DRA:-KENNY NESSI

APENDICITIS AGUDA

Apéndice Cecal o Vermiforme

“ Divertículo intestinal ciego de 6 a 12 cms

de longitud, originado en la cara

posteromedial del ciego, en la unión de las

tres tenias o cintillas del colon

aproximadamente 1 a 2 cms por debajo del

ileon”. Tubular, hueco.

Inflamación aguda del apéndice cecal con

reacción peritoneal más o menos intensa.” Cuya

etiología no se puede establecer en la mayoría

de los casos.

Definición:

Apendicitis aguda

Irrigación:

• Arteria Apendicular

Anatomía

DRENAJE VENOSO:

• Vena ileocólica

Anatomía

DRENAJE LINFATICO

Anatomía

AnatomíaINERVACION:

Desarrollo del apéndice cecal

A - Seis semanas.B - Ocho semanas.C- Doce semanas.D - Al nacer.E - Niño.

Embriología

Localización

•64% retrocecal

•32% pelviano

•2% laterocecal externa

•1% laterocecal interna

•0,5% retroileal

Embriología

Embriología

•Mucosa

•Sub-mucosa

•Muscular

•Serosa.

Histología

Etiopatogenia:

La mayoría de los casos:

Obstrucción:• Hiperplasia linfoide: 65%.• Fecalitos: 35%.• Cuerpos extraños: 4%.• Tumores: 1%.

Otros:• Acodamiento del apéndice• Tapón mucoso mezclado con

restos de alimentos.

Apendicitis aguda

Obstrucción de luz apendicular

Gérmenes

Presión intraluminal Dilatación del órgano

Proliferación bacteriana Sin signos inflamatorios:

Mucocele apendicular

si no

Apendicitis aguda

APENDICITIS AGUDA

FASES CLINICAS APENDICITIS AGUDA

FASES CLINICAS

Dr. Eugenio Vargas Carbajal

FASES CLINICAS

Apendicitis Congestiva o Catarral

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

Apendicitis Gangrenosa o

Necrótica

Apendicitis Perforada

FASES CLINICAS

FASE CATARRAL con Dolor Visceral

Obstrucción de la luz apendicular Acumulación de secreción mucoide con aumento de la presión intraluminal

por carencia de elasticidad de la serosa apendicular Medio ideal para el inicio del crecimiento bacteriano Obstrucción del drenaje linfático con edema apendicular y ulceraciones de

la mucosa

FASES CLINICAS Fase Catarral:

• Inicialmente por una serosa deslustrada, congestiva y mate que significa para el cirujano una apendicitis simple o catarral.

FASES CLINICAS

FASE FLEMONOSA con dolor Somático

o Continua la secreción mucoide, crecimiento bacteriano y edema apendicular

o Mayor aumento de la presión intraluminal y tisularo Obstrucción del Flujo venoso y arterialo Invasión bacteriana invade la pared apendicular

hasta la serosa con formación del liquido inflamatorio que irrita el peritoneo parietal

FASES CLINICASFase Flegmonosa:

• Al avanzar el proceso con una inflamación aguda bien desarrollada, el intenso exudado constituido por neutrófilos produce una cubierta de fibrina. Este aspecto corresponde al estado supurado o flemonoso de la apendicitis aguda.

FASES CLINICAS

FASE GANGRENOSAo Trombosis venosa y arterial

o Producción de pequeños infartos en la pared apendicular

o Desarrollo de microperforaciones con escape de bacteria con invasión de la cavidad peritoneal

FASES CLINICAS Fase Gangrenosa:

FASES CLINICAS

FASE PERFORADAo Infarto gangrenoso de la pared apendicular o Perforaciones macroscópicas del borde antimesentéricoo Salida de Material Purulento Franco a la cavidad peritoneal

FASES CLINICASFase Perforada:

• Si el proceso continúa avanzando la necrosis y ulceración de la mucosa se acentúa, trombosis venosa del mesoapéndice formación de un absceso, rotura y perforación de la pared determinando una peritonitis

BACTERIOLOGIAAPENDICITIS AGUDA

BACTERIOLOGIA

BACTERIOLOGÍA:

En las Ap. Congestivas ( cultivos estériles).

Supuradas y flemonosos: Cultivos predominio aeróbicos (+)

Gangrenadas: Cultivos predominio de anaerobios [más frecuentes: Bacteroides Fragilis Gram (-)].

BACTERIOLOGIA

80% E. coli 70% B. fragilis 40% Pseudomona

spp

Schwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235

• Bacteriología de la Apendicitis

BACTERIOLOGIA

CLINICAAPENDICITIS AGUDA

CLINICALa anamnesis y el examen físico son la piedra angular del diagnóstico en la evaluación del dolor en el cuadrante inferior derecho.ANAMNESIS:

1). Dolor abdominal 6). Habito defecatorioA.- Dolor visceral 7). Síntomas urinariosB.- Dolor somático 8). Dific. Elim. GASES cuantas horas (gas stopage sing) despues de A ? 9). Dif. Deambulación2). Hiporexia 10). Consultas previas3). Náuseas 11). Medicinas previas4). Vómitos 12). Op. Abdo. Previa5). Fiebre 13). Ant. Obst. Y faml.

CLINICA Clínica:

Epigastralgia (75-80%), que a las 4-6 hr migra a FID (50%)

90- 75% Anorexia 70% Náuseas y vómitos 10% Diarrea (más fcte en niños) 25% inicia con dolor en FID sin síntomas

visceral anteriorSchwartz - Principios de Cirugía, 8ª Edición. Bunicardi; Andersen, Volumen II, Capítulo 29. pag 1119-1136Washington Manual de Cirugía, 2ª Edición, 2002. Doherty G, Meko J, Capítulo 15. pag 228-235Wilcox RT, Traverso LW. Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology? Surg Clin North Am 1997;77:1355-70. Graffeo CS, Counselman FL. Appendicitis. Emerg Med Clin North Am 1996;14:653-71

CLINICA

50% de los ptes presentan la clásica secuencia visceral-somática. Fase visceral o prodrómica (1º

fase): La clásica secuencia cronológica de

Murphy: Dolor epigástrico, visceral, difuso, persistente y contínuo. Anorexia. Náuseas. Vómitos. Fiebre (elevación 1º C en ausencia de perforación).

Tractoespinotalámico

lateral

Fibras C

CLINICA

NIÑOS

CLINICA

Correlación de Náusea y Vómito con la Fisiopatología del Apéndice

CLINICA

CLINICA

Fase somática (2ª Fase): Se inicia casi siempre al cabo de 4-6 horas. Dolor en cuadrante inferior derecho del abdomen (pto de Mc Burney) en el 100% de los

casos. Dolor de gran intensidad, definido. Irradiado al

testículo. Dolor debido al contacto del apéndice inflamado

con las terminaciones nerviosas en el peritoneo. Dolor que se acentúa con el movimiento, la tos,

etc. Náuseas y vómitos (más frec. en niños). Constipación.

TractoEspinotalámico

Lateral

Fibras A

CLINICA

Las variaciones en la posición anatómica del apéndice permiten variaciones en el sitio de la fase somática del dolor: Apéndice en FID Dolor en FID.Apéndice retrocecal Dolor en

flanco o dorso. Apéndice pélvico Dolor

suprapúbico.Apéndice retroileal Dolor

testicular.

Según localización de apéndice Retrocecal: dolor en Fosa Renal Derecha. Cerca de Sigmoides: Diarrea Cerca de Vejiga: Polaquiuria y disuria Clínica típica: 50-60%

CLINICA

CLINICA

CLINICA

EXAMEN FISICO:1. Signos Vitales2. Dolor a la Palpación y

descompresión3. Defensa Voluntaria4. Masa Abdominal Palpable5. Tacto Rectal6. Tacto Vaginal7. Signos Apendicitis Aguda8. Puntos Apendiculares

PUNTO DE LANZ: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea biespinosa. ( apéndice pélvico)

PUNTO DE LECENE: presión a 2 travesees de dedo por encima y por detrás de la EIAS der. (patognomonico de apendicitis retrocecalesy ascendente externa).

PUNTO DE MORRIS: situado entre el 1/3 interno de la línea íleo – umbilical. (apendicitis ascendente interna)

PUNTO DE MC BURNEY: punto situado entre 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la línea umbilical con EIAS derecha.

PUNTOS APENDICULARES

Puntos Apendiculares

■ A■ B

■ C■ D

A: Punto de McBurneyB: Punto LanzC: Punto de MorrisD: Punto de Lecene

CLINICA

Signos: Signo de Meltzer-Zepinsky Signo de Meltzer Lyon: Signo de Jacob Signo de Blumberg Signo de Rovsing Signo de Gueneau de Mussy Signo de Chutro Signo de Kuster Signo de Dielafoy Signo de Motzzger Signo de Aaron

Signo del Psoas Signo del Obturador Signo de Held Signo de Dumphy Signo de Rove Signo de Markle o de Infante

Diaz. Signo del talón Signo de Klein

SIGNOS APENDICULARES

SIGNO DE MC BURNEY: dolor a la palpación en el punto de Mc Burney.

SIGNO DE VON BLUMBERG O DE REBOTE: dolor a la descompresión en la FID. Indica irritación peritonealparietal. 80% de los casos.

SIGNO DE DESCOMPRESION CONTRALATERAL: al descomprimir en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritación peritoneal parietal.

SIGNO DE ROVSING: al presionar en la FII hay dolor en el lado contra lateral. Indica irritación peritoneal parietal.

SIGNO DEL PSOAS O MELTZER HAUSMAN: pac. acostado en DLI, con hiperextension del MIDpresenta dolor. Foco irritativo cercano al musculo psoas iliaco. (Apéndice retrocecal).

SIGNO DEL OBTURADOR: al realizar rotación interna del MID flexionado hay dolor. Irritación cercana al ms. obturador interno. (Apéndice pelvico).

SIGNO DE AARON: dolor en epigastrio o pre-cordial cuando palpamos la FID.

SIGNO DE LOS ADUCTORES O DE RIHET NETTE: contracción de losmm aductores del muslo derecho en la apendicitis.

SIGNO DE BALDWIN: presión en el punto de Mc Burney, con MIDy rodilla rígidos: dolor. (Apendice retrocecal).

SIGNO DE PERCUSION DE MURPHY: dolor a la percusión en FID.

SIGNO EPIGASTRICO DE ROVE: aparición de un dolor epigástrico espontáneo, de intensidad variable, acompañado de náuseas y vómitos cuando se palpa su porción superior derecha con aumento del tono en la misma zona, en las primeras horas de la AA.

SIGNO DE JACOB: dolor periumbilical al inicio de la AA.

SIGNO DE LA ROQUE: presión continua en el punto de Mc Burney, en el varón, contraccióndel cremaster derecho, ascenso del testículo.

SIGNO DE EROS: erección peneana, debido a la irritación del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer, ocasionado por un estimulo parasimpatico.

SIGNO DE SUMNER: defensa involuntaria de los músculos de la pared abdominal sobre una zona de inflamación intraperitoneal.Es mas objetivo que el dolor a la presión y se presenta en 90% de los casos.

SIGNO DE KUSTER: disminución de los movimientos abdominalesdurante la respiración.

SIGNO DE GUINARD DEMONDS: contractura muscular local, Persistente, espástica, involuntaria y espontanea de mm Abdominales. Irritación peritoneal.

SIGNO DE MARKLE O DE INFANTE DIAZ: dolorAbdominal cuando el px en puntillas se apoya bruscamente en sus talones en el suelo. Irritación peritoneal.

SIGNO DE DUNPHY: Incremento del dolor en la FID con la tos o el estornudo.

SIGNO DE DIELAOY O HIPERESTESIA CUTANEA DE SHERREN: Hiperestesia cutánea en triangulo de Sherren: EIAS der, Sínfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

SIGNO DE MOTZZGER: Hipoestesia cutánea en triangulo de Sherren: EIAS der, Sinfisis del pubis y Ombligo (zona apendicular).

TRIADA APENDICULAR DE DIEULAFOY: hiperestesia cutánea, dolor abdominal y contractura muscular en FID.

SIGNO DE CALMA MORTAL: disminución del dolor y alivio del pxpor un pequeño periodo de tiempo, cuando se perfora la apéndice dejando de ejercer presión intraluminal.

SIGNO DE HELD: dolor intenso por la presión en el centro de laregión lumbar, con propagación a la FID. (Apendice retrocecal).

SIGNO DE GUENEAU DE MUSSY: dolor a la descompresión en cualquier zona del abdomen. Es un signo tardío de AA. Indica irritación peritoneal y en vías de extensión.

MANIOBRA DE SAN MARTINO: con una mano de palpa FID y con un dedo se efectúa dilatación.

GRITO DE DOUGLAS: dolor en palpación del fondo de saco de Douglas al tacto. (Apéndice pélvica).

TACTO RECTAL: se palpa masa y/o dolor en la pared rectal derecha/posterior.

SIGNO DE CHUTRO O DEL OMBLIGO DESVIADO: desviación del ombligo a la derecha por contractura muscular en FID, porCompromiso peritoneal.

No olvidar Tacto RectalSiendo importante en la exploración física, sin excepciones a este examen, ayuda en el diagnóstico de los pacientes con sintomatología dudosa

Encontrándose sensibilidad en el fondo de saco rectal, abombamiento y/o presencia de una masa muy sensible.

CLINICA

DIAGNOSTICOAPENDICITIS AGUDA

DIAGNOSTICO

Diagnóstico clínico y manejo quirúrgico. Unico signo constante es dolor en FID. El examen rectal (en la sintomatología dudosa). Sólo se realiza un hemograma y un urinálisis antes de la

cirugía. Pruebas de laboratorio:

Leucocitosis 10,000/ mc l, con neutrofilia. (95% de los casos), desviacion a la izquierda 5% abs.

Urinálisis: < 30 células/ campo (leucocitos y eritrocitos). Pruebas de Gabinete:

Serie de abdomen agudo. Colon por enema (sospecha: plastrón apendicular). Laparoscopía.

DIAGNOSTICO

Laboratorio:

A toda mujer en edad fértil y con dolor en CID se debe solicitar niveles sericos de Gonadotrofina corionaca Humana β.

Leucocitos: > 10 000 o > 20 000 asociado a complicaciones.

Orina: > 30 eritrocitos x c. o >20 leucocitos x c. buscar otra causa.

SCORE ALVARADO

SISTEMA DE PUNTUACION EN EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS AGUDA

Total Acción

7 Candidatos para cirugía

4-6 Exámenes seriados o nuevas pruebas son necesarias (ej. CT o US)

< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis, raros casos se observan con un score < 4

DIAGNOSTICO

Radiodiagnóstico: Rx Simple de Abdomen de Pie:

Sensibilidad:55% Especificidad:66% Utilidad Clínica Discutida

SIGNOS DIRECTOS Apendicolito Neumoapéndice

SIGNOS INDIRECTOS: Ileo Regional Escoliosis Antialgica Ensanchamiento de la Línea Preperitoneal Borramiento Línea del Psoas

Enema Baritado

DIAGNOSTICOIMAGENOLOGÍA

Rx abdomen simple:

- Presencia de apendicolito

- Gas en cuadrante inferior derecho.

- Deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel.

- Ileo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon .

- Últimamente se ha descrito otro signo que sería de una alta especificidad y sensibilidad en los casos de apendicitis que es la “carga fecal” en el ciego (fecal loading) o acúmulo de deposiciones en la región cecal.

Rybkin A, Thoeni R. Current Concepts in Imaging of Appendicitis. Radiologic Clinics of North America, Volume 45, Issue 3, Pages 411-422

DIAGNOSTICO

Ultrasonido: Sensibilidad 85% Especificidad 90% Signos Ecográficos:

Diámetro Transverso > 6mm Diámetro Anteroposterior >7mm Apendicolito Liquido Libre Periapendicular Apéndice no compresible en corte trasversal(Signo de

la diana) Masa Compleja Engrosamiento de la Pared

DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de la apendicitis aguda en ocasiones debido a la tipicidad del cuadro doloroso abdominal, se hace fácil; pero en otras ocasiones debido a un mal interrogatorio, examen físico incompleto, complementarios no adecuados y pobre seguimiento evolutivo del paciente; no solamente no se hará el diagnóstico, sino que nos enfrentaremos a sus graves complicaciones y a la muerte.

DIAGNOSTICO

La laparoscopia ante la indefinición diagnóstica, podrá ser para el cirujano un arma de gran ayuda

La ecografía o ultrasonido abdominal, ayudan a descartar procesos de la esfera ginecológica. En manos de ecografistas expertos se logra visualizar el apéndice, grosor de su pared, existencia o no de fecalitos y colecciones o líquido periapendicular.

DIAGNOSTICO

Con una sensibilidad de un 75 - 92 %, especificidad del 92 - 100 % y con un rango de falso-negativo del 8 al 15 % y que el mismo es debido, por lo general, a acumulación de gas en las asas intestinales, obesidad y falta de experiencia del médico investigador.

Axelrod y col., dan un gran valor diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis aguda en el niño donde por la clínica y por el examen físico y de laboratorio no permite aseverar este cuadro abdominal agudo

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS1. Apendicitis Aguda Incipiente:

Membrana roja, mate y granular por reacción inflamatoria de la serosa.

2. Apendicitis Supurada Aguda: Abscesos dentro de pared, ulceraciones y focos de necrosis

supurada en mucosa por reacción fibrinopurulenta en la serosa.

3. Apendicitis Gangrenosa Aguda: Ulceración verdosa hemorrágica de la mucosa y necrosis gangrenosa

color negro-verdoso en pared hasta la serosa.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Cuatro estadios : A. Catarral:

Dificultad del drenaje venoso por obstrucción de la luz que provoca hiperemia y edema de la mucosa.

Prof. Capitán Morales

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS AGUDA INCIPIENTE

Al inicio se aprecia infiltrado de neutrófilos en la mucosa y congestión de vasos subserosos.

La inflamación de la serosa le da un aspecto mate, enrojecido y granular.

APENDICITIS AGUDA EN FASE CATARRAL. Observese el apéndice cecal enrojecida, sin fibrina y con poco aumento de volumen.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Cuatro estadios : A. Fibrinosa: Existe

ya isquemia que facilita la invasión bacteriana con serosa hiperémica recubierta de exudado fibrinoso.

Prof. Capitán Morales

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS SUPURADA AGUDA

Posteriormente hay aumento del exudado de neutrófilos y presenta un aspecto fibrino-purulento en la serosa.

Con formación de abscesos de la pared y ulceraciones y necrosis supurada de la mucosa.

APENDICITIS AGUDA EN FASE SUPURATIVA. Observese el apéndice cecal con mayor enrojecimiento y fibrina presente en sus paredes, mayor aumento de volumen.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Cuatro estadios : A. Purulenta: El

exudado purulento es intraluminal con ocupación de la luz y puede ser periapendicular, acompañado de microabscesos en el espesor de la pared.

Prof. Capitán Morales

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

APENDICITIS GANGRENOSA AGUDA

Las alteraciones progresivas producen grandes ulceraciones de color verdoso, hemorragias en la mucosa y hasta necrosis gangrenosa de la pared, lo cual llega hasta la serosa.

A esto sigue finalmente la ruptura de la pared (perforación) y su consecuencia (peritonitis).

APENDICITIS AGUDA EN FASE GANGRENOSA. Observese el mayor aumento de volumen de la apendice, la fibrina y las áreas

puntilladas negruzcas que corresponden a microperforaciones.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Cuatro estadios : A. Gangrenosa: Isquemia

total de la pared con zonas de necrosis y perforación.

Peritonitis circunscrita: Absceso: limitado por una

pared de nueva formación y contiene pus.

Si no se drena puede fistulizar.

Plastrón: peor limitado que el absceso (asas, epiplón, peritoneo, vísceras vecinas).

No tiene colección purulenta.

Prof. Capitán Morales

APENDICITIS AGUDA PERFORADA CON FECALITO. Observese el fecalito.

HALLASGOS ANATOMOPATOLOGICOS

Grado II

Grado III

Grado Iv

G III G IV

G II

G IV

APENDICOLITOS

G IV

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su incidencia esta disminuyendo.

El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la mujer que en el hombre y en el anciano que en el joven.

La historia clínica y el examen físico son la modalidad mas efectiva de diagnostico en la

apendicitis aguda. El número de apendicetomías en blanco se puede

reducir, sin aumentar el número de perforaciones, solamente mejorando la historia clínica y el examen físico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y mejor especificidad.

La migracion de dolor en apendicitis aguda desde el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene menos sensibilidad pero más especificidad que el solo dolor.

La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura abdominal tienen menor sensibilidad y especificidad que el dolor.

De los signos encontrados en el cuadro de apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad es el signo de rebote.

CONCLUSIONES(Basadas en la Evidencia)

La presencia de masa en apendicitis aguda es infrecuente, pero su presentación implica enfermedad avanzada Flegmon o absceso.

En apendicitis aguda los signos réctales y vaginales, son tardíos y la manifestación que en estos exámenes presenta mayor especificidad es el dolor localizado.

La valoración de la diferencia de temperatura axilo-rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos entre rangos muy amplios y no es un dato útil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor que los criterios clínicos.

La velocidad de sedimentación globular, tienen muy baja sensibilidad y especificidad en apendicitis aguda.

La proteína C reactiva se encuentra elevada en apendicitis aguda, pero evalúa procesos de inflamación inespecífica.

Los Rx de abdomen simple tiene muy baja sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis como para sus diagnósticos diferenciales.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

En apendicitis aguda el enema con bario es de muy pobre sensibilidad y especificidad.

En apendicitis aguda, la Resonancia Magnética ha sido pobremente evaluada.

Los estudios con Tc-99 pueden tener alta sensibilidad y especificidad en casos de difícil diagnostico, con signos atípicos pero requieren tecnología y han mostrado pobre adherencia.

La ecografía muestra alta sensibilidad puede incrementar junto con la clínica la certeza diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda, pero realizada de manera temprana pueden encontrarse altos falsos positivos y realizada en pacientes con cuadro clínico definido, los falsos negativos pueden retrasar el diagnostico.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

El TAC en apendicitis aguda muestra sensibilidad similar a la Ecografía, se ha sobrestimado su valor diagnostico y su indicación se justifica para grupos de pacientes ancianos, cuyo diagnostico diferencial con apendicitis en ocasiones es difícil.

CONCLUSIONES (Basadas en la Evidencia)

La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus riesgos, requiere experiencia y tecnología.

Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.

Previene el retraso en el diagnostico. Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica. Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias. Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica. Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la

cavidad abdominal. No deja cuerpos extraños disminuye la formación de

adherencias, disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.

RECOMENDACIONES(Basadas en la Evidencia)

Realizar una historia clínica y un examen físico completo.

Con el criterio clínico es suficiente para decidir manejo quirúrgico temprano.

Tener en cuenta los diagnósticos diferenciales mas comunes en todos los grupos.

Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y Citoquimico de orina como exámenes prequirúrgicos.

No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en casos muy seleccionados en donde pueda modificar el diagnostico y/o la conducta.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia)

En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes con SIDA, pacientes con manifestaciones sistémicas, mujeres jóvenes con posibilidad patológica ginecológica realizar ecografía, si el diagnostico clínico es incierto.

No realizar ecografía en pacientes con cuadro clínico definido de apendicitis aguda porque los falsos negativos pueden retrasar el manejo y favorecer las complicaciones.

El TAC se justifica en el paciente anciano que se están deteriorando y cuyo diagnostico de apendicitis es difícil por otros medios.

RECOMENDACIONES (Basadas en la Evidencia)

Los estudios contrastados de colon, la Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magnética, no tiene justificación en casi ningún caso.

Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo debe decidir el manejo quirúrgico.

Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de acuerdo a la experiencia del cirujano y a la tecnología, se recomienda para cuando no se ha podido establecer el diagnostico clínico por medios menos invasivos para hacer el diagnostico diferencial con patología ginecológica.

Diagnóstico diferencialEn niños: Gastroenteritis aguda. Invaginación o intususcepción. Neumonía basal derecha.

En adolescentes: Adenitis mesentérica.

Apendicitis aguda

En mujeres: Dolor pre-menstrual. Enfermedad pélvica inflamatoria. Quiste del cuerpo lúteo. Quiste folicular roto. Embarazo ectópico roto. Salpingitis. Endometriosis. Miomas pedunculados.

Diagnóstico diferencial.

Apendicitis aguda

En hombres:Enteritis regional.Litiasis ureteral.Torsión testicular.Epididimitis.

Apendicitis aguda

Edad adulta (ambos sexos): Diverticulitis. Úlcera perforada. Carcinoma de ciego, colon ascendente o

sigmoides. Perforación por cuerpo extraño. Gastritis. Absceso del psoas.

Apendicitis aguda

En niños: Rara antes de los 2 años de edad. A partir de 2 años la incidencia de apendicitis aumenta, alcanzando pico a los 11 años.

Diagnóstico es difícil: No refieren antecedentes. La tasa de morbi-mortalidad son altas en edad preescolar en relación a los mayores de 5 años.

Apendicitis aguda

En ancianos: Mortalidad se eleva del 7- 10%. Mayor incidencia de enfermedades asociadas La pared abdominal es laxa y la contractura es muy ligera. El diagnóstico diferencial es más difícil. El anciano se queja de menos dolor y esto hace que consulte más tardíamente. Disminución de la irrigación del apéndice, favoreciendo la gangrena y la perforación.

Apendicitis aguda

En el Embarazo:

Diagnóstico difícil. Los vómitos y las náuseas confunden con molestias típicas del embarazo. A medida que el embarazo progresa El útero se agranda desplazando el apéndice. El dolor se confunde con el de parto. El riesgo es la Peritonitis y no la apendicectomía. La mortalidad materna o fetal aumenta en casos de perforación.

Apendicitis aguda

Apendicitis aguda

Complicaciones:• Ileo. • Infecciosas (abscesos en

cavidad o pared)• Fuga del muñón, con o sin

fístula• Ruptura de la pared cecal.• Hemorrágia, de la cavidad, de

pared o intraluminal• Hernia • Eventración

Apendicitis aguda

Apendicitis agudaPlastrón Apendicular.

Plastrón : del ital. Plastrone:“ Zona de induración a nivel de un foco

inflamatorio. “ Plastrón apendicular:“ Organización visceral alrededor del

apéndice inflamado”

Reacción o Formación tumoral inflamatoria, cuyo centro en el apéndice, perforado o no y rodeado por epiplón, ciego, última asa ileal y a veces parte del peritoneo parietal, órganos todos adheridos entre sí, que tiende a limitar el proceso infeccioso evitando que se extienda al resto del abdomen.

Plastrón Apendicular.

Apendicitis aguda

Clínica:Antecedente de apendicitis aguda de 3 ó 4 días de evolución. Temperatura muy alta. Masa palpable en fosa ilíaca derecha.

Condiciones para la formación de un plastrón:

Buen estado general del paciente. Ausencia de enfermedad intercurrente. Evolución lenta de la apendicitis. Paso escaso del contenido apendicular e

intestinal a la cavidad abdominal.

Apendicitis aguda

Evolución del plastrón

apendicular: Reabsorción. Absceso. Perforación. Obstrucción.

Apendicitis aguda

Tratamiento médico:Contra GRAM Negativos.Aminoglucosidos: Amikacina

Gentamicina.Cefalosporinas 3 y 4 generación:

CeftriaxonacefotaximaCefoperazona.

Contra Anaerobios:Metronidazol.Clindamicina.

Apendicitis aguda

Tratamiento

Apendicitis aguda

Tratamiento

QUIRURGICO: apendicectomía. Preparación preoperatoria:

Reparación del equilibrio hídrico Instauración de terapia antibiótica de

amplio espectro.

Apendicitis aguda

Técnica quirúrgica

Elección de la incisión:•Localización del apéndice cecal.

•Preferencia del cirujano.

•Sexo.

Apendicitis aguda

Incisión de Mc BurneyApendicitis aguda

WAO…ME PARECIA QUE NUNCA IBA A TERMINAR ESTA CHARLA…POR FIN…AHORA SI….A DORMIR¡¡¡¡

GRACIAS…