apego en nn institucionalizados

Revista de PsicologíaUniversidad de Chile

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ISSN: 0716-8039

CHILE

2002 Lorena Méndez Tapia / Luis González Bravo

DESCRIPCIÓN DE PATRONES DE APEGO EN MENORES INSTITUCIONALIZADOS CON PROBLEMAS CONDUCTUALES

Revista de Psicología, año/vol. XI, número 002 Universidad de Chile

Ñuñoa Santiago, Chile pp. 75-92

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Descripción de patrones de apego en menoresinstitucionalizados con problemas conductuales1

Description of Attachment Patterns of InstitutionalizedMinors with Behavior Problems.

Lorena Méndez Tapia*

Luis González Bravo**

Resumen

La presente investigación evalúa patrones de apego en niños institucionalizados conproblemas conductuales, utilizando criterios DSM- IV y la escala RADQ de Randolph,a través de un diseño de investigación alternativo a la �situación extraña deAinsworth� y al AAI. Habiendo obtenido puntajes aceptables de validez yconfiabilidad para el RADQ, se encontró que el 37, 9 % de los menores identificadoscon problemas conductuales cumplían los criterios DSM-IV para trastorno reactivo dela vinculación y un 20, 7 % de la muestra cumplían los criterios diagnósticos de AD.Así mismo, el patrón de apego con más prevalencia corresponde al tipo ansioso, conun 38.3%. Se revisan los alcances y limitaciones de estos hallazgos.

Palabras clave: apego, niños institucionalizados, problemas conductuales.

Abstract

The present investigation asesses attachment patterns in institutionalized childrenwith conduct problems. In contrast, to previous designs which followed theAinsworth Strange Situation or the AAI procedures, this investigation uses DSM � IVcriteria and the Randolph Attachment Disorder Questionaire . After obtainingsignificant RADQ validity and confiability scores, it was found that 37,9% of thechildren with behaviour problems met the DSM �IV criteria for Reactive AttachmentDisorder and 20,7% met the diagnostic criteria for AD. Furthermore, the most frecuentattachment pattern was the Anxious type, (38,3 %). Finally, a review of the impact andlimitations of the results is presented.

Key words: attachment , institutionalized children, behaviour problems

1 Esta investigación fue desarrollada gracias al financiamiento otorgado por la Dirección de Investigación de laUniversidad San Sebastián, y no habría sido posible sin la colaboración de los centros que en esta participaron y denuestros asistentes de investigación: Carolina Concha, Verónica Harris, Rosa Burguess, Andrés Sepúlveda, PaolaReyes, Katherine Eisele y Cecilia Sandoval.* Docente, Escuela de Psicología, Universidad San Sebastían, Concepción. Chile. Email: [email protected]**Docente Escuela de Psicología, Universidad San Sebastían, Concepción. Chile.

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Revista de Psicología de la Universidad de Chile

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Introducción

La gran mayoría de los niños que mani-fiestan conductas agresivas son diagnosti-cados con algún Trastorno asociado al Dé-ficit Atencional y Comportamiento Pertur-bador. Sin embargo, estos criterios se limi-tan sólo a describir y no explicar las posi-bles causas de estos trastornos.

La intervención de los problemasconductuales en nuestro país consiste, ensu mayoría, en el manejo de las conductasagresivas observables, aún cuando sabemosque existen otros factores asociados a laagresión y éstos no son tratados adecuada-mente. Esto conlleva a la repetición de lasconductas agresivas y al fracaso en cuantoal manejo preventivo de los comportamien-tos perturbadores.

Esta investigación pretende identificary evaluar la psicopatología subyacente a laconducta agresiva y contribuir a una eva-luación comprensiva de estos trastornos apartir de la teoría del vínculo afectivo.

Este enfoque tiene implicaciones tera-péuticas ya que considera los factores sub-yacentes a la conducta perturbadora. Así,se pretende además plantear elementos aconsiderar en la intervención de los Tras-tornos del Comportamiento.

Marco Teórico

Según Bowlby (1993, 1995) el términoapego se refiere a un sistema de conductasque son activadas por estrés y que tienencomo objetivo la reducción del arousal y lareinstauración del sentido de seguridad,usualmente logrado en la infancia tempra-na a través de la proximidad física con uncuidador y más tarde dada por la disponi-bilidad psicológica de este. Según esta teo-ría, el sistema de apego motivacional con-siste en cualquier forma de conducta quetiene como resultado el logro o la conser-

vación de la proximidad con otro indivi-duo claramente identificado que se consi-dera mejor capacitado para enfrentar elmundo. Esto es obvio cuando la personaestá asustada, fatigada o enferma, y se sien-te aliviada con el consuelo y los cuidados.

La investigación acerca del comporta-miento de apego se ha desarrollado en dosgrandes periodos. Desde 1970 a 1985, losestudios se centraron en la replicación delas investigaciones originales de Ainsworthy sus colegas en los cuales se observaba elcomportamiento del infante hacia el cuida-dor, en respuesta a una situación extrañagenerada por la separación breve de lamadre en un medio desconocido. El com-portamiento observado ante el regreso dela madre se organizaba en tres patronesconductuales denominados: Seguro,Evitativo y Ambivalente (Ainsworht,Blehar, Waters, y Hall, 1978 citado en Lyons-Ruth, 1996). El infante seguro saluda a lamadre a su regreso y se calma con el con-tacto físico y la aproximación afectiva deésta. El niño seguro es capaz de restable-cer el juego a nivel de pre-separación. Elinfante evitativo es menos tendiente a llo-rar ante la separación, no saluda a la madrea su regreso y la ignora inicialmente. Laconducta evitativa tiende a aumentar delprimer al segundo reencuentro. Los infan-tes ambivalentes (o resistentes) son propen-sos a llorar durante el episodio de separa-ción y a menudo continúan llorando cuan-do la madre regresa. Son difíciles de con-solar y muestran una aproximación pasiva.Desde 1985 al presente, la investigación, seconcentró en estudiar la relación entre lostipos de apego y familias de bajo y altoriesgo. Los hallazgos indicaron que el com-portamiento de algunos niños no coincidíacon los patrones identificados previamen-te. Luego Main y Solomon (1990, en Lyons-Ruth, 1996) clasificaron una cuarta catego-ría denominada conducta de apego desor-ganizada.

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En la literatura mundial, la distribuciónde los patrones de apego en la poblaciónen general, hasta 1985, era de 65% seguro,20% evitativo, y 14 % ambivalente (vanIjzendoorn & Kroonenberg, 1988 citado enLyons-Ruth, 1996). En 1995, un estudio demeta-análisis, arrojó la siguiente distribu-ción; 55% seguro, 23% evitativo, 8%ambivalente y 15% desorganizado (vanIjzendoorn, 1995 en Lyons � Ruth, 1996).

Un avance en la comprensión de las con-ductas de apego, fue dado por el desarro-llo de la Entrevista de Apego Adulto (AAI)realizada por Main y Goldwyn en 1991(Lyons�Ruth, 1996). Esta entrevistasemiestructurada recoge las experienciastempranas de apego del individuo y el sig-nificado que este le da actualmente a lasexperiencias pasadas de apego. El sistemade puntuación se basa en (1) descripcionesde apego temprana (2) lenguaje utilizadoen la entrevista (3) habilidad para entregarun relato integrado y creíble de experien-cias de apego y su significado. Se conside-ra que el lenguaje y el estilo del discursocorresponde a las representaciones de ape-go (George, Kaplan, & Main, 1985, 1996 ci-tado en Water y Hamilton, 2000)

Los individuos clasificados seguros soncapaces de narrar sus historias coherente-mente, valoran las relaciones de apego queperciben como significativas en su desarro-llo. Son clasificados inseguros aquellos adul-tos cuyos relatos aparecen incoherentes. Losadultos clasificados indiferente (dismissive)niegan o minimizan el impacto de las rela-ciones de apego, tienen dificultad para re-cordar los eventos, a menudo idealizan lasexperiencias y describen antecedentestempranos de rechazo. Los individuos enla categoría preocupado muestran confu-sión acerca de las experiencias tempranas,su descripción de la relación con los padresesta marcada por rabia o pasividad, e in-tentos mantenidos por complacer a los pa-dres. La clasificación no resuelto se asigna

si el relato del individuo acerca de eventosde vida (pérdida de un familiar o de unarelación significativa, negligencia/abuso porparte de los padres o cuidador principal)es evaluado como incoherente (Main yGolwyn, 1985 � 1995 en Waters y Hamilton2000).

Interés clínico en niñosinstitucionalizados

Desde comienzos del siglo XX los clíni-cos se han interesado en el desarrollo psi-cológico y el bienestar de los niñosinstitucionalizados (Chapin, 1915 en Zeanah,1996). Durante los primeros cincuenta años,las objeciones hechas al cuidadoinstitucional fueron minimizadas por lacomunidad científica. Las observaciones deSkeel en 1966, se subestimaron debido a quelos resultados implicaban que el medio te-nía un impacto profundo en la inteligencia.Del mismo modo, muchas otras demostra-ciones acerca de la condición psicológica delos niños institucionalizados tuvieron pocoimpacto, quizás porque se estimaba que lacondición psicológica era la causa y no elresultado de la crianza institucional. Algu-nos piensan que todas las publicaciones rea-lizadas en las revistas profesionales no tu-vieron el impacto, en términos de desper-tar consciencia, que tuvieron las películasde Rene Spitz (1945, 1946) acerca de niñosinstitucionalizados (Zeanah, 1996)

Luego de la segunda guerra mundial, laOrganización Mundial de la Salud (OMS)se interesa en evaluar las repercusiones parala salud mental en el caso de � niños queeran huérfanos o habían sido separados desus familias por otras razones y precisabande cuidado en familias adoptivas, institu-ciones u otros tipos de atención colectiva�(Bowlby, 1995). En su publicación El Cuida-do Materno y Salud Mental, Bowlby resumiólas observaciones de Spitz (1945, 1946) y demuchos otros acerca de los efectos dañinos

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de la institucionalización prolongada en eldesarrollo de la personalidad. SegúnBowlby, los niños que habían sido priva-dos de sus madres, particularmente aque-llos niños institucionalizados, sufrían en sudesarrollo emocional, intelectual, verbal,social e incluso físico.

Rutter y cols., (2001) intentaron delinearlos patrones conductuales de apegoespecíficamente asociados a privacióninstitucional. Un grupo de 165 niñosrumanos adoptados antes de los 42 mesesde edad fueron comparados a los 4 y 6 añosde edad con 52 niños británicos nodeprivados quienes habían sido adoptadosdurante la infancia. Los hallazgos mostra-ron que existe una asociación entre proble-mas de apego, desatención, hiperactividad,problemas pseudocognitivos y privacióninstitucional. Sin embargo, no se encontróuna asociación entre dificultades emociona-les, problemas de relación con pares, pro-blemas de conducta y deprivacióninstitucional.

Apego y Psicopatología

En un estudio muy interesante, Fonagyy cols., (1996) investigaron la relación en-tre patrones de apego y clasificación psi-quiátrica en una muestra de 82 internos nopsicóticos y 85 casos control, utilizando laEntrevista de Apego para Adultos (AAI) yel sistema de clasificación de Main yGoldwyn (1991). Los pacientes psiquiátri-cos eran más propensos a clasificar dentrode la categoría preocupado y no resueltocon relación a la pérdida y el abuso. En elEje I Ansiedad se asoció a la clasificaciónno resuelto mientras que en el Eje II, Tras-torno de Personalidad Fronterizo fue aso-ciado con trauma severo inconcluso.

Más específicamente los resultados in-dican que, las categorías preocupado y noresuelto son características de la poblaciónpsiquiátrica. Este estudio proporcionó apoyo

a la teoría de Bowlby validando la existen-cia de una asociación significativa entrepsicopatología y relaciones conflictivas noresueltas de la infancia

Según Fonagy y sus colaboradores, laansiedad indica el nivel al cual la experien-cia traumática se vivencia en el presente, yse relaciona significativamente con apegono resuelto.

Por otro lado, se encontró que los pa-cientes con Trastorno Depresivo Mayoreran significativamente más propensos a serseguros que los Bipolares o Distimicos (40%vs. 19% y 10%, respectivamente). Pacientescon Trastorno Bipolar tendían a clasificarmás dentro de la categoría indiferente (38%)que los pacientes con Trastorno DepresivoMayor (7%) o que los pacientes con Distimia(14%)

Además, se encontró que los pacientesdeprimidos tenían una visión más triste delmundo y menores expectativas de sus figu-ras de apego, lo cual explicaría la asocia-ción entre depresión y una idealización dis-minuida de los padres.

La relación más específica demostradaen esta linea fue entre el diagnóstico de per-sonalidad borderline y la clasificación deapego tipo preocupado. Un 88% de los pa-cientes borderline fueron clasificados comotemerosos y preocupados por el trauma yla pérdida. Aún cuando este mismo autorseñala que las diferentes clasificaciones deapego no se asocian a patologías específi-cas, en general la literatura relaciona esti-los inseguros de apego con varias de ellas,siendo esta una fructífera y promisoria áreade desarrollo para la psicología clínica(Jones, 1996). Según el autor, es difícil des-cribir relaciones sistemáticas entre tipos deapego y tipos de clasificación clínica. Agre-ga que en general la clasificacióndiagnóstica depresión, no está exclusiva-mente conectada con la categoría no resuel-to de apego adulto. Aún más, la relación

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entre trastorno oposicionista, trastornodisocial y apego tipo indiferente no es con-vincentemente clara, al igual que entre tras-tornos afectivos y el tipo de apego preocu-pado.

Rosenstein y Horowitz (1996, en Jones1996), concluyeron que los adolescentes conuna organización de apego tipo indiferenteeran más propensos a presentar trastornodisocial, abuso de sustancias, personalidadnarcisista o antisocial, y a presentarautoreportes de rasgos narcisistasantisociales y paranoides de personalidad.Los adolescentes con un tipo de apego pre-ocupado eran más propensos a presentarun trastorno afectivo, obsesivo � compulsi-vo, histriónico, borderline o esquizotípicoy autoreportaban rasgos de personalidadevitativo, ansioso, y distímico.

En otro estudio Cole-Detke & Kobak(1996), evaluaron la relación entre estrate-gias de apego y el reporte de sintomatologíadepresiva y de trastornos de la alimenta-ción, en un grupo de mujeres universita-rias. Siguiendo la conceptualización de Main& Weston (1990, 1982), Kobak y cols.,(1993en Cole-Detke & Kobak, 1996) reformularonel modelo de la teoría de control que aso-cia la apreciación del individuo acerca de ladisponibilidad de la figura de apego con eldesarrollo de estrategias de apego que re-gulan el despliegue de atención y la emo-ción. Desde esta perspectiva, una estrate-gia segura resulta del modelo de una figu-ra disponible y sensible o un modelo delsí mismo como eficaz en elicitar y merece-dor de una respuesta parental aún cuandoexista una relación pobre con los padres.Esto permite al individuo desarrollar es-trategias primarias para iniciar efectivamen-te conductas de apego y coordinar con fle-xibilidad las conductas de apego con otrossistemas de comportamiento. Las estrate-gias secundarias o defensivas se desarro-llan cuando el individuo percibe las figurasde apego como insensibles y no disponibles.Según el mismo autor, la literatura de ape-

go distingue dos tipos de estrategias secun-darias. Un tipo de estrategia secundaria sedesarrolla cuando el individuo percibe a lafigura de apego como indiferente (ignoring)o rechazador de las señales de apego. Bajoesta situación el individuo desactiva el sis-tema de apego para reducir un potencialconflicto con la figura de apego. Estadesactivación se mantiene al desviar la aten-ción dada a las señales de apego. Un se-gundo tipo de estrategia defensiva, se de-sarrolla cuando el individuo percibe la fi-gura de apego como inconsistente, y paramantener la relación con el cuidador prin-cipal el individuo hiperactiva el sistema deapego con el fin de monitorear la figura deapego y maximizar el output. Los resulta-dos de esta investigación indicaron que lasmujeres con estrategias hiperactivadas eranmás tendientes a reportar niveles más ele-vados de síntomas depresivos, mientras quelas mujeres con estrategias desactivadastendían a verbalizar índices más altos desintomatología relacionada con trastornosde la alimentación.

Apego y Déficit Atencional

Para los fines de la presente investiga-ción se centrará la atención en aquellos des-órdenes considerados dentro del DSM-IV,en la categoría de Trastornos por Déficitde la Atención y Comportamiento Pertur-bador, que incluye Trastorno por Déficit dela Atención con Hiperactividad, Trastornopor Déficit de la Atención conHiperactividad No especificado, TrastornoDisocial, Trastorno Negativista Desafiante,Trastorno de Comportamiento PerturbadorNo especificado.

Con relación específicamente al déficitatencional, se considera uno de los tras-tornos de salud mental más frecuentemen-te diagnosticado en USA, alcanzando entreel 2% y el 14 % de los niños en edad escolar(Scahill y Schwab- Stone, 2000). En nuestropaís no se han realizado estudios



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epidemiológicos comparables, aún cuandose ha encontrado una prevalencia de 6,2%en los niños de primero básico. (Bizama,1998).

Así mismo se presenta en comorbilidadcon otros trastornos disruptivos de la con-ducta, como el Trastorno Negativista De-safiante y el Trastorno Disocial (Biedermany col, 1993, citado en Scahill y Schwab-Stone, 2000), y a su vez, estos últimos tras-tornos ocurren con una tasa más alta a laesperada en la misma población escolar(Scahill y Schwab- Stone, 2000). Estosindicadores subrayan la necesidad de com-prender la complejidad del fenómeno paradiseñar adecuados programas de interven-ción.

En torno a la relación entre apego y dé-ficit atencional, Yoshikawa (1997) realizó unestudio longitudinal con 40 infantes de 18meses con características de comportamien-to escurridizo manifestado en no mirarcuando eran llamados por los padres, nitampoco confirmar o chequear la presenciade los padres. A los seis años de edad, 28de estos niños fueron diagnosticados conDéficit Atencional con Hiperactividad, 6resultaron con Retardo Mental y 4 con Tras-torno Generalizado del Desarrollo..

La asociación entre la clasificación deapego inseguro en la infancia y futuros pro-blemas conductuales ha sido mixta cuandolos padres puntúan los problemas de con-ducta (Bates, Maslin, & Frankel, 1985; Fagot& Kavanaugh, 1990; Lewis y cols., 1984 enZeanah, 1996). Esta asociación ha sido másconsistente cuando los profesores u obser-vadores puntúan problemas de conducta(Erickson y cols., 1985; Fagot & Kavanaugh,1990; Suess, Grossman & Sroufe, 1992;Wartner, Grossman, Fremmer-Bombik, &Suess, 1994 en Zeanah, 1996). Una investi-gación con una muestra de alto riego su-giere una fuerte asociación entre la clasifi-cación de apego desorganizado y proble-

mas conductuales en niños preescolares(Lyons-Ruth, Alpern & Rapacholi, 1993).

Apego y conducta agresiva

Los trastronos de la conducta agresivaestán definidos por dos categoríasdiagnósticas en el DSM-IV: TrastornoNegativista Desafiante (TND) y TrastornoDisocial (TDS). El diagnóstico de TND in-cluye conductas menos severas y menosantisociales que el TDS, tales como rehusarcumplir con las reglas de los adultos,pataletas, conducta provocativa, actituddesafiante, en cambio el diagnóstico de TDSrequiere de comportamientos más agresi-vos o antisociales tales como, robo, provo-car incendios o dañar la propiedad priva-da. Por lo tanto, niños agresivos menoresde 6 años raramente son diagnosticados conTDS, pero la mayoría de los niños con TDStienen historia de TND (Loeber, Lahey &Thomas, 1991 en Lyons -Ruth, 1996). Estu-dios epidemiológicos de la población engeneral estiman que un 6% de los niños enedad escolar presentan TDS ( Robins, 1991en Lyons-Ruth, 1996) y todos los estudiosconvergen concluyendo que en la edad es-colar, el Trastorno Disocial es varias vecesmás frecuente en niños que en niñas conuna incidencia de un 5% a 10 % en niños yde 1% a 3% en niñas (Steward, Debois,Meardon, & Cummings, 1986 en Lyons �Ruth, 1996). En general, se estima queaproximadamente un 6% de los niños esco-lares presentan trastorno disocial (Robins,1991).

Específicamente acerca de la relaciónentre apego y conducta agresiva, estudioslongitudinales han encontrado una relaciónentre apego inseguro en la infancia- parti-cularmente apego tipo evitativo - rabia yconducta desafiante hacia los padres y pa-res durante la infancia temprana y media yen los años preescolares (Ainsworth & cols,1978; Fagot & Kavanagh, 1990; Matas,Arend, & Sroufe, 1978; Erickson, Sroufe, &Egeland, 1985 en Lyons-Ruth, 1996). Según

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el mismo autor, Main (1990) entrega unadescripción de la estrategia subyacente alapego evitativo de los infantes, como res-trictiva en la verbalización de rabia y ma-lestar y desentendiéndose de las claves quepodrían intensificar el deseo de buscar apo-yo y confort. Otros estudios con familiasmás aventajadas económicamente, no handocumentado con consistencia la relaciónespecifica entre la estrategia de apegoevitativo y el posterior comportamientoagresivo (Bates, Bayles, Bennett, Ridge, &Brown, 1991; Fagot & Kavanagh, 1990 enLyons-Ruth, 1996)

Desde 1985, según Lyons � Ruth (1996)los estudios de apego comenzaron a cen-trarse en infantes con riesgo social o psico-lógico y codificar la presencia de apegodesorganizado como también los tipos deapego ambivalente, evitativo y seguro. Es-tos estudios indican que el apego evitativoen familias de alto riesgo tiende a manifes-tarse de manera desorganizada en contras-te a la forma organizada de apego evitativoen familias de infantes de bajo riesgo. Es-tudios más recientes han encontrado quees la desorganización, y no la evitación pre-cisamente, lo que estaría asociado a la con-ducta agresiva. De acuerdo al mismo au-tor, estudios posteriores encontraron quelos niños con apego seguro exhibían com-portamiento prosocial hacia los padres ypares durante los años preescolares.

La investigación de apego indica quemuchos de los correlatos del comportamien-to agresivo infantil pueden ser identifica-dos en la infancia, antes de que se inicienlos ciclos de agresión. Es más, el apego des-organizado parece ser un precursor en eldesarrollo futuro del comportamiento agre-sivo (Lyons-Ruth, 1996). Según el mismoautor, la clasificación de apego ambivalentees poco frecuente y no ha sido asociada conconducta agresiva.

En apoyo a esta línea de investigación,Greenberg, Speltz, & DeKlyen (1993) en-

contraron que los factores que contribuíana la etiología de la conducta agresiva esta-ban relacionados con la relación de apego,estresores familiares, disciplina y caracte-rísticas del niño tales como temperamentoo problemas neurobiológicos. Con relacióna las conductas violentas, existe un esfuer-zo importante por comprender las conduc-tas agresivas en la infancia a partir de losdesórdenes del apego (Myeroff & cols,1999).

En otro estudio, se examinaron los fac-tores asociados a los problemasconductuales disruptivos iniciados en lainfancia, en una muestra de 80 niños quehabían sido derivados a una clínica psiquiá-trica infantil y diagnosticados con trastor-no negativista desafiante y un grupo con-trol de 80 niños. Se estudiaron cuatro áreas:características de vulnerabilidad del niño,déficit en el estilo parental, apego inseguroy adversidad familiar. Los resultados mos-traron que la combinación de estos cuatrofactores proporcionaban alta sensibilidad,81% y especificidad, 85%, ( Rutter; 2001).

Otras investigaciones más recientes hanutilizado clasificaciones, que aún cuandoconservan algunos rasgos esenciales de lascategorías tradicionales de Ainsworth oMain, incorporan algunos elementosnovedosos y categorías originales. Este esel caso del trabajo desarrollado en el Cen-tro de Apego de Evergreen, Colorado, elcual también será incorporado en la presen-te investigación, y que considera la catego-ría ansioso, la cual incluye a niños que ha-biendo tenido una historia de vinculación,esta fue disfuncional, y aparecen como so-bre apegados e hiperdemandantes de afec-to. Los niños evitativos, por otra parte,son más aislados y tienden a rechazar hos-tilmente manifestaciones de afecto o pro-tección. En la categoría ambivalente, se in-cluyen menores que se caraterizan por suconducta desafiante y oposicionista, buscan-do el afecto con fines manipulativos. Los



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niños clasificados como desorganizados, sonlos más perturbados manifestando compor-tamiento bizarro y lábil. (Randolph, 2000)

Metodología

Objetivo General:

Determinar la relación existente entrepatrones de apego y la presencia de tras-tornos conductuales en menoresinstitucionalizados

Objetivos Específicos:

1.- Identificar menores institucionalizadosdiagnosticados con trastornosconductuales

2.- Evaluar patrones de apego en meno-res institucionalizados diagnosticadoscon comportamiento perturbador

3.- Correlacionar la prevalencia de lostrastornos de comportamiento pertur-bador con patrones de apego

A. Población: Frente al hecho de que noexisten antecedentes diagnósticos de la po-blación de menores institucionalizados contrastornos del comportamiento perturba-dor, se considerará como población al totalde niños institucionalizados en la OctavaRegión, el cual asciende a 8542 menores, delos cuales 3885 son mujeres y 4657 varones(SENAME, 2001).

B. Definición del tamaño estimativo de lamuestra: La muestra a seleccionar fue de tipoNo Probabilística e intencionada, ya que solose evaluó a aquellos menores identificadosy/o diagnosticados con problemasconductuales y que residen en la actualidaden centro de menores dependientes de lasupervisión técnica del Servicio Nacional deMenores (SENAME).

Debido al hecho de que, en primer lu-gar, solo un bajo porcentaje de los meno-res institucionalizados disponen de un diag-nóstico psicológico y/o psiquiátrico formaly, en segundo lugar, en el caso de haberlotenido en algún momento, no siempre seencuentra en el centro de atención, se utili-zó un criterio amplio que permitía incluirtanto a aquellos menores con un diagnósti-co psiquiátrico y/o psicológico que se in-cluya en la categoría de trastornos del com-portamiento perturbador, como a aquellosque aún no teniéndolo formalmente, sonreconocidos por sus cuidadores como ma-nifestando problemas de conducta eviden-te.

Quedó finalmente una muestra de 58sujetos extraída de los hogares Ciudad deNiño, Hogar Patricia Ortiz, CTD NuevoAmanecer y Hogar Capullo

C. Definición de las variables:

1. Trastorno Reactivo de la Vinculación.A. Definición Conceptual : Relación so-

cial que en la mayor parte de los con-textos, se manifiesta marcadamentealterada e inapropiada para el nivelde desarrollo del sujeto, que se iniciaantes de los 5 años de edad y que seasocia a una crianza sumamentepatológica.(APA, 1994)

B. Definición Operacional : Cumpli-miento de los criterios DSM-IV paratrastorno reactivo de la vinculación.

2. Género.A. Definición Conceptual : Forma quereciben las palabras para indicar elsexo (García-Pelayo, 1990: 500).

B. Definición Operacional : Respuestadicotómica asignado en el espacio parasexo, y delimitado por las opcioneshombre o mujer.

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3. Trastorno de apegoA. Definición Conceptual: Trastorno

reactivo de la vinculación que se ca-racteriza tanto por cumplir los crite-rios de desorden reactivo de la vin-culación del DSM-IV como los crite-rios del Desorden Negativista Desa-fiante. (Randolph, 2000).

B. Definición Operacional : Puntaje Ob-tenido en la Escala RADQ.

4. Trastorno de Conducta.A. Definición Conceptual: Patrón de fun-

cionamiento conductual caracterizadopor un bajo nivel de adaptación a lasnormas e interacción social.

B. Definición Operacional: Valor numé-rico asignado en la categoría trastor-no de conducta del protocolo de in-vestigación.

D. Instrumentos Utilizados: Para el pre-sente estudio se utilizaron 2 Instru-mentos, los que a continuación de des-criben:

1.- Cuestionario de Desorden de Apegode Randolph (RADQ o RandolphAttachment Disorder Questionaire),adaptada y traducida por los autores,de Randolph (2000). Esta escala cons-ta de treinta ítems con alternativa derespuesta tipo Likert de 1 a 5, queevalúa el constructo conocido comodesorden de apego (AD) . Esteconstructo es desarrollado principal-mente por Elizabeth M. Randolph delCentro para el Tratamiento del Ape-go de Evergreen, USA.La combinación de los distintos ítemsen su sentido original (y algunos enun sentido inverso o r) permite iden-tificar seis subescalas que discriminanlos distintos sub-tipos de AD. Estasson AVD 1 (ítems 1, 2r, 3, 15, 16), ANX1 (5, 10, 17, 22, 23), AMB 1 (8r, 9r, 11r,13r, 18r, 20r), AVD 2 (1, 3, 5r, 15, 16,22r), ANX 2 (1r, 3r, 18, 20, 22), AMB2

(8r, 9r, 11r, 16r, 20r, 27r). Además in-cluye un procedimiento de análisis quepermite descartar maltrato sin proble-mas de apego.Se realizó una aplicación piloto paravalidar la prueba. Considerando quela mayoría de las investigaciones deapego en niños se han hecho en baseal procedimiento conocido como Si-tuación Extraña de Ainsworth, y quepor lo tanto no se disponía de instru-mentos psicométricos adecuados paraser utilizados como prueba criterio, sedecidió utilizar dos instrumentos, queaún cuando no miden de forma espe-cífica y estandarizada el constructooriginal, consideran los autores queilustra teóricamente lo que se entien-de como vinculación.La primera, el PSC o PediatricSymptom Cheklist (Jellinek y cols.,1988) es una escala ampliamente utili-zada para medir funcionamientopsicosocial y que cuenta con antece-dentes de validez adecuados paranuestro país, con un alpha total de0.853 (George y cols., 1994-1995). Paracomplementar este análisis se diseñóun instrumento que los autores deno-minaron Historieta Apego, y que con-siste en un set de historietas que re-presentan 5 situaciones diferentes deinteracción entre adultos y niños. Cua-tro de ellas representan patrones deapego alterados (ambivalente, desor-ganizado, evitativo, indiscriminado) yuna que relataría una situación de ape-go normal entre un niño y algunosadultos.Se le pidió a un grupo de 47 padresde niños de NSE similar a la que seríala muestra definitiva que contestaraambos instrumentos y el RADQ. Aaquellos padres que seleccionaron his-torietas de apego alterado se le deno-minó con fines de análisis Grupo deApego Anormal y a los que seleccio-naron historietas de apego normal, se



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le denominó Grupo de Apego Nor-mal. Pues bien, las diferencias en las me-dias de los puntajes RADQ entre losgrupos de Apego Anormal y de Ape-go Normal son significativas (conpuntajes más altos para el grupo anor-mal), encontrándose un t paravarianzas distintas de 2.76 con un p <0.001. En el PSC también las diferen-cias son significativas encontrándoseun t para varianzas distintas de 2.66con un p< 0.001. Es resumen, las ma-dres que tienden a calificar los patro-nes de apego de sus hijos como nor-males, tienden asimismo a reportar unmejor funcionamiento psicosocial y unpuntaje más bajo en el RADQ. Esto yaes un hallazgo interesante.El PSC arrojó una confiabilidad de 0.90y el RADQ una confiabilidad de 0.92.La correlación de Pearson entre elRADQ y el PSC fue de 0.811 con un p< 0.001.

2.- Protocolo de Investigación de Ape-go. Este protocolo de investigación fuediseñado exclusivamente para esta in-vestigación y está basado en los crite-rios del Manual Diagnóstico y Psiquiá-trico de Desórdenes Mentales de laAsociación Americana de Psiquiatría,DSM-IV (APA, 1994). Este protocolose diseñó transformando cada uno delos cuatro criterios del DSM-IV parael Trastorno Reactivo de la Vincula-ción, en un procedimiento de recolec-ción de datos.

Los Criterios del DSM IV para el tras-torno reactivo de la vinculación de lainfancia o la niñez son los siguientes:

A.- Relaciones sociales en la mayor partede los contextos sumamente alteradase inadecuadas para el nivel de desa-rrollo del sujeto, iniciándose antes delos cinco años de edad y puestas demanifiesto por (1) o (2):

(1) incapacidad persistente para iniciar lamayor parte de las interacciones so-ciales o responder a ellas de un modoapropiado al nivel de desarrollo, ma-nifestada por respuestas excesivamen-te inhibidas, hipervigilantes, o suma-mente ambivalentes y contradictorias.

(2) vínculos difusos manifestados por unasociabilidad indiscriminada con acu-sada incapacidad para manifestar vín-culos selectivos apropiados.

B.- El trastorno del criterio A no se ex-plica exclusivamente por un retrasodel desarrollo (como en el retrasomental) y no cumple criterios de tras-torno generalizado del desarrollo.

C.- La crianza patogénica se manifiestaal menos por una de las siguientes ca-racterísticas:

(1) Desestimación permanente de las ne-cesidades emocionales básicas del niñorelacionadas con el bienestar, laestimulación y el afecto.

(2) Desestimación persistente de las ne-cesidades físicas básicas del niño.

(3) Cambios repetidos de cuidadores pri-marios, lo que impide la formación devínculos estables.

D.- Se supone que el tipo de crianza des-crita en el Criterio C es responsabledel comportamiento alterado descri-to en el criterio A. (por ej., las altera-ciones del criterio A empezaron trasla instauración de los cuidadospatogénicos que aparecen el CriterioC.)

Para el criterio A se diseñó una entre-vista estructurada con 7 preguntas orienta-das a evaluar lo considerado en el criterio.Si el adulto responde a cuatro de las sietepreguntas en forma positiva, se considerapresente el criterio.

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Para el criterio B, los evaluadores reali-zaron un diagnóstico diferencial según loscriterios DSM-IV, descartando trastornogeneralizado del desarrollo, retraso men-tal, Asperger y trastorno desintegrativo in-fantil.

Para el criterio C se revisó el expedienteexistente para cada niño en el Centro deMenores, identificando la ocurrencia enlos dos primeros años de vida de los inci-dentes considerados en el criterio, utilizan-do para ello los informes judiciales, psico-lógicos, sociales, etc.

El criterio D fue confirmado utilizandolas mismas fuentes.

Para los fines de la presente investi-gación se considerará como presencia detrastorno reactivo de la vinculación elcumplimiento de los cuatro criteriosDSM-IV.

Resultados

A continuación se presentan los resulta-dos de la aplicación de los instrumentos ala población estudiada.

Para comenzar se presentan los descrip-tivos de la muestra.

La muestra estuvo constituida por 58menores, 18 mujeres y 40 varones. Las eda-des fluctuaron entre 6 y 16 años, siendo lamedia de 12 años y seis meses, y la desvia-ción estándar de 2.46 años. A continuaciónse presentan las frecuencias de edad parala muestra total, y el detalle de la distribu-ción por edad y género.

Tabla 1

Edad Frecuencia Porcentaje

6 2 3.48 2 3.49 3 5.210 6 10.311 7 12.112 4 6.913 10 17.214 12 20.715 8 13.816 4 6.9Total 58 100%

Tabla 2

Edad Mujer Hombre Total

6 1 1 28 2 29 2 1 310 4 2 611 1 6 712 4 413 2 8 1014 6 6 1215 8 816 2 2 4Total 18 40 58

Frente al hecho de que la mayor partede los menores estudiados, como se ha des-crito, no contaban en el centro con un diag-nóstico psiquiátrico disponible, se creó unrótulo adicional a aquellos correspondien-tes a la categoría de trastornos del compor-tamiento perturbador del DSM IV. Así, laclasificación final incluye: ProblemasConductuales (01), Trastorno por Déficit dela Atención (02), Trastorno por Déficit dela Atención No Especificado (03), Trastor-no Disocial (04), Trastorno Negativista De-safiante (05), Trastorno del Comportamien-to Perturbador No Especificado(06).



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Tabla 3

Diagnóstico Frecuencia

Problemas Conductuales 47Trastorno por Déficit de la Atención 6Trastorno Disocial 3Trastorno Negativista Desafiante 2Total 58

Tabla 4

Tipo de DesordenConductual Mujeres Hombres Total

Problema Conductual. 16 31 47Déficit Atencional conHiperactividad 6 6Trastorno Disocial 1 2 3Trastorno NegativistaDesafiante 1 1 2Total 18 40 58

A continuación se examinarán los resul-tados de la evaluación de la presencia delTrastorno Reactivo de la Vinculación (DSMIV) a través del instrumento Protocolo deInvestigación de Apego.

De los 58 sujetos de la muestra original,el 37,9 % cumple los criterios DSM IV paraTrastorno Reactivo de la Vinculación. En lastablas 5, 6 y 7 se muestran estos resultadospara el total de la muestra y distribuidospor género y edad.

Tabla 5

Frecuencia Porcentaje

Cumple criterios Trastorno Reactivo de la Vinculación 22 37.9No cumple criterios TrastornoReactivo de la Vinculación. 36 62.1

58 100%

Tabla 6

Mujer % Hombre % Total

Cumple criterios 6 33.3 16 40 22TRVNo cumple 12 66.7 24 60 36criterios TRVTotal 18 100 40 100 58

Tabla 7

Edad No cumple Si cumple TotalTRV TRV

6 2 28 1 1 29 2 1 310 3 3 611 4 3 712 3 1 413 6 4 1014 7 5 1215 5 3 816 3 1 4Total 36 22 58

Al analizar la distribución de los sujetosque califican para Trastorno Reactivo de laVinculación, según el tipo de TrastornoConductual que presenta, se obtienen losresultados ilustrados en el gráfico 1. Llamaparticularmente la atención que dentro dela categoría Problema Conductual, el 40.4%de los menores cumplan los criterios paraTrastorno Reactivo de la Vinculación, segúnel DSM IV.

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1.- Problema Conductual

2.-Déficit de la atención conhiperactividad

3.- Trastorno Disocial

4.- Trastorno Negativista desafiante.

Los porcentajes descritos en el gráficoanterior deben ser analizados a la luz de lacantidad de sujetos incluidos en cada cate-goría. Por ejemplo, no es posible conside-rar como equivalentes el problemaconductual presente en 47 sujetos con eltrastorno negativista desafiante, que tienesólo 2 sujetos.

Pasando a una tercera parte del análisis,se clasificó a los sujetos según el tipo deapego que presentaban. Para este propósi-to, se utilizaron las subescalas del RADQque permiten situar a los sujetos en los dis-tintos tipos de apego que la autora del ins-trumento identifica. Debemos recordar quela clasificación que Randolph utiliza no co-rresponde exactamente a la utilizada porAinsworth y por otros autores a partir dela década de los 80. Randolph clasifica lostipos de apego en Evitativo, Ansioso,Ambivalente y Mixto, el cual representa unamezcla de algunos de los tipos anteriores.

De los 58 sujetos de la muestra inicial,sólo 47 pudieron ser sometidos a esta clasi-ficación, principalmente por el hecho de queexistían missing values que eran absoluta-mente necesarios para ella. Así no se pudoincluir el 19% de la muestra original.

En este contexto, de los 47 menores eva-luados, 6 cumplían los criterios de la cate-goría Evitativo (12.8%), 18 los de la catego-ría Ansioso (38.3%), 12 los de la categoríaAmbivalente(25.5) y 11 los de la categoríamixto (23.4%).

Así mismo, a través del RADQ se pudoidentificar aquellos menores que cumplíanlos criterios diagnósticos para Desorden deApego (AD, Attachment Disorder), la cate-goría utilizada por la autora del instrumen-to para describir los Trastornos de Vincula-ción, precisando que esta frecuencia ascen-día a 12, un 20.7% de la muestra total (58).

Además este instrumento permite iden-tificar a aquellos menores que teniendoindicadores de haber experimentado mal-trato, no cumplen los criterios para AD. Eneste caso estos suman 37 niños, con un 63.8% de los casos.

Por otra parte, al identificar a aquellosmenores que teniendo problemas de con-ducta, no cumplen los criterios de AD, seprecisa que éstos suman 35, el 60.3% de lamuestra.

59.6

83.3

50 5066.7

40.4

16.7

33.3

0

20

40

60

80

100

1 2 3 4

Tipo de TrastornoP

orce

ntaj

e po

r S

ubtip

o de

Tra

stor

no

Con

duct

ual

Serie1

Serie2

No Cumple Criterios TRV

Cumple Criterios TRV



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Al cruzar entonces la clasificación AD conla clasificación TRV nos encontramos conque sólo 7 de los 12 casos identificados po-sitivamente como puntuando para AD, cum-plen también los criterios para TRV.

Existirían entre 8 y 9 casos (entre un22.9% y un 24.3%) que no cumpliendo loscriterios de AD, si cumplen los criterios deTRV.

Por último, al analizar el tipo de vínculoinseguro según el tipo de desordenconductual que presenta (para un n válidode 47) y según género, se obtienen los re-sultados que se observan en la tabla 8 y enla tabla 9.

Tabla 9

Tipo Vínculo Mujer Hombre Total

Evitativo 2 (13.3%) 4 (12.5%) 6 (12.8%)Ansioso 7 (46.7) 11 (34.4%) 18 (38.3%)Ambivalente 2 (13.3%) 10 (31.3%) 12 (25.5%)Mixto 4 (26.7) 7 (21.9%) 11 (23.4%)Total 15 (100%) 32 (100%) 47 (100%)

Análisis y Discusión.

Antes de proceder a analizar los resul-tados propiamente estadísticos, es necesa-rio hacer algunas consideraciones. Sinduda, esta investigación no habría sido po-sible sin la total colaboración de las institu-ciones de menores con las cuales llevamosa cabo ésta. No obstante lo anterior, debe-mos señalar la gran cantidad de dificulta-des técnicas a las que nos vimos enfrenta-dos al desarrollarla.

En primer lugar, sólo una mínima partede los menores dispone en su carpeta deantecedentes de informes psiquiátricos y/o psicológicos, que permitan avalar diag-nósticos y planificar tratamientos en inter-venciones con los menores. Entendemosque gran parte de esta situación se debe ala escasez de recursos humanos y materia-les en el ámbito del sector público en nues-tro país para realizar estas evaluaciones. Porotra parte, existe un bajo nivel de capacita-

Tabla 8

Tipo Problema Déficit Trastorno Trastorno Total.Vinculo Conductual Atencional con Disocial Oposicionista

hiperactividad

Evitativo 5 1 6Ansioso 12 4 1 1 18Ambivalente 12 12Mixto 10 1 11Total 39 5 2 1 47

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ción y sensibilización en el ámbito profe-sional acerca de la importancia de conoceren profundidad los diagnósticos DSM-IV,y de cuanto puede repercutir su uso ade-cuado en el trabajo psicosocial. Así, muchosde los menores que han sido evaluados obien no disponen de un diagnóstico rigu-roso, o bien las categorías diagnósticas nocorresponden a las categorías DSM- IV. óCIE-10.

Esto se cruza profundamente con la rea-lidad de los niños institucionalizados y dela atención de ellos en el sistema público.Los siempre insuficientes recursos econó-micos del sector público en este ámbito asícomo en el de la salud mental, sumado a laparticular complejidad de la atención deestos menores, deja poco espacio para ins-tancias de perfeccionamiento y coordina-ción intersectorial para los profesionalesque en él trabajan. Los riesgos de esta si-tuación, son perpetuar la cadena de situa-ciones vitales de exclusión y marginaciónque estos niños y niñas han venido enfren-tado desde temprana edad. La importan-cia de un buen diagnóstico, además de uni-formar criterios y precisar formulaciones ohipótesis explicativas para los fenómenos,es que permite distinguir la gravedad y elgrado de rigidez e inmodificabilidad deciertos cuadros.

La oportunidad de aprovechar resulta-dos como los que presentamos en esta in-vestigación, es factible sólo en un espaciode conversación donde es necesario queexistan adecuados procesos de evaluacióny diagnóstico que puedan ser revisados,criticados y modificados.

En particular en el caso del vínculo afec-tivo, el espíritu que mueve a los autores dela presente investigación es desplazar elfoco de atención desde el típico diagnósti-co conductual que rotula al niño con la su-puesta e implícita convicción de que es muydifícil modificar �un mal comportamiento�,hacia una evaluación de la calidad de las

relaciones afectivas tempranas y actualesque el menor tiene, lo cual permitiría even-tualmente (como sucede en países comoEEUU y Canadá) diseñar planes de trata-mientos coherentes con esta nueva visión.

En el caso nuestro, hemos constatado ladificultad de realizar investigaciones entorno al vínculo afectivo, además, por elhecho de que no se dispone de una varie-dad de instrumentos adecuados yestandarizados a nuestra realidad, y queofrezcan una alternativa real a procedimien-tos como la situación extraña de Ainsworth,para evaluar menores. Esto sucede con laAAI (Adult Attachment Interview) o el PBI(Parental Bonding Inventary), que más biense aplican a poblaciones adultas.

Creemos que nuestra investigación hahecho un aporte en sugerir al menos dosestrategias para evaluar patrones vincularesen niños. Primero, el instrumento creadocomo prueba criterio para el RADQ, lasHistorietas Apego, en la medida que se fun-damentan en una aproximación visual másque lingüística, podría permitir acceder alas representaciones que los padres hacencon respecto al funcionamiento de sus hi-jos. Segundo, a pesar de las diferencias delos postulados de Randolph con los clási-cos de Ainsworth, consideramos que nues-tro estudio da a conocer en el ámbito na-cional un instrumento de gran valor prácti-co como el RADQ. La pertinencia de lospostulados básicos que están a la base desu construcción, a la luz de los hallazgosencontrados, serán discutidos luego.

Con respecto a la evaluación de los pa-trones de apego, recordemos, utilizamosdos fuentes primarias de información: loscriterios DSM-IV para trastorno reactivo dela vinculación y los resultados del RADQque permiten identificar AD.

Con respecto al primero, encontramosque un 37.9% de los menores cumplen loscriterios de TRV. Esto es extremadamente



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interesante por varias razones. Primero, lla-ma la atención que a pesar de las dificulta-des técnicas en el acceso de la información,en la existencia o no de ésta, en el tiempoque los cuidadores conocían a los niños, enque mucha de la información requerida re-quiere un análisis retrospectivo, etc., sehubiese encontrado esta prevalencia. Segun-do, que ésta sienta las bases para estudiosepidemiológicos que según el DSM- IV sonlimitados y desde donde se asevera que elTRV �parece ser muy poco frecuente�. Ter-cero, existiría un evidente sub-diagnósticode TRV en una población que por defini-ción, está más expuesta a las situaciones dedeprivación afectiva que están a la base dela etiología del TRV. Por lo menos, se pue-de afirmar que hay una desatención, porparte de los clínicos a aquellos signos quelo evidencian o, en general, a la dimensiónexplicativa de los fenómenos que conside-ra como clave para iluminarconceptualmente las conductas del niño, lasrelaciones con la madre o los cuidadoresprimarios antes de los cinco años de vida.Cuarto, que el hecho de que se tome con-ciencia de los porcentajes aludidos incideprofundamente en el diseño de planes detratamiento para los TrastornosConductuales en los niños, ya que sereposiciona como estrategia fundamentalpara la reparación el establecimiento de re-laciones afectivas sólidas y de confianza.

Con respecto a los tipos de vínculo en-contrados como más prevalentes en la po-blación estudiada, se encontró el tipo an-sioso con un 18 %. Esto no coincide con loseñalado con la literatura donde el más fre-cuente era el evitativo (van Ijzendorn, enLyons-Ruth, 1996).

Antes de arribar a conclusiones apresu-radas, es importante percatarse de que la

categoría de tipo ansioso no pertenece alos tipos señalados por Ainsworth y otrosautores, y que por lo tanto en una medidaimportante no es factible hacer comparacio-nes con los resultados de las investigacio-nes llevadas a cabo con anterioridad.

No obstante, el hecho de que lacategorización aluda a un tipo de funciona-miento internalizante, tiene implicancias clí-nicas ya que muchos de estos menores iden-tificados con problemas conductuales, pro-bablemente presenten síntomas depresivosen la actualidad o en el corto plazo. Es de-cir, habría una gran cantidad de menorescon un potencial de depresión importanteque no estarían siendo visualizados y porsupuesto, tampoco atendidos.

De hecho, las categorías precisadas porRandolph y el desarrollo de un constructoteórico como AD, que además de incluir laconceptualización de vínculo más tradicio-nal, incluye el Trastorno Negativista Desa-fiante, son aspectos que aún en el momentopresente están sujetos a revisión y a unadiscusión teórica. Ya que el RADQ está cons-truido sobre estas conceptualizaciones, aúndebe ser analizado con una mirada crítica.

Sin embargo, en la medida que alcanzóbuenos indicadores de confiabilidad y va-lidez en nuestra aplicación piloto y a partirde la escasez de instrumentos en españolque midan patrones de vinculación en ni-ños y adolescentes, se considera que es unaherramienta útil de conocer y aplicar.

Para terminar, recalcar la importancia dellevar a cabo más investigaciones como esta,que evidencien las necesidades afectivas ypsicológicas de los niños deprivados einstitucionalizados en nuestro país.

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Período de límite de recepción de artículos: 30 de Marzo 2002.Fecha de aceptación artículos: 30 de octubre 2002.

apego en nn institucionalizados

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