ape
TRANSCRIPT
![Page 1: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/1.jpg)
Akut Pulmoner EmbolideTrombolitik Tedavi
Victor F. TapsonCurr Opin Cardiol, 2012
Dr. Önder Çetin
![Page 2: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/2.jpg)
Derlemenin Amacı
• Akut pulmoner embolide trombolitik tedavi kullanımına genel bir bakış sunmak
![Page 3: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/3.jpg)
• Akut venöz tromboembolismin teşhis,önleme ve tedavisinde, her ne kadar teknolojik ve klinik araştırma yöntemlerinde önemli ilerleme kaydedilmiş olsada, tanı hala sık sık gecikir ve önleyici yöntemler genellikle göz ardı edilir.
![Page 4: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/4.jpg)
Giriş
• Akut VTE’de birincil amaç; akut pulmoner emboliye yönelik trombüsün genişlemesini ve tekrarlayan emboliyi önleyerek ölümü önlemektir.
• Antikoagülan tedavi akut VTE hastalarında temel standarttır. Ancak diğer seçenekler trombolitik tedavi, inferior vena kava filtresi yerleştirme ve cerrahi embolektomiyi içerir.
• Her yaklaşımın, avantajları ve dezavantajları olduğu gibi özel endikasyonları vardır.
![Page 5: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/5.jpg)
• Akut pulmoner embolide trombüsün büyük çoğunluğu, bacak ve pelvik venlerden kaynaklanmaktadır(%95). Aksiller, subklavyen sistem veya böbrek damarları gibi diğer kaynaklardan da ortaya çıkabilir.
• Akut pulmoner embolide ölüm sağ kalp yetmezliği nedeni ile olur.
![Page 6: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/6.jpg)
• Emboli yükü arttıkça, sağ ventrikül ardyükü artar, RV dilatasyonu ve hipokinezisi oluşur.
• Pıhtı yükü kritik seviyeye ulaşınca, sağ ventrikül yeterli kardiak output üretemez,
hipotansiyon ve kardiak arrest ile sonuçlanır.
![Page 7: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/7.jpg)
• Masif pulmoner emboli; hemodinamik bozukluğun eşlik ettiği (genellikle en az 15 dakika devam eden, SKB<90 mmHg hipotansiyon ) akut pulmoner emboli olarak tanımlanmıştır.
• Trombolitik tedavi, masif pulmoner embolide, kontrendikasyon yoksa düşünülmelidir.
![Page 8: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/8.jpg)
The American College of Chest Physcians (ACCP) 2012 ; Akut
pulmoner emboli trombolitik tedavi önerileri: • Yüksek kanama riski olmayan hipotansif hastalar (SKB<90
mmhg)• Kısa infüzyon zamanı (2-h inf)• Periferik damar yoluyla uygulama• Çoğu hastada; hipotansiyonun eşlik etmediği akut pulmoner
embolide trombolitik tedavi önerilmez.• Hipotansif olmayan ve düşük kanama riski olan seçilmiş
hastalarda; hipotansiyon gelişme riski yüksekse trombolitik tedavi önerilir.
![Page 9: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/9.jpg)
• Trombolitik tedavinin kontrendike olduğu
hipotansif hastalarda, uygun uzman ve kaynaklar mevcutsa, kateter ile trombüsün çıkartılması önerilir.
• Eğer trombolitik kontrendike ve kateter destekli embolektomi başarısızsa, hipotansif
akut pulmoner emboli hastalarında cerrahi deneyim ve imkanlar yeterli ise cerrahi embolektomi önerilir.
![Page 10: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/10.jpg)
• Normal kan basıncı ve anormal sağ ventrikül fonksiyonu olan hastalar; submasif pulmoner emboli olarak değerlendirilir.
• Biyobelirteçler, oksijenizasyon ve pıhtı yükü incelenerek, submasif pulmoner embolide de trombolitik tedavi düşünülebilir.
![Page 11: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/11.jpg)
• Sağ ventrikül disfonksiyonu olan hemodinamik açıdan stabil hastalardan; tPA alanlarda plasebo alanlara göre klinik bozulmanın daha az olduğu gösterilmiştir. (11 hasta %25)
![Page 12: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/12.jpg)
kontrendikasyonlar• intrakranial tümör, • Yakın zamanda geçirilmiş intrakranial cerrahi veya travma,• aktif veya yakın iç kanama (önceki 6 ay boyunca)• hemorajik inme öyküsü• kanama diyatezi• şiddetli kontrolsüz hipertansiyon (SBP> 200 veya
DBPiçerir> 110 mmHg)• önceki 2 ay içinde nonhemorajik inme• önceki 10 gün içinde cerrahi• trombositopeni (<100.000 plt)
![Page 13: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/13.jpg)
Sistemik Trombolitik Tedavi
• Doku tipi plasminojen aktivatörü (2h inf) en sık kullanılandır.
• Unstabil masif pulmoner emboli hastalarında kısa rejimler ve bolus doz tercih edilir.
![Page 14: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/14.jpg)
• Trombolitik infüzyonunu takiben heparin devam edilmeyecekse, aPTT normalin üst sınırının 2 katından az olana kadar, 4 saat aralıklarla takip edilmelidir.
• Bu noktada sürekli intravenöz heparin bir yükleme bolus dozu olmaksızın uygulanabilir.
![Page 15: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/15.jpg)
Streptokinase;
250 000 u iv (yükleme dozu 30 min)100 000 u/h (24 saat)
![Page 16: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/16.jpg)
Urokinase;
2000 u/kg iv (yükleme dozu 10 dk)2000 u/kg/h (12-24 saat)
![Page 17: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/17.jpg)
tPA;
100 mg iv (2h)
![Page 18: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/18.jpg)
• Komplikasyonlar; Kanama birincil komplikasyondur İntrakranial kanama en yıkıcı (sıklıkla ölümcül)
komplikasyondur (%1-3) bu nedenle nörolojik durum yakından izlenmelidir.
![Page 19: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/19.jpg)
Kateter Temelli Embolektomi
• Sistemik trombolitik ve cerrahi embolektomi de olduğu gibi, akut pulmoner embolide perkütan kateter müdahale için klinik çalışma verileri yetersizdir.
• Sistemik trombolitik den belki de daha düşük bir kanama riski bu yaklaşımları cazip hale getirmektedir.
![Page 20: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/20.jpg)
• Akut pulmoner emboli, CTA veya V/Q sintigrafisi ile kanıtlanmış olmalıdır.
• Alternatif olarak yüksek klinik şüphe olan hastada girişimsel radyoloji lab. Pulmoner anjiografi yapılabilir.
![Page 21: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/21.jpg)
Komplikasyonlar;
• Komplikasyonlar antikoagülan ve kontrast boyadan kaynaklanan; kanama, kontrast nefropatisi ve iyotlu kontrasta bağlı anafilaktik reaksiyonlar dır.
• En ciddi komplikasyon ise, pulmoner arter perforasyonu yada diseksiyonudur.
• Perikardiyal tamponad diğer ciddi komplikasyonudur.
![Page 22: Ape](https://reader031.vdocuments.co/reader031/viewer/2022030220/5884d2981a28ab767c8b6839/html5/thumbnails/22.jpg)
Sonuç
• Masif akut pulmoner emboli trombolitik ajanların kullanımı için en kati bulgudur, ancak
akut pulmoner emboli ve hipotansiyon yokluğunda uzlaşma olan hastalarda dikkate alınmalıdır.