ARTCULO DE REVISINFiebre de Chikungunya: enfermedad infrecuente como emergencia mdica enCubaChikungunya fever: uncommon disease as a medical emergency in CubaDra. Glenda Prez Snchez, I Dra. Graciela Ramrez Alvarez, I Dra. YalinaPrez Gijn II y Dra. Carmen Canela Lluch II

I Universidad de Ciencias Mdicas, Facultad de Medicina No. 1, Santiago de Cuba,Cuba.II Centro Provincial de Higiene, Epidemiologa y Microbiologa, Santiago de Cuba,Cuba.RESUMENDebido a la emergencia en el Caribe por fiebre de Chikungunya, y teniendo en cuentaque no tiene antecedentes en Cuba, adems de la situacin entomolgica que presentala provincia de Santiago de Cuba, donde existen vectores transmisores deenfermedades, tales como mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus; se realiz unarevisin bibliogrfica exhaustiva, para contribuir a la actualizacin sobre el tema detoda la comunidad mdica de la provincia.Palabras clave: fiebre de Chikungunya, arbovirosis, artralgia, Aedes aegypti, Aedesalbopictus.

INTRODUCCINLa fiebre de Chikungunya o artritis epidmica Chikungunya (CHIK) es una formarelativamente rara de fiebre viral, causada por un alphavirus transmitido por lapicadura del mosquito Aedes aegypti.1,2 Investigaciones recientes efectuadas por elInstituto Pasteur de Pars refieren que el virus ha sufrido una mutacin que lo ha hechosusceptible a ser trasmitido por el Aedes albopictus (mosquito tigre asitico).3 MEDISAN 2014; 18(6):860El nombre es de origen makonde y significa enfermedad del hombre encorvado oretorcido, debido al fuerte dolor articular provocado por la artritis que caracteriza laenfermedad.4Resulta importante sealar que este virus fue identificado en Tanzania en 1953, ydescrito por primera vez por Robinson Marion, en 1955. Es endmico de frica yoriundo del frica Subsahariana, donde se mantiene un ciclo selvtico entre mosquitosy primates no humanos. Provoca brotes espordicos de la enfermedad en humanos.Existen referencias en frica desde el siglo XVIII; tambin, se haba detectadoocasionalmente en zonas de Asia del sur (Sri Lanka), pero con gran probabilidad de serintroducido desde frica.5En 2004, apareci un brote en Comores. Durante 2004 y 2005 el virus causimportantes epidemias en algunas islas del Ocano ndico, tales como las Islas de laReunin, Comores, Mayotte, Madagascar, Mauricio, Seychelles y Maldivas. Al pareceresta onda epidmica se inici en 2004 en zonas costeras de Kenya (Mombasa), desdedonde se extendi a las islas afectadas en los aos subsiguientes. A su vez, entre2006 y 2008 hubo importantes epidemias de chikungunya en la India, con cientos demiles de casos declarados.6-10Ahora bien, el 6 de septiembre de 2007, el Ministerio de Salud Italiano confirma unbrote del virus en su pas, con al menos 160 casos en Rabean, de los cuales falleci unanciano de 83 aos de edad, lo que motiv actuaciones urgentes de las autoridadessanitarias en Europa. Asimismo, en Septiembre de 2010 se detectaron 2 casos noimportados en la regin de Var, en el sureste de Francia; en octubre se notificaron 10casos en el sur de China en la ciudad de Dongguan. A finales de este mismo ao sediagnostic un caso en La Rioja (Espaa), de una persona que haba visitado pocoantes el norte de la India. Posteriormente, en Septiembre de 2013 se detect enValencia un caso de un temerario surfista que haba pasado el verano en la costaSenegalesa. Estos brotes en Europa, sugirieron por primera vez el impacto potencialde este virus al cambiar su nicho ecolgico natural (donde cerca de 2 millones depersonas se han infectado con tasas de ataque hasta de 68,0 % en algunas reas), aldesplazarse desde su nicho original: frica, sur y sudeste de Asia e islas del Ocanondico a Europa (Italia, Espaa), Australia y el hemisferio occidental en general.11-15Por otra parte, durante diciembre de 2013, la Agencia de Salud Pblica del Caribe(Carpha, por sus siglas en ingls) confirm 10 casos de infectados por el viruschikungunya, causante de una enfermedad similar al dengue, en la isla de San Martna unos 240 kilmetros al este de Puerto Rico, razn por la cual se da la alerta a laOrganizacin Mundial de la Salud. Esta es la primera vez que se detectan casoslocalmente adquiridos del citado virus en el Caribe, segn la institucin regional.16Anteriormente, se haban registrado casos de la enfermedad en Amrica, en pases,tales como Estados Unidos, Canad, la Guyana Francesa, Martinica, Guadalupe yBrasil, pero todos ellos eran de personas que contrajeron la fiebre en viajes a otraszonas del planeta.17En enero de 2014 se inform que el virus se propagaba rpidamente en el Caribe, enplena temporada turstica de invierno, apenas semanas despus de que epidemilogosdetectaran los primeros casos en San Martn. El Centro para el Control y la Prevencinde Enfermedades de Estados Unidos (CDC) notific que nuevos casos fueronconfirmados en las islas caribeas francesas de Martinica, Guadalupe, Islas Vrgenes ySan Bartolom. Es importante destacar que estos casos confirmados no corresponden MEDISAN 2014; 18(6):861a personas que hubieran viajado, lo cual nos alerta de que el virus ya est entrenuestras poblaciones de mosquitos, dijo el mdico forense de las Islas VrgenesBritnicas, Ronald Georges.18FIEBRE DE CHIKUNGUNYA Modo de transmisinLa enfermedad se transmite a travs de la picadura de mosquitos, estos obtienen elvirus cuando ingieren sangre de un humano infectado. El ciclo de transmisin es demosquito a humano y de vuelta al mosquito. No se sabe si este ltimo esinmediatamente contagioso o si existe una fase de evolucin en su cuerpo, porejemplo, para transmitir el agente infeccioso del tubo digestivo del insecto a susglndulas salivares, como ocurre en el paludismo.19-21Las principales especies de mosquitos que transmiten el virus son Aedes aegypti yAedes albopictus.Cuando enferma una mujer embarazada, no se produce transmisin trasplacentaria.El mayor riesgo de transmisin al recin nacido es cuando la madre tiene viremiadurante el parto. Tambin existen informes muy escasos de aborto durante laenfermedad. No hay evidencia disponible de transmisin de esta afeccin durante elperiodo de lactancia, tampoco sobre otra forma de transmisin. AgenteEl virus Chikungunya o CHICKV, es miembro del gnero Alphavirus, grupo A en lafamilia Togaviridae. Est relacionado con otros alphaviruses como los del Ro Ross,Sindbis y encefalitis equina venezolana.Investigadores del Instituto Pasteur y del centro de Investigaciones Cientficas deFrancia, definieron la estructura tridimencional de las glicoproteinas (estructuracompuesta por protenas y una serie de molculas orgnicas que rodean al virus).Este hallazgo permite visualizar el modo en que las glicoprotenas son activadas parainvadir las clulas. Este aporte resulta crucial para identificar alternativasteraputicas, a fin de evitar la invasin de las clulas. Se estudian las estructurasmoleculares tridimensionales de estas protenas en uno de los 9 centros europeosexpertos en la materia, con el objetivo de identificar los puntos indispensables para laactividad del virus. Los datos son analizados por especialistas en desarrollo demedicamentos (por ejemplo, de la Universidad Catlica de Lovaine, con grandesavances en el desarrollo de medicamentos contra el VIH/sida). Se identifican as loscomponentes qumicos que podran perturbar la replicacin viral.4 ReservorioEl virus se encuentra en una serie de especies animales salvajes, tales como ciertosmonos, hombre infectado y mosquitos de las especies antes sealadas.22 Periodos de incubacin y transmisibilidadLa incubacin de la enfermedad en el humano dura de 2-12 das, generalmente 3-7das. MEDISAN 2014; 18(6):862El periodo de transmisibilidad ocurre mientras dura la viremia, aproximadamentedesde 12 das antes del inicio de la fiebre hasta 7 das despus.23 Cuadro clnicoLos sntomas iniciales incluyen una sbita presentacin con sntomas parecidos a losdel dengue, fiebre de ms de 39 0C con fuertes dolores de cabeza, escalofros,inyeccin conjuntival, dolor abdominal, dolor en las articulaciones con o sininflamacin, nuseas y vmitos. La poliartritis migratoria afecta fundamentalmente aarticulaciones pequeas (interfalngeas, mueca, intercarpiana, como en la primeraimagen), cuando involucra articulaciones mayores los dolores que producefrecuentemente son graves, a menudo incapacitantes, que afectan las muecas y lostobillos fundamentalmente. Puede existir intenso dolor causado por presin en lamueca, el cual es comnmente usado como diagnstico de la enfermedad.24-27Asimismo, 60-80 % de los casos padecen de exantema. El rash puede ocurririnicialmente como sonrojo en la cara y pecho, seguido por lesiones maculares visibles.Los nios pueden sufrir de hemorragias leves.Se describen 3 formas clnicas28,29- Aguda: comienzo sbito, fiebre alta (ms de 39 C), dolores articulares de grandesy pequeas articulaciones, cefalea, mialgias, rash y conjuntivitis, dolores deespalda. Se extiende de 310 das.- Subaguda: la mayora de los pacientes mejoran a los 10 das de iniciada laenfermedad; sin embargo, algunos de ellos pueden sufrir recadas con sntomas dedolores reumticos (poliartritis distal); tambin pueden presentar alteracionesvasculares perifricas (sndrome Raynaud), as como sntomas depresivos, fatiga ydebilidad.- Crnica: los sntomas ms comunes son la artralgia, que puede llegar apresentarse como una artropata destructiva, la cual recuerda la artritisreumatoide. Estos sntomas perduran por ms de 3 meses.La toma de las articulaciones puede llegar a provocar invalidez para los movimientos;tambin aparece fatiga y depresin.Los factores de riesgo asociados a estas formas graves son:27-29- Edades por encima de 45 aos- Preexistencia de trastornos articulares- Formas severas en la etapa aguda de la enfermedadSe seala que en la India, la proporcin de pacientes con sntomas hasta 10 mesesdespus de iniciada la enfermedad llegaron a 49 %; de la misma manera ocurri enSudfrica donde 1218 % de los afectados mantuvieron sntomas 18 meses despusde comenzada la enfermedad y en la Isla Reunin, el ndice de casos con formascrnicas se elev a 80-93 % con sntomas a los 3 meses, 57 % a los 15 y 47 % a los 2aos.9,10Aunque la sintomatologa suele remitir entre los 7 y 10 das, el dolor y la rigidezarticular pueden persistir durante varios meses o hasta aos despus de que los otrossntomas desaparezcan. Se han descrito casos graves con miocarditis, fracaso MEDISAN 2014; 18(6):863respiratorio-cardiovascular y meningoencefalitis.En comparacin con el dengue, y segn los CDC, la infeccin por Chikungunyaocasiona un dolor ms intenso y localizado en articulaciones y tendones; el inicio de lafiebre es ms agudo y su duracin ms corta, aunque es raro observar hemorragiagrave.24-27La cocirculacin de la fiebre de dengue en muchas reas puede limitar el diagnsticode Chikungunya; por tanto, el ndice de esta fiebre poda ser mucho ms elevado quehasta el momento.24 EvolucinEsta enfermedad raramente pone en peligro la vida del paciente, pues se autolimita enla mayora de los casos, con una mortalidad de 0,4 % en menores de un ao, a pesarde que aumenta en personas mayores con afecciones concomitantes. Se cree queproporciona inmunidad de larga duracin; sin embargo, en enero del 2006, en la islaReunin, en el Ocano Indico, se notific un elevado nmero de fallecidos relacionadosdirecta o indirectamente con la infeccin por el virus. Se informaron altas tasas demortalidad, especficamente en ancianos mayores de 75 aos.17-19 Manifestaciones atpicas de la fiebre ChikungunyaSe han descrito algunas manifestaciones atpicas o poco usuales de la enfermedad, quepueden estar causadas por la accin propia del virus sobre rganos y tejidos, por larespuesta inmunolgica del husped o como consecuencia de los medicamentos(analgsico y antiinflamatorios) que ingieren los pacientes.Entre estas manifestaciones atpicas se hallan las siguientes:- Neurolgicas: meningoencefalitis, encefalopatas, sndrome cerebeloso, parestesias,neuropatas y parlisis- Oculares: neuritis ptica, iridociclitis, episcleritis, retinitis y uvetis- Cardiovasculares: miocarditis, pericarditis, fallo cardiaco, arritmias e inestabilidadhemodinmica- Dermatolgicas: hiperpigmentacin fotosensible, intertrigo y dermatosis vesicular- Renales: nefritis e insuficiencia renal aguda- Respiratorias: neumonas e insuficiencia respiratoria- Otras manifestaciones: hepatitis, pancreatitis e hipoadrenalismo Pronstico de ChikungunyaLa recuperacin de la enfermedad vara segn la edad. En los pacientes ms jveneses de 5-15 das; en los de mediana edad de 1-2,5 meses y en los ancianos tiende a serms larga. La gravedad de esta afeccin, as como el tiempo de duracin es menor enlos afectados ms jvenes y las mujeres embarazadas, en las cuales no se notanefectos adversos despus de la infeccin. 24-27La inflamacin ocular por Chikungunya se puede presentar como iridociclitis y lesionesretinales. En algunos pacientes se observa edema en miembros inferiores persistente,cuya causa permanece oscura, puesto que no est relacionado con alteracionescardiovasculares, renales o hepticas.24 Diagnstico30-31MEDISAN 2014; 18(6):864- Epidemiolgico o entomolgicoHistoria epidemiolgica: viajeros procedentes de zonas con circulacin del virus ypresencia de los vectores responsables de la transmisin.- ClnicoTrada clsica de fiebre alta, rash y dolores articulares.- Laboratorioa) Clinico: leucositosis con ligera disminucin de los linfocitos; trombocitopenianunca menor a 100 000b) Microbiolgico: etapa aguda con muestra de sueroEl virus puede ser detectado en la sangre durante las primeras 48 horas de laenfermedad (y a veces hasta despus de 4 das en algunos pacientes). Generalmente,el diagnstico de infeccin por CHIKV se realiza mediante la deteccin en la sangre delos anticuerpos producidos por el sistema inmunitario como defensa contra el virus(ELISA de IgM). Estos anticuerpos persisten en la sangre por ms de 6 meses.Se confirma mediante la prueba de reduccin y neutralizacin de plaquetas (PRNT, porsus siglas en ingls).Seroconversin en muestras pareadas:- ELISA IgG: los anticuerpos permanecen por ms de 6 meses- Deteccin de cidos nucleicos (Rt-PCR) en tiempo real o aislamiento viral: el viruspuede detectarse a las 48 horas y hasta 4 das despus de la infeccin.30,31 TratamientoEste es un virus para el que no hay tratamiento ni vacuna preventiva, debido a esto,los CDC recomiendan para los episodios agudos, descanso, ingesta abundante delquidos y antiinflamatorios no esteroides para aliviar el dolor en articulaciones. No sedebe utilizar la aspirina, pues aumenta el riesgo de sangrado y el sndrome deReye. 24-27,32 Medidas preventivasSe debe evitar la picadura del mosquito transmisor, razn por la cual hay queintensificar o reforzar la campaa educativa de la poblacin acerca de los riesgos queimplican los mosquitos como vectores transmisores de enfermedades y lasprecauciones domsticas ya conocidas para su control por parte de la poblacin.Adems, se debe continuar la divulgacin de la importancia de la lucha antivectorial. Nota16La Organizacin Panamericana de Salud (OPS) public la gua Preparacin yRespuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas,documento para facilitar la deteccin y control de esta dolencia trasmitida pormosquitos.El documento, preparado en colaboracin con los Centros para el Control y laPrevencin de Enfermedades de Estados Unidos, destaca la necesidad de desarrollarprogramas de monitoreo y prevencin de la afeccin en los pases donde aparezca.Cabe destacar que existe un riesgo potencial de que el virus llegue y se disemine, dadala amplia distribucin de vectores competentes, que se adiciona a la falta de exposicinal patgeno de la poblacin americana. MEDISAN 2014; 18(6):865En Cuba se considera caso sospechoso (Ministerio de Salud Pblica, Viceministerio deHigiene y Epidemiologa. Indicaciones para la vigilancia del virus de Chikunguya,2014):- Paciente con inicio agudo de fiebre, artralgia grave o artritis no explicada porotra condicin mdica y que reside o ha visitado reas endmicas dentro de las2 semanas previas al inicio de los sntomas.- Paciente con muestras negativas para dengue, con artralgia grave o artritis noexplicada por otra condicin mdica.- Muestras de afectados que cumplan con la definicin de caso sospechososprovenientes de reas sin actividad de dengue.- Conglomerados de pacientes con fiebre y artralgias graves.Caso confirmado se define como cualquier caso sospechoso con resultado positivo adeteccin de cidos nucleicos.CONCLUSIONESLa regin del Caribe se caracteriza por el intenso intercambio de viajeros, bien sea porrazones de turismo, o por negocios, actividades polticas, culturales y de diversandole. Existe un elevado ndice de infestacin por mosquitos Aedes aegypti en casitodos estos pases, evidenciado por la transmisin de dengue. Para Cuba, el riesgo esinminente, y en particular para algunas provincias, entre las cuales figuran: Santiagode Cuba, Guantnamo, Ciudad de la Habana y Camaguey, la situacin con lainfestacin por los vectores transmisores es alarmante. Adems, el nmero deviajeros que arriba a este pas procedente de otros es considerable, de manera tal quela probabilidad de introduccin de la enfermedad es elevada.REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS1. Monath TP, Jupp PG, McIntosh BM. Chikungunya virus disease. In Monath TP. Thearboviruses: epidemiology and ecology. vol 2. Boca Raton, FL: CRC Press; 1988p.137-57.2. Cook G. Manson's P. Tropical Diseases. 12th ed. Filadelfia, WB: Saunders; 1998.3. Mark Benedict, Rebecca Levine, William Hawley, Philip Lounibos. Spread of thetiger: global risk of invasion by the mosquito Aedes albopictus. Vector BorneZoonotic Dis. 2007;7(1):76-85.4. Boletn laboratorio y vigilancia al da. Instituto de Salud Pblica de Chile.Departamento de Asuntos Cientficos. 2012 [citado 8 Dic 2013];7. 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