“guías de práctica clínica y kit de herramientas” · 2019-10-22 · dirección de promoción...

Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no transmisibles

Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos

“Guías de Práctica Clínica y Kit de Herramientas”

ESTRATEGIA NACIONAL DE PREVENCIÓN Y CONTROL

DE ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES.

COMPONENTE: SERVICIOS DE SALUD

“Implementación de GPC de Diabetes Mellitus Tipo 2

para el PNA y Guía de Prevención Cardiovascular”

Taller para Capacitadores



GUIA de Practica Clínica Nacional de prevención de la Enfermedad Renal

para el Primer Nivel de Atención

SOPORTE PARA LA TOMA DE DECISIONES



GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA Y KIT DE HERRAMIENTAS



Sociedad Argentina de Diabetes

Sociedad Argentina de Nutrición

Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

Federacion Argentina de Medicina Familiar y General

Sociedad Argentina de Medicina Familiar Urbana y Rural

Academia Nacional de Medicina

CENEXA

Liga Argentina de Protección al Diabético

Federación Argentina de Diabetes

Federación Argentina de Medicina General

Bargiela María

Basile Ricardo

Battistella Gabriel

Bragagnolo

Carbonelli Natacha

Chapman Evelina

Chocobar Cecilia

Cintora Héctor

Damiano Mónica

De Luca Mario

Enrico Maria Teresa

Esandi María Eugenia

Gagliardino Juan José

Galante Mariana

Garcia Alicia

Garcia Lisandro

Gil Analía

Graffigna Mabel Sociedad Argentina de

Endocrinología y Metabolismo

Grosembacher Luis

Kohan Mónica

Lapertosa Silvia

Laspiur Sebastián

Linari Maria Amelia

Martí Manuel L.

Ortiz Zulma

Pechieu Marcelo

Schapochnik Norberto

Sereday Martha

Urquiza Luciano

Varela María Cristina

Zambon Fabio



Avales Institucionales y Autoridad Sanitaria (MSN)

Panel de Revisión Externa

Comité Editorial

Grupos de Redacción

Taller del ETI

ETI - Usuarios Foro Virtual

PC Estructuradas (PICOR) -Matriz de Priorización

Declaración formal de Conflictos de Interés

Desarrollo de la Tabla de GPC y RS

Aprobación final

Revisión Externa

Edición de GPC

Consenso de Recomendaciones Reformulacion Recomendaciones

Redacción 1ra Versión de GPC

Evaluacion de Contenido y Aplicabilidad

Adopcion y Adaptacion de AGER

Busqueda y Valoracion de Evidencia. Seleccion de Recomendaciones de

Alto Grado de Evidencia y Recomendacion (AGER)

Alcance y Preguntas Clínicas (PC) Formulación y Priorizacion

Conformación del Equipo Técnico Interdisciplinario (ETI)

GPC – Revisiones Sistemáticas (RS) Búsqueda Combinada Evaluación de pertinencia y calidad (Criterios AGREE = GPC – SIGN = RS)

Desarrollo de la Tabla de GPC y RS







































Edición de GPC









Revisión Externa

Edición de GPC









Aprobación final

Revisión Externa

Edición de GPC















































GPC

Versión

extensa

RECORDATORIOS

•Cuadros

•Gráficos

•Algoritmos

•Recomendaciones

“clave”



Recomendaciones

Clave

http://www.soloimagen.net/imagenes-animadas/Luz-ver.asp?PicID=0



Pag. 10



Pag. 10

•Realizar pesquisa de DM en personas mayores de 45

años con IMC ≥ 30 o HTA y en personas menores de 45

años si presentan IMC>=30 y diagnóstico de HTA u otro

FRCV. (B)

•La glucemia en ayunas debería ser la primera prueba a

utilizar en la pesquisa de DMT2 en personas con factores

de riesgo para esta enfermedad. (C/D)


Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Pag. 12

• Disminuir la ingesta de calorías cuando se tiene como objetivo

la disminución de peso en pacientes con factores de riesgo para

DMT2. (A)

• Recomendar la práctica regular de actividad física a todas las

personas con sobrepeso o TGA para reducir el riesgo de DMT2.

(A)

• Dar asesoramiento alimentario a personas con síndrome

metabólico en relación al contenido de grasas saturadas y no

saturadas de los alimentos, la calidad de carbohidratos y alentar

la ingestión diaria de más de 40g/día de fibras, siempre que no

haya intolerancia para las mismas. (A)



• Recomendar a las personas con DMT2 la práctica regular de

actividad física. (A)

• Recomendar a las personas con historia de enfermedad CV

realizar consulta médica antes de comenzar una actividad física

vigorosa. (B)

• Reforzar el consejo sobre modificar los factores que

contribuyen a incrementar la presión arterial (obesidad,

sedentarismo, excesiva ingesta de sodio y/o el consumo de

alcohol) en toda persona con diabetes y presión arterial por

encima del valor recomendado en las guías internacionales. (A)



Pag. 20-21

• Considerar a la metformina como la primera línea de tratamiento

farmacológico en personas con DMT2, particularmente si tienen

sobrepeso (IMC > 25). (A)

• Considerar el agregado de secretagogos de insulina en

pacientes con DMT2 con sobrepeso tratados con metformina y

control glucémico no satisfactorio. (A)

• Tanto los profesionales de la salud como los pacientes que

utilizan insulina, deben conocer el riesgo de hipoglucemias y

deben saber identificar precozmente su aparición y cómo

tratarlas. (A)



Pag. 22-25



• Tratar con aspirina (75/325 mg/dïa) a todas las personas con

DMT2 e historia previa de eventos cardiovasculares (prevención

secundaria) que no presentan contraindicaciones a la misma.

(A)

• El manejo intensivo de la presión arterial es necesario en todo

paciente con DMT2 debido al mayor riesgo de complicaciones

renales. Se recomienda el uso temprano de IECA.(A)

Suele requerirse más de una droga para descender la presión

arterial a niveles óptimos.(B)

Iniciar terapia con IECA, ARA2, ß-bloqueantes y diuréticos en

las personas con DMT2 y presión arterial por encima de las

metas terapéuticas. Siempre considerar la combinación de

hipotensores.(A)

Pag. 23-25



Pag. 23-25

•Tratar la HTA (A), asi como utilizar IECA (B) demostraron más

beneficios para diabéticos que para no diabéticos en relación a

la mortalidad CV. (B)

•Tratar en forma intensificada la hipertensión arterial con el fin

de reducir sustancialmente el riesgo cardiovascular, prevenir o

atenuar las complicaciones macro y microvasculares y la

mortalidad asociada, ya que los beneficios del tratamiento

superan a los costos de las complicaciones vasculares.(A)

•Considerar el uso de betabloqueantes, IECA, aspirina y

estatinas, y cambios intensivos en el estilo de vida, en

personas con IAM previo independientemente del valor de

Tension Arterial. (A)


Subsecretaria de Prevención y Control de Riesgos Pag. 27-28

• Se debe mantener un buen control de la presión arterial en

todos los diabéticos para reducir el riesgo de desarrollar

enfermedad renal. (A)

•Evaluar los pies a los pacientes con DMT2 en búsqueda de

neuropatía periférica porque están en riesgo de sufrir ulceras del

pie y amputaciones (C). El examen se realiza con el

monofilamento de 10 g de Semmes-Weinstein para detectar

pérdida de la sensibilidad protectora en el pie. Evaluar 2 puntos

(sobre la cabeza del 1er y 5to metatarsiano) es suficiente.(B)

•En personas sin patología establecida, exámen una vez al

año.(B)

•En personas con pies de riesgo pero sin problemas activos al

momento actual de la evaluación, examen cada 3 a 6 meses. (B)



La intensidad de las intervenciones debe ser proporcional al riesgo cardiovascular



Tabla de predicción del riesgo

Riesgo de padecer un episodio cardiovascular, mortal o no, en un periodo de 10 años.



¿Porqué esta Guía y no otras?

Adecuación Argentina de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS

Contiene las Tablas de predicción de riesgo

cardiovascular de la OMS/ISH para la REGION B

a la que pertenece la Argentina



Adecuación Argentina de la Guía de Prevención Cardiovascular de la OMS

Se eligió un proceso de adaptación de guía de practica clínica donde se realizó en primer lugar la adecuación “transcultural”

Conversión de las unidades de medida Armonización de sus recomendaciones con las GPC

del Ministerio de la Nación (Guía Nacional de DM tipo2 y Guía Nacional de tratamiento de la adicción al tabaco).

Consenso con sociedades científicas.

Avales de sociedades científicas



Recordatorios Intervenciones mediadas por pacientes



HISTORIA CLÍNICA



SISTEMA DE REGISTRO: PLANILLA DE SEGUIMIENTO



SOPORTE PARA EL AUTOMANEJO



SOPORTE PARA EL AUTOMANEJO: LIBRETA DE CUIDADOS



SOPORTE PARA EL AUTOCUIDADO: LIBRETA DE CUIDADOS



Población destinataria

1. Personas con factores de riesgo que aún no han presentado síntomas de enfermedad cardiovascular: prevención primaria

2. Personas con cardiopatía coronaria, enfermedad cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas: prevención secundaria

El diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes o de enfermedades cardiovasculares, pueden servir como puntos de acceso para aplicar estas recomendaciones.



¿Cómo deben utilizarse las tablas para determinar el riesgo cardiovascular?

Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular a 10 años de un individuo, se debe recopilar la siguiente información:

Presencia o ausencia de diabetes

Sexo

Fumador o no fumador

Edad

Presión arterial sistólica

Colesterol total en sangre en Mg/dL



¿En qué casos se puede prescindir de estratificar con las tablas de riesgo cardiovascular para la toma de decisiones terapéuticas? “En caso de enfermedad cardiovascular establecida o niveles muy altos de algún factor de riesgo.”

• Enfermedad cardiovascular establecida

• colesterol total ≥ 310 mg/dl

• Colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/C-HDL > 8;

• Cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170 de sistólica/100–105 mmHg de diastólica);

• Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante;

• Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.



El riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser mayor que el indicado en las tablas, especialmente en los siguientes casos:

– Personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo;

– Menopausia prematura;

– Personas que se aproximan a la siguiente categoría de edad o a la siguiente categoría de presión arterial sistólica;

– Obesidad (en particular obesidad central);

– Sedentarismo;

– Antecedentes familiares de cardiopatía coronaria o accidente cerebrovascular prematuros en familiar de primer grado (hombre < 45 años, mujer < 55 años



Juan Sebastian, 48 años. Taxista, vive solo.

Fumador 30 cigarrillos/día; quiere dejar de fumar en el próximo mes

TA: 160/95

IMC: 31

Glucemia: 99 mg/dL

Colesterol total: 210 mg/dL.

1- Determine el RCVG.

2- Cual es la 1º acción terapéutica que tomaría con este paciente?

3- Le colocaría AAS ? Por que ?

4-Le indicaría otros fármacos ? Cuales?

5- Que recomendaciones sobre estilo de vida le sugeriría a este señor?

6- Cuando lo citaría nuevamente para recategorizar el RCVG?



1- RCVG e/ 10 y 20% (Riesgo Moderado)

2- Comenzar tratamiento de cesación tabáquica.(etapa de preparación)

3- No le colocaría AAS por ahora. Si el paciente logra dejar de fumar, transformaría su RCVG a Bajo Riesgo (< 10%)

4- Hidroclorotiazida 25 mg/d (si deja de fumar, baja de peso y realiza AF, probablemente no necesite 2º droga anti HTA). Bupropion, Vareniclina o Sust. de Nicotina para cesación TBQ

5- Bajar de peso; dieta hipocalórica; AF conveniente – ver cambios de estilo de vida para paciente con RCVG moderado.

6- Si deja de fumar al año, sino en 6 meses

RESOLUCIÓN



MUJER MENOPÁUSICA

EDAD 43 AÑOS

FUMADORA DE 5 CIG POR DÍA

IMC: 28

GLUCEMIA EN AYUNAS 130 mg/dL (2 determinaciones)

COLESTEROL TOTAL 267 mg/dL

HIPERTENSA MEDICADA CON ENALAPRIL + HCT

TA: 150/89 mm/hg

1. Calcule el riesgo cardiovascular global

2. puede ser el riesgo mayor al calculado?

3. Que intervenciones aplicaría en esta paciente?



ESTRATO DE RIESGO: 20-30% (probablemente mayor por menopausia precoz)

Consejeria abandono de tabaco. Terapia de sustitución.

Actividad física

Bajar de peso

Cambios dietéticos

Metformina.

TA. Cambios modos de vida. Sigue con Enalapril+HCT. Prescripción 3º droga?

Dieta pobre en grasa. Estatinas.

Antiagregantes plaquetarios: colocar AAS



Alfredo, 66 años. Bancario jubilado.

Antecedentes de HTA, AIT. Medicado con enalapril 10 mg/d.

No fuma. Cumple tratamiento higiénico dietético estricto

Glucemia 87 mg/dl, Colesterol Total 185 mg/dl.

TA 135/85 FC: 150 l x´irregular. IMC 24,3

1) Determine el RCVG.

2) Que conducta tomaría con este paciente?

3) Le indicaría fármacos ?

4) Cuando lo citaría nuevamente para recategorizar el RCVG?



¿En qué casos se puede prescindir de estratificar con las

tablas de riesgo cardiovascular para la toma de decisiones terapéuticas?

“En caso de enfermedad cardiovascular establecida o niveles

muy altos de algún factor de riesgo.”

Enfermedad cardiovascular establecida •Colesterol total ≥ 310 mg/dl •Colesterol LDL ≥ 230 mg/dl o una relación CT/C-HDL > 8;

•Cifras de tensión arterial permanentemente elevadas ( > 160–170 de sistólica/100–105 mmHg de diastólica); •Diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía manifiesta u otra enfermedad renal importante; •Insuficiencia renal o deterioro de la función renal.

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