% (n=1)por síndroma hipereosinofílica; 6% (n=1) por contactomantido com alérgenos e 6% (n=1) em estudo.Os doentes com TEP (idade média 56±9 anos; 80%sexo feminino; 80% raça branca) tiveram o diagnósti-co de asma na idade adulta (média 37 anos), tendodecorrido cerca de 18 anos até ao diagnóstico de TEP.A análise dos factores predisponentes para TEP reve-lou: insuficiência venosa periférica (40%), HTA (40%)e deficiência de proteína C e S funcionais (20%).Todos os doentes efectuaram terapêutica anticoagulan-te (80% ainda mantém), referindo-se que, após o inícioda anticoagulação, 40% dos doentes alcançaram o con-trolo da doença e 40% têm, actualmente, asma “par-cialmente controlada”, não se tendo verificado novosinternamentos por agudização da doença.Os resultados do presente trabalho apoiam a inclusãodo TEP no grupo de comorbilidades possivelmenteresponsáveis pelo mau controlo da asma.

Rev Port Pneumol 2007; XIII (6): 776-787

Palavras-chave: Tromboembolismo pulmonar, asmagrave, asma não controlada.

IntroduçãoDe acordo com a definição publicada na maisrecente actualização do GINA, a asma é umadoença inflamatória crónica das vias aéreas,associada a hiperreactividade das mesmas,que cursa com episódios recorrentes de obs-trução das vias aéreas, com redução dos dé-bitos expiratórios e condiciona sintomas ca-racterísticos (pieira, tosse, opressão torácica,

IntroductionThe latest GINA guidelines define asth-ma as a chronic inflammatory disease ofthe airway which is associated with air-way hyperreactivity. It is marked by re-current episodes of airway obstructionwith shortage of breath and brings on thecharacteristic symptoms of wheezing,cough, tightness of the chest and dysp-

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34776



777


dispneia). Esta obstrução é reversível, sejapela terapêutica, seja espontaneamente1.Sendo uma doença tratável e reversível com estra-tégias terapêuticas e classes farmacológicas dispo-níveis para o seu controlo e alívio sintomático,torna-se difícil compreender os motivos que aapontam como um problema de saúde pública.Existem cerca de 300 milhões de indivíduos as-máticos em todo o mundo1, calculando-se que,desses, 5% não tenham a doença controlada2, oque corresponde a 15 milhões de doentes.Se é verdade que o tratamento crónico da asmaé dispendioso, é também certo que o não con-trolo da doença acarreta uma perda aproximadade 15 milhões de anos de vida por incapacidadepor ano3, originando custos mais avultados, tan-to para o indivíduo como para a sociedade.1Deste modo, o tratamento da asma é feitonão com o propósito exclusivo de aliviar osseus sintomas mas, principalmente, com afinalidade de alcançar o seu controlo, demodo a minorar a morbilidade e mortalida-de que lhe estão associadas1.Considera-se controlada a doença que cursa comsintomas duas ou menos vezes por semana, nãolimita as actividades quotidianas do indivíduo,não causa sintomas nocturnos, não exige o re-curso à medicação de alívio mais de duas vezespor semana, não se complica com exacerbaçõese apresenta, funcionalmente, FEV1 normal1.Mediante estes critérios, foi, recentemente,criado o conceito de “asma difícil de tratar”– aquela que, apesar de correctamente medi-cada para a sua gravidade, com dois ou maisfármacos de controlo e medicação de alívio,não se encontra controlada1, 4.Perante os casos de asma não controlada,urge reponderar não só a terapêutica, mastambém o próprio diagnóstico.Encontram-se descritos inúmeros factoresque, comprovadamente, dificultam o adequa-

noea. This obstruction is reversible; it canbe treated with medication or can reversespontaneously1.Asthma is a treatable and reversible diseasewhich has treatment strategies and classesof drugs available to treat it and relieve itssymptoms. As such, it is hard to understandwhy asthma has become a public healthproblem. There are 300 million asthma suf-ferers worldwide1 and it is calculated that5% of these, i.e. 15 million patients, haveuncontrolled asthma2.While the chronic treatment of asthma isonerous, failure to treat the disease leadsto an estimated loss of approx. 15 millionper year disability-adjusted life years (DA-LYs)3. This in turn leads to higher costs,both for the individual and for society1.Asthma treatment is accordingly carriedout not just to relieve the disease’s symp-toms but primarily aiming to treat asthmaand thus to lessen its associated morbidityand mortality1.Asthma is considered controlled when thereare two or less symptoms per week, the pa-tient’s daily activities are not curtailed, thereare no night-time symptoms, recourse torescue medication is not above twice week-ly, there are no exacerbations and FEV1 isnormal 1.These criteria recently gave rise to the con-cept of ‘difficult-to-treat asthma’; asthmawhich is correctly medicated for its degreeof severity with two or more drugs forcontrol and relief medication but yet is notunder control1, 4. In these cases, responseat the level of diagnosis along with treat-ment is urged, as there are several docu-mented factors which interfere in asthmatreatment. These include non-compliancewith treatment, concomitant chronic ob-

Existem cercade 300 milhões deindivíduos asmáticosem todo o mundo

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34777



778

do controlo da asma, como sejam a não ade-são à terapêutica, a presença concomitante dedoença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC),o tabagismo activo, a rinossinusite, a doençade refluxo gastroesofágico (DRGE), a obesi-dade, a síndroma da apneia obstrutiva dosono (SAOS), a exposição ocupacional oua recreativa e factores psicológicos ou psi-quiátricos1,2,5.

O papel do tromboembolismopulmonar na asma de controlodifícilO tromboembolismo pulmonar (TEP) é umproblema de saúde pública, com uma inci-dência em crescendo e elevada mortalidadequando não adequadamente diagnosticadoe tratado – 30% para os doentes sem tera-pêutica anticoagulante e 2-8% para os doen-tes tratados com anticoagulantes6.A incidência anual de TEP no mundo ociden-tal é de, aproximadamente 0,5 por 1000, assu-mindo-se que os casos silenciosos e não fataissejam, frequentemente, não diagnosticados6.A dificuldade de diagnóstico do TEP assenta,não raras vezes, na diversidade da sua apresen-tação clínica: a tríade de dispneia, taquipneiae dor torácica ocorre em cerca de 97% dosdoentes nas séries clássicas7, embora o espec-tro de apresentação possa variar entre a sínco-pe/morte súbita e a ausência de queixas6.Quando os episódios tromboembólicosocorrem “silenciosamente”, raramente sãodiagnosticados na fase aguda. Nestes casos,é o resultado da investigação causal de umainsuficiência cardíaca ou de uma hiperten-são pulmonar que conduz ao diagnóstico deTEP crónico.6 A mortalidade associada aoTEP crónico não tratado é elevada, ocorren-do 2 ou 3 anos após o diagnóstico.8

structive pulmonary disease (COPD),smoking, gastroesophageal reflux disease(GORD), obesity, obstructive sleep apnoeasyndrome (OSAS), occupational or recrea-tional exposure and psychological or psy-chiatric factors1,2,5.

The role of pulmonarythromboembolismin difficult-to-treat asthmaPulmonary thromboembolism (PTE) is agrowing, high-mortality public healthproblem when under diagnosed and treat-ed. The mortality rate stands at 30% forpatients not taking anticoagulants and at2-8% for those taking anticoagulants6.There is an estimated annual PTE rate of0.5 in 1000 in the western world, assumingthat ‘silent’ non-fatal cases are frequentlynot diagnosed6.PTE’s clinical diversity often makes it dif-ficult to diagnose. While the dyspnoea,tachypnoea and chest pain combination arepresent in around 97% of patients in theseries described in the literature7, the spec-trum of presentation can vary from faint-ing to sudden death to no symptoms atall6. ‘Silent’ thromboembolism episodes arerarely diagnosed in the acute stage. A dia-gnosis of chronic PTE is usually arrivedat in these cases as the result of causal in-vestigation of cardiac failure or pulmonaryhypertension6.Chronic, un-treated PTE has a high mortali-ty rate; death occurs within two to three yearsof diagnosis8. In addition to being poten-tially fatal if undiagnosed, PTE has a highrisk of recidivism within the first four to sixweeks9, particularly in patients not treatedwith anticoagulants10.


A incidência anualde TEP no mundoocidental é de,aproximadamente0,5 por 1000

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34778



779

Além de potencialmente letal quando nãodiagnosticado, o risco de recidiva de um TEPé elevado nas primeiras 4 a 6 semanas9, so-bretudo nos indivíduos não submetidos a te-rapêutica anticoagulante10.De entre as inúmeras apresentações clínicas,o TEP pode mimetizar uma exacerbação deasma, em que à dispneia se associa a pieira eo broncospasmo. Esta apresentação clínicaé mais frequente em indivíduos com doençacardiopulmonar prévia11, e resulta, em parte,das consequências hemodinâmicas dos fenó-menos embólicos pulmonares: o aumento datensão pré-capilar, a montante da oclusãovascular, é promotor da broncoconstrição7.Por outro lado, a activação do sistema ner-voso autónomo parassimpático, mediadopelo nervo vago, resultante da hipocapniaalveolar regional no território embolizado,por redistribuição da ventilação12,13 e da li-bertação de mediadores plaquetários no lo-cal do trombo, entre os quais a serotonina14,15,contribui para a constrição brônquica noTEP.Esta obstrução brônquica poderia explicarnão só a sintomatologia asmatiforme dos epi-sódios embólicos agudos, como tambémconstituir um dos motivos pelos quais o TEPcrónico pode ser uma comorbilidade que di-ficulta o controlo da asma.Assim, é objectivo do presente trabalho ava-liar o papel do TEP como morbilidade asso-ciada ao mau controlo da asma, bem comoverificar se o seu tratamento possibilita o con-trolo desta última.

Material e métodosFoi efectuada a revisão dos casos de doentescom “asma persistente grave”16, acompanha-dos na consulta de Alergologia Respiratória

PTE has a variety of clinical presentations.It can mimic an asthma attack, hallmarkedby dyspnoea, wheezing and bronchospasm.This clinical presentation is seen more inpatients with previous cardiopulmonarydisease11, and is partly a result of thehaemodynamic consequences of the pul-monary embolic phenomena – pre--capillary tension increased to such an ex-tant that vascular occlusion promotesbronchoconstriction7.In addition, there is triggering of the pa-rasympathetic autonomous nervous sys-tem. This is mediated by the vagus nerveand caused by the local alveolar hypo-capnia in the embolized region via redis-tribution of ventilation12,13 and the releaseof platelet mediators in the thrombusarea (one of which is serotonin)14,15. Thisadds to the bronchial constriction seenin PTE.This bronchial obstruction could explain notonly the asthma-like symptoms of the acuteembolic episodes but also one of the rea-sons why chronic PTE is a comorbiditywhich makes asthma difficult to treat. Assuch, this study aims to evaluate the role ofPTE as a morbidity associated with difficult--to-treat asthma and see if treatment of PTEleads to asthma control.

Material and methodsWe reviewed the case reports of patients withsevere persistent asthma16 monitored in theAsthma Outpatients Clinic of Lisbon’s Hos-pital de Santa Maria between 2004 and 2006.We selected those that, despite optimal ther-apeutical approach, maintained uncontrolleddisease,1 and subsequently investigated pos-sible causes of this.


O TEP podemimetizar umaexacerbação deasma, em que àdispneia se associaa pieira e obroncospasmo

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34779



780

do Serviço de Pneumologia do Hospital deSanta Maria (Lisboa), entre 2004 e 2006.Seleccionaram-se os casos que, apesar de medica-dos de acordo com as recomendações interna-cionais, não atingiram os objectivos actualmenteaceites para o controlo da asma1, detalhando--se, posteriormente, os possíveis mecanismoscausais para o não controlo da doença.

ResultadosNo período de dois anos em causa, foramacompanhados 254 doentes asmáticos, sen-do que, destes, 28 (11%) preenchiam os cri-térios de “asma persistente grave”.A média de idades destes 28 casos era de44±18 anos, com uma maior proporção demulheres (86%; n=24) e de indivíduos de raçabranca (89%; n=25).Relativamente ao controlo da asma, a maioriados doentes (n=16; 57%) apresentava a doen-ça não controlada, existindo quatro casos dedoença parcialmente controlada (4%) e 11casos de asma controlada (39%) (Fig. 1).Foram revistos, exaustivamente, os casos dos16 doentes com asma não controlada paraidentificação dos factores provavelmente res-

Results254 asthma patients were followed up du-ring our two year study period. Twenty-eightof these (11%) had severe persistent asth-ma. Mean age of the 28 cases was 44±18years old. Females (86%, n=24) and Cauca-sians (89%; n=25) predominated. The ma-jority (n=16; 57%) presented uncontrolledasthma. There were 4 partially controlledcases (4%) and eleven cases of controlledasthma (39%) (Fig. 1).

Fig. 1 – Controlo da asma (GINA 2006)

Fig. 1 – Asthma control (GINA 2006)

The case histories of the 16 patients withuncontrolled asthma were thoroughly scru-tinised to identify the probable causes oflack of response to treatment. It was seenthat the main reason for the lack of asth-ma control was non-compliance with thetreatment prescribed (n=6; 35%). The se-cond major cause was chronic non-treatedPTE (n=5; 29%). The other morbiditiesinvolved were severe chronic rhinosinusi-tis (n=2; 12%), hypereosinophilic syn-drome (n=1; 6%) and persistent allergenexposure. One case is still being investi-gated (Fig. 2).


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34780



781

ponsáveis pela ausência de resposta à tera-pêutica. Assim, verificou-se que o principalmotivo para a ausência de controlo da asmaera a não adesão à terapêutica proposta (n=6;35%), logo seguido do TEP crónico não tra-tado (n=5; 29%). As outras morbilidades im-plicadas foram a rinossinusite crónica grave(n=2; 12%), a síndroma hipereosinofílica(n=1; 6%) e o contacto persistente com alér-genos (n=1; 6%), encontrando-se um casosob investigação (Fig. 2).

PTE-diagnosed patients had a mean age of56±9 years old. Females (n=4; 80%) andCaucasians (n=4; 80%) predominated. Theinitial clinical and functional diagnosis ofasthma was made at adult age (mean 37±14years old), varying from 19-58 years old. Themean basal FEV1 was 63%±22%, with amean post-bronchodilator variation of12%±12%.80% of these patients were non-smokers(n=4). There was one ex-smoker, of 20pack/years. All the patients assessed had clin-ical rhinitis (n=5; 100%) and all underwentskin-prick-tests (n=5; 100%), with confirmedatopia to house-dust-mites (n=1; 20%), pol-len (n=2; 40%) and house-dust-mites andpollen (n=2; 40%).Medication followed international guide-lines for the severity of the disease anddegree of control. All patients had beenprescribed inhaled corticoid therapy andsustained release b2 mimetics (n=5;100%), whether separately or in combinedsystems. The majority of patients (n=4;80%) were undergoing antihistamine the-rapy. Three patients (60%) needed xan-thines, three patients (60%) systemic cor-

Fig. 2 – Causas para o não controlo da asma

Fig. 2 – Causes of uncontrolled asthma

Os doentes com o diagnóstico de TEP apre-sentavam uma idade média de 56±9 anos,sendo maioritariamente do sexo feminino(n=4; 80%) e da raça branca (n=4; 80%).O diagnóstico inicial de asma (clínico e fun-cional) foi feito na idade adulta (aos 37±14anos, em média), tendo variado entre os 19e os 58 anos. O FEV1 basal médio era de63%±22%, com uma variabilidade médiapós-broncodiltador de 12%±12%.Relativamente ao hábito tabágico, 80% dosdoentes eram não fumadores (n=4), existin-do apenas um doente ex-fumador de 20 UMA.Todos os doentes avaliados tinham clínicade rinite (n=5; 100%) e todos efectuaram


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34781



782

Fig. 3 – Terapêutica de base da asma

teste de sensibilidade cutânea (n=5; 100%),com atopia confirmada a ácaros (n=1; 20%),pólenes (n=2; 40%) e ácaros e pólenes (n=2;40%).A medicação de controlo utilizada seguiu asrecomendações internacionais no que diz res-peito à gravidade da doença e ao degrau decontrolo da mesma, encontrando-se todosos doentes sob terapêutica inalatória comcorticóides e β2 miméticos de acção prolon-gada (n=5; 100%), quer em dispositivos se-parados quer em sistemas combinados. Amaioria dos doentes (n=4; 80%) efectuavaterapêutica com anti-histamínico. Salienta-seainda a necessidade de utilização de xantinasem três doentes (60%), corticóides sistémi-cos em três doentes (60%) e antagonistas dosleucotrienos em um doente (20%) (Fig. 3).Relativamente ao número de exacerbaçõesda asma, deverá ser referido que quatro doscinco doentes (80%) apresentavam mais deuma exacerbação anual, com necessidade deinternamentos hospitalares múltiplos (≥ 2)em três doentes (60%).O diagnóstico de TEP foi efectuado, em to-dos os doentes, por gamagrafia de ventila-

ticoids and one (20%) leukotriene blockers(Fig. 3).Four of the five patients (80%) had morethan one yearly asthma exacerbation, withthree patients (60%) having recourse to mul-tiple hospital stays (≥ 2). PTE diagnosis wasmade in all patients by scintigraphic confir-mation and there was made a mean 17.8±12years between diagnosis of asthma and PTE,with this period varying from 10-36 years.Thus, the mean time of PTE diagnosis inthe cases under discussion was 55±9 years,varying from 46-68 years (Fig. 4).Scintigraphy revealed multiple, chronic bila-teral pulmonary microthromboembolism inall patients (n=5; 100%) and objectiveechocardiograph showed pulmonary hyper-tension in two patients (40%), with meanpulmonary systolic arterial pressure (PSAP)of 47.5±3.5 mmHg. (Fig. 5)Analysing predisposing factors for throm-boembolic episodes in the patients studiedshowed peripheral venous insufficiency(n=2; 40%), arterial hypertension (n=2; 40%)and deficit of functional protein C and S(n=1; 20%) (Fig. 6).


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34782



783

ção/perfusão pulmonar, tendo decorrido, emmédia, 17,8±12 anos entre o diagnóstico deasma e o de TEP (este período de tempovariou entre os 10 e os 36 anos). Assim, aidade média de diagnóstico do TEP nos ca-sos em discussão foi de 55±9 anos, tendovariado entre os 46 e os 68 anos (Fig. 4).A evidência gamagráfica foi de microtrom-boembolismo pulmonar bilateral múltiplo ecrónico em todos os doentes (n=5; 100%) eobjectivação ecocardiográfica de hipertensãopulmonar em dois doentes (40%), com PSAPmédia de 47,5±3,5 mmHg (Fig. 5).

Fig. 4 – Idade de diagnóstico de asma e de TEP

Fig 4. – Age at diagnosis of asthma and PTE

Fig. 5 – Probability of PTE in the pulmonary gammascintigraph


Fig. 3 – Asthma treatment

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34783



784

A análise dos factores predisponentes paraepisódios tromboembólicos nos doentes es-tudados revelou: insuficiência venosa peri-férica (n=2; 40%), hipertensão arterial (n=2;40%) e deficiência de proteína C e proteínaS funcionais (n=1; 20%) (Fig. 6).

All patients received prolonged dicumarinic an-ticoagulant therapy, with four of the five stillhypocoagulated (one patient for over 12 monthsand another for over 36 months). Dicumarinicsuspension was necessary after a year of treat-ment in a patient with uterine fibroids, due toheavy metrorrhagia. No complications of hypo-coagulant therapy were seen in the other patients.In evaluating control of asthma after threemonths of dicumarinic therapy, it was seen that40% (n=2) of patients acheived control of theirasthma, 40% (n=2) have partially controlleddisease and only one patient did not acheivecontrol within the parametres considered es-sential for asthma control (Fig. 7).

Fig. 5 – Probabilidade de TEP na gamagrafia de ventilação//perfusão pulmonar

Fig. 6 – Factores predisponentes para TEP

Fig. 6 – Predisposing factors for PTE

Todos os doentes efectuaram terapêutica an-ticoagulante prolongada com dicumarínico,referindo-se que quatro dos cinco doentesse mantêm hipocoagulados (um doente hámais de 12 meses e outro há mais de 36 me-ses). Foi necessária a suspensão do dicuma- Fig. 7 – Control of asthma pre and post anticoagulation (ACO)


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34784



785

rínico após um ano de tratamento, numadoente com fibromioma uterino por metror-ragias volumosas. Não se verificaram com-plicações da terapêutica hipocoagulante nosoutros doentes.Na avaliação do controlo da asma aos trêsmeses de terapêutica dicumarínica, consta-tou-se que: 40% (n=2) dos doentes alcança-ram o controlo da doença, 40% (n=2) tem a

Less asthma exacerbations was also seenafter beginning hypocoagulation; 80% ofpatients (n=4) had under one exacerbationper year and only one patient continuedto have more than one annual exacerba-tion of the disease. (Fig. 8) It is alsostressed that no patient needed to be ad-mitted to hospital after beginning dicu-marinic therapy.

Fig. 7 – Controlo da asma pré e pós-anticoagulação (ACO)

Fig. 8 – Acute asthma episodes/year

doença parcialmente controlada e apenas umdoente não atingiu, ainda, os parâmetros con-siderados essenciais para o controlo da asma(Fig. 7).Foi, também, evidente a redução do nú-mero de exacerbações da asma após o iní-cio da hipocoagulação, verificando-se que80% dos doentes (n=4) tiveram menos deuma exacerbação por ano e apenas umdoente mantém mais de uma exacerbaçãoanual da doença (Fig. 8). É de realçar, con-tudo, que não houve necessidade de inter-namento em meio hospitalar para nenhumdos doentes, após o início da terapêuticadicumarínica.

Discussion and conclusionsIt is currently accepted that control ofasthma depends on an understanding ofthis multifactorial disease and control ofall its inherent mechanisms, both extrinsicand intrinsic.PTE is never included on the list of comor-bidities associated to difficult-to-treat asth-ma, yet the results of our study seem to sup-port including PTE as part of this group ofdiseases.Chronic PTE is a very prevalent conditionand one which is ‘silent’, leading to under--diagnosis. It is a severe condition, and itsprognosis depends on the timely institu-tion of hypocoagulant therapy. PTE


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34785



786

Discussão e conclusõesÉ, actualmente, aceite que o controlo da asmadepende da sua compreensão enquantodoença multifactorial e, portanto, do controlode todos os mecanismos nela implicados –extrínsecos e intrínsecos.As comorbilidades que mais frequentemente seapontam como associadas à asma de controlodifícil nunca incluíram o TEP. Todavia, os resul-tados do presente trabalho parecem apoiar a in-clusão do TEP neste conjunto de doenças.Sendo o TEP crónico uma entidade de elevadaprevalência, frequentemente silenciosa, pelo quesub-diagnosticada, grave e cujo prognóstico seencontra na dependência da instituição atempa-da da terapêutica hipocoagulante, é importantetê-la em conta na avaliação dos doentes asmáti-cos que não alcançam o controlo da sua doen-ça, apesar de correctamente medicados.A broncoconstrição induzida pela hipertensãoe edema pré-capilar a montante da obstruçãoarterial pulmonar7, a hipocapnia regional12,13 eos mediadores plaquetários trombóticos14,15

podem contribuir para os sintomas de tosse epieira que mimetizam, frequentemente, as agu-dizações da asma, mas também podem expli-car a razão pela qual um indivíduo asmático

Fig. 8 – Agudizações de asma/ano

should be considered when evaluatingasthma patients who cannot achieve con-trol of their disease despite being ade-quately medicated.The bronchoconstriction induced by hy-pertension and precapillary oedema at thelevel of pulmonary arterial obstruction7,local hypocapnia12,13 and thrombotic me-diator platelets14,15 could contribute to thesymptoms of cough and wheezing whichfrequently mimic acute asthma symptoms.They could also explain why an asthmasufferer with chronic un-treated PTE can-not achieve control of this obstructivedisease.The cases presented here show improve-ment in the patients who achieve controlof asthma after beginning hypocoagulanttherapy and a reduced number of annualexacerbations of the disease, meaning ifthe haemodynamic, hemorrheologic andbiochemical mechanisms involved in thepulmonary thromboembolic processes areunder control, it is possible to achieve con-trol of asthma in some patients.While it is of course necessary to undertakevalid trials to test the hypothesis this studyputs forward, we feel it is pertinent to con-sider PTE as a comorbidity associated to dif-ficult-to-treat-asthma.


O controlo da asmadepende da suacompreensãoenquanto doençamultifactorial (...)

Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34786



787

com TEP crónico não tratado não conseguealcançar o controlo da sua doença obstrutiva.Nos casos apresentados, constatou-se umamelhoria na proporção de doentes que atin-giu o controlo da asma após o início da tera-pêutica hipocoagulante, bem como na redu-ção do número de exacerbações anuais dadoença.Assim, é possível que, controlando os meca-nismos hemodinâmicos, hemorreológicos ebioquímicos envolvidos nos processos trom-boembólicos pulmonares, se possa alcançar ocontrolo da asma em determinados indivíduos.Será, naturalmente, necessária a realização deensaios validados para testar a hipótese levan-tada neste trabalho, mas julgamos ser perti-nente considerar o TEP como uma comorbi-lidade associada à asma de controlo difícil.

Bibliografia / Bibliography1. GINA Report WR 2006.2. Robinson DS et al. Systematic assessment of difficult--to-treat asthma. Eur Respir J 2003; 22(3):478-83.3. Masolini M et al. The global burden of asthma: execu-tive summary of the GINA dissemination committeereport. Allergy 2004; 59(5):469-78.4. Wenzel S. Severe asthma in adults. Am J Crit CareMed 2005; 172(2):149-60.5. Strek ME. Difficult asthma. Proc Am Thorac Soc 2006;3(1):116-23.6. Torbicki et al. Guidelines on diagnosis and manage-ment of acute pulmonary embolism. Eur Heart Journal2000; 21:1301-36.7. Stein PD et al. Clinical, laboratory, roentgenographicand electrocardiographic signs in patients with acutepulmonary embolism and no pre-existing cardiac or pul-monary diseas. Chest 1991; 100:598-603.8. Stanek Riedel et al. Long-term follow-up of patientswith pulmonary thromboembolism. Late prognosis andevaluation of hemodynamic and respiratory data. Chest1982; 81:151-8.

9. Hume M et al. Venous thrombosis and pulmonary em-bolism. Cambridge, Harvard University Press 1970, pp206-7.10. Barritt DW. Clinical features of pulmonary embo-lism. Lancet 1961; 1:729-32.11. Calvo-Romero et al. Wheezing in patients with acu-te pulmonary embolism with and without previous car-diopulmonary disease. Eur J Emergency Med 2003;10(4):288-9.12. Severinghaus JW et al. Unilateral hypoventilation pro-duced in dogs by occluding one pulmonary artery. J ApplPhysiol 1961; 16:53-60.13. Swenson EW et al. Unilateral hypoventilation in manduring temporary occlusion of one pulmonary artery. JClin Invest 1961; 40:828-35.14. Perol M et al. Bronchospasm disclosing pulmonaryembolism. Rev Pneumol Clin 1990; 46(5):225-8.15. Divekar V M et al. Pulmonary embolism duringanaesthesia – case report. Canad Anaesth Soc J 1981;28:277-9.16. GINA Report WR 2005.


Pneumo 13-6.pmd 18-12-2007, 17:34787

artigo original original article › pdf › pne › v13n6 › v13n6a02.pdf · revista portuguesa...

Documents