AREA SANITARIA ESTE DE MÁLAGA AXARQUÍA

Población Diana

Pacientes inmovilizadosPacientes en Cuidados PaliativosPacientes en Instituciones sociosanitariasCuidadoras (Cuidadoras de Grandes Discapacitados)

Atención a personas inmovilizadas

Atención sanitaria que se presta en el domicilio del usuario/a, dirigida a personas que, independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo previsiblemente superior a dos meses:

•Personas que se ven obligadas a pasar la mayor parte de su tiempo en cama y que sólo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas.

•Personas con una dificultad importante para desplazarse, que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales.

Criterios mínimos de ofertaExistencia en los centros de protocolos clínicos con Criterios de inclusión, plan de actuación y seguimiento, incluyendo pautas de educación sanitaria y de apoyo a usuarias/os y cuidadoras/cuidadores.Realización de visitas Domiciliarias protocolizadas, según las necesidades de cada caso.

Población dianaTotal de personas inmovilizadas. A efectos de la evaluación del servicio, se estima por el 15% de la población de 65 y más años. (Se trata de un valor estimativo, entendiendo que el servicio debe prestarse independientemente de la edad).

. Atención a las personas cuidadoras

Actividades que realiza el equipo de Atención Primaria, dirigidas a personas cuidadoras.

•Reconocer la importancia de la persona cuidadora principal como informadora y proveedora de cuidados.•Información adecuada sobre la enfermedad de su familiar, escucha activa y relación empática.•Educación sanitaria, formación en los cuidados a aplicar, identificar las necesidades de la persona cuidadora y ofrecer pautas de apoyo.•Detección de la situación de claudicación familiar, prevención de problemas físicos y psíquicos, potenciando la comunicación entre paciente y familia.•Disponibilidad y accesibilidad del equipo sanitario en caso de cualquier duda o problema que se le pueda plantear.•Apoyo social de la cuidadora y del cuidador, utilizando los recursos sociosanitarios y de la comunidad para lo que se requiere una coordinación de la totalidad de profesionales sociosanitarios.

Atención a personas ancianas residentes en instituciones

Atención sanitaria en el Centro y en el domicilio/institución que presta el equipo de salud a las personas ancianas residentes en las instituciones de su zona, para su adecuado seguimiento.

Criterios mínimos de oferta•Valoración de la situación de las personas ancianas residentes en las instituciones de la zona.•Oferta de atención en el Centro a las personas ancianas que puedan desplazarse y de Atención Domiciliaria a las inmovilizadas.•Especial atención a las inmunizaciones.•Se actuará en coordinación con el personal sanitario de la residencia (si lo hubiera) y con los cuidadores/cuidadoras de la misma.

Atención a pacientes en Cuidados Paliativos

Criterios de inclusiónPaciente en situación terminal de enfermedad oncológica o no oncológica1. Se define la situación terminal como la presencia de una enfermedad avanzada, incurable y progresiva, sin posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. Concurren síntomas multifactoriales intensos y cambiantes, gran impacto emocional en pacientes y familiares y demanda de atención.La enfermedad terminal no oncológica vendrá definida, además, por la presencia de fracaso orgánico y deterioro progresivo irreversible.

Clínica: Exploración por órganos y aparatos, necesidades básicas (Henderson), movilidad (riesgo de caídas), percepción de la salud, valoración sensoperceptiva, incontinencia

Cognitiva: Deterioro cognitivo

Psicológica: Ansiedad/ Depresión

Actividades de la vida diaria: básicas e instrumentales

Dolor

Seguridad: personal y domicilio

Social: apoyo familiar, recursos sociales

Cuidador: disponibilidad de ayuda, apoyo, sobrecarga, seguridad

Estratificación de la complejidad:

A- Elementos a tener en cuenta

Escalas y cuestionarios de DirayaPAI Pluripatológicos …………………

Dar pesos a cada uno de los cuestionarios escalas y datos de valoración para determinar la complejidad

B- Determinar niveles de complejidad

para determinar que plan de seguimiento asignamos a cada nivel

Asignación en función de la complejidad

Domicilio/Residencia: 1ª visita Visitas de seguimiento

Atención urgente en domicilio

Atención urgente en urgencias hospital

Atención en hospitalización CCEE y Planta

Derivación a otros profesionales (Trabajo Social, Fisioterapeuta a domicilio, equipo de soporte cuidados paliativos, hospitalización, consultas externas de hospital)

Actividades preventivas: vacunaciones, prevención factores de riesgo cardiovascular, prevención de caídas, etc

Uso racional del medicamento: valorar adherencia a tto del paciente y la cuidadora, conciliación de tto, revisión de botiquines domiciliarios, uso de absorbentes

(Formato que, quien, como, donde, cuando, similar a la arquitectura 4 de procesos)

1a- Domicilio y Residencias (1ª visita, vistas seguimiento)… Jesús D. CastilloManolo CuestaLourdes AnguloMedico de familia ??

1b- Urgencias A.P. Domicilio y Residencias Circuitos de derivación especiales, información a familia y profesionales de referencia de atención urgente recibida, etc)…Pilar AguirreMª Lluch EspinosPaulino LópezCaridad Serrano

2- Urgencias hospital (circuitos específicos entrada, información al alta, etc)…Pedro AlcántaraDaniel MoralRosana Serrano

3- Hospitalización (CCEE, Planta y Hospital día)…Salvador Peláez Carmen LupiañezCelia Berrocal

Carmen Lavado: valoración social y criterios derivación a T. Social ….Alberto Domínguez: UAM, Estrategia seguridad medicamento, Polimedicados, …Mª Antonia Fernández : Apoyo bibliográfico …..