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APE Administración de Programas Especiales

Informe de Gestión Versión preliminar

Julio de 2012

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ESTRUCTURA DEL INFORME

I. Introducción II. Organización del sistema de salud argentino III. Marco institucional de la Administración de

Programas Especiales IV. Diagnóstico sobre la gestión de la

Administración de Programas Especiales

V. Comentarios finales

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Abreviaturas AGN: Auditoría General de la Nación ANSES: Administración Nacional de la Seguridad Social APE: Administración de Programas Especiales APN: Administración Pública Nacional APS: Atención Primaria de la Salud FSR: Fondo Solidario de Redistribución INDEC: Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INSSJP: Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados MECON: Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la Nación OSN: Obras Sociales Nacionales RENAPER: Registro Nacional de las Personas SNSSS: Sistema Nacional del Seguro de Salud SSS: Superintendencia de Servicios de Salud

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I. Introducción El presente documento tiene por finalidad brindar información sobre la gestión institucional de la Administración de Programas Especiales (APE) en el marco del universo del subsistema de salud que conforman las obras sociales nacionales. Se considera que la importancia de este documento reside en el hecho de que la APE es la encargada de reintegrar fondos a las obras sociales nacionales, en su mayoría sindicales, por tratamientos de alta complejidad (costosos y prolongados en el tiempo) y con un claro impacto en los indicadores sanitarios, que se financian con un porcentaje de los aportes y contribuciones de los trabajadores. Ello implica el manejo de un presupuesto anual de unos $1.100 millones. A su vez, dada su naturaleza y funciones específicas, su estrecho vínculo con las obras sociales sindicales le otorga un papel predominante en la relación gobierno – sindicatos, en particular a partir del lugar más importante que éstos comenzaron a ocupar en los últimos años. El trabajo se realizó a partir del relevamiento y análisis de datos generales, financieros y operativos del organismo que se encuentran disponibles para el acceso público. Cabe destacar que una de las limitaciones identificadas se refirió a la escasez de información sobre la gestión institucional del organismo dado que no existen informes periódicos de análisis, monitoreo y evaluación de la APE. Por consiguiente, la fuente de información principal fue el informe de la Auditoría General de la Nación (AGN) presentado en marzo de 2012, sobretodo en lo relativo al funcionamiento operativo del circuito administrativo – contable del organismo. A su vez, la información se complementó con diversas estadísticas publicadas por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS), en especial en lo que se refiere al padrón de beneficiarios de las obras sociales nacionales. Asimismo, la APE publica datos generales sobre su operatoria (como la cantidad de expedientes aprobados y los montos otorgados a cada obra social), los cuales fueron complementados con los datos publicados por el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la Nación, estos últimos en relación con la información presupuestaria del organismo. Por otro lado, se efectuaron algunas entrevistas con responsables de obras sociales y expertos en la materia quienes, con su valioso aporte, mejoraron la información disponible para el análisis del organismo. El informe de la AGN pone de manifiesto las fuertes irregularidades detectadas en la APE que incluyen desde la falta de controles hasta el manejo discrecional de los fondos y el favoritismo político, a la vez que revela las limitaciones y obstáculos enfrentados durante el periodo de la auditoría que derivaron la intervención de la justicia. No obstante, en el mes de marzo de 2012 se designó al Auditor Interno de la entidad y luego se dispuso la intervención del organismo, transfiriéndolo a la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud. A principios de julio de 2012, mediante el Decreto 1.008/12, se nombró a Beatriz Korenfeld como Superintendente y, como parte de este proceso, el día 17 de julio se absorbió al organismo dentro de la estructura organizativa de la Superintendencia de Servicios de Salud. De manera similar a como ocurrió con la Oficina Nacional de Control Comercial Agropecuario (ONCCA), la APE ha sido un organismo sospechado de corrupción e involucrado en investigaciones judiciales que se encuentran en pleno trámite. Por consiguiente es función de Contadores Forenses ONG advertir a la sociedad así como a la justicia competente, que resulta vital y urgente poner a buen resguardo toda

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la información, expedientes, registros y demás antecedentes del organismo que desaparece, pues constituyen elementos de prueba vitales para las investigaciones en curso y las que puedan iniciarse en un futuro. Vale destacar que del contenido del presente informe, así como de los antecedentes analizados, surgen conductas que podrían derivar en acciones y coadyuvar a los casos que se hallan en pleno trámite. La estructura del informe comprende cuatro secciones. En la primera, se comenta de manera sintética la organización del sistema de salud argentino, que incluye aspectos tales como la identificación de sus principales actores y una breve reseña de la historia de las obras sociales. En la segunda parte se define el marco institucional de la APE, con la organización que se encontraba vigente antes del proceso de cambios iniciado en marzo de 2012. Ello abarca datos sobre su financiamiento, los tipos las prestaciones, la relación APE – obras sociales - beneficiarios, entre otros aspectos. La siguiente sección efectúa, a partir de las fuentes de información relevadas, un diagnóstico institucional sobre la gestión del organismo. Se contempló, principalmente, en esta parte el informe realizado por la AGN, el cual ha resultado de suma utilidad para efectuar el diagnóstico sobre la gestión administrativa – contable y el sistema de control interno. Por último, se incluye una sección con comentarios finales.

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II. Organización del sistema de salud argentino Principales actores del Sistema El Sistema de Salud en Argentina está compuesto fundamentalmente por tres sectores.

a) Sector Público:

Brindado por el Estado Nacional, Provincial y/o Municipal. Brindan servicios a la totalidad de la población, en forma igualitaria; su principal fuente de financiación deriva del Presupuestos Público. La descentralización de la política sanitaria en Argentina se refleja a partir de que las Provincias ejecutan el 68% del gasto público en salud; la Nación, el 18%; y los Municipios el 14% restante1.

b) Obras Sociales – Sistema del Seguro de Salud:

Compuesto por las Obras Sociales (Nacionales –incluye al PAMI- y Provinciales). Brindan servicios a la totalidad de los trabajadores (formales) en relación de dependencia y su grupo familiar primario y jubilados adheridos al sistema; siendo su principal fuente de financiación los aportes y contribuciones que se calculan sobre la nómina salarial. Los trabajadores informales, sin descuento jubilatorio2, no están cubiertos aquí y dependen de la salud pública.

c) Sector Privado:

• Solidario (Prepagas): entidades cuyos beneficiarios son sus asociados. Brindan

servicios con aranceles y las cuotas son su principal fuente de financiación. • Comercial: efectores particulares individuales o sociedades comerciales,

organizadas en forma mercantil; sus beneficiarios son la totalidad de la población, y compiten en el mercado entre sí y con otros entes que se dedican a la atención de la salud; sus recursos provienen de la venta de servicios.

En el Tabla N°1 se muestra el gasto en salud de los distintos sectores durante 2009. Se observa que la seguridad social involucró el 38,3% del gasto total, destacándose principalmente las erogaciones de las Obras Sociales Nacionales (1,87% del PBI) y, en menor medida, el INSSJP y las Obras Sociales Provinciales (0,9% del PBI cada una). A continuación, se ubica el gasto privado de los hogares en empresas de medicina prepaga, medicamentos y otras erogaciones en salud, representando el 34,6% del gasto total (3,29% del PBI). Y, por último, el gasto en Atención Pública de la Salud alcanzó el 27% del gasto total, en donde más prevalecen las Provincias (1,75% del PBI) en el marco de la descentralización que presenta el sistema de salud público.

1 Último datos disponibles del año 2009. Fuente: Secretaría de Política Económica, MECON. 2 Según los datos del INDEC al primer trimestre del 2012, uno de cada tres trabajadores son informales.

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Tabla N°1 Gasto en el Sistema de Salud, según Sectores (Año 2009)

En millones de pesos

Fuente: Elaboración propia en base a Secretaría de Política Económica, MECON y OMS.

Por su parte, el Gráfico N°1 muestra la distribución de la población en los distintos sectores que conforman el sistema de salud argentino. Se aprecia que el 54% de la población –que equivalen a 22 millones de personas- se encuentra en la seguridad social (Obras Sociales Nacionales, Provinciales y el INSSJP). En tanto que, el 37% de los habitantes (15 millones) no tiene cobertura y depende del sistema de salud público (hospitales, centros de atención primaria, etc.). Cabe destacar que la población sin cobertura de salud (Obras Sociales o Privada) es muy dispar entre las Provincias3. Finalmente, el 4% de los argentinos (4 millones) dispone de seguro privado de salud.

Gráfico N°1 Población del Sistema de Salud Argentino, en millones (Año 2012)

(*) Incluye a las Nacionales, Provinciales y al INSSJP. Fuente: Elaboración propia en base a

Ministerio de Salud de la Nación. 3 Por ej. la población sin cobertura alcanza el 17% en Santa Cruz y 18% en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; mientras que asciende al 57% en Formosa y 58% en Chaco (CENSO, 2010 del INDEC).

Sectores Gasto 2009 % PIB %Atención Pública de la Salud 29.420 2,57 27,0% Nacional 5.378 0,47 18,3% Provincial 20.046 1,75 68,1% Municipal 3.996 0,35 13,6%Seguridad Social 41.732 3,64 38,3% Obras Sociales Nacionales 21.418 1,87 51,3% Obras Sociales Provinciales 9.967 0,87 23,9% INSSJP 10.347 0,90 24,8%Gasto Privado en Salud de los Hogares 37.667 3,29 34,6%Total 108.819 9,50 100,0%

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Breve reseña de las Obras Sociales En sus comienzos las organizaciones gremiales de trabajadores comenzaron a constituir mutuales o entidades similares que brindaban a sus afiliados las prestaciones de salud que el Estado no cubría. A partir de la década del cuarenta, con el auge que tomaron los sindicatos, éstos se organizaron para que las entidades gremiales protegieran a sus afiliados con sistemas solidarios de cobertura de salud. A principios de los setenta, con la sanción de la Ley N°18.610 se inició el régimen de Obras Sociales dentro de un marco legal con financiamiento asegurado proveniente de aportes y contribuciones obligatorias. Se estableció que dicho financiamiento debería destinarse a la atención de la salud de todos los trabajadores y su grupo familiar primario. La implementación de esta ley permitió incorporar a las Obras Sociales dentro del régimen de Seguridad Social. La adopción del seguro social obligatorio y organizado por rama de actividad como principal estrategia de protección de la salud ciudadana se consolidó entre 1960 - 1970 en respuesta a las políticas de pleno empleo y al auge del sindicalismo como expresión política de los trabajadores y la Ley 18.610/70 de Obras Sociales (Tobar, 2001)4. Como se mencionó, la población cubierta por el sector de Obras Sociales depende del nivel de empleo formal de la economía, que alcanza al 80% de los asalariados en la Patagonia y apenas al 58% en el NOA5.

En el Gráfico N°2 se presenta la distribución de los beneficiarios en las Obras Sociales Nacionales –es decir, a quienes cubre el seguro de enfermedades catastróficas de la APE6- según su naturaleza institucional. De acuerdo a los últimos datos disponibles para el año 2010, el 66% de los beneficiarios (12,3 millones) corresponden a Obras Sociales Sindicales; el 22% (4,1 millones) a PAMI y otras de entidades de menor relevancia; el 5,4% a Obras Sociales del Personal de Dirección (aproximadamente 1 millón); y, por último, el 7% a otras (por adhesión, convenio, mixtas, estatales, etc.).

Gráfico N°2 Beneficiarios de obras sociales por naturaleza institucional (Año 2010)

4 Esta norma fue modificada en diversas oportunidades hasta llegar al sistema legal vigente conformado por las Leyes N° 23.660 de Obras Sociales y N° 23.661 del Sistema Nacional del Seguro de Salud. 5 Datos al primer trimestre del 2012. Fuente: Encuesta Permanente de Hogares, INDEC. 6 Las entidades excluidas de la APE son PAMI, de las Fuerzas Armadas, Universidades Nacionales, etc.

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(*) Incluye por Adhesión, Mixtas, Estatales, por Convenio, Empresas, etc.

Fuente: Elaboración propia en base a datos publicados por INDEC.

Ahora bien, en el Tabla N°2 se observa que apenas 20 Obras Sociales Nacionales (de cerca de 290 que existen en el presente) representan aproximadamente la mitad (46,6%) de los beneficiarios. Esto significa que el 53,4% de los beneficiarios (incluyendo los del INSSJP) pertenece a las 270 entidades restantes, reflejando la fuerte heterogeneidad que existe entre las entidades. Como se observa, excluyendo al INSSJP, el resto de las entidades representa apenas el 31% del padrón. Es decir, estamos en presencia de un sistema en el que conviven grandes actores con poder de mercado junto con otros pequeños con escasa capacidad y autonomía económica. En el ranking que se presenta a continuación se observa que las principales Obras Sociales son: de Empleados de Comercio y Actividades Afines (11%), del Personal Rural y Estibadores (6,1%), de la Construcción (4,6%), del Personal Civil de la Nación (3,2%), del Personal del Turismo, Hotelero y Gastronómico (2,4%), de Ejecutivos y Personal de Dirección de Empresas y Unión Obrera Metalúrgica (2% cada una), etc.

Tabla N°2

Ranking de las 20 mayores Obras Sociales según beneficiarios (Año 2011)

Denominación Obra Social Titulares Familiares Total % sobre

el total de OSN

Empleados de Comercio y Actividades Civiles 1.173.224 869.179 2.042.403 10,7%Personal Rural y Estibadores de la Republica Argentina 530.470 639.649 1.170.119 6,1%Personal de la Construcción 489.199 382.717 871.916 4,6%Unión del Personal Civil de la Nación 355.352 254.521 609.873 3,2%Hoteleros y Gastronómicos 264.213 185.311 449.524 2,4%Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas 280.984 106.121 387.105 2,0%Unión Obrera Metalúrgica de la Republica Argentina 203.822 162.803 366.625 1,9%Actividad del Turf 119.285 154.130 273.415 1,4%Actividad Docente 174.217 98.764 272.981 1,4%Sanidad Argentina 158.604 104.425 263.029 1,4%Petroleros 146.010 112.279 258.289 1,4%

Sindicales; 65,7%

Mixtas (INSSJP y otras); 22,1%

Otras*; 6,8%Personal de Dirección; 5,4%

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Acción Social de Empresarios 137.773 117.832 255.605 1,3%Choferes de Camiones 98.810 132.817 231.627 1,2%Personal del Organismo de Control Externo 151.819 77.145 228.964 1,2%Comisarios Navales 160.806 55.859 216.665 1,1%Camioneros y Personal del Transp. Automotor de Cargas 85.933 125.127 211.060 1,1%Personal del Automóvil Club Argentino 114.576 94.499 209.075 1,1%Docentes Particulares 131.215 74.866 206.081 1,1%Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 79.299 122.900 202.199 1,1%Médicos de la Ciudad de Buenos Aires 83.390 73.518 156.908 0,8%Subtotal 20 mayores 4.939.001 3.944.462 8.883.463 46,6%Resto 3.447.261 2.429.583 5.876.844 30,8%INSSJP 4.173.379 123.039 4.296.418 22,5%Total 12.559.641 6.497.084 19.056.725 100,0%

Fuente: Elaboración propia en base a SSS, Ministerio de Salud.

Un dato a destacar, que refleja la fragmentación que presenta el sistema de Obras Sociales, es que existen 151 entidades que tienen menos de 10.000 beneficiarios, de las cuales 96 tienen menos de 5.000, y 40 tienen menos de 1.000 beneficiarios.

III. Marco institucional de la APE

Misión, funciones y objetivos La Administración de Programas Especiales (APE) lleva adelante la implementación y administración de los recursos orientados a atender los planes y programas especiales de salud, para la cobertura de patologías de baja incidencia7 y alto impacto económico, así como otras de largo tratamiento, destinados a los beneficiarios comprendidos en el Sistema Nacional del Seguro de Salud. En particular, la APE ofrece un seguro de enfermedades catastróficas –similar a los vigentes en otros países del mundo8- que involucran erogaciones de gran significatividad que las aseguradoras de salud no podrían solventar a través del tiempo, y su finalidad es mejorar la equidad horizontal y acceso en el sistema de salud. En suma, las prestaciones sanitarias que financia la APE tienen un impacto concreto en la salud y calidad de vida de la población cubierta en el sistema de seguro de salud. El accionar de la APE se complementa con la estrategia diseñada para la Atención Primaria de la Salud (APS) por cuanto se ocupa de financiar la atención en el segundo y tercer nivel de salud y ciertos programas de prevención incluidos en el primer nivel. En nuestro país, la política pública de salud se basa en la estrategia actual de APS, sustentada en la idea de que la mayor parte de las enfermedades pueden ser atendidas en el primer nivel. De esta manera, el sistema de salud se organiza para que "la puerta de entrada" sea el primer nivel (por ej. Centros de Atención Primaria) y en caso de ser necesario el paciente sea "derivado" hacia el segundo o tercer nivel, según la complejidad de su tratamiento. Esto significa, por ejemplo, en el caso de un paciente al que se le realiza un estudio preventivo y se le detecta un tumor, se lo "referencia" al segundo o tercer nivel para practicarle estudios de mayor complejidad o

7 La incidencia mide el número de casos nuevos de una enfermedad en un período determinado. 8 En la región existen, por ejemplo, en Brasil, Chile, México y Uruguay.

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eventualmente una cirugía. En este sentido, la estrategia de APS intenta evitar que los pacientes vayan directamente a atenderse al segundo o tercer nivel sin haber sido derivados desde el primer nivel, con el objetivo de disminuir los costos, aumentar la eficiencia y hacer un mejor uso de los recursos disponibles en el sector salud. La APE fue creada por el Decreto N° 53/98 como organismo descentralizado del Ministerio de Salud de la Nación. Sus funciones eran anteriormente cumplidas por la Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal), hasta la creación de la Superintendencia de Servicios de Salud, siendo finalmente asignadas a la APE. RECUADRO N°1 Superintendencia de Servicios de Salud En el diseño legal del subsistema de Obras Sociales se encuentran, el Ministerio de Salud, la Secretaría de Salud Pública de la Nación (autoridad de aplicación en materia de Seguro de Salud) y luego la SSS, organismo descentralizado superior en materia de Obras Sociales Nacionales, creado por el Decreto N°1.615/96 en base a la fusión del Instituto Nacional (INOS) y la ANSSal. La SSS se desenvuelve en jurisdicción del Ministerio de Salud, teniendo entre sus funciones la fiscalización y control de los agentes que integran el Sistema Nacional del Seguro de Salud, constituido principalmente por las Obras Sociales Nacionales Sindicales y del Personal de Dirección. En su ámbito de regulación existen alrededor de 290 OSN. Además tiene a su cargo la gestión de los recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución. En el marco de la reciente Ley de Prepagas 26.682/11 se incluyen, a la vez, a los Agentes Privados de Seguro de Salud (Prepagas) en la órbita de la fiscalización y regulación de la SSS. Entre el resto de las responsabilidades de la SSS, se destaca, entre otras cosas, la definición, costeo y cumplimiento del Programa Médico Obligatorio (PMO), un cuerpo amplio de garantías de derecho de acatamiento obligatorio para todas las instituciones nacionales de seguridad social. En particular, el financiamiento de las prestaciones por parte de la APE abarca principalmente a trasplantes e intervenciones de alta complejidad, tratamientos de pacientes hemofílicos, de personas con diversas discapacidades9, de pacientes afectados de VIH-SIDA y/o enfermedades relacionadas, y de personas que dependen física y psíquicamente del uso de estupefacientes. Cada una de estas prestaciones está respaldada por una Resolución dictada por la APE. Como se advirtió, la APE financia tratamientos prolongados con medicamentos y planes especiales de prevención como estrategia de APS. Sin esta asistencia financiera, las OSN más pequeñas no podrían brindárselas a sus beneficiarios. Más adelante se ampliará la información vinculada al universo de prestaciones incluidas en la cobertura de la APE. Estructura Organizativa De acuerdo al Decreto N° 1.254/03 se aprueba la estructura organizativa formal del organismo y se detalla el organigrama, los objetivos, las responsabilidades primarias y las acciones. Seguidamente se presenta el organigrama allí dispuesto10:

9 El padrón 2011-12 de discapacitados de las OSN asciende a 127.962 personas (AGN, 2012). 10 Vale aclarar que, posiblemente, esta estructura formal no coincida con la estructura real de la gestión. Más aún considerando la reciente decisión de absorber la APE dentro de la estructura formal de la SSS.

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Organigrama de la Administración de Programas Especiales

Decreto N° 1.254/03

Fuente: Elaboración propia en base a Decreto N°1.254/03.

No obstante, en el mes de marzo de 2012 por los Decretos N° 346 y 366/12 se designó al Auditor Interno de la entidad y se intervino el organismo, transfiriéndolo a la órbita de la Superintendencia de Servicios de Salud. A principios de julio de 2012, mediante el Decreto 1.008/12, se nombró a Beatriz Korenfeld como Superintendente. Principales Áreas de la APE Mesa de Entradas, Salidas y Archivo. Recibe, registra, procesa y despacha toda documentación presentada al organismo. Distribuye la misma a las distintas unidades y controla el cumplimiento de los plazos de tramitación de expedientes administrativos. Gerencia de Prestaciones. Evalúa las solicitudes y determina si la prestación solicitada se adecua a las indicaciones médicas. Determina los valores tope para cada tipo de prestación, excepto las que ingresan por vía de excepción que se fijan en cada caso. Subgerencia de Rendición de Cuentas. Analiza la documentación contable y técnica prestacional provista por cada Obra Social, previo al otorgamiento del apoyo financiero. Área de Asuntos Jurídicos. Asesora en los asuntos jurídicos. Controla la legalidad de los expedientes, los vencimientos de los trámites y la legitimidad de los firmantes. Área de Sistemas y Tecnología. Administra los servicios informáticos y comunica la información requerida a las Obras Sociales. Gestiona principalmente el sistema de seguimiento de expedientes “PAMPA”, Sistema SI-APE, Tablero de Comando, Sistema de Notificaciones Electrónicas, Solicitud de Corrección de Datos, entre otros.

Gerencia General APE

Gerencia de Prestaciones

Departamento de Sumarios

Departamento de RRHH

Departamento de Informática

Departamento de Mesa de Entradas y Notificaciones

Gerencia de Administración de

Subsidios y Finanzas

Subgerencia de Subsidios ,

Contabilidad y Finanzas

Subgerencia de Rendición de

CuentasSubgerencia de

Asuntos Jurídicos

Auditoría Interna

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Usuarios y beneficiarios Si bien la APE no se relaciona directamente con los ciudadanos, su accionar principal consiste en asegurar a todos los Beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud el acceso a las prestaciones sanitarias catastróficas, según la normativa vigente. De este modo, los usuarios de los servicios provistos por la APE son los Agentes Sociales del Seguro de Salud responsables de brindar prestaciones médico-asistenciales a sus beneficiarios titulares, familiares a cargo, adherentes y monotributistas del Sistema Nacional del Seguro de Salud. Cabe aclarar que estos agentes, conocidos comúnmente como obras sociales nacionales, son organizaciones financiadas mediante los aportes y contribuciones obligatorias de trabajadores en relación de dependencia y empleadores, sujetos a control del Estado. En la Ley N° 23.660/89 se define a las entidades incluidas bajo la denominación de OSN y que pueden solicitar apoyo financiero a la APE. En su artículo 1° establece que quedan comprendidas las siguientes entidades, con la excepción del INNSJP, las Obras Sociales de las Fuerzas Armadas, Policía Federal y Universidades Nacionales11.

a) Obras Sociales Sindicales. b) Obras Sociales de Origen Estatal. c) Obras Sociales por convenios de empresas. d) Obras Sociales del Personal de Dirección y Empresarios. e) Mutuales Adheridos al sistema. f) Asociaciones de Obras Sociales.

De acuerdo a los registros de junio de 2012, la población cubierta por APE se estima en más de 14.700.000 beneficiarios (incluyendo titulares y grupo familiar), alrededor del 77% de los beneficiarios de las OSN12. Relación APE – Agentes del Seguro de Salud La APE tiene la responsabilidad de responder, en tiempo y forma, a las solicitudes de los Agentes del Seguro de Salud mencionados anteriormente en relación al otorgamiento del apoyo económico para compensar –en la mayoría de los casos mediante un reintegro económico, como se mencionará- los tratamientos especiales brindados y cubiertos por el seguro de enfermedades catastróficas ofrecido. La relación se establece mediante la intervención de los siguientes actores:

Autoridades de los Agentes del Seguro de Salud, designadas para su conducción y administración según los criterios establecidos en el artículo 12° de la Ley 23.660 e inscriptas en el Registro Nacional de Obras Sociales (RNOS) dependiente de la SSS.

11 Las Obras Sociales Provinciales tampoco están cubiertas por la APE. 12 El dato corresponde a una estimación elaborada a partir del padrón de beneficiarios de obras sociales, informado por la Superintendencia de Servicios de Salud al cual se le descontaron los beneficiarios de las entidades no cubiertas por APE.

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Apoderados o Representantes, sujetos autorizados mediante poder especial conferido por las autoridades del Agente del Seguro de Salud y con facultad suficiente para representar al mismo ante la APE.

Mandatarios, personas que acrediten ser miembros de la Comisión Directiva,

empleados o representantes legales del Agente del Seguro de Salud a quien representan, habilitadas para realizar cualquier tipo de trámite ante la APE.

Gestores, que abarca sólo a aquellos Agentes del Seguro de Salud que tengan

su sede en el interior del país sin poseer delegaciones en el Gran Buenos Aires, conforme lo establecido en la Resolución APE N° 9.486/03.

Mecanismo de financiamiento Para desarrollar su gestión la APE se financia con recursos provenientes del Fondo Solidario de Redistribución (FSR), administrado por la SSS, e integrado –como se indicó- con los aportes y contribuciones efectuados por los trabajadores y empleadores, respectivamente, al Sistema Nacional de Obras Sociales, según lo previsto en las Leyes Nº 23.660 de Obras Sociales y Nº 23.661. Por lo tanto, en este punto es importante destacar que los recursos administrados por APE –al igual que los de las Obras Sociales- son aportados por los trabajadores para financiar prestaciones de salud (en el primer caso) y sociales (en el segundo), no por el Estado. RECUADRO N°2 Fondo Solidario de Redistribución En la actualidad el FSR se integra principalmente con el 15%13 de los Aportes y Contribuciones de los trabajadores en relación de dependencia y empleadores correspondientes al Régimen Nacional de Obras Sociales, mientras que el 85% restante tiene como destino a las Obras Sociales. El artículo 24° de la Ley 23.661 establece que como mínimo el 70% de los recursos del FSR deben transferirse de manera automática a las Obras Sociales para atender y equiparar la compensación de aquellas que no alcanzan un monto mínimo de ingreso por beneficiario. Como veremos, esta disposición se aplica aunque parcialmente, en el presente, a través del Subsidio Automático Nominativo de Obras Sociales (SANO-Decreto Nº 1.901/0614). El resto debe destinarse al apoyo financiero que brinda la APE y al financiamiento operativo de la SSS. Si bien la normativa correspondiente establece que de existir un remanente anual del FSR el mismo debe asignarse a las OSN, el Estado Nacional acumuló recursos no distribuidos en los últimos años, como se comentará más adelante. De este modo, los recursos del FSR constituyen la principal fuente de financiamiento del organismo, mientras que una parte reducida está compuesta por 13 Para remuneraciones brutas superiores a $2.400 de las Obras Sociales Sindicales en tanto que para las remuneraciones brutas inferiores a dicho monto se destina el 10% al financiamiento del FSR. En el caso de las Obras Sociales de Personal de Dirección y de asociaciones profesionales de empresarios se destina al FSR el 20% de las contribuciones y aportes. 14 El SANO distribuye fondos para cubrir desequilibrios que existen en las Obras Sociales que involucran a los asalariados con sueldos más bajos (por ejemplo, empleadas domésticas). El subsidio cubre la diferencia entre el total de aportes y contribuciones de cada individuo titular del grupo familiar y los valores mínimos definidos por tramo de edad y género. Los mismos han sido actualizados por última vez en la matriz incluida en el artículo 3° del Decreto 488/11.

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recursos propios originados a partir de devoluciones, parciales o totales, de subsidios otorgados, la renta sobre títulos del Estado y reintegros del capital invertido por las Obras Sociales. Los recursos y gastos de la APE consolidan dentro del Presupuesto Nacional como un organismo descentralizado de la Administración Pública Nacional, en jurisdicción del Ministerio de Salud, con personería jurídica propia y régimen de autarquía administrativa, económica y financiera. No obstante, como se señaló, recientemente se intervino la APE y se transfirió a la órbita de la SSS, pasando a constituirse como un organismo desconcentrado que actúa a través de la Gerencia General de dicha institución. Como parte de este proceso, el día 17 de julio de 2012 se absorbe a la APE dentro de la estructura organizativa de la SSS, medida que es justificada por el Gobierno Nacional como parte del “proceso de reordenamiento que permita concretar las metas de racionalización y eficiencia en la gestión pública” y más tarde “a efectos de asegurar un contexto de mayor control y cumplimiento de las funciones esenciales del Estado”15. En el Gráfico N°3 se sintetiza el esquema de financiamiento de la APE. Como se mencionó, los recursos de la APE se conforman, mayormente, a partir de un determinado monto proveniente del FSR, constituido por el 15% de los Aportes y Contribuciones de los trabajadores en relación de dependencia y empleadores, el cual es administrado por la Superintendencia de Servicios de Salud. Por su parte, los Agentes del Seguro de Salud, u Obras Sociales, son responsables de brindar a sus Beneficiarios las prestaciones que, por sus características, son cubiertas por la APE. Dado que la mayoría de ellas se efectúa mediante la modalidad de reintegros, como se verá luego, tales prestaciones son abonadas con anterioridad por las Obras Sociales a sus Prestadoras (efectores, laboratorios, etc.) y susceptibles de ser recuperadas a través del financiamiento de la APE.

Gráfico N°3

Esquema de Financiamiento de la APE

15 Según lo establece el Decreto N°1.198/12.

APORTES Y CONTRIBUCIONES

FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION

Superintendencia de Servicios de Salud

ADMINISTRACION DE PROGRAMAS ESPECIALES

Agentes del Seguro de Salud(Obras sociales)

Prestadoras BENEFICIARIOS

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Para la solicitud de las prestaciones, las Obras Sociales deben iniciar un trámite a partir de la presentación de un expediente con la documentación respaldatoria, el cual tras el cumplimiento de una serie de requisitos formales, puede o no ser aprobado. La aprobación supone el reintegro económico de la prestación oportunamente brindada. Como se verá, debido a problemas e irregularidades administrativas, la APE puede no realizar el reintegro correspondiente a pesar de que la documentación haya sido presentada oportunamente, en tiempo y forma, y de acuerdo a las normas vigente. Modalidad de financiamiento de las Prestaciones Según la Resolución N° 4.806/08-APE, el otorgamiento del apoyo económico que realiza la APE se realiza mediante la modalidad de reintegro de las prestaciones, por lo que las solicitudes efectuadas por los Agentes del Seguro de Salud resultan posteriores a la prestación de la práctica y del pago al prestador. Con anterioridad a la vigencia de esta norma, el financiamiento también se efectuaba bajo la modalidad de subsidios, es decir previo a la correspondiente prestación y/o efectivo pago al prestador. De acuerdo al informe de la AGN (2012), dicho esquema de financiamiento involucraba tanto prácticas irregulares de parte de la APE como de las Obras Sociales, que, en varias oportunidades, no rendían los gastos financiados por dicha institución. Es importante aclarar que, mediante la Resolución antes citada, se determinó el régimen de reintegro de todas las solicitudes de apoyo económico exceptuando las correspondientes a subsidio cuyo trámite se reconoce exclusivamente como calificado de riesgo de muerte, conforme a lo establecido en la Resolución N° 154/02-APE. El régimen de reintegros no requiere de la realización de una rendición de cuentas posterior al pago, sino un oportuno control de la realización del gasto a través de la entrega de diversa documentación. Asimismo, el trámite de otorgamiento del financiamiento de la prestación varía de acuerdo a la patología a reintegrar y está reglamentada en cada caso según la correspondiente Resolución de APE, detalladas en el Anexo I. Por otra parte, la modalidad de reintegro además puede extenderse a prestaciones médicas, medicaciones, etc. de alto costo económico que no se encuentran cubiertas en las Resoluciones establecidas. En tales casos su solicitud se efectúa a través de lo que se denomina pedido de “vía de excepción”, cuya aprobación y monto de apoyo financiero depende exclusivamente de la máxima autoridad del organismo16. Al momento de la solicitud del reintegro, el Agente de Seguro de Salud deberá cumplir con todos los requisitos que establece la normativa vigente a los efectos de su aprobación y otorgamiento. Es responsabilidad de la APE controlar la documentación aportada por las Obras Sociales previo al pago. De igual manera, en el caso de los subsidios, una vez entregado el monto acordado para cubrir la prestación médica la APE debía controlar si el gasto rendido por la Obra Social correspondía con el subsidio otorgado.

16 Vale aclarar que antes del 2004 las Obras Sociales podían solicitar apoyo financiero también para la reducción de pasivos, fortalecimiento institucional, construcciones, compra de equipos médicos, etc. En el presente, existe un régimen de préstamos reintegrables para entidades en crisis con el fin de asegurar la continuidad de las prestaciones, dispuesto por la Resolución N° 18.859/09, que requiere autorización del Ministerio de Salud de la Nación.

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Ello comprende la presentación de documentación básica, que se conforma de documentación general en todos los casos y otra específica según la patología17. La documentación general incluye mayormente a la propia del beneficiario como certificación de afiliación y copia de credencial, últimos recibos de sueldo, copia de DNI, indicación médica detallando la prestación, medicación o prótesis brindada al beneficiario, período de cobertura, resumen de historia clínica con estudios que avalen lo solicitado, comprobantes (facturas, remitos, recibos, etc.); entre otros. Para las solicitudes previstas en las Resoluciones vigentes, el circuito del expediente desde su confección hasta su cobro abarca un conjunto de etapas, en cada una de las cuales intervienen las distintas áreas que conforman la APE. Es importante señalar que, dada la reciente transferencia de la APE a la órbita de la SSS, no es posible conocer el impacto de este cambio sobre la conformación actual de la estructura organizativa de la entidad. Por consiguiente, la información aquí comentada sigue el esquema de funcionamiento anterior al Decreto N° 366/12 y describe el circuito “teórico” del expediente.

Flujograma y circuito de los expedientes

Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012). En primer lugar, el trámite se inicia con la carga en el sistema SI-APE de la documentación del expediente. Luego, se realiza el ingreso del mismo por Mesa de Entradas de la APE. La Gerencia de Prestaciones tiene a su cargo la evaluación de las solicitudes y su procedencia determinando si la prestación solicitada se adecúa a las indicaciones médicas. En caso de notificación por falta de documentación o por algún otro motivo se puede visualizar la misma mediante el Servicio de Notificaciones Electrónicas (Resolución Nº 13.100/04-APE) y/o a través de una Notificación del sector correspondiente (Mesa de Entradas, Despacho y Leyes). Los valores topes están fijados por dicha gerencia excepto para el caso de los apoyos financieros por “vías de excepción” cuyos importes son reconocidos mediante el análisis particular de cada caso. La subgerencia de Rendición de Cuentas se encarga del control de las facturas, los recibos y la relación de comprobantes (en esta etapa también puede notificarse el expediente), pasando después por el sector de Asesoría Jurídica quien controla la legalidad de los expedientes (vencimientos del trámite, marco legal y legitimidad de los firmantes). En el área de Administración Contable, se repite el control sobre las facturas, los recibos y la relación de comprobantes. En caso favorable se determina el pago del expediente mediante un comunicado de la APE a la Obra Social. Finalmente, el expediente vuelve a Mesa de Entradas para su posterior archivo.

17 Los requisitos se encuentran publicados en la página web de la APE (www.ape.gov.ar) en la sección “Reglamentaciones” y en “Descarga del aplicativo SI-APE”.

Mesa de Entradas

• Ingreso de expedientes

Gerencia de Prestaciones

• Control documentación.

• Topes prestaciones

• Validez de la cobertura

Rendición de Cuentas

• Control de facturas, recibos, etc.

Asesoría Jurídica

• Control legalde los expedientes (vencimientos, legitimidad, firmantes, etc.)

Administración Contable

• Repite el control sobre facturas, recibods, etc.

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Las solicitudes por pedido de “vías de excepción” se realizan mediante una nota firmada por un auditor médico del Agente de Seguro de Salud dirigida a la autoridad máxima de la APE, en la cual se detalla el tipo de prestación junto con la documentación respaldatoria y el importe de la misma. Una vez presentada la solicitud se ingresa la nota al sistema y se debe aguardar su aprobación o rechazo. En caso de aprobación, se notifica a la Obra Social y se presenta la documentación del expediente para luego continuar el curso que siguen los expedientes con reintegro por Resolución. Tipo de Prestaciones Aquí se presenta el conjunto de prestaciones cubiertas por la APE, mientras que en el Anexo I se describen las mismas en detalle junto con la normativa que las sustentan. Las prestaciones de Alta Complejidad abarcan la variedad de prótesis traumatológicas y cardiovasculares. Se cubren además las embolizaciones selectivas de vasos con coils, la radioneurocirugía cerebral, los sistemas de derivación ventrículoperitoneal, los implantes cocleares (estudio pre-implante, cirugía y prótesis), los esfínteres urinarios externos y los respiradores externos de presión positiva-negativa. Todas ellas se gestionan con la modalidad de reintegro y son los que mayor impacto económico representan para las OSN en el capítulo de Alta Complejidad. La atención de las prestaciones por Discapacidad comprenden la estimulación temprana; la educación general básica; la formación e inserción laboral; la rehabilitación del discapacitado en internación y ambulatorio; las prestaciones de apoyo; hogar y pequeño hogar; centro educativo terapéutico y transporte; hogar con servicios agregados; residencia; centro de día; educación inicial y apoyo a la integración escolar. Para solicitar este tipo de reintegro es obligatoria la presentación del Certificado de Discapacidad vigente del Beneficiario. La cobertura por Drogadependencia se refiere a la atención ambulatoria para diagnóstico y orientación; internación psiquiátrica en agudo e internación en comunidades terapéuticas, hospitales de día y de noche y módulo de prevención. Las prestaciones correspondientes a HIV-SIDA abarcan a los antirretrovirales; medicación de alto costo para infecciones oportunistas; cd4; carga viral, etc. La cobertura de Medicación incluye tratamientos con hormona de crecimiento; enfermedad fibroquística del páncreas; de Gaucher; inmunosupresión post transplante; de enfermedad de Fabry; estimulación de la hematopoyesis en casos no oncológicos; esclerosis múltiple y de las hepatitis B y C mediante Interferón; esclerosis lateral amiotrófica; descartables y bolsas para alimentación parenteral; fenilcetonuria: medicación y alimentación; teicoplanina para las infecciones por estafilococos meticilinorresistentes; tumores hipofisiarios; psoriasis en placa; acromegalia y síndromes carcinoide con análogos de la somatostatina; demanda de la hemofilia y profiláctico de la hemofilia. El reintegro de Transplantes comprende al Renal, Cardíaco, Hepático, Pulmonar, Renopancreático, Cardiopulmonar, de Islotes Pancreáticos y de Médula Ósea (autólogo o alogénico). El Plan de Reintegro para la Atención del Nacimiento financia una suma fija por cada nacimiento. Dicho plan fue puesto en marcha a partir de la alta tasa de natalidad

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informada por los Agentes del Seguro de Salud. Si bien dicha cobertura excede al universo de prestaciones financiadas por la APE, cabe notar que se introdujo para asistir a las OSN de menor tamaño, con menor capacidad económica financiera. Asimismo, otra de las funciones a cargo de la APE corresponde a la implementación de Programas de Prevención dirigidos tanto a la prevención primaria como secundaria de la salud. En el primer caso se trata de vacunaciones dirigidas al financiamiento de prácticas no curativas con el fin de evitar ciertas enfermedades y disminuir a futuro el gasto en salud. En el segundo caso, cuando la enfermedad no puede ser evitada, se implementan para evitar el establecimiento de discapacidades y otras secuelas. A continuación, en la tercera parte de este informe, se efectuará un diagnóstico institucional de la entidad a partir de la información financiera publicada por la APE, en su sitio web, y datos sobre ejecución presupuestaria del organismo publicados por el Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la Nación. También se incluirán los principales resultados reflejados en el informe de la AGN (2012) junto con información originada en la realización de entrevistas con referentes del sector salud18. RECUADRO N°3 Organismos de control de la APE Con la sanción de la Ley de Administración Financiera y de los Sistemas de Control del Sector Público N° 24.156/92 se crearon dos agencias de control gubernamental: la Sindicatura General de la Nación (SIGEN) y la Auditoria General de la Nación (AGN). Formalmente, la función principal de la SIGEN consiste en realizar el control presupuestario, económico, financiero, patrimonial, normativo y de gestión, la evaluación de programas, proyectos y operaciones de todas las dependencias gubernamentales19 a través de Unidades de Auditoría Interna (UAI)20. Está a cargo de un funcionario denominado Síndico General de la Nación, designado por el Poder Ejecutivo Nacional, que depende directamente del Presidente. Por su parte, la AGN depende del Congreso, por lo que se suele advertir que realiza el control externo. Este organismo tiene a su cargo el control posterior a la gestión presupuestaria, económica, financiera, patrimonial, legal, así como la elaboración de dictámenes sobre los estados contables financieros de la Administración Central, Organismos Descentralizados, Empresas y Sociedades del Estado y Entes Reguladores de Servicios Públicos.

18 Se han realizado entrevistas semi-estructuradas con especialistas de Obras Sociales y Universidades. 19 Por dependencias gubernamentales se entiende todas las jurisdicciones del Poder Ejecutivo Nacional, los Organismos Descentralizados y Empresas y Sociedades del Estado. Por ello, se dice que la SIGEN realiza el control interno. 20 Las UAI dependen de la autoridad superior de cada organismo y actúan coordinadas técnicamente con la SIGEN.

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IV. Diagnóstico sobre la Gestión de la APE Financiamiento y Presupuesto Como se indicó, la APE financia sus acciones con recursos de la seguridad social, específicamente con el FSR. La importancia de analizar el presupuesto de la APE se debe a que un aumento en la disponibilidad de fondos debería incidir sobre la cantidad de prestaciones brindadas. Intuitivamente mayores recursos, en términos reales21, deberían impactar sobre una mayor cobertura, dinámica que, como se verá a continuación, no necesariamente se verifica dentro del período aquí considerado. En el Tabla N°3 se observa el comportamiento de los recursos de la Seguridad Social para el período 2007 – 2011, los cuales han ido incrementando su participación en la recaudación nacional total. Así, de representar el 29% del total en 2007, pasaron a ocupar el 33% en 2011, producto del crecimiento económico, el mayor nivel de empleo formal y la recuperación de la remuneración imponible de los asalariados formales con descuento jubilatorio. Dentro de los recursos de la Seguridad Social, los correspondientes a la ANSES fueron los más dinámicos del período bajo análisis, registrando una suba nominal del 309% comparando los años 2011 y 2007, equivalente –luego de descontar el efecto inflacionario- a una suba real del 93%. Luego se ubicaron las Aseguradoras de Riesgo de Trabajo (ART), con una variación del 252% (67% real); el FSR con el 231% (56% real); y, las Obras Sociales y el INSSJP con el 217% (50% real) y 163% (24% real), respectivamente.

Tabla N°3 Recursos de la Seguridad Social, por organismo

(En millones de pesos corrientes)

Organismo 2007 2008 2009 2010 2011 Variación % 2007-2011

Nominal Real* ANSeS** 27.299 40.561 62.465 83.179 111.679 309% 93%FSR 1.615 2.167 2.800 3.878 5.346 231% 56%AFJP 8.216 11.155 - - - - - Obras Sociales 9.286 12.086 16.684 21.628 29.454 217% 50%ART*** 3.479 4.638 5.620 8.603 12.259 252% 67%INSSJP 6.238 8.082 9.992 12.398 16.393 163% 24%Otros Organismos 53 73 85 107 273 416% 144%Seg Social Total (1) 56.185 78.763 97.646 129.793 175.404 212% 48%Rec Nacional (2) 194.432 265.368 300.411 399.907 529.377 172% 29%Participación (1)/(2) 28,9% 29,7% 32,5% 32,5% 33,1%

(*) Los valores de 2011 se deflactaron en base a datos del IPC-Bs As City e Instituto Provincial de Estadísticas de Santa Fe para el período correspondiente. (**) Incluye Fondo Nacional de Empleo. (***) No incluye afiliados extra SUSS. Fuente: Elaboración propia en base a AFIP. Los recursos del FSR, administrados por la SSS, son gestionados en una cuenta bancaria a cargo del Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. El Tabla N°4 muestra una estimación de la distribución del FSR. Dicha estimación se efectuó a partir de los recursos percibidos efectivamente durante el período 2007 - 2011 por la APE y la SSS (de acuerdo a información publicada por el Ministerio de Economía y

21 Es decir, descontando los efectos nominales generados por la variación de precios o inflación.

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Finanzas Públicas de la Nación) junto con los datos de recaudación del FSR (publicados por AFIP). A su vez, como no se disponen de datos consolidados sobre la ejecución de los montos del SANO, se estimaron en base al trabajo de la SSS (2012). Así la diferencia entre estos montos y el total recaudado con destino al FSR representan los recursos pendientes de distribución, que de acuerdo a la estimación propia acumularon $9.300 millones en el período 2007 - 2011. Tal magnitud justifica el reclamo de las instituciones sindicales en la medida que no se está cumpliendo el mandato de distribuir a las OSN los recursos aportados por los trabajadores al FSR22. Si se analiza el crecimiento entre 2007 y 2011, en términos reales, los fondos no distribuidos fueron el único componente que registró un aumento significativo (308%). El resto de los conceptos sufrió una contracción real, incluso la APE (-23%) pese a que sus recursos aumentaron un 62% en términos nominales. En particular, se destaca la contracción de los fondos del SANO cuyo objetivo es dotar de equidad al sistema, asistiendo a las Obras Sociales que representan a los trabajadores de menores ingresos23. La relevancia que representa el monto no distribuido a las Obras Sociales entre 2007 - 2011 se refleja a partir de que equivale al 80% del presupuesto asignado en 2012 a la Asignación Universal por Hijo (AUH), supera en un 269% a los fondos previstos para el principal programa de vivienda en 2012 (“Techo Digno”), y en un 84% los recursos del programa Ingreso Social por Trabajo (“Argentina Trabaja”)24.

Tabla N°4 Recursos del FSR, por destino

(En millones de pesos corrientes)

Destino 2007 2008 2009 2010 2011 Variación % 2007-2011

Nominal Real* APE 657 723 838 1.031 1.066 62% -23%SANO** 442 293 380 394 425 -4% -55%SSS 79 37 46 68 69 -12% -59%No distribuido 438 1.115 1.536 2.385 3.786 764% 308%Total FSR 1.615 2.167 2.800 3.878 5.346 231% 56%

(*) Los valores de 2011 se deflactaron en base a IPC-Bs As City. (**) Montos anualizados a partir de datos mensuales correspondientes al mes de diciembre de cada año. Fuente: Elaboración propia en base a AFIP y SSS (2012).

El Gráfico N°4 refleja la participación creciente que fueron adquiriendo los recursos no distribuidos a las Obras Sociales en el FSR, desde el 27% en 2007 al 71% en 2011.

22 El secretario general de la CGT, Hugo Moyano, insiste con que el Gobierno debe “15 mil millones de pesos” a las obras sociales sindicales en concepto de reintegros. 23 Se recuerda que se trata de valores estimados dentro de la serie. 24 Fuente: Ley N° 26.728 del Presupuesto General 2012 de la Administración Pública Nacional.

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Gráfico N°4 Recursos del FSR no distribuidos (2007-2011)

Fuente: Elaboración propia en base a AFIP y SSS (2012).

En el Gráfico N°5 se observa la evolución del gasto total (devengado) nominal y real de la APE entre los años 1998 (año de creación) y 2011. Si bien existió un sostenido crecimiento de ambos hasta 2006, cabe notar que, a partir de 2007 -con la aceleración de la inflación-, se produce un estancamiento e incluso una caída en términos reales del gasto público para cubrir prestaciones y la atención de enfermedades catastróficas: 11% en 2008 y 15% en 2011. A modo ilustrativo, el crecimiento nominal del gasto ascendió a 116% entre 2006 - 2011, mientras que en términos reales el gasto se contrajo 19% en dicho período. Como se indicará, tal dinámica no necesariamente impactó sobre las prestaciones brindadas (por ej. cantidad de expedientes pagados).

Gráfico N°5 Gasto de la APE: nominal vs real

(En millones de pesos)

73%

49% 45% 39%29%

27%

51% 55% 61%71%

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2007 2008 2009 2010 2011

Distribuido No distribuido

0

200

400

600

800

1000

1200

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Gasto real (pesos de 1998) Gasto nominal

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(*) El gasto se deflactó con el IPC-INDEC hasta 2006 y entre 2007-2011 con el IPC-Buenos Aires City e Instituto Provincial de Estadísticas de Santa Fe. Fuente: elaboración propia en base a datos de la Oficina Nacional de

Presupuesto del Ministerio de Economías y Finanzas Públicas. En particular, el Tabla N°5 presenta una serie con la desagregación de la ejecución presupuestaria de la APE para los años 2006 – 2011 donde se aprecia la relevancia económica que presentan las Transferencias Corrientes, dentro de las cuales se registran las que se efectivizan a las Obras Sociales, en su mayoría en concepto de reintegros por los gastos catastróficos de alto impacto económico que son cubiertos.

Tabla N°5 Ejecución Presupuestaria de la APE (Gastos devengados)

(En millones de pesos corrientes)

Concepto 2007 2008 2009 2010 2011

Gasto en Personal 6,4 9,2 12,4 19,0 24,1 Gastos de Consumo 10,1 3,6 6,6 25,4 22,3 Transferencias Corrientes 638,9 704,2 649,5 969,9 994,3 Gastos de Capital 0,1 0,4 0,1 0,3 0,7 Total 655,5 717,4 668,6 1.014,5 1.041,4 Fuente: Elaboración propia en base a Ministerio de Economía y Finanzas Públicas de la Nación (Cuenta de Inversión y Sitio de consulta al ciudadano).

En el Tabla N°6 se presentan algunos indicadores representativos del financiamiento de las prestaciones por la APE25. Se observa, en particular, que las cantidad de expedientes aprobados se incrementaron significativamente un 39% (casi 20.000 expedientes más) en 2010 aunque descendieron 19% en 2011 a los valores previos de 2009. Para el período 2009 – 2011 la cantidad promedio de obras sociales que obtuvieron apoyo económico de APE fue de 256, lo cual revela que entre 40 y 50 obras sociales quedan excluidas de la cobertura de APE. En este contexto, tal situación puede atribuirse a dos cuestiones: o bien ellas no presentan expedientes con solicitudes de reintegro; o posiblemente no logran que sus expedientes sean aprobados. Se considera que la primera de estas cuestiones se relacionaría con la existencia dentro del Sistema de Obras Sociales de entidades de pequeña escala y con menor capacidad administrativa para gestionar y generar el conjunto de la información que debe incorporarse a los expedientes. La segunda, en cambio, podría vincularse a la posible existencia de prácticas irregulares en la toma de decisiones.

Tabla N°6 Indicadores de APE

Financiamiento de las Prestaciones

Indicadores 2009 2010 2011 Total 2009-11 2012*

Cantidad de Expedientes Pagados 50.728 70.586 56.929 178.243 12.127

Cantidad de Obras Sociales con Expedientes Pagados 252 261 255 256 224

Monto Solicitado (en miles $) 938.230 1.610.657 1.476.936 4.025.823 402.463Monto Pagado (en miles $) 641.468 1.090.270 1.000.532 2.732.270 282.512

25 Los indicadores se elaboraron con la información presupuestaria publicada por la APE en su sitio web.

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Cantidad Promedio de Expedientes por Obra Social 201,3 270,4 223,3 696,3 54,1

Monto Pagado/Monto Solicitado (%) 68,4% 67,7% 67,7% 67,9% 70,2%

Monto Promedio Pagado por Expediente ($) 12.645 15.446 17.575 15.329 23.296

Fuente: Elaboración propia en base a datos publicados por APE. (*) Datos acumulados al 30/06/2012. En cuanto a la cantidad de expedientes administrativos, en 2010 creció no sólo el número de solicitudes aprobadas de las OSN, sino también el monto de los pagos de la APE (70%), donde inciden además, los incrementos en los costos de las prestaciones generados por la mayor inflación. Dicha dinámica se revirtió en 2011, donde se registró una menor cantidad de expedientes aprobados y por ende los montos solicitados y pagados fueron inferiores con respecto al año anterior. El monto pagado en relación al solicitado permaneció sin variaciones (67,7%) en el último año. Respecto a los datos del primer semestre de 2012, la relación entre los montos pagados y solicitados resultó algo mayor que en todos los años anteriores (70,2%). A su vez, el promedio pagado por expediente creció en torno al 22% en 2010; y 14% en 2011, indicando posiblemente la suba mencionado en el costo de las prestaciones. Las cifras al primer semestre de 2012 parecen reforzar dicha tendencia: el monto promedio por expediente aprobado supera 32% al efectivizado en 2011. Dado que los datos del Tabla anterior son publicados en el sitio web de APE en forma desagregada por obra social, resulta de especial interés desagregar algunos de estos indicadores considerando, nuevamente, la muestra conformada por las 20 Obras Sociales con mayor cantidad de beneficiarios26. En los Tablas que se presentan a continuación las mismas fueron ordenadas en forma descendente de acuerdo al número de beneficiarios, donde la obra social con más afiliados se ubica al comienzo. El Tabla N°7 muestra el indicador que mide la relación entre los montos pagados y los solicitados en los expedientes tramitados ante APE para las 20 mayores obras sociales. Tal desagregación permite comprobar si ellas siguen el patrón de comportamiento promedio general (cercano al 68% para el trienio 2009 - 2011) o bien, si se presentan disparidades dentro del conjunto. Así, para 2009 la relación monto pagado/monto solicitado resultó significativamente mayor al promedio general en 14 de las 20 obras sociales, cifra que se redujo a 9 en 2010 y pasó a 12 en 2011. Entre las obras sociales “más beneficiadas” se destacan la Obra Social de Empleados de Comercio y Actividades Civiles, la Unión Obrera Metalúrgica, Camioneros y Transporte Automotor de Cargas que recuperaron el 88,2%, 80,3% y 76,4% de los montos solicitados acumulados para el trienio, respectivamente. Por el contrario, la obra social del Personal de la Sanidad Argentina y la de Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros resultaron las “más postergadas” con porcentajes que superaron levemente el 60% de los totales solicitados.

Tabla N°7 Ranking de las 20 mayores Obras Sociales

Relación entre Monto Pagado/Monto Solicitado (En porcentaje)

Denominación Obra Social Monto Pagado/Monto Solicitado (%)

26 Como se identificó, en conjunto estas concentran el 47% del total de beneficiarios de las OSN.

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2009 2010 2011 Total 2009 - 2011

1 Empleados de Comercio y Actividades Civiles 86,8% 92,8% 84,0% 88,2%2 Personal Rural y Estibadores de la Republica Argentina 64,3% 65,7% 66,5% 68,9%3 Personal de la Construcción 69,3% 61,1% 65,5% 64,2%4 Unión del Personal Civil de la Nación 62,6% 66,6% 72,1% 68,0%5 Hoteleros y Gastronómicos 65,1% 72,5% 73,3% 70,4%6 Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas 81,3% 72,7% 69,6% 73,8%7 Unión Obrera Metalúrgica de la Republica Argentina 78,3% 79,9% 82,3% 80,3%8 Actividad del Turf 70,4% 70,9% 74,7% 72,5%9 Actividad Docente 70,3% 74,0% 71,6% 72,2%10 Sanidad Argentina 59,7% 62,5% 59,1% 60,5%11 Petroleros 77,9% 70,8% 72,6% 72,8%12 Acción Social de Empresarios 78,1% 66,4% 66,0% 68,3%13 Choferes de Camiones 69,5% 65,8% 59,4% 64,4%14 Personal del Organismo de Control Externo 63,8% 62,3% 67,8% 64,5%15 Comisarios Navales 77,8% 74,8% 68,0% 73,9%16 Camioneros y Personal del Transp. Automotor de Cargas 71,5% 77,3% 79,2% 76,4%17 Personal del Automóvil Club Argentino 69,5% 66,0% 59,3% 64,3%18 Docentes Particulares 71,6% 70,0% 63,8% 67,4%19 Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 57,9% 60,1% 66,6% 62,4%20 Médicos de la Ciudad de Buenos Aires 77,7% 67,5% 73,8% 75,7%Subtotal 71,6% 70,5% 69,9% 70,5%Resto 65,3% 64,7% 65,5% 65,1%Total 68,4% 67,7% 67,7% 67,9%

Fuente: Elaboración propia en base a datos APE y SSS. Por su parte, el Tabla N°8 presenta el detalle de las 20 obras sociales de mayor tamaño junto con la cantidad de expedientes aprobados, calculándose para cada una de ellas la cantidad de beneficiarios por cada expediente aprobado. Si bien no se dispone de información actualizada al año 2011 sobre la cantidad de solicitudes presentadas27, el cálculo de este último indicador permite conocer cada cuántos beneficiarios las obras sociales obtienen el apoyo financiero solicitado a la APE.

Durante 2011 se observa que en promedio para el total de obras sociales que recibieron apoyo económico (unas 255 en 2011), se aprobó 1 expediente cada 259 beneficiarios. Tal dinámica no resultó uniforme para la muestra de obras sociales más grandes que, en conjunto, recibieron 1 expediente aprobado cada 292 afiliados. En particular se verifica que la obra social que agrupa a los Conductores de Transporte de Colectivo fue la que menos beneficiarios por expediente aprobado alcanzó, al contar con la aprobación de 1 expediente cada 100 beneficiarios. Le siguen la obra social para la Actividad Docente con 1 expediente cada 148 afiliados y Acción Social de Empresarios con 1 cada 157 personas. Por el contrario, la que nucleó al personal Rural y Estibadores logró la aprobación de 1 expediente cada 871 beneficiarios y la de Empleados de Comercio y Actividades Civiles cada 627 afiliados. Tales diferencias indicarían que, o bien, la APE aplica criterios discrecionales al momento de decidir la aprobación de una solicitud o, desde el lado de las obras sociales, se verifican

27 Se informa las solicitudes de reintegros que tienen curso en la APE, pero no las solicitudes rechazadas.

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irregularidades al momento de presentación de las solicitudes y/o falta de cumplimiento en los requisitos formales para su aprobación.

Tabla N°8 Ranking de las 20 mayores Obras Sociales

Expedientes aprobados (Año 2011)

Denominación Obra Social Beneficiarios Cant. Expedientes

Benef. por Expediente

1 Empleados de Comercio y Actividades Civiles 2.042.403 3.260 6272 Personal Rural y Estibadores de la Republica Argentina 1.170.119 1.343 8713 Personal de la Construcción 871.916 4.047 2154 Unión del Personal Civil de la Nación 609.873 2.491 2455 Hoteleros y Gastronómicos 449.524 1.400 3216 Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas 387.105 1.508 2577 Unión Obrera Metalúrgica de la Republica Argentina 366.625 1.244 2958 Actividad del Turf 273.415 1.292 2129 Actividad Docente 272.981 1.844 14810 Sanidad Argentina 263.029 1.625 16211 Petroleros 258.289 576 44812 Acción Social de Empresarios 255.605 1.626 15713 Choferes de Camiones 231.627 1.328 17414 Personal del Organismo de Control Externo 228.964 946 24215 Comisarios Navales 216.665 473 45816 Camioneros y Personal del Transp. Automotor de Cargas 211.060 416 50717 Personal del Automóvil Club Argentino 209.075 1.181 17718 Docentes Particulares 206.081 1.148 18019 Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 202.199 2.020 10020 Médicos de la Ciudad de Buenos Aires 156.908 617 254 Subtotal 8.883.463 30.385 292 Resto 5.840.279 26.544 220 Total 14.723.742 56.929 259

Fuente: Elaboración propia en base a datos APE y SSS.

En el Tabla N°9 se presenta una nueva muestra de 20 obras sociales ordenadas de manera descendente de acuerdo a los montos recibidos durante 2011. Este conjunto representa el 56,2% de los montos pagados en 2011. Se observa que esta nueva muestra abarca a la mayoría de las obras sociales consideradas en el ranking de las 20 con mayor cantidad de beneficiarios: 15 obras sociales figuran en ambos grupos y se incorporan en este nuevo las que representan al personal de Actividad de Seguros, Reaseguros, Capitalización y Ahorro y Préstamo para la Vivienda; de la Industria del Plástico; de las Telecomunicaciones; Viajantes y Obra Social Ferroviaria. Dado que la muestra se ordenó en función de los montos efectivizados, la segunda columna del Tabla refleja el lugar que ocupa cada obra social dentro del ranking de obras sociales de mayor tamaño. Abandonan la nueva muestra la obra social de Actividad del Turf (puesto 8), Petroleros (puesto 11), Comisarios Navales (puesto 15), Conductores Camioneros y Personal del Transporte Automotor de Cargas (puesto 16) y Médicos de la Ciudad de Buenos Aires (puesto 20). Con respecto a los montos pagados, los datos permiten confirmar que no se verifica una relación directa entre ellos y la cantidad de expedientes. Así, los montos promedio

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por expediente difieren significativamente a lo largo de las entidades consideradas. El promedio más alto corresponde a Empleados de Comercio y Actividades Civiles, la obra social más grande en cuanto a la cantidad de afiliados (25.448 pesos), seguida por Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros, que ocupa el puesto 19 (24.245 pesos). Los promedios más bajos son para Viajantes Vendedores en el puesto 35 (10.478 pesos) y Automóvil Club Argentino en el puesto 17 (12.710 pesos). Nuevamente, las disparidades observadas en los montos promedio por expediente estarían reflejando que posiblemente la distribución de las patologías bajo cobertura de la APE resulta altamente desigual (es decir que, aquellas obras sociales que presentan el mayor monto promedio concentrarían a las patologías de mayor costo), o bien, confirmarían el criterio discrecional de las asignaciones28.

Tabla N°9 Distribución de los Montos Pagados Acumulados por Obra Social (Año 2011)

(En millones de pesos)

Denominación N°

(Afilia-dos)

Monto Pagado

2011

Particip. %

Cant. Exped.

Aprobados

Monto Promedio por Exped.

Empleados de Comercio y Actividades Civiles 1 83,0 8,3% 3.260 25.448Personal de la Construcción 3 73,0 7,3% 4.047 18.038Unión del Personal Civil de la Nación 4 51,3 5,1% 2.491 20.594Conductores de Transporte Colectivo de Pasajeros 19 49,0 4,9% 2.020 24.245Actividad Docente 9 35,3 3,5% 1.844 19.160Ejecutivos y del Personal de Dirección de Empresas 6 21,4 2,1% 1.508 14.168Acción Social de Empresarios 12 26,0 2,6% 1.626 15.968Sanidad Argentina 10 23,0 2,3% 1.625 14.127Choferes de Camiones 13 21,7 2,2% 1.328 16.354Unión Obrera Metalúrgica de la Republica Argentina 7 21,9 2,2% 1.244 17.591Hoteleros y Gastronómicos 5 19,5 2,0% 1.400 13.950Personal Rural y Estibadores de la Republica Argentina 2 18,4 1,8% 1.343 13.729Seguros, Reaseguros, Capitalización y Ahorro y Préstamo para la Vivienda

30 18,2 1,8% 951 19.106

Personal de la Industria del Plástico 33 20,1 2,0% 946 21.264Personal del Automóvil Club Argentino 17 15,0 1,5% 1.181 12.710Personal de las Telecomunicaciones 58 13,7 1,4% 849 16.092Viajantes Vendedores 35 10,8 1,1% 1.031 10.478Docentes Particulares 18 17,4 1,7% 1.148 15.164Ferroviaria 41 11,3 1,1% 531 21.318Personal del Organismo de Control Externo 14 12,5 1,3% 946 13.259Subtotal 562,5 56,2% 31.319 17.959Resto 438,1 43,8% 25.610 17.106Total 1.000,5 100,0% 56.929 17.575

Fuente: Elaboración propia en base a datos APE y SSS.

En relación a los expedientes aprobados por Obras Sociales, en el Gráfico N°6 se observa que las 10 entidades con mayor cantidad de aprobaciones en 2011 representaron el 37,3% del total (21.234 expedientes). Entre ellas se destacan las

28 La falta de información más detallada limita las conclusiones del caso.

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28

Obras Sociales de: Personal de la Construcción (7,1%); Empleados del Comercio y Actividades Afines (5,7%); Personal Civil de la Nación (4,4%); Transporte de Colectivos (3,5%), entre otras. En el otro extremo, existieron 72 entidades que tramitaron menos de 20 expedientes durante 2011, entre las cuales 50 gestionaron menos que 10 expedientes.

Gráfico N°6 Expedientes Aprobados por Obras Sociales (Año 2011)

Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

Diagnóstico sobre la gestión administrativa - contable y sistema de control interno En esta sección se analizará el funcionamiento de todos los pasos que integran el circuito administrativo – contable del expediente, desde su inicio hasta su resolución (sea o no favorable). También se presentará información que permita efectuar un diagnóstico de la gestión de la APE en cuanto a la aplicación de criterios para la asignación del apoyo económico brindado y la utilización de herramientas de control interno. Como esto implica, en gran medida, conocer la operatoria interna de cada una de las áreas intervinientes, ante la falta de información pública acerca de estas cuestiones, se tomarán en cuenta varios de los resultados publicados a partir de los trabajos de campo efectuados en el marco de la auditoría llevada a cabo por la AGN (2012). A su vez, se considerarán datos que surgen de la realización de entrevistas con responsables de obras sociales y centros de investigación; así como algunos de los puntos más salientes de la Carta Compromiso con el Ciudadano29 suscripta por la APE en el año 2007.

29 La Carta de Compromiso con el ciudadano es un documento público firmado por el organismo adherente, en el que la entidad explicita ante los ciudadanos su misión y objetivos, los derechos y obligaciones de los usuarios o beneficiarios en relación a los servicios que presta el organismo, la forma de acceder a ellos y la calidad esperable de los mismos. También incorpora los compromisos de mejora a implementar en el futuro, especificando plazos de ejecución, estándares de calidad para el sistema de información y comunicación y los mecanismos de participación ciudadana.

7,1%

5,7%

4,4%

3,5%

3,2%2,9%2,9%

2,6%

2,5%2,4%

62,8%

Construcción

Comercio

Personal Civil de la Nación

Transporte de colectivo

Actividad Docente

Acción Social deEmpresariosSanidad

Ejecutivos y Personal deDirección de EmpresasGastronómicos

Personal Rural y Estibadores

Resto

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29

La Auditoría General de la Nación, en su carácter de órgano de control externo del Sector Público Nacional, llevó a cabo la labor de auditoría respecto a la gestión de la APE en los últimos años30. De acuerdo al informe final confeccionado por la AGN, el alcance de la auditoría abarcó un conjunto de tareas, cuyos principales resultados serán comentados a continuación. Entre las tareas realizadas se destacan las siguientes:

a. Relevamiento y evaluación de los controles sobre los procedimientos aplicados por las áreas involucradas en la gestión de la administración de los recursos que integran el apoyo financiero a las obras sociales; así como los planes y programas de salud destinados a los beneficiarios del sistema.

b. Verificación del cumplimiento de las normas legales a través de la selección de

280 expedientes por solicitudes de apoyo financiero.

c. Cruce de información con otros organismos (SSS, Registro Nacional de las Personas, Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) y Servicio Nacional de Rehabilitación) a los efectos de validar la información y/o documentación relevada en la APE.

d. Recolección de evidencia respecto de si la APE efectuó auditorías o

procedimientos de control en sede, en terreno o en el domicilio del beneficiario sobre las prestaciones médicas cuya cobertura es solicitada.

e. Verificación de la aplicación de sanciones por desvíos y/o incumplimientos por

parte de los Agentes del Seguro de Salud.

f. Obtención de evidencia sobre los juicios promovidos contra la APE por daños y perjuicios (que pudieran eventualmente afectarla patrimonial o financieramente) actualmente en trámite y de aquellos con sentencia definitiva a partir del 31 de diciembre de 2009; así como las causas judiciales vinculadas a irregularidades en el otorgamiento de reintegros o subsidios por parte de la APE.

De acuerdo al informe de la AGN (2012), existieron dificultades en la entrega de información útil para llevar a cabo las auditorías y demoras en el avance de las mismas que generaron la solicitud de intervención judicial por parte de la AGN. Con relación al relevamiento y evaluación del funcionamiento de las áreas intervinientes, el Tabla N°10 resume algunos de las principales observaciones efectuadas por la auditoría de la AGN.

Tabla N°10 Principales Observaciones Auditoría (AGN)

Agrupadas por Áreas Relevadas

Área auditada Observaciones

Mesa de Entradas y Notificaciones

Limitada capacidad de gestión de las solicitudes de reintegro que presentan las obras sociales debido al volumen de expedientes que ingresan diariamente al área (alrededor de 400), el reducido espacio físico y el personal disponible.

30 Las tareas de campo se desarrollaron entre el 22/03/2010 y el 12/09/2011.

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30

Documentación aceptada en “copias fieles” como si fueran originales, posibilitando su eventual reutilización. Falta de revisión del registro de firma de los mandatarios de obras sociales, el cual recién se revisa en Asuntos Jurídicos (justo un paso previo a su aprobación).

Gerencia de Prestaciones

Falta de verificación de la inscripción del auditor médico, los prestadores o proveedores de las obras sociales en el registro correspondiente. Ausencia de planes y programaciones de auditorías a las obras sociales, de contactos con beneficiarios de las prestaciones para verificar la efectiva ejecución de las mismas. Insuficiente planta de analistas lo cual genera una gran cantidad de expedientes pendientes de revisión. Distribución de los expedientes a los analistas en forma manual, que posibilita la discrecionalidad en el tratamiento de los mismos. Falta de aplicación en el análisis del criterio de “primero entrado primero salido” –con la excepción de los expedientes por riesgo de muerte-. Para subsanar el atraso en el análisis de los expedientes se tomó la decisión de comenzar con aquellos de mayor importe para aumentar la ejecución del presupuesto de la APE. Falta de actualización en los topes por prestaciones.

Subgerencia de Rendición de Cuentas

Existencia de una factura global que incluye prestaciones comunes a más de un beneficiario y que abarcan períodos extensos de tiempo, dificultando la tarea de control31. Repetición de una misma factura tanta veces como beneficiarios hayan sido incluidos en dicha prestación, facilitando prácticas irregulares. Falta de planificación y ejecución de auditorías sobre las prestaciones subsidiadas a través de verificaciones in situ de la documentación. Falta de verificación acerca de si la obra social cuenta con subsidios pendientes de rendición previo a un posible nuevo otorgamiento de la prestación. Insuficiente información sobre los saldos pendientes de rendición por OS.

Subgerencia de Asuntos Jurídicos

Insuficiente cantidad de personal para gestionar los expedientes pendientes de resolución32.

Departamento de Sistemas y Tecnología

Inconsistencia entre la información física registrada en los expedientes administrativos y la información registrada en el sistema informático. Debilidad en la seguridad del sistema. Falta de controles y funciones de procesamiento adecuadas.

Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012). Por su parte, en el Gráfico N°7 se presenta la evolución de los expedientes ingresados a la APE según las principales patologías. Allí se observa, en particular, que los expedientes de todas las patologías registraron un fuerte crecimiento, ya sea entre los años 1999-2004 como entre 2004-2009, implicando subas que oscilan entre 752% (Discapacidad) y 1.588% (HIV-SIDA), en el primer período, y entre 65% (escleorosis múltiple) y 594% (otras óseas) en el segundo. Tal como señaló APE (2012), no existe una razón estadística o epidemiológica que justifique el incremento de las solicitudes de apoyo financiero para estas patologías crónicas. Por lo tanto, se deduce que la APE permitió ingresar mayores solicitudes, y que las obras sociales realizan una gran cantidad de prestaciones cuyos reintegros no solicitaban anteriormente a la entidad.

Gráfico N°7 Evolución de Expedientes por Patologías

Años 1999, 2004 y 2009

31 Se propuso la utilización de un estado de las cuentas por facturas. 32 Se recomendó planificar y regular las actuaciones sobre el gran volumen de expedientes atrasados.

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31

Incluye solamente las patologías que registraron más de 2.000 expedientes en 2009. Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

En el Gráfico N°8 se presenta la participación que tuvo cada patología en el total de expedientes ingresados en 2009. Se observa que las solicitudes por prestaciones de discapacidad representaron el 24,4%; por HIV-SIDA, el 16,4%; otras óseas, 14,9%; otras por excepción, 11,4%; reintegro por nacimiento, 6,7%; escleorosis múltiple, 3,3%.; insuficiencia renal, 2,1%. El resto de las patologías alcanzó el 20,8%.

Gráfico N°8 Expedientes ingresados por Patologías (Año 2009)

(*) Incluye varias y las vinculadas con cardiopatías. Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

El Gráfico N°9 muestra la distribución de los pagos de la APE de acuerdo a las dos modalidades de otorgamiento de los apoyos económicos; esto es subsidios y reintegros durante el período 2005 – 201033. Los montos pagados en concepto de reintegros fueron de $3.079 millones y de subsidios de $570 millones para todo el período. Además, se observa que los reintegros incrementaron de manera sostenida su participación en el total de pagos, del 44% en 2005 al 99% en 2010, producto de que la entidad comenzó a operar solamente bajo esta última modalidad en el 2008.

33 Comprende la información hasta el día 09/12/2010.

694 286 105 180 82

5.6524.827

1.470 1.8811.369

16.624

11.21410.196

7.801

2.258

0

2.000

4.000

6.000

8.000

10.000

12.000

14.000

16.000

18.000

Discapacidad HIV-SIDA Otras oseas Por excepción Esclerosis múltip

1999 2004 2009

24,4%

16,4%

14,9%

11,4%

6,7%3,3%

2,1%

20,8%

Discapacidad

HIV-SIDA

Otras oseas

Otras porexcepción*Reintegro pornacimientoEsclerois múltiple

Insuficiencia renal

Resto

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Gráfico N°9

Subsidios y Reintegros Pagados (2005-2010) (En porcentaje)

Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

Un punto interesante a considerar se refiere al monto de subsidios pendientes de rendición y/o recupero (ver Tabla N°11). Para el período 1999 – 2010 de un importe total de $1.201 millones, quedaban por rendir y/o recuperar el 57%, o sea unos $689 millones. Entre las obras sociales con mayores montos pendientes se encontraban la de Empleados de Comercio y Actividades Civiles, Unión Personal Civil de la Nación, Bancaria, Sanidad Argentina y Seguros, entre otras. Como se mencionó, en la actualidad la APE opera casi exclusivamente bajo la modalidad de reintegros, con lo cual el elevado monto aún por rendir y/o recuperar se supone estaría originado mayormente en subsidios otorgados en ejercicios anteriores a 2008.

Tabla N°11 Subsidios pagados pendientes de rendición y/o Recupero

Años 1999-2010 (En millones de pesos)

Concepto Monto En % Monto subsidios pagados 1.200,8 100% Montos rendidos aprobados 405,3 34% Montos devueltos por OS 62,8 5% Montos revocados y debitados 43,6 4% Total monto pendiente de rendir/recupero 689,0 57%

Información al 09/12/2010. Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

De manera complementaria a las conclusiones del informe de AGN (2012), la información brindada durante las entrevistas realizadas con responsables de obras sociales permitió identificar que uno de los principales problemas de funcionamiento de la APE se refiere a la gestión de los expedientes.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010

Subsidios Reintegros

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Dado que la APE restringe a diez la cantidad de expedientes que pueden presentar las obras sociales por día34, se observa entre los años 2010 y 2011 un significativo retraso en los cobros de reintegros, lo cual impacta sobre la situación económica – financiera de las obras sociales, las cuales previamente efectuaron la cobertura de las prestaciones correspondientes. En la fecha de elaboración del presente informe, la APE estableció que los expedientes residuales de 2009-2010 podían presentarse como máximo hasta el 30 de junio de 2012. Sin embargo, se estima que difícilmente las OSN hayan llegado a cumplir con el plazo estipulado en tanto se mantiene la restricción a 10 en la cantidad de expedientes que pueden presentarse diariamente35. Asimismo, con relación a los expedientes por prestaciones médicas brindadas en 2011-2012, el plazo dispuesto se fijó hasta el día 30 de septiembre del corriente. Habría que seguir de cerca las rendiciones pendientes de las Obras Sociales producto de que estas limitaciones atentan contra la solvencia financiera de las entidades. Con respecto a la cantidad de expedientes, de acuerdo a la información publicada por AGN, en el período 1999 - 2009 se verificó en el sistema de seguimiento de expedientes “PAMPA” el registro de 365.375 expedientes36. Con respecto a los plazos desde el inicio hasta la resolución final del expediente, la Carta Compromiso con el Ciudadano prevé el pago de reintegros dentro de los 32 días hábiles de presentada la solicitud con documentación sin observaciones37. La auditoría realizada por la AGN permitió comprobar la existencia de significativos desvíos en los plazos señalados de acuerdo a la información relevada en 2010. En el Tabla N°12 se presentan los días de gestión de los expedientes, los cuales están calculados en base al tiempo que demanda la conclusión del trámite administrativo iniciado por la obra social, desde la fecha de comienzo del expediente hasta el momento de su pago. En 2010 la APE abonó $872 millones correspondientes a 54.638 expedientes38, de los cuales 6.429 habían sido iniciados con anterioridad a 2009. Ello indica que no se respeta el criterio de “primero entrado, primero salido”, reglamentado por la normativa, facilitando con ello la discrecionalidad (favoritismo) en el tratamiento de las solicitudes. Los expedientes ingresados en 2010 demandaron, en promedio, 119 días39 para su resolución. En el caso de los ingresados en 2009, la cifra ascendió a 266.

Tabla N°12 Expedientes de Subsidios y/o Reintegros Pagados (Año 2010)

Promedio de Días de Tramitación

Período de Inicio

Total pagado (en miles de

pesos) Promedio

días Cantidad

Expedientes

Total 2004 27,4 2.101 2 Total 2005 121,1 1.784 11

34 Cada uno equivale a la demanda de una prestación de alta complejidad cristalizada en una solicitud de reintegro. 35 En novedades de www.ape.gov.ar se comunican los requisitos para la presentación de expedientes. 36 Al clasificarse dichos documentos, en función de las patologías a cubrir, se identificó que, del total, apenas 4.636 no presentaban clasificación alguna (1,3%). 37 Por un mayor detalle, ver http://www.ape.gov.ar/institucional/Cartacompromiso.aspx 38 La cantidad de expedientes citada en el informe de AGN difiere de la publicada en la página de Internet por APE. Si bien no pudo resolverse tal inconsistencia, se considera que la diferencia podría atribuirse a que los registros utilizados por la AGN del año 2010 comprenden hasta el día 9 de diciembre de 2010, mientras que los datos publicados por APE alcanzan al ejercicio presupuestario completo. No obstante, la incorporación de la información de la AGN se realizó a los fines de reflejar la falta de cumplimiento de los plazos establecidos en la normativa vigente. 39 Si consideramos los expedientes ingresados y resueltos en 2009, en promedio requirieron 136 días.

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Total 2006 1.919,3 1.374 352 Total 2007 12.129,0 984 1.143 Total 2008 62.040,6 612 4.921 Total 2009 392.891,7 266 26.084 Total 2010 402.758,4 119 22.125

Total Acumulado 871.887,5 309 54.638

Fecha de corte de la información: 09/12/2010. Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

De acuerdo al relevamiento realizado por AGN del sistema de seguimiento de expedientes “PAMPA”, se analizó el comportamiento del gasto en concepto de apoyos económicos, desagregado por patologías crónicas en el período 2005 - 2010 y se encontraron fluctuaciones significativas año tras año. En el Gráfico N°10 se resume la dinámica de los datos obtenidos por AGN. Así, para el caso de Discapacidad, no se encontró una razón estadística o epidemiológica que justifique tal fluctuación teniendo en cuenta que se trata de una patología cuyo origen es crónico. En cuanto a las prestaciones correspondientes a Otras patologías por Excepción se detectó que, en algunas prácticas contempladas, la evolución del gasto permanecía constante en lugar de resultar fluctuante debido a su carácter excepcional.

Gráfico N°10 Evolución de los montos pagados por principales patologías

Años 2005 -2010 (En millones de pesos corrientes)

Fuente: Elaboración propia en base a AGN (2012).

Otra de las tareas llevadas a cabo por la AGN (2012) comprendió el cruce de información con otros sistemas para el período 1999 - 2010, el cual arrojó un número importante de inconsistencias. Contra el padrón de beneficiarios de la SSS, se hallaron 18.992 expedientes sin coincidencias entre registros, totalizando un importe de $192,2 millones. El cruce con el padrón de fallecidos del RENAPER permitió determinar la existencia 117 beneficiarios fallecidos con anterioridad al momento de cobertura de tratamiento, fecha de prescripción y/o práctica. Con relación al cruce con la base de datos del Servicio Nacional de Rehabilitación, en particular con relación a la emisión de certificados de discapacidad, se encontró, entre otros casos, el pago de

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2005 2006 2007 2008 2009 2010

Discapacidad Otras Patologías por ExcepciónHIV - SIDA HemofiliaFractura de cadera - Traumatismo

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ayudas financieras a 251 personas con discapacidad de las cuales dicho organismo no poseía registros. También la AGN (2012) tomó una muestra de 280 expedientes de apoyo financiero en los cuales se verificaron serias irregularidades. El 73% de ellos tenía aprobados los pagos y no contaba con la documentación respaldatoria suficiente. Entre los faltantes no se encontraron constancias referidas a la acreditación de presupuestos de proveedores o prestadores, la conformidad del beneficiario por la prestación recibida, documentos que muestren la responsabilidad de la obra social en cumplir con las normas de otorgamiento, la autenticidad de las firmas, la documentación y los datos personales del beneficiario, la ausencia de rendiciones de cuentas, entre otros. Asimismo, se verificaron pagos realizados a prestadores no inscriptos en los registros o con autorización vencida, ausencia de controles de verificación con los registros de la SSS y/o ANMAT. Aparecen en los expedientes pagados profesionales no matriculados y médicos auditores no inscriptos en la SSS40, troqueles falsos de medicamentos por los cuales se otorgaron los subsidios, etc. Con relación a la implementación y ejecución de Programas de Prevención y/o Planes de Salud, la AGN (2012) identificó el incumplimiento de la normativa que establece su creación, ya sea por falta de implementación de los programas y/o inexistencia de los registros de los pacientes atendidos. Se contemplaron los siguientes programas: de Otorgamiento de Subsidios por Implante Cocleares, de Registro de Prestaciones de Alta Complejidad con Contrato de Riesgo, de Cobertura de Factores de Coagulación para Pacientes bajo Tratamiento Profiláctico de Hemofilia, de Salud Renal y de Control de la Enfermedad de Chagas. Para todo ellos se comprobó la ausencia de datos estadísticos, con lo cual aún implementados, no es posible controlarlos y medir su resultado41. Por último, con respecto a las causas judiciales, en las mismas se investigan delitos contra la administración pública, malversación de caudales públicos, defraudación, enriquecimiento ilícito, cobro de medicamentos gratuitos, irregularidades en la adquisición de medicamentos, adulteración, uso de documentos falsos, encubrimientos, amenazas, etc. Los imputados son funcionarios y administrativos de APE, obras sociales varias (Bancarios, Choferes de Camiones, Ministerio de Economía, Mecánicos y Afines del Transporte Automotor, Personal de la Enseñanza Privada, etc.), dirigentes sindicales a cargo de las obras sociales, familiares de dirigentes sindicales, empresas farmacéuticas y laboratorios.

40 El caso más notorio es el de la obra social del Ministerio de Economía, donde se constató que el propio auditor médico carecía de título de médico. Tampoco pertenecía a la obra social, y además era socio fundador de Vita Pharma S.A., proveedora de los medicamentos. 41 Paralelamente no se encontraron modificaciones a la normativa ni derogaciones expresas de la misma por cuanto el funcionamiento de estos programas sigue previsto bajo la modalidad de subsidios (modalidad que dejó de operar, salvo casos por riesgo de muerte, a partir del año 2008).

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5. Comentarios Finales La APE cumple una función esencial dentro del sistema de salud argentino ya que garantiza la cobertura de una canasta mínima de prestaciones para enfermedades catastróficas de alto impacto económico para los beneficiarios de las Obras Sociales Nacionales. En el marco del rol que le cabe a la APE para que el acceso de la población a servicios sanitarios sea más equidad, corresponde que sus acciones sean monitoreadas y evaluadas, para ajustar y medir la eficacia de sus intervenciones. En este contexto, el objetivo del presente Informe de Gestión de la APE elaborado por Contadores Forenses es poner a disposición de la ciudadanía información que permita aumentar la transparencia de un organismo que se ha cuestionado en el último tiempo. En la operatoria de la APE se observaron problemas tanto de eficiencia como de transparencia. La deficitaria estructura de la organización ante el volumen creciente de documentación administrada motivó la introducción de trabas administrativas impuestas para la presentación/aprobación de solicitudes de reintegro. Vale destacar que este mecanismo vuelve ineficiente al sistema y no permite alcanzar la equidad pretendida por el seguro de enfermedades catastróficas. Así el gobierno se apropia de recursos claves de las Obras Sociales y los trabajadores. Asimismo, la documentación exigida a las Obras Sociales para presentar una solicitud de reintegro y completar un expediente resulta muy extensa y no todas pueden completarla satisfactoriamente. Cabe notar, a la vez, que la incidencia de grupos de presión con intereses económicos (prestadores, laboratorios, etc.) podría influir sobre los reintegros que aprueba la APE.

Los recursos destinados al FSR se incrementaron significativamente entre 2007 – 2011, pasando de $1.615 millones a $5.346 millones, respectivamente. De acuerdo a las estimaciones, el gobierno no distribuyó unos $9.300 millones que les corresponden a las Obras Sociales -y por lo tanto a los trabajadores- durante el período bajo análisis. Respecto al presupuesto de la APE, vale destacar que si bien creció entre 2003 – 2007, se observó una leve contracción (real) entre 2007 - 2011 por la mayor inflación. En base a la información de solicitudes y pagos de reintegro a las Obras Sociales que publica la APE, se aprecia que el ratio de pagos/solicitudes se mantuvo estable alrededor del 68%. No obstante, el mismo es dispar entre las Obras Sociales, al igual que el indicador de beneficiarios por expedientes aprobados y monto por expedientes. Resulta importante realizar un análisis ulterior más profundo para ver inconsistencias. El informe elaborado por AGN pone de manifiesto la debilidad de los procedimientos implementados que favorecen el desarrollo de prácticas propicias para la falsificación de troqueles, el pago indebido de prestaciones, la irregularidad de los padrones, etc. Entre las irregularidades encontradas, se mencionan las siguientes:

• Comportamiento irregular del gasto en patologías crónicas (Hemofilia, Esclerosis Múltiple, HIV-SIDA, Insuficiencia Renal, etc.) que deberían ser estables por sus características. Pudo haber existido mayor reconocimiento (oferta) por mayores recursos, lo cual estaría indicando que existe demanda insatisfecha. Comportamiento estable que no debería suceder en las patologías solicitadas por “vía de excepción”, las cuales por su naturaleza debería ser fluctuantes.

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• Otorgamiento de apoyo financiero a personas que estaban fallecidas en el momento de efectuarse la prestación informada por las obras sociales. Beneficiarios de las obras sociales que fueron invocados como generadores de la solicitud de subsidios, que negaron haber recibido la prestación. Apoyos financieros brindados a Obras Sociales para atender personas con discapacidad, no inscriptas en la base del Servicio Nacional de Rehabilitación.

• Falta de control en la base de datos de APE con el padrón de afiliados manejado por la SSS: se verificaron 18.992 expedientes con beneficiarios no pertenecientes a ninguna obra social que involucran pagos por $192 millones.

• Troqueles falsos de medicamentos por los cuales se otorgaron subsidios. • Falta de rendición y/o recupero de $700 millones en concepto de subsidios

otorgados a las obras sociales entre 1999 - 2010, de los cuales 10 obras sociales concentran el 65% de tal irregularidad.

• Ausencia de criterios en la aprobación de las solicitudes. Falta de cumplimiento del criterio de “primero entrado, primero salido”, reglamentado por la normativa, facilitando con ello la discrecionalidad -léase favoritismo- en el tratamiento de las solicitudes.

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ANEXO I: Prestaciones de enfermedades catastróficas cubiertas42

Tipo de Prestación ALTA COMPLEJIDAD Abarca la variedad de prótesis traumatológicas y cardiovasculares. Las prótesis traumatológicas mas frecuentes son las de reemplazo total de la cadera y de la rodilla, los sistemas de instrumentación de columna y los materiales de osteosíntesis. Las prótesis cardiovasculares mas utilizadas son las válvulas cardíacas mecánicas o biológicas, las prótesis vasculares, los stent coronarios y periféricos y los cardiodesfibriladores. Se cubren además las embolizaciones selectivas de vasos con coils, la radioneurocirugía cerebral, los sistemas de derivación ventrículoperitoneal, los implantes cocleares, los esfínteres urinarios externos y los respiradores externos de presión positiva-negativa. Todas ellas se gestionan con la modalidad de reintegro y son los que mayor impacto económico representan a las OSN en el capítulo de Alta Complejidad

Resolución Nº 500/04 APE43

DISCAPACIDAD Comprende las siguientes prestaciones: estimulación temprana; educación general básica; formación e inserción laboral; rehabilitación del discapacitado en internación y ambulatorio; prestaciones de apoyo; hogar y pequeño hogar; centro educativo terapéutico y transporte; hogar con servicios agregados; residencia; centro de día; educación inicial y apoyo a la integración escolar. Para solicitar este tipo de Reintegro es obligatoria la presentación del Certificado de Discapacidad vigente del Beneficiario.

Resolución Nº 400/99: Sistema Único de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad y modificatorias

DROGADEPENDENCIA Comprende la atención ambulatoria para diagnóstico y orientación; internación psiquiátrica en agudo e internación en comunidades terapéuticas, hospitales de día y de noche y módulo de prevención.

Resol. N° 500/04 APE y Resol. N° 9.800/05

42 Disponible en http://www.ape.gov.ar/Prestaciones/menuprestacional.aspx 43 La norma explicita el menú de prestaciones cubiertas por la APE y se va actualizando en base a la demanda.

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HIV-SIDA Abarca antirretrovirales; medicación de alto costo para infecciones oportunistas; cd4; carga viral.

Resol. Nº 475/02 APE y Nº 5.656/04 APE Res. N° 3.000/05 APE

IMPLANTES COCLEARES Comprende estudio pre-implante, cirugía y prótesis.

Resolución Nº 1.276/02 - APE

MEDICACION Incluye tratamientos con hormona de crecimiento; enfermedad fibroquística del páncreas; de Gaucher; inmunosupresión post transplante; de enfermedad de Fabry; estimulación de la hematopoyesis en casos no oncológicos; esclerosis múltiple y de las hepatitis B y C mediante Interferón; esclerosis lateral amiotrófica; descartables y bolsas para alimentación parenteral; fenilcetonuria: medicación y alimentación; teicoplanina para las infecciones por estafilococos meticilinorresistentes; tumores hipofisiarios; psoriasis en placa; acromegalia y síndromes carcinoide con análogos de la somatostatina; demanda de la hemofilia y profiláctico de la hemofilia.

Resolución Nº 500/04 APE

TRANSPLANTES Abarca el reintegro trasplantes: Renal, Cardíaco, Hepático, Pulmonar, Renopancreático, Cardiopulmonar, de Islotes Pancreáticos y de Médula Ósea (autólogo o alogénico).

Resolución Nº 500/04 APE

NACIMIENTO Reconocimiento de una suma fija por cada nacimiento.

Resolución N° 18.621/07 APE

Programas de prevención Campañas de VACUNACION ANTIGRIPAL financiando dosis, distribución y aplicación para Beneficiarios mayores de 65 años o diabéticos, inmunosuprimidos, cardiópatas, insuficientes renales y pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y pediátricas. Programa de PROFILAXIS DE HEMOFILIA para Beneficiarios de entre 2 y 18 años afectados de hemofilia A o B sin secuelas articulares al inicio del tratamiento y no

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portadores de inhibidores circulantes. Es el único Programa de Prevención Secundaria ofrecido por la APE. Programa de DETECCIÓN DE FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR para Beneficiarios sin riesgo conocido, mujeres entre 49 y 59 años y varones entre 39 y 49 años de edad. Programa de SALUD RENAL para Beneficiarios menores de 75 años sin diabetes y con detección de albuminuria o reducción del filtrado glomerular. Programa de CONTROL DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS para Beneficiarios con serología positiva.

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REFERENCIAS Administración de Programas Especiales (2007): Primera y Segunda Carta de Compromiso con el Ciudadano. AFIP (2012): Boletines mensuales de la seguridad social 2007 – 2011. Auditoría General de la Nación (2012): Informe de Auditoría. Gerencia del Sector no Financiero. Auditoría General de la Nación (2012): Acta N° 6 del Colegio de Auditores. Sesión Ordinaria del 28-03-12. Transcripción de la Versión Taquigráfica Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (2011): Cuenta de Inversión 2010. Contaduría General de la Nación. Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (2011): Ley N° 26.728 de Presupuesto General de la Administración Pública Nacional. Oficina Nacional de Presupuesto. Superintendencia de Servicios de Salud (2012): Obras Sociales-Prepagas ¿Integración del Sistema? Presentación a cargo de Bellagio, R. en la Fundación Güemes. http://www.fsg.org.ar/ciclo_abierto/20120329/ricardo_bellagio.pdf Tobar, F. (2001): Breve historia de la prestación del servicio de salud en la Argentina. Tobar, F. (2011): Protección Social Universal de Enfermedades Catastróficas en Argentina. Tobar, F. y Liftschitz, E. (2011): Seguro Nacional de Enfermedades Catastróficas. Propuesta y fundamentos. Vieytes, Julieta (2011): Administración de Programas Especiales. Curso Anual de Auditoría Médica, Hospital Alemán. Sitio de internet consultados: Consulta al Ciudadano sobre la Ejecución del Presupuesto de la Administración Pública Nacional: http://sg.mecon.ar/ejecucion/ http://www.afip.gob.ar/institucional/estudios/boletines.asp http://www.ape.gov.ar/ http://www.sssalud.gov.ar/index/home.php