artículo de revisión osteosíntesis cervical anterior en la...

Rev Mex Neuroci 2004; 5(5) 495

Artículo de revisión

Osteosíntesis cervicalanterior en la luxofracturade la columna cervical inferiorCruz Garcia O,1 Lopez Flores G,2 Acosta Rivas C,3

Fernandez Melo R,4 Vazquez Cruz A,5 Salas Rubio JH,6 Castillo Sánchez JE.7

1. Especialista en Neurocirugía. Centro de Investigaciones Médi-co-Quirúrgico (CIMEQ).2. Especialista en Neurocirugía. Centro Internacional de Restau-ración Neurológica (CIREN).3. Especialista en Neurocirugía. Instituto de Medicina Militar Dr.Luis Díaz Soto.Correspondencia:Dr. Gerardo Lopez FloresDoctor en Ciencias MédicasEspecialista de 2do. Grado en Neurocirugía,Investigador y Profesor Auxiliar de NeurocirugíaCIREN. Ave. 25 No. 15805 e/ 158 y 160, PlayaCP 11300 Ciudad de la Habana, CubaCorreo electrónico: [email protected]@enpses.co.cu

RESUMENEl presente artículo es una revisión actualizada sobre la técnica quirúrgica y el manejo operatorio de las fracturasde la columna cervical inferior, en él se exponen los principios a tener en cuenta en la estabilización cervical porvía anterior, desde la preparación adecuada del lecho del injerto óseo, conformación y colocación del injertoóseo y los lineamientos generales de la instrumentación vía anterior con sistema de placa y tornillos.Palabras clave: luxofractura cervical, osteosíntesis cervical anterior, daño medular agudo.

Rev Mex Neuroci 2004; 5(5): 495-505

Anterior cervical osteosynthesis in fracture-dislocation of lower cervical spine.

ABSTRACTThe present article is an updated revision on the surgical technique and operatory management of fractures ofthe lower spinal cervical cord. In this article, the principle to bear in mind is the cervical stabilization by anteriorapproach, starting from adequate preparation of the osseous grafting bed, conformation and location of osseousgrafting and general features of instrumentation by anterior approach with a system of plate screws.Key words: Cervical luxo-fracture, anterior cervical osteosynthesis, severe medullar injury.

Rev Mex Neuroci 2004; 5(5): 495-505

El abordaje anterior de la columna cervical fuerescatado y popularizado en la década de los 50por Byley y Badgley, Cloward, Robinson, Smith,Dereymaeker y Mulier. Se destinó inicialmente parael tratamiento de la enfermedad discal degenerativay subsecuentemente, su indicación se extendió has-ta incluir de forma exitosa el tratamiento de lostraumatismos cervicales.1

El desarrollo y perfeccionamiento de las técnicasquirúrgicas de estabilización anterior con placas ytornillos en las tres últimas décadas redujo dramáti-camente la morbilidad, la estadía hospitalaria y elnúmero de segmentos a fusionar; además, posibili-tó restaurar la curvatura normal de la columna enel plano sagital y como aspecto más importante,garantizó la descompresión medular anterior, queen más de 90% de los casos es la causa del defectoneurológico postraumático.

Las primeras osteosíntesis con placa se probaronen la estabilización interna de la mandíbula y losmetacarpianos. Bohler tiene el crédito de ser el pri-mero en fijar la columna cervical por vía anterior,en 1964, usando una lámina metálica dura y torni-llos grandes.2 Este tipo de sistema de fijación fueganando adeptos y desplazando progresivamenteotros implantes metálicos como la varilla de acerode Shurman y Bursch y el alambre de Kirschner usa-dos por Junghans para mantener el injerto deCloward en su lugar. Se crea entonces la Asociaciónpara el Estudio de la Fijación Interna (ASIF) y se fa-brican placas pequeñas y tornillos con este fin.

www.imbiomed.com.mx

Rev Mex Neuroci 2004; 5(5)496

pues los resultados quirúrgicos dependen más deladiestramiento del cirujano que de las posibilida-des de cada sistema de osteosíntesis. El conocimien-to de la biomecánica y la fisiopatología raquídea yel cumplimiento de los principios de estabilizaciónde la columna cervical por vía anterior garantizanel éxito aun en condiciones desfavorables relacio-nadas con la disponibilidad de material e instru-mental especializado.

PRINCIPIOS PARALA ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNACERVICAL POR VÍA ANTERIORInmovilizar los niveles necesarios

Se recomienda fijar sólo el segmento o los seg-mentos inestables en cuestión. La fusión de segmen-tos adicionales no sólo causa excesiva inmovilidadcon la consiguiente incomodidad, sino que generacambios degenerativos por encima y por debajo dela fusión.13 La influencia negativa de una excesivaosteosíntesis con lámina se explica, además, por lasobrecarga compensatoria de los discos adyacentesy por la irritación mecánica del ligamento verte-bral común anterior durante el acto quirúrgico queprovoca un incremento en la presión intradiscal yun abombamiento anterior del disco intervertebralde los espacios adyacentes al fusionado.14,15

Principios de la fusión intersomáticaConsiderar que todos los sistemas de fijación in-

terna proveen de inmovilización temporal. Las so-licitaciones (micromovimientos vibratorios) generanfatiga y pérdida de la rigidez biomecánica lograda.Una fusión ósea sólida, sin embargo, puede durarindefinidamente.16 Esta afirmación se sustenta entres postulados bien reconocidos en la cirugía coninjertos óseos.

• Preparación adecuada del lecho del injerto.Se conoce, desde el trabajo clásico de Smith yRobinson,17 que los platillos cartilaginosos debenser cuidadosamente limpiados de restos discalesy cureteados en su centro hasta decorticarlos par-cialmente. Esto favorece que se asegure la trans-ferencia de mayor número de células precurso-ras de la osteogénesis en la superficie esponjosaayudando, además, a aumentar la respuestainflamatoria y, por tanto, la reparación ósea.18

• Selección del injerto. Los injertos se clasificansegún su origen en: óseos, sintéticos o derivadosde algún producto natural. Los injertos óseos sesubdividen en autólogos (extraídos del mismopaciente) u homólogos (confeccionados general-mente de cadáveres). La gran afinidad por losinjertos de hueso autólogo se justifica por sumayor poder osteogénico y en nuestro medio

Orozco y Tapies, en 1970, fueron los primeros enutilizarlas y ya, en 1971, modificaron su forma ha-cia una configuración muy típica de H simple, do-ble y oblicua. Simultáneamente Senegas y Gauzeresdescribieron el uso de placas H que constituyeronpor mucho tiempo el arsenal preferido por los ciru-janos espinales hasta que Caspar introdujo un avan-zado método de osteosíntesis con un sistema deinstrumentos universales y estandarizados compues-tos por retractores, distractores, placas trapezoidalesy tornillos con más posibilidades y facilidades decolocación. Su principio del tornillo bicortical re-volucionó y creó el concepto de la estabilizaciónraquídea inmediata sin necesidad de soporte exter-no.3

Raveh y sus asociados, del Departamento de Ci-rugía Maxilofacial de Berna, crearon el sistema deplacas y tornillos de titanio perforando a lo largode su eje longitudinal y con un pequeño tornilloexpansor en su cabeza. Morscher, también suizo,adaptó este sistema a la columna cervical porquerequería de fijación monocortical y eliminaba laposibilidad de extrusión del tornillo. Sus únicasdesventajas consistían en que al ser multiperforado,el tornillo disminuía su resistencia y su fractura erarelativamente frecuente y al intentar retirarlo lamaniobra se hacía azarosa y en ocasiones imposi-ble debido al crecimiento óseo a través de los pe-queños agujeros. La solución resultó sencilla, reti-rar de su patrón constructivo las fenestraciones.4

El tornillo de seguridad por expansión o aposi-ción lateral ha sido adoptado como el mecanismoideal hasta el momento. Actualmente los esfuerzosse concentran más en el tipo de material de fabrica-ción (presencia del titanio), que disminuye conside-rablemente los artefactos en la resonancia magnéti-ca nuclear (RMN) y la tomografía axial computarizada(TAC), exámenes muy necesarios para el estudiopostoperatorio de los pacientes con lesionesraquimedulares.1 En la actualidad existe una granvariedad de sistemas de instrumentación específicospara ser usados en la columna cervical, con una granversatilidad en lo referente a situación de los aguje-ros para introducción de los tornillos, posibilidad derealizar distracción y compresión con el propio siste-ma, presencia de roscas de seguridad, la posibilidadde uso de cajuelas asociadas al propio sistema, etc.5-11

Los materiales biocompatibles y biorreabsorbiblesocupan la atención de los investigadores, hay re-portes de placas y tornillos confeccionados confusilian, un polímero de alfahidroxiácido que sedegrada a los 18 meses en ácido láctico, agua y dióxidode carbono, es además radiotransparente y no inter-fiere con la RMN.12

Estos avances son muy alentadores, pero el fac-tor humano pesa mucho en este tipo de cirugía,


por lo difícil que resulta adquirir huesoliofilizado. La autodonación ofrece un materialestéril y no reactivo, genéticamente idéntico concélulas periosteales y endosteales que garanti-zan su viabilidad.19,20

Para que la máxima osteogénesis ocurra, el in-jerto autólogo debe ser protegido al calor emi-tido por la lámpara quirúrgica con exposiciónmínima al aire y estar exento de contacto consustancias químicas deletéreas (Ej. antibióticos).Todo el tiempo entre su extracción y colocacióndebe permanecer dentro de una solución salinafisiológica.1 La cresta iliaca, por encima (2 cm)de la espina iliaca anterosuperior, es el sitio másutilizado por lo aparentemente simple de su ex-tracción y las posibilidades, en cuanto a formasse refiere, del fragmento óseo. Otras fuentes dehuesos autólogos son el peroné, la tibia21,22 (so-bre todo cuando necesitamos reponer un granfragmento óseo por corpectomía) y el ester-nón.23,24 Otras fuentes de injertos de origen noóseos son utilizadas en este tipo de cirugía, eluso de hidroxiapatita (coralina o sintética), ce-mento óseo, cajas de titanio o de fibra de car-bón rellenas con hueso esponjoso son una alter-nativa para evitar las complicaciones de losinjertos óseos.25-27

Estas complicaciones se pueden clasificar en:

1. Dependientes de la técnica y del lugar de extrac-ción (7% en manos hábiles).28,29 (Para los injertosautólogos de cresta iliaca):º Fractura, infección o hematoma en la región

de extracción del fragmento óseo.º Lesión de nervios adyacentes (femorocutáneo

lateral, glúteo superior e íleo inguinal).º Lesión de arterias (glútea superior).º Lesiones de uretero y de articulación

sacroiliaca.º Lesión de la espina iliaca anterosuperior y de

la inserción del cuadriceps que provoca debi-litamiento y su posible arrancamiento al con-traerse bruscamente.

º Dolor residual en el sitio donante de hastavarios meses de duración.30

2. Dependientes de la relación lecho-injerto óseo(aplicable a todos los tipos de injerto):º Migración posterior con impactación en el ca-

nal espinal o hacia el foramen intervertebral.º Reabsorción ósea por microinestabilidad me-

cánica donde se alternan fuerzas constantesde presión y tensión (pasaje de cero). (Válidosólo para los injertos óseos).

º Aplastamiento y/o fractura del injerto.

º Falta de fusión y pseudoartrosis por la viola-ción del primer postulado.

• Conformación del injerto. La conformacióndel injerto óseo, independientemente de su ori-gen y los detalles de su colocación, cobra vitalimportancia en este tipo de cirugía.

• Estructura, tamaño y forma del injerto. Lafortaleza para resistir cargas axiales se logra con lacombinación de hueso cortical y esponjoso. El hue-so en forma de herradura es tricortical con espon-josa en el centro y cumple con creces esta exigen-cia; lograr un injerto resistente evita que su colapsohaga fracasar el sistema de fijación por laangulación y el pandeo tornillo-lámina.Se han realizado estudios sobre la resistencia decada uno de los tipos de técnica en dependenciadel tipo de injerto y la conservación o no delplatillo vertebral (Figura 1). Se comprobó que elmás fuerte es el de Smith-Robinson (50 Kp cm2) yel menos resistente es el popularizado por Baleyy Badgley (32.2 Kp cm2). El injerto cilíndrico deCloward tiene varias consideraciones en su con-tra: primero, al ser redondo en el plano frontalo coronal, está sujeto a movimientos lateralesque por su forma es incapaz de frenar; segundo,es mono o bicortical y tercero, para su coloca-ción se horada un lecho tubular que interesa am-bas epífisis de los cuerpos vertebrales disminu-yendo su soporte de carga hasta los 41.6 Kp Cm2.31

No obstante, la mejor relación esponjosa-espon-josa, la posibilidad de colocar dos microcilindrosóseos y la adición de la fijación con láminas su-plen las dificultades señaladas. El desplazamien-to posterior se evita con variantes comotelescopaje, la utilización de fragmentos máscortos y la fijación con tornillo a la lámina.

Otras características del injerto:

º Altura: debe presentarse especial atención aeste aspecto, la sobredistracción del espaciointervertebral puede ocasionar, además dedaño cápsulo-ligamentario, la inversión de lalínea de fuerza que se atenúa en sentido ros-tro caudal y hacer que los discos adyacentessean el centro de la sobrecarga, fatigándoleshasta el punto de herniarse (Figura 2).De forma práctica el injerto debe ser algomayor o igual a la altura del segmento endependencia de la utilización o no de distrac-ción por instrumentación directa (distractorvertebral de Caspar34 o de Cloward35 o portracción craneal). La compresión del injertofavorece su integración, la fusión y su adap-


tación a la superficie bicóncava de los plati-llos vertebrales. Las fuerzas nunca deben sersostenidas totalmente por el sistema de fija-ción, pues la ausencia de estímulo mecánicosobre el hueso detiene la formación ósea.Para calcular la altura nosotros nos guiamospor los espacios discales contiguos, el efectode la distracción sobre el área de la opera-

Figura 1. En el esquema se resumen las técnicas de fusión intersomáticas más conocidas en la cirugía cervical anterior.32,33

Figura 2. Consecuencias de la sobredistracción del espaciointervertebral.

ción, las radiografías de control (comparan-do el grado de colapso y de rectificación dela columna) y para ser más exactos, en oca-siones hemos utilizado el compás de oftal-mología que tiene la escala en mm y nos per-mite calcular el tamaño real que se necesitapara su colocación (máximo 1 o 2 mm mayorque el espacio de los segmentos vecinos). Sino se considera adecuadamente la altura pue-de fracturarse el injerto óseo que casi siem-pre se debe a la sobrecarga axial y dependemucho de su estructura (corticoesponjosa).

º Largo: para evitar la compresión medular y/oradicular por desplazamiento o formación deosteofitos hacia el canal no debe colocarse uninjerto más allá de los ¾ anteriores del diáme-tro anteroposterior del cuerpo vertebral. Un me-didor de profundidad es muy útil y preciso.

º Angulación: el injerto siempre debe ser másalto (1 o 2 mm) en su porción anterior. Estaforma acuñada favorece el mantenimiento dela lordosis cervical, evita la retroposición delraquis y dificulta su desplazamiento posterior.

El desplazamiento anterior del fragmento,cuando se hace injerto libre, se produce por-que la cortical anterior del fragmento óseo debequedar siempre por detrás del reborde ante-rior de ambos cuerpos vertebrales. Este

Anteroposterior Lateral Lateral Anteroposterior

Robinson Southwicky y

Smith Robinson

Cloward

WhitecloudBailey y

y LaRoccaBadgley

Simmons“Keystone” Técnica

actual


pinzamiento lo atrapa y sólo movimientosimprudentes de hiperextensión provocarían suextrusión.36

Al colocar el injerto mono o multisegmentariodebe utilizarse el instrumento diseñado ad hocu otro parecido con golpes gentiles y centrales.Si se hace difícil esta maniobra no se debe insis-tir, se extrae nuevamente el fragmento y se re-baja, generalmente en altura.Cuando incumplimos estos requisitos no se lo-gra la osteosíntesis y existe la posibilidad de com-presión con atrapamiento radicular.

• Adecuado periodo de inmovilización del si-tio de fusión. Se requieren periodos de inmo-vilización de ocho a 12 semanas con medios desoporte externos como la minerva u otros im-plementos rígidos.37 Es un error creer que unafijación interna, por muy fuerte o sofisticada quesea, está exonerada de un tiempo con sujecióncráneo-espinal externa. La consolidación es unconcepto complejo que abarca también estruc-turas músculos-cápsulo-ligamentarias. Dejar todala responsabilidad sobre el sistema de osteosín-tesis deviene en seudoartrosis y todas las conse-cuencias que de ellas se derivan (inestabilidadpersistente).38

Conocer la relaciónexistente entre el mecanismofisiopatológico, los hallazgosradiológicos y la técnicaquirúrgica a aplicar.Posibilidades de la vía quirúrgica

Expondremos la conducta ante cada tipo de le-sión vertebral. El esquema de Allen modificadoes muy útil para comprender cómo actúan losvectores de fuerza sobre la columna cervical in-ferior.39-43

• Lesiones por flexión-compresión. Ocurrencuando una carga axial actúa con la cabeza enflexión. Puede ocasionar aplastamiento supero-anterior del cuerpo sin pérdida de la estabilidad;si la fuerza es mayor, deviene la clásica “fracturaen lágrima” con varios grados de retropulsiónde la porción posterior del cuerpo dentro delcanal; urge entonces discernir si el fragmentodesplazado es conminuto o es un bloque com-pacto. En el primer caso la corpectomía está in-dicada; en el segundo se realiza la correcciónanatómica de la siguiente forma: discectomía delos segmentos adyacentes, se colocan injertosóseos tricorticales en ambos espacios, una placade tres cuerpos es fijada con tornillos corticalesen las vértebras contiguas a la lesionada, dostornillos de esponjosa se introducen hasta alcan-

zar el fragmento posterior y en la medida quese enroscan éste es atraído y compacta el frag-mento del cuerpo a la lámina. De esta forma sepuede, en muchos casos, estabilizar y descomprimirsin necesidad de hacer la exéresis del cuerpo verte-bral. Recordar que en este tipo de lesión es muyfrecuente la afectación del complejo ligamentarioposterior.

• Lesiones por compresión vertical. Si la fuer-za no es de gran intensidad sólo sucede el abom-bamiento de los platillos superior e inferior. Eldaño severo que provoca la llamada fractura porestallamiento con gran retropulsión de fragmen-tos hacia el canal causando lesiones medularesparciales o completas. La corpectomía, injertoóseo y fijación con placa y tornillos está indicada.

• Lesiones por flexión-rotación. Generalmen-te ocasiona dislocación facetaria unilateral. Seinicia el tratamiento con reducción cerrada; a latracción craneal se le adicionan progresivamen-te pesos (2.5 kg por cada segmento vertebralhasta el lesionado) y se monitorea con radiogra-fías simples. Si aún no hay alineación se intentael uso de fármacos relajantes o anestesia gene-ral. Seguidamente, si falla este procedimientos,la reducción abierta se impone y comúnmentese utiliza el abordaje por vía posterior, pero valeaclarar que este tipo de lesión puede ser tratadopor la vía anterolateral. Se expone el sitio de laluxación, se realiza la discectomía del espacioafectado y bajo control fluoroscópico se realizadistracción progresiva, preferiblemente con elseparador de cuerpo de Cloward (puedepalanquearse gentilmente hacia arriba con otroinstrumento). Si es necesario, con un impactadorse golpea el cuerpo superior para ayudar al des-plazamiento posterior y la reducción (Figura 3);se colocan entonces el injerto intersomático, laplaca y los tornillos.

Figura 3. Método de reducción vertebral por vía anterolateral.


Ventajas sobre la reducción por vía posterior:

1. Es más anatómica y produce menos dañomúsculo- ligamentario.

2. Se restaura la lordosis fisiológica. En la esta-bilización posterior muchas veces queda unadeformidad cifótica.

3. Al colocar el injerto entre los cuerpos verte-brales la compresión axial facilita la fusión.Los injertos posteriores sobre láminas o ar-ticulares demoran más en consolidar.

4. Se necesita fusionar un solo segmento.5. Es factible la descompresión del canal (Ej.

discectomía en caso de extrusión discal).

• Lesiones por flexión-distracción. Generan rup-turas de los ligamentos posteriores incluyendo elinterespinoso, supraespinoso, el amarillo y cáp-sulas articulares. El cuerpo vertebral es muy pocolesionado y la sección medular es frecuente. Lasecuencia de tratamiento es la misma señaladaen las lesiones en flexión rotación con una des-ventaja, si la lesión medular es parcial no se reco-mienda reducción cerrada por el riesgo de em-peoramiento por la sobredistracción. Si la fuerzafue intensa la dislocación facetaria y el daño detodo el complejo discal-cápsulo-ligamentario pro-voca tal inestabilidad, que generalmente la fija-ción anterior con placa y tornillos se hace insufi-ciente. En este caso es recomendable asociar unafijación por vía posterior.

• Lesiones por compresión-extensión. Si lafuerza fue de una cuantía menor se fracturan loselementos óseos posteriores sin disrupción del dis-co invertebral o el ligamento vertebral común an-terior o posterior. Si es intensa, la fracturapedicular genera la separación y desplazamientodel cuerpo vertebral. En estos casos es beneficio-sa la reducción cerrada y estabilización anteriorcon el método habitual anterior señalado.

• Lesiones por distracción-extensión. Se carac-terizan por desgarros parciales o totales del liga-mento vertebral común anterior, y del disco in-tervertebral con ensanchamiento del espaciointervertebral y una pequeña “fractura en lágri-ma por arrancamiento”. La lesión medular yradicular es frecuente, si no existe, el pacientepuede ser tratado con ortesis externa siempre ycuando los ligamentos y estructuras óseas poste-riores estén intactos. Debe, en caso de lesiónneurológica, brindársele gran importancia al dis-co intervertebral.Por lo expuesto en este acápite, se entiende quecasi todas las lesiones traumáticas de la columnacervical baja pueden tratarse con instrumenta-ción de placas y tornillos.

Hay dos excepciones a esta afirmación:

1. La fractura laminar con compresión directasobre la médula. Es rara y sucede en lostraumatismos directos sobre el arco posterior.

2. Cuando hay disrupción completa de todos losligamentos, la fijación anterior por sí sola esinsuficiente y es necesaria una osteosíntesisposterior.

Conocer las características generalesde la fusión con placas y tornillos ylos lineamientos para su implantación

Aunque la corrosión metálica no influye en losprocesos de consolidación ósea debe existir com-patibilidad de sistemas de fijación para evitar lacorrosión galvánica característica de la unión dedos metales distintos.Las placas de osteosíntesis se clasifican según sufunción en cuatro tipos:

• Compresión estática.• Compresión dinámica.• Soporte.• De neutralización.

Los sistemas de fijación interna utilizados parala cirugía cervical pueden incluirse en este últimogrupo, pues su objetivo es neutralizar todos los ti-pos de fuerzas y absorber las de tensión en oposi-ción a las de presión cuyo responsable de amorti-guarlas es el injerto óseo (principio del tirante dePauwels).44

LINEAMIENTOS1. Nunca debe colocarse una placa recta. La lordo-

sis cervical fisiológica constituye un mecanismoeficaz para el soporte de cargas y para mantenerinalterable el diámetro del canal raquídeo. Mien-tras más segmentos haga falta inmovilizar, y máslarga sea la placa, más debe cumplirse este prin-cipio. Para adaptarla a la cara anterior del raquisse utiliza una prensa o doblador de lámina.Es útil señalar que aunque el material de fabri-cación permite cierta deformación plástica sincomprometer su resistencia no es aconsejabledoblar repetidamente las placas. Sistemas de fi-jación avanzados como el Orion (tm) (D3) fabri-can sus placas con la curvatura de acuerdo conel segmento a fusionar.45

2. Al ubicar la placa debe procurarse hacer coinci-dir los orificios paralelos en el plano axial con elcentro del cuerpo vertebral en el planolongitudinal, debe cerciorarse que esta corres-pondencia se cumpla en todas las vértebras a in-movilizar. En la práctica una radiografía o una


simple aguja nos permite identificar los espaciosdiscales contiguos al operado. La placa se alíneaen el plano frontal guiándose por la inserciónde los músculos largos del cuello u orientándosepor el reborde del cuerpo vertebral de forma talque el eje longitudinal de la placa quede per-pendicular a él.

3. La selección de la placa depende de la cantidadde segmentos que es necesario fijar y/o del bra-zo de palanca óptimo para corregir una defor-midad severa.

4. Si no tiene la placa específica para este tipo deoperación se debe recordar que:

a) Una placa muy gruesa puede ocasionar disfa-gia y horadar e incluso perforar el esófago porlos salientes de las cabezas de los tornillos.

b) Placas de una sola hilera de orificios en dis-posición vertical y estrechas no garantizan lainmovilidad ante el pandeo lateral.

c) La resistencia de la placa debe ser suficientepara que usted difícilmente pueda doblarlacon la mano. Esta prueba revela los posiblessitios de ruptura de la placa.

Los tornillos utilizados en la cirugía cervical sonpreferiblemente de 3.5 o 4 mm de diámetro; aun-que en ocasiones sea factible el uso de 2.7 o 4.5mm. El largo (12 a 15 mm promedio) se determinapor la profundidad del cuerpo vertebral y la técni-ca de anclaje escogida (mono o bicortical). Cortarun tornillo no es aconsejable; sólo si es muy necesa-rio se justifica teniendo el cuidado de hacerlo si-guiendo el sentido de las espiras.27

Tipos de tornillo de tracción:

• Tornillo de cortical. Poseen rosca en toda sulongitud y realizan tracción cuando el diámetrodel orificio en el hueso más cercano a su cabezaes igual o mayor al diámetro externo de la rosca(deslizamiento o canal liso). Este método se uti-liza sólo cuando atraviesa un trazo de fractura.Realizan compresión cuando la rosca tenga bue-na presa en todo el recorrido y mayor en lacortical opuesta (canal de rosca).

• Tornillo de esponjosa. Tiene rosca profundaen la mitad distal. Su utilización en huesocortical forma, por aposición ósea, una corticaldensa alrededor del vástago sin rosca. Al tratarde extraer estos tornillos transcurridos algunosmeses, se corre el riesgo de rotura del implante.El principio para su utilización consiste en colo-car el tornillo del otro lado de la línea de fractu-ra (Ej. fracturas del cuerpo vertebral en el planofrontal).

La técnica del tornillo autoperforante ha sidoadoptada por nosotros en la cirugía para la estabili-zación cervical, procurando evadir el tornillobicortical y la falta de fortaleza relativa del torni-llo monocortical. Ella se basa en que en el huesoesponjoso no se necesita labrar la rosca en todo eltrayecto del orificio para el tornillo, ya que lastrabéculas de esponjosa comprimidas entre sí ofre-cen mejor presa que si se hubiera labrado pre-viamente el paso de rosca en una esponjosa relativa-mente blanda.

De acuerdo con la utilización de la cortical pos-terior del cuerpo vertebral o no para asir firmemen-te el tornillo podemos dividirlos en (Figura 4):46

• Tornillos monocorticales. Menos resistentesmecánicamente, pero más seguros ante la posi-bilidad de lesión neurológica.

• Tornillos bicorticales. Necesarios cuando exis-te osteoporosis marcadas, o cuando la recons-trucción mecánica de la columna lo requiera.

Disposición de los tornillos:

En el plano horizontal se clasifican en (Figura 5):47

• Convergentes. Es la ubicación más frecuente.Cuando se trata de colocar la cabeza del tornillosiguiendo la curvatura axial de la placa (cóncavapara asirse a la convexidad del cuerpo vertebral),

Figura 4. Disposición de los tornillos mono y bicorticales.

Figura 5. Representación de la disposición de los tornillosdivergentes y convergentes.


ya de hecho hemos angulado de 6 a 15 los torni-llos medialmente.

• Divergentes. Teóricamente hay razones paracreer que ofrecen más fortaleza que los tornillosconvergentes. La cortical posterior y laterales más gruesa que en la línea media y al estaralgo más distante favorece tener mayor superfi-cie de contacto entre hueso y tornillo. Otra ven-taja práctica es que requieren de menor retrac-ción de tejidos blandos para colocarlos.

LINEAMIENTOS1. La angulación en sentido rostro-caudal debe ser de

15°. El platillo vertebral expuesto es el mejor mediode orientación para que el tornillo se incline haciaarriba o hacia abajo siempre paralelo a él.

2. El control radiológico con alambres de Kirschnerdentro del orificio labrado en el cuerpo verte-bral ofrece la garantía de un trayecto correctoen cuanto a angulación y profundidad, estosalambres son útiles, además, para fijar la placamientras se terminan de perforar todos los le-chos de los tornillos.

3. Cada cuerpo vertebral necesita dos tornillos, unosolo no garantiza la estabilidad mecánica.

4. Si el tornillo no ajusta, lo que comúnmente lla-mamos perder la rosca, pueden utilizarse una omás de las siguientes variantes:48-50

a) Colocar uno de 4.5 mm (“tornillo de rescate”).b) Rellenar el orificio labrado con microfragmentos

óseos y/o cera hemostática (no muy efectiva).c) Invertir o variar la dirección del tornillo con-

vergente versus divergente o hacia arriba ver-sus hacia abajo.

d) Si la placa lo permite (Ej. Caspar u OrionTM),reubicar el tornillo algo más arriba o abajo.

e) Colocar un tornillo bicortical.f) Utilizar un tornillo de esponjosa.g) Inyectar una pequeña cantidad de metil-

metacrilato.h) Si la importancia funcional del tornillo en

cuestión lo amerita, desplazar la placa ha-cia arriba o hacia abajo tanto como seaposible.

5. Tener presente que la forma del cuerpo verte-bral en su porción posterior es algo cóncava, porlo que en ocasiones los tornillos bicorticales pue-den violar el espacio de seguridad premedular yparecer estar bien ubicados en el controlradiológico lateral (Figura 6).

6. Los tornillos no se enroscan totalmente sin unprevio control radiológico para valorar la direc-ción de la perforación sobre plano óseo firme ysu longitud adecuada.

7. No se debe ajustar la placa con los tornillos de

Figura 7. Método dereducción de la luxa-ción vertebral usan-do el sistema de lá-minas y tornillo.

Figura 6. Tornillos bicorticales desplazando el saco dural y surepresentación en el plano sagital.

los extremos opuestos si antes no es retirado elpeso de la tracción cervical.

8. El tornillo para fijar el injerto es muy necesarioen las técnicas multisegmentarias y en lasmonosegmentarias cuando existe el peligro dedeslizamiento posterior.

9. La secuencia de los tornillos la determina el tipo delesión vertebral. Los tornillos ubicados en un extre-mo sirven de pivote para con su rosca atraer haciasí, o mejor expresado, empujar hacia atrás el cuer-po superior que está en antereolistesis (Figura 7).

10.En ocasiones es necesaria una lámina de tres cuer-pos para aumentar el brazo de palanca quepivotea en el extremo a causa de lo resistente ala alineación del tipo de fractura (lesiones articu-lares o cuando el procedimiento quirúrgico sedifiere a más de diez días).51

11.El orificio intermedio de las placas en H puedeser útil para reforzar la fijación de la misma. Secoloca un tornillo oblicuo hacia arriba o haciaabajo en dependencia de la fijación.

Seleccionar el paciente quenecesita la cirugía no sólo porel tipo de lesión vértebro-medular

Se deben conocer las medidas para lograr dismi-nuir la morbimortalidad y alcanzar a su vez los dosobjetivos básicos del tratamiento del traumatismoraquimedular:


• Minimizar las consecuencias de la lesión medularinicial.

• Alinear y estabilizar la columna, pronta y per-manentemente.

Argumentos en contra del tratamiento quirúrgi-co precoz:

Síndrome clínico inicial caracterizado por shockespinal y cuadriplejía fláccida con trastornosneurovegetativos. La sección medular completa, consignos de mal pronóstico, localizada a nivel cervi-cal, siempre es de extremada gravedad y en estecaso la urgencia quirúrgica es relativa y es precisodiferirla hasta conseguir una estabilización gene-ral, respiratoria, abdominal y hemodinámica. Enestos casos, durante la fase aguda, debe llevarse acabo la alineación y estabilización inmediata y “per-manente” mediante tracción y/o reducción postural,pues no existe evidencia de que el tratamiento qui-rúrgico, por sí mismo, consiga incrementar las ex-pectativas de mejoría del cuadro neurológico; porel contrario, empeora su pronóstico vital.52

Argumentos a favor del tratamiento quirúrgicoen la fase aguda:53

• Rápida descompresión de la médula y raíces ner-viosas (disminuye las lesiones secundarias y lamorbilidad neurológica).

• Rápida estabilización, lo que favorece el trata-miento rehabilitador respiratorio y motor y pre-viene las complicaciones derivadas de la inesta-bilidad crónica.

• Acorta el tiempo de rehabilitación física y rein-corporación social.

• Menor riesgo de tromboembolismo y escaras dedecúbito.

Factores sistémicos importantes a tener en cuen-ta en los pacientes que necesitan una fusión ósea:26

• Edad.• Grado de osteoporosis.• Estado nutricional.• Balance hormonal.• Estado respiratorio y metabólico.• Enfermedades concomitantes.

Otro factor que no representa un elemento depeso en la decisión quirúrgica, pero sí influye enla consolidación de las fracturas es el hábito defumar. Los pacientes fumadores crónicos tienenel doble de posibilidades de fallo de la fusión,probablemente relacionado con la tensión deoxigeno tisular.54 La disminución del oxigeno a

este nivel promueve la formación del cartílago yel aumento de su concentración favorece el pre-dominio de fibroblastos. Además, el hábito defumar se asocia a osteoporosis, en hombres entre35 y 50 años y a un rango mayor deseudoartrosis.54,55

Conocer lascomplicaciones y adiestrarsepara evitarlas o solucionarlas

El fracaso de un procedimiento quirúrgico en lacolumna vertebral está relacionado con uno o va-rios de los siguientes factores:56

• Pronóstico incorrecto.• Poco conocimiento de la anatomía o poca

familiarización con la ruta quirúrgica .• Falta de selectividad en los cuidados que se re-

quiere en las maniobras en el neuroeje. La he-mostasis poco meticulosa y los movimientos in-tempestivos y nada gentiles no proceden en estetipo de cirugía.

• El desconocimiento de los principios biomecánicospara la fusión intersomática y de los sistemas defijación.

• No extremar las medidas de asepsia y antisepsia.Una infección local genera consecuencias impre-decibles.

La firma suiza A–O resume señalando: “Si unprocedimiento quirúrgico se ha desarrollado hastatal punto en que el éxito o el fracaso son previsi-bles, es decir, que el éxito se alcanza casi siempre siel método se aplica cuidadosamente, se puede de-cir que dicho procedimiento es seguro. Sin embar-go, esto no significa que pueda ser aplicado porcualquier cirujano sin dificultad. Por el contrario,para aprender la técnica y las posibilidades del ins-trumental A–O son necesarios varios años de apren-dizaje y experiencia”.44

REFERENCIAS1. Setti S, Rengachary MD. Stabilization of the cervical spine

with the locking plate system. Spinal fusion and stabilization.

Thieme Medical Publishers, INC, New York. Georg Thieme

Verlag, Stuttgart. New York 1995. Chapter 18: 176-9.

2. Bohler J, Gaudernak T. Anterior plate stabilization for frac-

ture-dislocations of the lower cervical spine. J Trauma 1980;

20: 203-5.

3. Caspar W, Barbier DD, Klara PM. Anterior cervical fusion

and Caspar plate stabilization for cervical trauma.

Neurosurgery 1989; 25: 491-502.

4. Raveh J, Sutter F, Hellem S. Surgical procedures forreconstruction of the lower jaw using the titanium-coatedhollow screw reconstruction plate system in bridgingdefects. Otolaryngol Clin N Am 1987; 20: 535 -58.


5. Matge G, Matge G. Anterior interbody fusion with theBAK-cage in cervical spondylosis. Acta Neurochir (Wien)1998; 140(1): 1-8.

6. Pan HC, Huang CI, Chen MT, Lee LS, Pan HC, Huang CI,Chen MT, Lee LS, Zhonghua Yi. Xue Za Zhi (Taipei) 1999;62(12): 852-8.

7. Steinmetz MP, Warbel A, Whitfield M, Bingaman W. JNeuro Surg 2002; 97(3 Suppl.): 330-6.

8. Tominaga T, Koshu K, Mizoi K, Yoshimoto T. Anterior cer-vical fixation with the titanium locking screw-plate: apreliminary report. Surg Neurol 1994; 42(5): 408-13.

9. Swank ML, Lowery GL, Bhat AL, et al. Anterior cervicalallo-graft arthrodesis and instrumentation: multilevelinterbody grafting or strut graft reconstruction. Eur SpineJ 1997; 6: 138-43.

10. Suh PB, Kostuik JP, Esses SI. Anterior cervical plate fixationwith the titanium hollow screw plate system. A preliminaryreport. Spine 1990; 15: 1079-81.

11. Epstein NE. The management of one-level anterior cervi-cal corpectomy with fusion using Atlantis hybrid plates:preliminary experience. J Spinal Disord 2000; 13: 324-8.

12. Brunon J, Duthel R. Anterior osteosynthesis of the cervicalspine by phusiline bioresorbable screws and plates. Initial resultsa propos of 5 cases. Neurochirurgie 1994; 40(3): 196-202.

13. Hunter LY, Braunstein EM, Bailey RW. Radiographic changesfollowing anterior cervical fusion. Spine 1980; 5: 399-401.

14.-Gruss P, Tannenbaun H. Stress exertion on adyacentsegments after ventral cervical fusion. Arch Orthop Trau-ma Surg 1983; 101: 283-96.

15. Caspar W, Geisler FH, Pitzen T, et al. Anterior cervical platestabilization in one-and two-level degenerative disease:overtreatment or benefit? J Spinal Disord 1998; 11: 1-11.

16. Kaufman HH, Jones E. The principles of bony spinal fusion.Neurosurgery 1989; 24: 264-76.

17. Robinson R, Smith G. Anterolateral cervical disc removaland interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull JohnsHopkings Hosp 1955; 96: 223-4.

18. Prolo DJ. Morphology and metabolism of fusion of thelumbar spine. Youmans JR. (ed.) Neurological Surgery.Philadelphia: W.B. Saunders; 1996, p. 2456-7.

19. Bizette C, Raul JS, Orhan B, Jacquet G, Czorny A. Resultsof cervical interbody fusion with coral grafts. Neuro 1999;45(1): 4-14.

20. Takayasu M, Hara M, Suzuki Y, Yoshida J. Anterior cervicaldecompression and fusion for cervical spondylosis usingvertebral grafts obtained from the fusion site. Technicaladvantages and follow-up results. Acta Neuro (Wien) 1998;140(12): 1249-55.

21. Magana IA. Neurosurgery Clinic Palm Beaches. USA. AnteriorCervical Fusion with Fibrilar allograft augmented with localbone dust. Clin Neurol Neurosurg 1997; 99(Suppl. 1): 20.

22. White CT, LaRocca SH. Fibular strut graft in reconstructivesurgery of the cervical spine. Spine 1976; 1: 33-43.

23. Nakamura M, Ishiwata Y. Anterior cervical interbody fusionusing a sternun graft. Clin Neurol Neurosurg 1997;99(Suppl. 1): 173.

24. Floyd T, Ohnmeiss D. A meta-analysis of autograft versusallograft in anterior cervical fusion. Eur Spine J 2000; 9:398-403.

25. Heise U, Osborn JF, Duwe F. Hydroxyapatite ceramic as abone sustitute. Int Orthop 1990; 14: 329-38.

26. Senter HJ, Kortyna R, Kemp WR. Anterior cervicaldiscectomy with hidroxyapatite fusion. Neurosurg 1989;25: 39-43.

27. Bizette C, Raul JS, Orhan B, Jacquet G, Czorny A. Resultsof cervical interbody fusion with coral grafts. Neurochirur1999; 45(1): 4-14.

28. Dodd CA, Fergusson CM, Freedman L. Allograft versusautograft bone in scliosis surgery. J Bone Joint Surg 1988;70B: 431-4.

29. Hu-RW, Bohlman HH. Fracture at the iliac bone graftharvest site after fusion of the spine. Clin Orthop 1994;309: 208-13.

30. Wang MY, Levi AD, Shah S, Green BA. Polylactic acidmesh reconstruction of the anterior iliac crest after boneharvesting reduces early postoperative pain after an-terior cervical fusion surgery. Neurosurg 2002; 51(2):413-6.

31. Campbell. Artrodesis de la columna vertebral. Cirugíaortopédica. 7a. Ed. Editorial Médica Panamericana; 1987,3098.

32. Awasthi D, Voorhies RM. Anterior cervical vertebrectomyand interbody fusion: technical note. J Neurosurg 1992;76: 159-63.

33. Salcman M. Current tecniques in Neurosurgery. 1a. Ed.Chapter 13. In: Cervical Spine Fusion; 1993, p. 15.

34. Caspar W. Anterior cervical fusion and interbodystabilization with the trapezial osteosynthetic platetechnique. Aesculap Scientific Information 1993.

35. Cloward RB. Treatment of acute fractures and fracture-dislocatios of the cervical spine by vertebral-body fusion:a report of eleven cases. J Neurosurg 1961; 18: 201-9.

36. Epstein NE. The value of anterior cervical plating inpreventing vertebral fracture and graft extrusion aftermultilevel anterior cervical corpectomy with posteriorwiring and fusion: indications, results, and complications.J Spinal Disord 2000; 13: 9-15.

37. Ragnersson KT. Orthotics and shoes. In: Rehabilitationmedicine: principles and practice. Del Isa JA (ed).Philadelphia: JB Lippincott; 1988.

38. Meyer PR Jr. Surgery of spine trauma. New York: ChurchillLivingstone; 1989.

39. Allen BL, et al. A mechanistic classification of closed indirectfractures and dislocation of the lower cervical spine. Spine1982; 7: 1-27.

40. Mark N Hadley. Clinical assessment after acute cervical spinalcord injury. Neurosurg 2002; 50(3).

41. Allgower M, Hadley MN. Radiographic assessment of thecervical spine in asymptomatic trauma patients. Neurosurg2002; 50(3).

42. Hadley MN. Initial closed reduction of cervical spine frac-ture-dislocation injuries. Neurosurg 2002; 50(3).

43. Schultz KD Jr, McLaughlin MR, Haid RW Jr, et al. Single-stage anterior-posterior decompression and stabilizationfor complex cervical spine disorders. J Neurosurg 2000;93(Spine 2): 214-21.

44. Muller ME. Manual de osteosíntesis. Técnica A-O. 2da. Ed.Revolucionaria; 1980.


45. Lowery GL. Anterior cervical osteosynthesis: orion (tm)anterior cervical plate system. Spinal fusion andstabilization. Thieme medical publishers, INC., New york.Georg Thieme Verlag, Stuttgart. New York 1995; 19: 191-7.

46. Chen IH. Biomechanical evaluation of subcortical versusbicortical screw purchase in anterior cervical plating. ActaNeurochir 1996; 138: 167-73.

47. Such PB, Kostuik JP. Anterior cervical plate fixation withthe titanium hollow screw plate system. A preliminaryreport. Spine 1990; 15: 1079-81.

48. Caspar W. Anterior cervical fusion and interbodystabilization with the trapezoidal osterosynthetic platetechnique. Tuttlingen, Germay: Aesculap ScientificInformation, Aesculap – werke – AG.; 1986.

49. Caspar W, Harkey HL. Anterior cervical fusion and Casparplate stabilization for cervical trauma. Neurosurg 1989;25: 491-502.

50. Ripa DR, Kowall MG, Meyer PR Jr, et al. Series of ninety-two traumatic cervical spine injuries stabilized with ante-rior ASIF plate fusion techniques. Spine 1991; 16: 546-55.

51. Campbell. Fracturas, luxaciones y fracturas- luxaciones dela columna vertebral. Cirugía Ortopédica. 7a. Ed. EditorialMédica Panamericana; 1987, p. 30-89.

52. Coca MJ, Izquierdo RJ. Traumatismos raquimedulares. In-troducción a la Neurocirugía. 1995, p. 241-53.

53. Hanley EN, Levy JA. Surgical treatment of isthmiclumbosacral spondylolisthesis. Spine 1989; 14: 45-50.

54. Brown CW, Orme TJ, Richardson HD. The rate ofpseudoarthrosis. Surgical nonunion in patient who aresmokers and patients who are non smokers: a comparisionstudy. Spine 1986; 11: 94.

55. De Vernejoul, Brelakoff MC. Evidence for defectiveosteoblastic function: a role for alcohol and tobaccoconsumption in osteoporosis in middle age men. ClinOrthop 1983; 179: 107.

56.Wang JC, McDonough PW, Endow KK, Delamarter RB.Increased fusion rates with cervical plating for two-levelanterior cervical discectomy and fusion. Spine 2000; 25(1):41-5.

artículo de revisión osteosíntesis cervical anterior en la...

Documents