esn daños no transmisibles

100
INTRODUCCIÓN_____________________________________________________________________3 OBJETIVOS___________________________________________________________________________4 HIPERTENSIÓN ARTERIAL__________________________________________________________5 Definición____________________________________________________5 Epidemiología de la hipertensión arterial_____________________5 Factores de riesgo____________________________________________6 Manifestaciones Clínicas______________________________________7 Tratamiento___________________________________________________8 DIABETES MELLITUS TIPO II______________________________________________________22 Definición___________________________________________________22 Epidemiología________________________________________________22 Sintomatología_______________________________________________24 Tratamiento__________________________________________________25 CÁNCER_____________________________________________________________________________45 Definición___________________________________________________45 Epidemiología________________________________________________45 Manifestaciones clínicas_____________________________________47 Tratamiento__________________________________________________50 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA________________________________________________________51 1. Hipertensión arterial_____________________________________51 Hipertensión arterial y obesidad en indígenas asháninkas de la región Junín, Perú________________________________________________51 Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables?________________________51 Factores de riesgo en la infancia y adolescencia de hipertensión arterial primaria.________________________________________________52 2. Diabetes mellitus_________________________________________52 Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud __________________________________________________________________52 Diabetes mellitus tipo 2 y su frecuencia de acciones para su prevención y control._____________________________________________53 Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina._____________54 3. Cáncer____________________________________________________54 Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública_________________________________________54

Upload: jasminodar

Post on 12-Dec-2015

18 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

ESN DAÑOS NO TRANSMISIBLESHipertensión arterial, diabetes mellitus y cáncer

TRANSCRIPT

Page 1: ESN Daños No Transmisibles

INTRODUCCIÓN_______________________________________________________3

OBJETIVOS___________________________________________________________4

HIPERTENSIÓN ARTERIAL_____________________________________________5

Definición_________________________________________________________________5

Epidemiología de la hipertensión arterial____________________________________5

Factores de riesgo_________________________________________________________6

Manifestaciones Clínicas___________________________________________________7

Tratamiento_______________________________________________________________8

DIABETES MELLITUS TIPO II__________________________________________22

Definición________________________________________________________________22

Epidemiología____________________________________________________________22

Sintomatología___________________________________________________________24

Tratamiento______________________________________________________________25

CÁNCER_____________________________________________________________45

Definición________________________________________________________________45

Epidemiología____________________________________________________________45

Manifestaciones clínicas__________________________________________________47

Tratamiento______________________________________________________________50

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA___________________________________________51

1. Hipertensión arterial__________________________________________________51Hipertensión arterial y obesidad en indígenas asháninkas de la región Junín, Perú_51Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables?_________________________________________________________51Factores de riesgo en la infancia y adolescencia de hipertensión arterial primaria.__52

2. Diabetes mellitus_____________________________________________________52Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud________________52Diabetes mellitus tipo 2 y su frecuencia de acciones para su prevención y control._53Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina._______________________________54

3. Cáncer_______________________________________________________________54Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud pública________________________________________________________________________54Cáncer de mama en hombres. ¿es una entidad diferente al cáncer de mama en la mujer?__________________________________________________________________55Alimentos contra el cáncer oral_________________________________________________55

CONCLUSIONES_____________________________________________________56

BIBLIOGRAFÍA_______________________________________________________57

Page 2: ESN Daños No Transmisibles

INTRODUCCIÓN

Los daños no transmisibles son enfermedades con etiología incierta, habitualmente multicausales, con largos periodos de incubación o latencia; largos periodos subclínicos y clínicos; sin tratamiento específico y sin resolución espontanea con el tiempo.

Actualmente constituyen un problema de salud pública en el mundo, y su mayor prevalencia es en la población adulta, situación en la que están inmersos los países en vías de desarrollo como el Perú; donde los cambios en el estilo de vida de la población consecuencia del modernismo y el avance han influenciado en los hábitos de consumo, ambientes laborales y psíquicos dando lugar al rápido incremento en la morbilidad por daños no transmisibles como: el cáncer, la diabetes mellitus e hipertensión arterial.

La Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Daños No Transmisibles, establecida el 27 de Julio de 2004 con RM Nº 771-2004/MINSA tiene como objetivo principal fortalecer las acciones de prevención y control de los daños no transmisibles, llevadas en forma interinstitucional e intersectorial, con recursos técnicos posibles que facilite la prevención y atención de la salud de las personas en el País, en el marco de la Atención Integral de Salud.

2

Page 3: ESN Daños No Transmisibles

OBJETIVOS

Conocer la epidemiología a nivel mundial y sobre todo a nivel nacional sobre la incidencia de hipertensión arterial en todos los grupos etarios; así como los factores de riesgo y las manifestaciones clínicas que nos permitirán identificar la HTA y además realizar un diagnóstico precoz de la misma.

Conocer la definición, etiología, epidemiologia, sintomatología y tratamiento de la Diabetes Mellitus.

Conocer la definición de Cáncer en base a la Estrategia Sanitaria de Control y Prevención del Cáncer y los objetivos de la misma.

3

Page 4: ESN Daños No Transmisibles

HIPERTENSIÓN ARTERIALDefiniciónLa hipertensión arterial es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica, diastólica o de ambas que afecta a una parte muy importante de la población adulta, especialmente a los de mayor edad.

Su importancia reside en el hecho de que, cuanto más elevadas sean las cifras de presión tanto sistólica como diastólica, más elevadas son la morbilidad y la mortalidad de los individuos. Aunque la distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con el riesgo cardiovascular son continuas, la práctica asistencial y la toma individualizada de decisiones requieren una definición operativa.

Epidemiología de la hipertensión arterial La prevalencia de la hipertensión arterial va en aumento en forma significativa en todas las latitudes, lo cual se explica en parte por los nuevos valores de presión que en la actualidad se aceptan. También varía de un lugar a otro, y dicha variabilidad se relaciona con las particularidades genéticas y ambientales que caracterizan a cada región.

En Estados Unidos, la prevalencia de la hipertensión arterial en mayores de 18 años, está entre el 30,0% y el 37,9%, y es un poco mayor en los hombres que en las mujeres. Los afroamericanos tienen una prevalencia y una incidencia mayor en comparación con sectores de la población blanca.

En América Latina se vive una transición epidemiológica, con coexistencia de enfermedades infecciosas agudas y enfermedades cardiovasculares crónicas. La mortalidad cardiovascular representa el 26,0% de las muertes por todas las causas, pero podría experimentar un aumento epidémico debido a la creciente prevalencia de los factores de riesgo.

En el Perú, la Sociedad Peruana de Cardiología desarrolló, entre enero y diciembre del 2004, el Estudio TORNASOL, en cuyo marco se realizaron encuestas a una población compuesta por 14.826 personas de 26 ciudades distribuidas en todos los departamentos del país: 10 en la costa, 12 en la sierra y 4 en la selva. Gracias a este estudio, se sabe que, según la clasificación del JNC VII, la prevalencia de hipertensión arterial es de 23,7% (27,1% para los varones y 20,4% para las mujeres). Según el Estudio TORNASOL, el 45% de las personas hipertensas saben que lo son. De ellas, el 73% reciben tratamiento; el 45% de personas que componen este grupo están siendo controladas adecuadamente, lo que representa el 14,7% del total de hipertensos del país.

4

Page 5: ESN Daños No Transmisibles

Factores de riesgoLos factores de riesgo para hipertensión arterial están estrechamente relaciones con los factores cardiovasculares.

Los factores de riesgo cardiovascular pueden ser agrupados en:

Tabaquismo. Obesidad (Índice de Masa Corporal*: IMC > ó = 30; Circunferencia de cintura >

102cm en varones y > 88cm en mujeres). Índice cintura / cadera > 0.85 en mujeres > 0.98 en hombres. Inactividad física (sedentarismo). Dislipidemia (hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia y/o colesterol HDL bajo). Diabetes mellitus. Microalbuminuria o TFG estimada < 60 ml/min. Edad (varones > 55 años, mujeres > 65 años). Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones< 55 años,

mujeres < 65 años).

Riesgo de enfermedad cariovascularLa HTA constituye un factor de riesgo cardiovascular responsable de una mayor morbimortalidad. La relación entre presión arterial y riesgo de eventos cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo.

5

Page 6: ESN Daños No Transmisibles

A una mayor presión arterial, mayor riesgo de infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal. Para individuos de 40 a 70 años de edad, cada incremento de 20 mmHg en PA sistólica ó 10 mmHg en PA diastólica, duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular en el rango desde 115 / 75 hasta 185 / 115 mmHg.

La consideración de la prehipertensión en la clasificación conlleva la necesidad de instruir a los profesionales de la salud y al público la conveniencia de disminuir las cifras de PA y prevenir consecuentemente el desarrollo de Hipertensión en la población general.

En ensayos clínicos, la terapia antihipertensiva reduce del 35 al 40% la incidencia de eventos cerebrovasculares; 20 a 25% en Infarto de miocardio; y más del 50% en Insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones ClínicasLa Hipertensión arterial es una enfermedad donde frecuentemente no se presentan manifestaciones clínicas específicas, sin embargo, en el transcurso del tiempo va causando daños progresivo en algunos órganos, tales como el corazón, el riñón, el cerebro, la retina, entre otros. Los cuales finalmente expresaran manifestaciones clínicas, en ocasiones estas serán graves, producto del daño irreversible provocado por las altas cifras de presión arterial y que pueden producir incapacidad o incluso la muerte.

Este comportamiento de la enfermedad le ha conferido el título del "asesino silencioso", porque tras un gran número de años de padecer la enfermedad sin ningún síntoma, un día se manifiesta como un Infarto Cardiaco, Insuficiencia Cardiaca Congestiva, Embolia y sus consecuencias incapacitantes, Insuficiencia renal crónica, arritmias, etc.

Es posible dividir los síntomas que presenta un hipertenso en tres grupos:

Los de la hipertensión arterial en sí misma, Los de la enfermedad vascular hipertensiva y Los de la enfermedad de base en el caso de las hipertensiones secundarias.

En el primer grupo el síntoma característico es la cefalea (dolor de cabeza) localizada en la región occipital, la cual se hace presente durante las mañanas al despertar el paciente, y desaparece espontáneamente horas después. Otros síntomas que también se hacen presentes son palpitaciones, tinitus, fatiga fácil e impotencia sexual.

En el segundo grupo, aquellos síntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva, son epistaxis (hemorragia nasal), hematuria (presencia de sangre en orina), visión borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vértigos debidos a isquemia cerebral transitoria.

6

Page 7: ESN Daños No Transmisibles

Los síntomas de Hipertensión Arterial de base en curso de causas secundarias son: poliuria (mayor cantidad de orina eliminada), polidipsia (sed excesiva) y debilidad muscular.

7

Page 8: ESN Daños No Transmisibles

Tratamiento Existen dos tipos de tratamiento para la hipertensión arterial, por lo que debe registrarse en el expediente cuál o cuáles se le está indicando al paciente.

1. Tratamiento no farmacológico

Deberá recomendarse a todos los pacientes independientemente del grado de severidad de su hipertensión arterial, cambio en su estilo de vida.

a) Actividad física: La actividad física aeróbica regular puede ser beneficiosa tanto para la prevención como para el tratamiento de la hipertensión arterial. Además, favorece la pérdida de peso, mejora la capacidad funcional del individuo y reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa. Los sujetos sedentarios normotensos, tienen un riesgo de 20 a 50% mayor para desarrollar hipertensión arterial con el paso de los años, frente a los que desarrollan una actividad física regular.

b) Reducción del estrés: El estrés puede elevar la presión arterial de forma aguda y puede contribuir al desarrollo de hipertensión arterial. Las terapias de relajación ayudan a disminuir el estrés y a estabilizar los niveles de presión arterial.

c) Abandono del tabaco: El consumo de cigarrillos es un factor de riesgo de primer orden para la enfermedad cardiovascular, por lo que su abandono es un objetivo esencial en todo paciente hipertenso. Los no fumadores deberían también ser prevenidos sobre las consecuencias altamente nocivas de este hábito. Los parches o los chicles de nicotina pueden brindar una ayuda excepcional al paciente si éste se encuentra sufi cientemente motivado para abandonar el hábito.

d) Moderación en la ingesta de alcohol: Una excesiva ingesta de alcohol puede elevar la presión arterial y causar resistencia a los fármacos antihipertensivos.

e) Control del peso: Existen evidencias que determinan la relación directa entre peso y presión arterial, así como entre sobrepeso e hipertensión.Otra relación encontrada entre el peso corporal y la hipertensión arterial se da con respecto a la distribución de la grasa corporal.

El grado de disminución de la presión arterial se relaciona con la magnitud de la pérdida de peso, pero aún una ligera disminución de peso puede producir un mejoramiento en el perfil de la presión arterial. Es importante recomendar al paciente que mantenga su peso dentro de los límites saludables. Entre las recomendaciones que se le deben indicar al paciente para reducir de peso están:

Consumir frutas en todos los tiempos de comida. Evitar el consumo de chichas y bebidas azucaradas. Tomar más de ocho vasos diarios de agua.

8

Page 9: ESN Daños No Transmisibles

Evitar el consumo excesivo de azúcares simples, sodas, chocolates, mieles, dulces y confites.

Preparar ensaladas de vegetales para el almuerzo y la cena. Las mismas deben consumirse primero que otros alimentos.

Servirse pequeñas porciones de alimentos y no repetir. Procurar tener horarios regulares de comida. No consumir frituras: empanadas fritas, carimañolas, hojaldres, tajadas,

patacones, papas fritas, tortillas fritas, carnes y pollo frito, chicharrón. Utilice una (1) cucharadita de aceite por persona para dorar los alimentos en

sartenes o pailas de hierro o teflón. Prefiera las preparaciones al horno, a la plancha o hervidos. Retire las grasas de la carne y la piel del pollo. Consuma leche y queso bajos en grasas. Coma despacio y mastique bien los alimentos. No coma alimentos entre comidas.

f) Moderación en el consumo de sodio: Existe una asociación entre el consumo de sodio de la dieta y la presión arterial. Múltiples ensayos terapéuticos han demostrado una reducción de las cifras tensionales en respuesta a una restricción de sodio en la dieta. Esta respuesta es más evidente en la etnia negra, adultos mayores y personas hipertensas.

Se aconseja reducir la ingesta de sodio por debajo de 1 a 4 g. de sodio diario. Algunos pacientes con hipertensión arterial en estadío 1, se controlarán sólo con esta medida. Aquellos pacientes que requieren tratamiento farmacológico, la restricción de sodio en la dieta disminuirá los requerimientos de medicación hipotensora. Entre las recomendaciones que se le deben dar al paciente para reducir el consumo de sodio están:

Utilizar poca sal para cocinar los alimentos. No utilice: cubitos, gallinitas, caldo de carne o pollo, ajinomoto, salsa china,

salsa inglesa, salsa condimentada, sazonadores, consomés de paquetes, sal de ajo, sal de cebolla.

Utilice para condimentar sus alimentos: cebolla, ajo, apio, ají, perejil, culantro, cebollina, orégano, laurel, tomate natural, albahaca, vinagre, limón, canela, nuez moscada, vainilla.

No consuma embutidos: salchichas, jamón, salami, mortadela, chorizos, tocino, tasajo.

Utilice tuna en agua. No consuma picaritas, taquitos, doritos, maní salado, galletas saladas, papitas. No consuma rabito, patitas de cerdo, bacalao, sopa de paquete, sopa de lata o

sopa china. Consuma queso blanco bajo en sal.

9

Page 10: ESN Daños No Transmisibles

Evite sal en la mesa. Consumo solo sopa casera baja en sal. No consuma alimentos enlatados.

g) Normalización del colesterol y triglicéridos: Se recomienda reducir las grasas saturadas y el colesterol, la ingesta de grasa no debe ser mayor del 30% de las calorías totales. El control de dislipidemias existentes en pacientes hipertensos es importante puesto que constituye el factor de riesgo más importante para la cardiopatía.

h) Descanso: Es importante para mantener niveles adecuados de presión arterial, el descanso de seis a ocho horas diarias.

Aunque estas medidas sean insuficientes para un control óptimo de las cifras de tensión arterial, pueden reducir el número y las dosis de los fármacos antihipertensivos necesarios para el control de la enfermedad.

Estas modificaciones son particularmente útiles en la gran proporción de hipertensos que tienen factores de riesgo cardio-vasculares asociados, sobre todo dislipidemias o diabetes.

Modificaciones en los estilos de vida para el manejo de HTA

2. Tratamiento farmacológico

La decisión de iniciar tratamiento farmacológico en un paciente, requiere la consideración de los siguientes factores:

10

Page 11: ESN Daños No Transmisibles

Según las cifras iniciales de la presión arterial en pacientes no complicados. Según la presencia de daño a órgano blanco y/o la presencia de patologías

asociadas.

Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer los niveles de presión arterial, los factores de riesgo y patologías asociadas.

Hipertensión en estadío 1 y 2: Debe iniciarse tratamiento farmacológico hipotensor cuando transcurrido un período de 3-6 meses con el tratamiento no farmacológico recomendado, la presión arterial permanece en cifras iguales o superiores a 140/90, particularmente en aquellos con repercusión visceral y/u otros factores de riesgo cardiovascular conocidos. En ningún caso se abandonarán las medidas del tratamiento no farmacológico.

En ausencia de repercusión visceral y de otros factores de riesgo vascular se debe dar tratamiento medicamentoso además de las medidas no farmacológica si la presión permanece en cifras 140-149 / 90-94.

Los datos procedentes de ensayos clínicos sugieren fuertemente que el tratamiento farmacológico deberá iniciarse antes del desarrollo de repercusiones viscerales.

a) Tratamiento farmacológico inicial: El tratamiento farmacológico para la hipertensión arterial en estadío 1 y 2 debe iniciarse con un solo fármaco. Los diuréticos y beta-bloqueadores son preferidos como tratamiento farmacológico inicial en hipertensión esencial no complicada, sin patologías clínicas asociadas (diabetes mellitus, dislipidemias). El inicio del tratamiento con diuréticos (tiazídicos solos o en combinación con retenedores de potasio como el triamtereno y el amiloride) es aceptable.

Hay evidencias recientes y de metaanálisis desde hace varias décadas que demuestran que los beta-bloqueadores no reducen la morbilidad ni la mortalidad cardiovascular y se acepta por todas las organizaciones mundiales que en pacientes hipertensos sin patologías asociadas como la diabetes mellitus o dislipidemias y más si éstas están presentes, se puede iniciar la terapia con medicamentos como los IECAs, BRA II o calcioantagonistas.

Para los pacientes con hipertensión arterial en estadío 2 se debe iniciar tratamiento con la combinación de dos medicamentos a dosis bajas, los cuales se deben ir aumentando según la respuesta. Cuando la presión arterial está 20 mm Hg por encima de la meta hay que iniciar la terapia con dos fármacos.

Existe controversia sobre la utilidad de asociar diuréticos ahorradores de potasio a los diuréticos tiazídicos, a fin de prevenir la hipokalemia, aunque en el reporte JNC VII se recomiendan estas combinaciones. En cualquier caso, las tiazidas deben emplearse siempre en dosis bajas, no sobrepasándose de los 25 mg al día.

11

Page 12: ESN Daños No Transmisibles

12

Page 13: ESN Daños No Transmisibles

Otros factores de riesgo cardiovascular, daño orgánico o enfermedad

13

Page 14: ESN Daños No Transmisibles

La elección del fármaco inicial debe ser individualizada, tomando en consideración los siguientes factores:

Factores sociodemográficos: Edad, sexo, grupo étnico. En general estos factores por sí mismos no son suficientes para alterar el esquema de tratamiento referido. La edad es importante para elegir el fármaco. Los adultos mayores responden mejor a los diuréticos y a los calcioantagonistas. En el tratamiento de los jóvenes varones hay que tener presente el efecto de disminución de la capacidad de la erección. En las mujeres en edad reproductiva nunca deben usarse los IECAs ni los BRA-II. Las personas de raza negra no responden bien al tratamiento con beta-bloqueadores, más sí a los diuréticos y a los calcioantagonistas. La evolución de la hipertensión en estas personas es más agresiva y el control es más difícil.

Enfermedades asociadas: Algunos antihipertensivos están claramente contraindicados en determinadas situaciones clínicas, por lo que todo hipertenso ha de ser debidamente estudiado. Antes de instaurar el tratamiento farmacológico debemos conocer si existen otras enfermedades como la diabetes mellitus, dislipidemias, enfermedad coronaria, entre otras, que puedan modificar la elección del fármaco, así como las metas a ser logradas.

Efectos secundarios: Antes de iniciar el tratamiento, se debe considerar los posibles efectos secundarios asociados a cada hipotensor. Una vez instaurado el tratamiento, la aparición de efectos secundarios que alteran la calidad de vida (disminución de la líbido con muchos agentes, tos persistente con IECA, etc.), puede requerir la suspensión del agente responsable y su sustitución por otro hipotensor.

Frecuencia de administración: En pacientes polimedicados, la elección de un hipotensor que requiera una sola administración al día, aporta un beneficio adicional, siempre y cuando corresponda al perfil de riesgo del paciente.

Para facilitar el cumplimiento (complianza) del tratamiento, debemos tratar de utilizar medicamentos en dosis no mayor de dos veces al día.

• Dosis inicial y continuación del tratamiento: Como norma general, se debe iniciar el tratamiento con las dosis más bajas recomendadas, a fin de evitar la aparición de efectos indeseables. Esta dosis puede irse incrementado a intervalos no inferiores a 14 días hasta alcanzar si fuera necesario la dosis máxima recomendada, siempre y cuando sea bien tolerada por el paciente. Si llegados a este punto la presión arterial continúa elevada a pesar de un cumplimiento terapéutico correcto debe añadirse un segundo fármaco, preferiblemente un diurético si no es éste el de inicio. En términos generales, alrededor del 70% de los pacientes requerirán dos o más fármacos para el control adecuado de la presión arterial.

14

Page 15: ESN Daños No Transmisibles

Las combinaciones que tienen efecto sinérgico demostrado son las siguientes:

Diurético más beta-bloqueador. Diurético más IECA (Inhibidor de la Enzima Convertidora de Angiotensina). Diurético más ARA II o BRA II (Antagonista de los Receptores de Angiotensina

II). Diurético más calcio – antagonista. Beta-bloqueador más alfa-bloqueador. Beta-bloqueador más calcio - antagonista dihidropiridínico de acción

prolongada. IECA más calcioantagonista.

Recordar que no se deben utilizar dos fármacos del mismo grupo. Si hemos decidido que una combinación de dos fármacos es el tratamiento más adecuado para el paciente, una vez estabilizada la presión arterial, puede sustituirse por un preparado único equivalente (JNCVII). Los preparados comerciales con más de un principio activo a dosis bajas fijas pueden ser usados como terapia inicial.

b) Posibilidad de interacciones medicamentosas: Las posibles interacciones entre fármacos antihipertensivos y otros fármacos deben conocerse bien, a fin de evitar el empleo de asociaciones peligrosas y de monitorear estrechamente los niveles séricos de ciertos fármacos cuando sea necesario.

c) Tratamiento a poblaciones específicas:

Hipertensión arterial en niños(as)

Todo paciente hipertenso infantil y adolescente debe ser referido al pediatra, porque generalmente su patología es de origen orgánico.

Hipertensión arterial en el embarazo

Los criterios para diagnosticar hipertensión arterial en el embarazo son:

Aumento de 30 mm Hg o más en la PAS y/o de 15 mm Hg o más en la PAD, comparadas con las cifras previas a la 20 semana de embarazo.

Cifras iguales o superiores a 140/90 si desconocemos las cifras previas a la 20 semana de embarazo.

Pre-eclampsia – eclampsia: La preeclampsia es una situación clínica específica del embarazo con hipertensión arterial, proteinuria y edema. Puede acompañarse de alteraciones de la coagulación y función hepática. Puede progresar a eclampsia, el cual es un estado convulsivo con grave riesgo para la madre y el feto.

15

Page 16: ESN Daños No Transmisibles

La paciente debe ser siempre remitida a la atención especializada en el menor intervalo de tiempo posible y se deberá valorar la decisión de remitirla directamente al medio hospitalario.

Hipertensión arterial crónica: Es aquella que se manifiesta anteriormente al embarazo o se diagnostica antes de la semana 20 de gestación. Para mujeres que previamente no tomaban medicación y aquellas que suspendieron el tratamiento farmacológico al quedar embarazadas y cuyas cifras de presión arterial diastólica están entre 90 y 100, el incrementar el reposo o cesar la actividad laboral puede ser útil. Sólo se indicará restricción en la ingesta de sodio si esta medida fue eficaz antes del embarazo.

El tratamiento farmacológico se debe reservar para pacientes con presión arterial diastólica > 100 mm Hg y no se debe indicar una terapia agresiva, porque corremos el riesgo de ocasionar un bajo flujo útero-placentario. Los IECA y ARA II, están contraindicados por haberse descrito graves problemas fetales, fundamentalmente insuficiencia renal y muerte fetal.

La alfa-metil-dopa es sin duda, el fármaco más utilizado durante el embarazo, habiendo mostrado eficacia y seguridad, y por ello, el más recomendado.

Los betabloqueadores se han mostrado muy eficaces y seguros en la última fase del embarazo, pero pueden producir retraso en el crecimiento fetal, utilizados en las primeras fases de la gestación.

Hipertensión arterial en adultos mayores

En este grupo encontramos:

• Aumento de la resistencia periférica vascular.• Disminución de la actividad plasmática de la renina.• Mayor hipertrofia ventricular izquierda.

Tratamiento de elección:

Diuréticos: si no hay mejoría agregar antagonistas de los canales del calcio o IECA, bloqueadores de los receptores de angiotensina II (BRA) y bloqueadores alfa y beta adrenérgicos. El diagnóstico y estudio de la hipertensión arterial en adultos mayores es igual que en los más jóvenes, pero deben tenerse en cuenta las siguientes consideraciones terapéuticas:

• Para la hipertensión arterial sistólica aislada mayor de 140 mm Hg las modificaciones en el estilo de vida son un factor fundamental del tratamiento. Generalmente se requiere utilizar fármacos en estos pacientes.

• Para la hipertensión arterial sistólica aislada, el objetivo será reducirla progresivamente y paulatinamente hasta llegar a 140 mm Hg o menos.

16

Page 17: ESN Daños No Transmisibles

Los tratamientos que no respeten estos pasos y pretendan drásticas reducciones de la presión arterial, pueden producir bajo flujo periférico y central.

En cuanto a los fármacos antihipertensivos, pueden utilizarse todos sin olvidar una serie de normas:

• Por diversas circunstancias los ancianos son más sensibles a los fármacos, tanto a los efectos deseados como a los adversos. La dosis de los medicamentos deben incrementarse progresivamente y de acuerdo a la respuesta del paciente.

• Los fármacos que producen hipotensión ortastática, deben evitarse (bloqueadores alfa, prazosin, terazosin, doxazocina).

Hipertensión arterial en población de etnia negra

Este grupo se caracteriza por:

• Niveles de renina plasmática bajo.• Gasto cardiaco mayor.• Expansión del volumen intravascular.• Menor actividad plasmática de renina.• Tratamiento inicial con diuréticos y/o combinarlo con IECA o

antagonistas de los canales de calcio (ACC o BCC), vasodilatadores arteriales, bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II).

• Dada la mayor severidad de la hipertensión arterial, será más frecuentemente la terapia con varios fármacos.

Tratamiento antihipertensivo en adultos mayores y población de etnia negra

17

Page 18: ESN Daños No Transmisibles

Hipertensión arterial con diabetes mellitus

El objetivo en estos pacientes debe ser reducir la presión arterial a 130/80 mm Hg o menos. Es necesario insistir en los cambios de estilo de vida en estos pacientes en los que la obesidad es frecuente.

En estos pacientes los fármacos de elección son los bloqueadores del sistema renina angiotensina aldosterona.

• Inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA).• Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II).• Diuréticos.• Calcioantagonistas.

18

Page 19: ESN Daños No Transmisibles

• Beta-bloqueadores.• Alfa-bloqueadores.

Como en cualquier otro caso deben tomarse en cuenta los efectos adversos de cada medicamento.

Hipertensión en diabéticos con nefropatía.

Este grupo se caracteriza por presentar:

• Microalbuminuria.• Proteinuria masiva.• Insuficiencia renal definitiva

Están indicados:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA).• Bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (ARA II ó BRA II).

En estos pacientes se debe considerar, según la necesidad, el uso de otros fármacos como son:

• Calcioantagonistas de liberación lenta.• Diuréticos.• Beta-bloqueadores.• Alfa-bloqueadores.

Los beta-bloqueadores ya no son recomendados como tratamiento de primera línea en el tratamiento de hipertensión arterial, en prevención primaria (Esta es la opinión del Colegio Británico de Hipertensión 2006.)

Hipertensión arterial con insuficiencia renal crónica.

• Tratamiento con diuréticos de asa es importante para disminuir la retención hidrosalina. Se puede combinar con antagonistas del calcio, IECA y ARA II.

Hipertensión arterial en pacientes con enfermedad coronaria.

El tratamiento más eficaz se logra con:

• Betabloqueadores.• IECA.• Bloqueadores de los receptores de angiotensina II.• Calcioantagonistas.

19

Page 20: ESN Daños No Transmisibles

Hipertensión arterial con insuficiencia cardíaca congestiva.

Estos pacientes requieren un tratamiento de su patología de fondo y de la hipertensión arterial por lo que requerirá más de un medicamento a la vez dentro de los cuales los diuréticos son indispensables para compensar la falla cardiaca congestiva.

• IECA.• ARA II.• Betabloqueadores cardioselectivos.

Carvedilol (B1, B2 y alfa bloqueante).

Bisoprolol (B1 bloqueador selectivo).

Nebivolol (B1 bloqueador selectivo y liberador de óxido nítrico).

Metoprolol XL (de acción prolongada) (B1 bloqueador selectivo).

• Diuréticos:

Tiazídicos.

Tiazídicos con retenedores de potasio como triamtereno o amiloride.

• Diuréticos de asa:

Furosemida

Bemetanida

• Bloqueadores de la aldosterona – Espirinolactona Hipertensión arterial en paciente con hipertrofia ventricular izquierda.

Se deben utilizar:

• IECA.• ARA II.• Diuréticos.• Beta-bloqueadores.• Calcioantagonistas.

Hipertensión arterial en pacientes obesos.

El manejo de estos pacientes debe incluir:

• Reducción de peso.• Control de factores de riesgo asociados como:

Dislipidemia.

20

Page 21: ESN Daños No Transmisibles

Diabetes mellitus.

Sedentarismo.

• Tratamiento medicamentoso con:

IECA.

ARA II.

Diuréticos.

Calcioantagonistas.

Beta-bloqueadores.

Hipertensión arterial en pacientes con dislipidemia.

En este tipo de pacientes, también las modificaciones del estilo de vida son especialmente importante: se debe indicar control de peso, dieta baja en sal, colesterol y grasas saturadas y se debe estimular al aumento de la actividad física.

Los medicamentos más eficaces son:

• IECA.• ARA II.• Calcioantagonistas.• Diuréticos tiazídicos.• Beta-bloqueadores.

Los alfa-bloqueantes parecen tener un ligero efecto reductor de las concentraciones de colesterol total y LDL- colesterol. Los calcioantagonistas e IECA, no alteran el perfil lipídico.

Hipertensión arterial en pacientes con obstrucción crónica al flujo aéreo o asma.

Los beta-bloqueantes (incluso los “cardioselectivos”), pueden agravar la broncoconstricción y están en general contraindicados.

Los calcio-antagonistas son por lo general, seguros en este tipo de pacientes, pero en raras ocasiones pueden empeorar la hipoxemia al alterar el coeficiente de ventilación / perfusión por vasodilatación del lecho vascular pulmonar. Todos los fármacos antihipertensivos, salvo los beta-bloqueantes pueden ser usados en estos pacientes. Las teofilinas y corticoides pueden empeorar la hipertensión arterial. Además, las teofilinas son arritmogénicas. Los beta-estimulantes no parecen empeorar la hipertensión arterial, pero son taquicardizantes y arritmogénicos.

21

Page 22: ESN Daños No Transmisibles

En especial, los preparados “antigripales” y “antiasmáticos” que contengan vasocontrictores, deben evitarse (se debe revisar los ingredientes de los compuestos que pueden contener fenilefrina y defenilpropanolamina).

Otras situaciones.

Empleo de anticonceptivos orales. Las mujeres tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión arterial que en general desaparecerá a los pocos meses de la suspensión del anticonceptivo. Se debe vigilar especialmente la presión arterial en mujeres que siguen este tipo de tratamiento, si aparece hipertensión arterial se debe recomendar otro método anticonceptivo y si no fuese posible, se valorarán riesgos y beneficios.

Algoritmo para el tratamiento de la hipertensión

22

Page 23: ESN Daños No Transmisibles

23

Page 24: ESN Daños No Transmisibles

Indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos

24

Page 25: ESN Daños No Transmisibles

25

Page 26: ESN Daños No Transmisibles

DIABETES MELLITUS TIPO IIDefinición

La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto de enfermedades metabólicas de etiología y clínica heterogénea, caracterizadas por hiperglucemia como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la misma, o ambas. La hiperglucemia crónica produce disturbios en el metabolismo de los carbohidratos, grasas y proteínas, y se asocia con lesiones a largo plazo, fundamentalmente en los ojos, riñón, sistema nervioso y corazón.

Se caracteriza por un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, en el cual la glucosa no puede entrar en las células del organismo para ser utilizada, y por lo tanto permanece en la sangre, en elevadas concentraciones. En la diabetes mellitus el exceso de azúcar en sangre (hiperglucemia) conduce a la excreción de azúcar en la orina (glucosuria), y ésta provoca la aparición de grandes cantidades de orina (poliuria); también se manifiesta por deshidratación e intensa sed. La imposibilidad de metabolizar la glucosa provoca una considerable pérdida de peso.

La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), que se caracteriza por la producción insuficiente o resistencia a la insulina, constituye una patología muy prevalente entre las personas maduras y es una patología de elevada morbimortalidad. Su morbilidad está determinada fundamentalmente por las complicaciones microvasculares. En la población general, el paciente diabético presenta un riesgo 40 veces mayor de amputación, 25 veces mayor de insuficiencia renal terminal, 20 veces mayor de ceguera, 2 a 5 veces mayor de accidente vascular encefálico y entre 2 y 3 veces mayor de infarto agudo al miocardio. Sin embargo, su mortalidad se debe básicamente a las complicaciones macrovasculares, las cuales pueden estar presentes antes del diagnóstico de la enfermedad.

Epidemiología

Para 2010, a nivel mundial se estimaba que había 285 millones de personas con diabetes tipo 2, lo que constituye cerca del 90 % de los casos de diabetes. Esto equivale a aproximadamente el 6 % de la población adulta del mundo. La diabetes es común tanto en el mundo desarrollado como en vías de desarrollo. No obstante, sigue siendo poco común en los países subdesarrollados.

Las mujeres parecen estar en mayor riesgo al igual que ciertos grupos étnicos, como aquellos del Sudeste Asiático, de las islas del Pacífico, los latinos y los nativos americanos. Lo anterior puede deberse a una mejor sensibilidad a un estilo de vida occidental en ciertos grupos étnicos. Considerada tradicionalmente una enfermedad de adultos, la diabetes tipo 2 se diagnostica cada vez más a niños en paralelo con el alza de las tasas de obesidad. La diabetes tipo 2 se diagnostica ahora con tanta frecuencia como la diabetes tipo 1 en los adolescentes de Estados Unidos.

26

Page 27: ESN Daños No Transmisibles

Las tasas de diabetes en 1985 se estimaron en 30 millones, lo que aumentó a 135 millones en 1995 y 217 millones en 2005. Se cree que este aumento se debe principalmente al envejecimiento de la población mundial, una disminución del ejercicio y las crecientes tasas de obesidad. Para 2000, los cinco países con el mayor número de personas con diabetes fueron la India (31,7 millones), China (20,8), los Estados Unidos (17,7), Indonesia (8,4) y Japón (6,8). La Organización Mundial de la Salud reconoció la diabetes como una epidemia global.

En Perú

En Lambayeque

27

Page 28: ESN Daños No Transmisibles

Sintomatología

Entre los principales síntomas de la diabetes se incluyen:

Frecuencia en orinar (fenómeno de la "cama mojada" en los niños). Sensación de hambre inusual. Sed excesiva. Debilidad y cansancio. Pérdida de peso. Irritabilidad y cambios de ánimo. Sensación de malestar en el estómago y vómitos. Vista nublada. Cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan muy lentamente. Picazón o entumecimiento en las manos o los pies. Infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga (cistitis). Además se encuentran elevados niveles de glucosa en la sangre y en la orina.

Síntomas de la diabetes

Tratamiento

Control clínico y metabólico de la diabetes mellitus tipo 2El control de la diabetes mellitus significa eliminar los síntomas, evitar las complicaciones agudas y disminuir la incidencia y progresión de las complicaciones crónicas microvasculares.

Para lograr un buen control de la DM2 se debe alcanzar metas establecidas para cada uno de los parámetros que contribuyen a establecer el riesgo de desarrollar

28

Page 29: ESN Daños No Transmisibles

complicaciones crónicas como la glucemia y la hemoglobina glucosilada, los lípidos, la presión arterial y las medidas antropométricas relacionadas con la adiposidad. Se considera como adecuado el nivel en el que se ha demostrado reducción significativa del riesgo de complicaciones crónicas.

Métodos para evaluar el control de la glucemia: Automonitoreo en sangre capilar usando tiras reactivas y glucómetro

(glucometría). Útil para conocer el comportamiento de la glucemia en los períodos postprandiales y en las horas de la tarde y la noche, cuando el paciente no tiene acceso fácil al laboratorio. Sin embargo, su costo y necesidad de educación y entrenamiento pueden volverlo difícil de aplicar en algunos lugares.

Monitoreo en el laboratorio una vez por semana o al menos una vez por mes.

Monitoreo ambulatorio continuo especialmente útil en personas con diabetes lábil, conocida también como diabetes inestable porque con frecuencia el nivel de glucosa en la sangre pasa muy rápidamente de alto a bajo y viceversa, vale decir con insulinoterapia intensiva de difícil ajuste y/o con hipoglucemias frecuentes y asintomáticas

Control de hemoglobina glucosilada (Ac1):

La A1c se debe determinar cada tres o cuatro meses, especialmente si no está bien controlada. En pacientes con una diabetes estable debe medirse al menos dos veces al año.

29

Page 30: ESN Daños No Transmisibles

Control de lípidos

Ninguna persona con diabetes debería tener un cLDL por encima de 130 mg/dl (3,4 mmol/L), ni unos triglicéridos por encima de 200 mg/dl (2,3 mmol/L). Sin embargo, en los casos en que la A1c esté alta, la diabetes tenga una larga duración, se acompañe de algún otro factor de riesgo cardiovascular y/o el riesgo coronario calculado sea mayor del 20% a 10 años, se recomienda bajar estos niveles a menos de 100 (2,6 mmol/L) y 150 mg/dl (1,7 mmol/L), respectivamente. Esto suele ocurrir en un alto porcentaje de los pacientes mayores de 40 años.

El perfil de lípidos se debe medir en ayunas para evitar el efecto de la comida sobre los triglicéridos. El colesterol LDL se calcula restando del colesterol total el colesterol HDL y la quinta parte del valor de triglicéridos, siempre y cuando estos no sean mayores de 400 mg/dl (fórmula de Friedewald).

LDL = COLESTEROL TOTAL – (TG/5 + HDL)

Peso

Idealmente toda persona con diabetes debería tratar de mantener su IMC en el rango normal (menor de 25 kg/m2). Sin embargo, se puede considerar un IMC menor de 27 kg/m2 como una meta intermedia que equivale a tener un sobrepeso menor del 20%.

Circunferencia de cintura

Este procedimiento debe hacerse con el sujeto de pie, colocando la cinta métrica alrededor de la cintura en posición paralela al piso y pasando por el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilíaca de ambos lados. La medida se debe tomar dos veces mientras el sujeto se encuentra al final de la espiración normal.

30

Page 31: ESN Daños No Transmisibles

En población latinoamericana se considera que hay obesidad abdominal cuando la circunferencia de la cintura es igual o mayor a 90 cm en hombres y 80 cm en mujeres.

Presión arterial

Se propone que toda persona con DM mantenga su PA por debajo de 130/80 mmHg.

Albúmina

Actualmente se recomienda medir la microalbuminuria en una muestra aislada de orina, preferiblemente la primera de la mañana, y el resultado se debe reportar con relación a la creatinuria a manera de índice. El índice microalbuminuria/creatinuria se considera anormal a partir de 30 mg/gm y equivale a los 30 mg de albuminuria en orina de 24 horas.

Nutrición y diabetesEl tratamiento no farmacológico y en particular la reducción de peso en el obeso, sigue siendo el único tratamiento integral capaz de controlar simultáneamente la mayoría de los problemas metabólicos de la persona con DM2, incluyendo la hiperglucemia, la resistencia a la insulina, la hipertrigliceridemia y la hipertensión arterial. Se pueden lograr cambios significativos con una reducción de un 5 a 10% del peso y por consiguiente éste debe ser siempre uno de los primeros objetivos del manejo de la diabetes en el paciente con sobrepeso (recomendación A).

El tratamiento no farmacológico de la DM2 comprende tres aspectos básicos: plan de alimentación, ejercicio físico y hábitos saludables.

Plan de alimentación:

Es el pilar fundamental del control de la diabetes.

Debe ser personalizado y adaptado a las condiciones de vida del paciente. Cada individuo debe recibir instrucciones dietéticas de acuerdo con su edad, sexo, estado metabólico, situación biológica (embarazo, etc), actividad física, enfermedades intercurrentes, hábitos socioculturales, situación económica y disponibilidad de los alimentos en su lugar de origen

Debe ser fraccionado: se distribuirán en cinco a seis porciones diarias de la siguiente forma: desayuno, colación o merienda, almuerzo, colación o merienda, comida o cena y colación nocturna (esta última para pacientes que se aplican insulina en la noche). Con el fraccionamiento mejora la adherencia a la dieta, se reducen los picos glucémicos postprandiales, y resulta especialmente útil en los pacientes en insulinoterapia.

La sal deberá consumirse en cantidad moderada (seis a ocho gramos) y sólo restringirse cuando existan enfermedades concomitantes (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal).

31

Page 32: ESN Daños No Transmisibles

No es recomendable el uso habitual de bebidas alcohólicas (precaución). Cuando se consuman, deben siempre ir acompañadas de algún alimento, ya que el exceso de alcohol puede producir hipoglucemia en personas que utilizan hipoglucemiantes orales o insulina. Está contraindicado en personas con hipertrigliceridemia.

Las infusiones como café, té, aromáticas y mate no tienen valor calórico intrínseco y pueden consumirse libremente.

Los jugos tienen un valor calórico considerable y su consumo se debe tener en cuenta para no exceder los requerimientos nutricionales diarios. Es preferible que se consuma la fruta completa en lugar del jugo. Los jugos pueden tomarse como sobremesa pero nunca para calmar la sed. Las bebidas energéticas contienen azúcar y no se aconsejan tampoco para calmar la sed

Es recomendable el consumo de alimentos ricos en fibra soluble. Dietas con alto contenido de fibra especialmente soluble (50 g/día) mejoran el control glucémico, reducen la hiperinsulinemia y reducen los niveles de lípidos.

Edulcorantes: el uso moderado de aspartame, sacarina, acesulfame K y sucralosa no representa ningún riesgo para la salud y pueden recomendarse para reemplazar el azúcar. Su valor calórico es insignificante. Esto incluye gaseosas dietéticas y algunos productos que aparte de los edulcorantes no tienen ningún otro componente alimenticio (gelatinas, etcétera). Por el contrario, edulcorantes como el sorbitol o la fructosa sí tienen valor calórico considerable y éste debe tenerse en cuenta cuando se consumen como parte de productos elaborados.

Ejercicio físico:

Se considera como actividad física todo movimiento corporal originado en contracciones musculares que genere gasto calórico. Ejercicio es una subcategoría de actividad física que es planeada, estructurada y repetitiva.

El ejercicio deberá cumplir con las siguientes metas:

A corto plazo, cambiar el hábito sedentario, mediante caminatas diarias al ritmo del paciente.

A mediano plazo, la frecuencia mínima deberá ser tres veces por semana en días alternos, con una duración mínima de 30 minutos cada vez.

A largo plazo, aumento en frecuencia e intensidad, conservando las etapas de calentamiento, mantenimiento y enfriamiento. Se recomienda el ejercicio aeróbico (caminar, trotar, nadar, ciclismo, etcétera).

Recomendaciones:

Las personas insulinorrequirientes, por el riesgo de hipoglucemia, deben consumir una colación rica en carbohidratos complejos antes de iniciar el deporte y tener a su disposición una bebida azucarada.

Debe hacerse énfasis en la revisión de los pies antes de cada actividad física.

32

Page 33: ESN Daños No Transmisibles

Está contraindicada la actividad física en pacientes descompensados, ya que el ejercicio empeora el estado metabólico.

Hábitos saludables:

Es indispensable que toda persona con diabetes evite o suprima el hábito de fumar. El riesgo de desarrollar complicaciones aumenta significativamente y es aún superior al de la hiperglucemia.

La alimentación juega un papel de gran importancia en el control y en la prevención de la diabetes. Una alimentación adecuada, mantener el peso ideal y practicar habitualmente ejercicio físico resulta fundamental para prevenir o controlar el aumento del nivel de azúcar en la sangre.

Tratamiento con antidiabéticos oralesTodo paciente con Diabetes Mellitus tipo 2 es candidato a un régimen dietético adecuado y a un plan de ejercicios. Para los pacientes que no muestran respuesta satisfactoria en términos de control de la glucemia, está indicado el uso de fármacos orales. Se debe iniciar el tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales en toda persona con Diabetes Mellitus tipo 2 que no haya alcanzado las metas de buen control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV)

En los casos en que las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que esto va a ocurrir, se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de la diabetes al mismo tiempo con los CTEV.

Medicamentos Existen fármacos antihiperglucemiantes (metformina, acarbosa y tiazolidinedionas), análogos de incretinas que en monoterapia no causan hipoglucemia, y medicamentos hipoglucemiantes (sulfonilureas y meglitinidas) que estimulan la secreción de insulina en la célula beta del páncreas. Cuando la monoterapia es insuficiente, está indicada la adición de un segundo fármaco, con un mecanismo de acción distinto. Incluso es posible combinar tres antidiabéticos orales diferentes, siempre y cuando sean tenidas en cuenta sus contraindicaciones así como las características individuales del paciente.

Secretagogos

Son estimulantes de la secreción de insulina. Existen dos grandes grupos: sulfonilureas y metiglinidas.

Sulfonilureas

Las sulfonilureas controlan los niveles de glucosa en sangre mediante el aumento de la secreción de insulina del páncreas. Por su unión a receptores de la superficie de las células β-pancreáticas, estos agentes causan variaciones de voltaje de los canales dependientes 38 de potasio adenosina trifosfato, que

33

Page 34: ESN Daños No Transmisibles

facilita la despolarización de la membrana celular y permiten la entrada de calcio en la célula, y la secreción de insulina. Las sulfonilureas reducen los niveles de HbA1c entre 1% y el 2%.

Disminuye la glucogenólisis y la gluconeogénesis hepática. Al parecer aumenta la sensibilidad a la insulina de los tejidos extrapancreáticos. Se produce una disminución de la glucemia sólo en aquellos pacientes capaces de sintetizar insulina; no influye en la producción de insulina por las células beta, pero parece potenciar su liberación desde estas células pancreáticas. Su vida media es de 10 horas, el tiempo hasta la concentración máxima es de 4 horas; la absorción es rápida y su unión a las proteínas es muy elevada (90%). Se metaboliza en el hígado y sus metabolitos inactivos se excretan por vía biliar en 50% y el resto por el riñón.

Aunque la dosificación óptima de las sulfonilureas varía según la generación del fármaco, se aconseja iniciar con la mitad de la dosis recomendada. Así, con la glibenclamida, iniciar con media tableta al día (2,5 ml) antes del desayuno, y aumentar progresivamente hasta estabilizar los niveles de glucosa sanguínea. En pacientes susceptibles a los hipoglicemiantes se debe hincar con 1,25 ml antes del desayuno; ya que no hay esquema establecido de dosificación, ésta se debe ajustar a la menor dosis necesaria para alcanzar un control adecuado de la glicemia en ayunas. Es de utilidad medir periódicamente la hemoglobina glicosilada.

Debido a que la mayoría de estos agentes se metabolizan en el hígado y eliminados por el riñón, es que deben utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Las sulfonilureas han sido aprobadas como monoterapia y en combinación con otras clases de drogas por vía oral no han sido aprobados para el uso combinado con glinides.

Metiglinidas

Las metiglinidas emplean un mecanismo de acción similar a las sulfonilureas para facilitar el control de la glucemia, aunque tienen mucho menos vida media metabólica. Estimulan una rápida pero efímera liberación de insulina por las células β-pancreáticas que dura entre 1 y 2 horas. Cuando se toman en las comidas, estos agentes atenúan los incrementos de la glucosa posprandial y disminuyen el riesgo de hipoglucemia durante la fase tardía postprandial, porque se secreta insulina varias horas después de la comida. Por lo tanto, el uso de metaglinidas debe apuntar a los niveles de glucosa postprandial, en lugar de a los niveles de glucosa en sangre en ayunas.

Dos metaglinidas comercializadas en el mercado son la nateglinida y la repaglinida. Los resultados de los estudios muestran la eficacia de la repaglinida de forma similar a la de las sulfonilureas; la nateglinida parece ser

34

Page 35: ESN Daños No Transmisibles

algo menos potente. Las metaglinidas se metabolizan en el hígado y eliminadas por el riñón, por tanto debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal. Sin embargo, la repaglinida es sólo mínimamente eliminada por el riñón y puede, por lo tanto, ser utilizada con seguridad, incluso en pacientes con insuficiencia renal grave.

Biguanidas

Las biguanidas son antihiperglucemiantes, no hipoglucemiantes. Actúan a nivel extra-pancreático, aumentando la sensibilidad a la insulina del tejido hepático y en tejido periférico (especialmente en músculo). Disminuyen la glucogenólisis y neoglucogénesis. De este grupo el fármaco más utilizado es la metformina, que actúa inhibiendo la producción hepática de insulina y mejorando la sensibilidad a la insulina. También ayuda a mejorar el perfil lipídico (disminuye la concentración de LDL colesterol y triglicéridos) en sangre.

Actúa inhibiendo la producción hepática de insulina y mejorando la sensibilidad a la insulina. También ayuda a mejorar el perfil lipídico (disminuye la concentración de LDL colesterol y triglicéridos) en sangre.

Efectos adversos: Los más frecuentes (puede aparecer alguno de ellos hasta en el 50% durante los primeros días) son gastrointestinales, tales como dolor abdominal, diarrea y nauseas. Se pueden minimizar si se toma la metformina con la comida y se empieza a baja dosis. La dosis habitual son 1700 - 2550 mg/día. Como no estimula la producción de insulina no produce episodios de hipoglucemia. Es aconsejable tomar la metformina con las comidas.

Contraindicaciones: Debido al riesgo de desarrollar acidosis láctica, no deben tomar metformina aquellas personas con insuficiencia renal, hepática, respiratoria o cardiaca. También está contraindicado en el alcoholismo. Debe interrumpirse 24-48 horas antes de la administración de contraste iodado (cateterismos, arteriografías) y en situaciones agudas y cirugías. Siendo por lo tanto importante comentarlo con su médico responsable.

Metformina

El modo de acción preciso de la metformina no se conoce del todo, sin embargo su principal efecto es la reducción de la producción hepática de glucosa en presencia de la insulina. Se ha demostrado que con la metformina se disminuyen los niveles de HbA1c entre 1% a 2%. La monoterapia con metformina se asocia con la pérdida de peso y mucho menos a la hipoglucemia que con la terapia con sulfonilureas.

La metformina confiere otros beneficios no glicémicos como son la disminución de las lipoproteínas de baja densidad del colesterol (LDL-C), los niveles de triglicéridos, los antifibrinolíticos, factor inhibidor del activador del plasminógeno

35

Page 36: ESN Daños No Transmisibles

Los datos del UKPDS (Estudio Prospectivo de la Diabetes en el Reino Unido), muestran que los pacientes tratados con metformina experimentan menos hipoglucemia e incremento de peso que los tratados con sulfonilureas.

Los efectos adversos de la metformina incluyen desordenes gastrointestinales, como dolor abdominal, náuseas y diarrea. Estos efectos ocurren en hasta un 50% de los pacientes; sin embargo, su frecuencia puede ser minimizada con el lento ajuste de dosis de la terapia y el consumo de alimentos. La metformina no debe utilizarse en pacientes que tienen un mayor riesgo de acidosis láctica debido a la insuficiencia renal. El uso de metformina también debe evitarse en pacientes con disfunción hepática, insuficiencia cardiaca congestiva, acidosis metabólica, deshidratación y el alcoholismo. Además, la metformina debe ser suspendida temporalmente en pacientes con enfermedad aguda o los que se someten a estudios con radio contraste o cirugía.

La metformina está aprobada para su uso como monoterapia y en combinación con sulfonilureas y otros secretagogos, tiazolidinadionas y la insulina. La combinación de metformina y glibenclamida es más eficaz que cualquiera de glibenclamida o metformina sola. Del mismo modo, la adición de repaglinida a la terapia de metformina produce un descenso adicional de los niveles de glucosa en plasma en ayunas de 40 mg / dl, los niveles de HbA1c y el 1,4%.

Las tiazolidindionas

El mecanismo de acción de las tiazolidinadionas no se conoce del todo. Sin embargo, se sabe que estos fármacos ejercen efectos directos sobre el hígado y los tejidos periféricos que están íntegramente involucrados en la producción y la absorción de la glucosa. Las tiazolidindionas se unen a un receptor nuclear conocido como el activador del receptor proliferador peroxisomaγ (PPARγ). Cuando se activa, este receptor se une a elementos de respuesta sobre el ADN y altera la transcripción de varios genes que regulan el metabolismo de carbohidratos y lípidos. A través de este proceso, las tiazolidinadionas estimulan la insulina y aumenta la captación de glucosa en las células del músculo esquelético. Las tiazolidindionas, en general, disminuyen los niveles de HbA1c al mismo grado que las sulfonilureas y metformina, y en mayor medida que los inhibidores de la α-glucosidasa.

Las dos tiazolidinadionas disponibles en la actualidad, la rosiglitazona y la pioglitazona, parecen tener una eficacia similar en el control de la glicemia. Además, estos agentes reducen modestamente la presión arterial, aumentan la fibrinolisis y mejoran la función endotelial. Ambos medicamentos también confieren beneficios en el aumento de la lipoproteína de alta densidad del colesterol (HDL-C) y en la disminución de las concentraciones de triglicéridos. En el ensayo clínico prospectivo de pioglitazona en eventos macro vasculares (estudio PROactive), la pioglitazona demostró modesta mejora en el resultado compuesto de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no mortal, y los accidentes cerebrovasculares en

36

Page 37: ESN Daños No Transmisibles

pacientes con DM2. No mostraron una significativa reducción del riesgo relativo en el punto final primario, que es la disminución de mortalidad por todas las causas, infarto de miocardio no mortal, ictus, amputación de la pierna, síndrome coronario agudo, intervención cardiaca, y la pierna de revascularización.

Los datos preliminares en pacientes de alto riesgo y los estudios in vitro de roedores sugieren que las tiazolidinadionas pueden impedir la apoptosis de las células β. Los resultados de la evaluación de la “Reducción de la diabetes con medicamentos ramipril y rosiglitazona” (estudio DREAM), demuestran una importante reducción (62%) en la progresión a la diabetes mellitus en los pacientes de alto riesgo tratados con rosiglitazona. Más recientemente, los resultados del estudio APROBAR muestran que el tratamiento con rosiglitazona se desacelera el ritmo de pérdida de función de las células β- y mejora la sensibilidad a la insulina en mayor medida que cualquiera de metformina o de glibenclamida.

Los efectos adversos de las tiazolidinadionas incluyen aumento de peso, edema, anemia y las fracturas periféricas en las mujeres postmenopáusicas. El edema y aumento de peso son más frecuentes en pacientes tratados con insulina y tiazolidinadionas. La Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos recomienda la medición periódica de la función hepática en los pacientes tratados con tiazolidinadionas.

Las tiazolidindionas no deben utilizarse en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (New York Heart Association clase III o IV, enfermedad cardíaca y la capacidad funcional), o hepática.

Las tiazolidindionas son indicadas como monoterapia y en combinación con metformina, sulfonilureas y la insulina. Además, la combinación de dos sensibilizadores de 42 diferentes clases de fármacos (metformina o pioglitazona y rosiglitazona y metformina), produce un efecto aditivo.

Inhibidores de las α-Glucosidasa

Los inhibidores de las α-glucosidasa proporcionan un control de la glucosa posprandial por la disminución de la absorción de hidratos de carbono en el tracto gastrointestinal. Estos agentes trabajan mediante la inhibición de la α-glucosidasa, una enzima situada en la pequeña proximal del epitelio intestinal que rompe disacáridos más hidratos de carbono complejos. A través de la inhibición competitiva de esta enzima, los inhibidores de la α-glucosidasa retrasan la absorción intestinal de hidratos de carbono, por lo tanto atenúan las excursiones de glucosa posprandial. Los inhibidores α-glucosidasa han sido aprobados para su uso como monoterapia y en combinación con sulfonilureas.

Incretinas Miméticas

37

Page 38: ESN Daños No Transmisibles

Los incretín miméticos, fármacos que imitan la acción de la hormona intestinal incretina, son una opción terapéutica novedosa y eficaz en el control glucémico de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2.

Exenatide

El exenatide es el primero de una nueva clase de drogas de esta opción, y presenta muchos de los mismos efectos que la hormona humana incretinas como péptido 1 similar 44 al glucagón (GPL-1), secretada en respuesta a la ingesta de alimentos. Tiene múltiples efectos en el estómago, el hígado, páncreas y cerebro que funcionan en concierto para regular el nivel de glucosa en sangre.

Exenatide fue aprobado por la Food and Drug Administration para el tratamiento de la DM2 en pacientes que no han alcanzado los objetivos glucémicos utilizando metformina, una sulfonilurea o ambos. Exenatide está indicado para la terapia de combinación con un secretagogo (sulfonilureas), la metformina, una secreción (sulfonilureas) más metformina, y una tiazolidindiona, con o sin metformina. Estas acciones incluyen estimular la producción de insulina y la respuesta a los niveles elevados de glucosa en sangre, inhibiendo la liberación de glucagón después de las comidas, y el aumento de la saciedad.

Efectivamente, los incretín miméticos actúan también, directamente, sobre el sistema nervioso central, aumentando la sensación de saciedad y produciendo un retrazo del vaciado gástrico, de forma que los nutrientes pasan de forma más lenta hacia el torrente sanguíneo, contribuyendo a un aumento de sensación de plenitud después de una comida. Todo ello tiene como consecuencia que la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 reduzcan su peso corporal.

Inhibidores de la Dipeptidyl-Peptidasa 4

La dipeptidyl-peptidasa 4 (DPP-4) es un agente antihiperglucémico oral que mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 aumentando los niveles de las hormonas incretinas. Estas hormonas, incluidos el péptido-1 similar al glucagón (GLP-1) y el péptido insulinotrópico dependiente de la glucosa (GIP), son liberadas por el intestino a lo largo del día y sus niveles aumentan en respuesta a las comidas.

Las incretinas forman parte de un sistema endógeno involucrado en la regulación fisiológica de la glucosa. Cuando las concentraciones de la glucosa sanguínea son normales o elevadas, GLP-1 y el GIP aumentan la síntesis de insulina y liberación de las células betas pancreáticas por vías de señalización intracelular. Con niveles de insulina elevados, el GLP-1 aumenta la captación

38

Page 39: ESN Daños No Transmisibles

tisular de glucosa y reduce la secreción de glucagón de las células alfa pancreáticas.

Las incretinas aumentan la síntesis de insulina, glucosa dependiente, reprime la liberación de glucagón, retrasa el vaciado gástrico aumentando la saciedad. La DPP-4 actúa preferentemente sobre la glucosa postprandial, pero también ha sido demostrado que reducen los niveles de glucosa en plasma en ayunas.

Sitagliptina

La sitagliptina es un nuevo incretinomimético que constituye un avance en el tratamiento de la diabetes tipo 2. Este fármaco es un potente inhibidor de DPP-4, por lo que 45 se prolonga el efecto de GLP1, actuando a la vez aumentando la secreción de insulina y aumentando la masa de células beta.

Sitagliptina ha sido aprobado para su uso como monoterapia y en combinación con metformina o una tiazolidindiona. Tiene pocas reacciones adversas. Los resultados de un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico de 1172 pacientes que habían fracasado en alcanzar el control satisfactorio de la glucemia en tratamiento con metformina sola, muestran que sitagliptina es comparable a la glipizida en la reducción de los niveles de HbA1c luego de 52 semanas de seguimiento. Los resultados del tratamiento demuestran una pérdida de peso significativa, en contraste con el aumento de peso asociado con el tratamiento de glipizida. La aparición de hipoglucemia en los pacientes tratados con metformina mas sitagliptina es menos frecuente que en los sujetos tratados con glipizida mas metformina.

Otro inhibidor potente y selectivo de la DPP-4 es la vildagliptin o vildagliptina, un miembro del grupo de los potenciadores incretínicos (de los islotes pancreáticos) que está actualmente en revisión por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU.

Ejemplos de Regímenes Farmacológicos para Tratar la DM-2

39

Page 40: ESN Daños No Transmisibles

Pacientes con DM – 2 sin tratamiento farmacológico previo

Pacientes con DM – 2 actualmente tratados farmacológicamente

40

Page 41: ESN Daños No Transmisibles

Agentes hipoglicémicos orales

Propuesta General del Tratamiento Farmacológico con Antidiabéticos Orales

Recomendaciones La Guía ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2 propone las siguientes recomendaciones para el tratamiento farmacológico con antidiabéticos orales:

1: Se debe considerar la necesidad de iniciar tratamiento farmacológico en toda persona con diabetes tipo 2 que con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) no haya alcanzado las metas de buen control glucémico a corto plazo.

2: Se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico desde el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 si las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de buen control glucémico a corto plazo.

41

Page 42: ESN Daños No Transmisibles

3: Se debe considerar la prescripción de medicamentos que hayan demostrado su efectividad para ayudar a la reducción de peso en personas obesas con diabetes, cuando las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar una reducción suficiente del peso. Esto suele ocurrir cuando el IMC es superior a 30 kg/m2.

4: Es esencial que toda persona que requiera tratamiento farmacológico continúe con los CTEV, los cuales deben adecuarse al tratamiento farmacológico prescrito.

5: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales en toda persona con diabetes tipo 2 que no haya logrado alcanzar las metas de control glucémico después de un período de tres a seis meses con cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV).

6: Se recomienda iniciar tratamiento con antidiabéticos orales desde el momento del diagnóstico cuando el grado de descontrol de la diabetes permite anticipar que los CTEV no van a bastar para alcanzar las metas de control glucémico al cabo de 3 a 6 meses.

7: Para seleccionar un antidiabético oral (ADO) en una persona con diabetes tipo 2 deben tenerse en cuenta las características del medicamento: mecanismo de acción, efectividad, potencia, efectos secundarios, contraindicaciones y costo.

8: El cambio de monoterapia a terapia combinada debe hacerse en forma oportuna, cuando no se alcanza la meta de control metabólico preestablecida con la dosis media 52 de un solo fármaco en un plazo de tres meses. La combinación de ADOs es más efectiva y produce menos riesgo de efectos secundarios que tratar de llegar a las dosis máximas del medicamento inicial.

9: Se debe considerar el inicio del tratamiento farmacológico combinado desde el momento del diagnóstico de la diabetes tipo 2 si las condiciones clínicas del individuo permiten anticipar que los CTEV y la monoterapia no van a bastar para alcanzar las metas de buen control glucémico a corto plazo.

10: Aunque también se han descrito tratamientos triconjugados, ellos son costosos y por su complejidad deberían reservarse para casos especiales bajo la supervisión de un especialista.

11: En aquellas personas que ya están tomando un medicamento diferente a los recomendados como de primera elección por estas guías y no han logrado un adecuado control glucémico y/o presentan efectos secundarios, se puede intentar un cambio a juicio del médico.

Insulinoterapia

42

Page 43: ESN Daños No Transmisibles

La meta principal de la insulinoterapia es el control glucémico, para prevenir a largo Plazo las complicaciones diabéticas.La insulina se inyecta vía subcutánea en la mayoría de las ocasiones. Habitualmente se administra en brazos, abdomen, glúteos y piernas. Es importante la rotación de los puntos de inyección, evitando siempre la repetición de los pinchazos en una misma zona. La aguja se pinchara en un ángulo de 90 grados (perpendicular).La insulina se absorbe con mayor rapidez a partir del tejido subcutáneo abdominal que del antebrazo o del muslo. Además, el masaje sobre la zona inyectada aumenta su absorción, así como el ejercicio muscular practicado inmediatamente después. El calor local y la vasodilatación (alcohol) aumentan igualmente la absorción de insulina, mientras que el frio o la vasoconstricción (tabaco) la reducen. Respecto al ejercicio, no pinchar en una zona donde vas a hacer ejercicio.Una complicación local de las inyecciones repetidas de insulina en una misma zona es la lipohipertrofia, la cual consiste en la aparición de tumores adiposos provocados por el efecto lipogenico de la insulina. No es solo un problema estético, sino también practico, porque la absorción de insulina en estas zonas esta enlentecida.

¿Cuándo una persona con Diabetes Mellitus tipo 2 requiere insulina en forma transitoria?La insulinoterapia administrada en forma adecuada para suplir los requerimientos diarios es la forma más rápida y eficiente de controlar los niveles de glucemia en personas que se encuentran clínicamente inestables por estados de descompensación aguda, enfermedades intercurrentes severas, uso de medicamentos hiperglucemiantes, cirugías mayores o embarazos. Inclusive algunos ensayos clínicos controlados han demostrado que el control intensivo de la glucemia con insulina puede beneficiar a los pacientes agudamente enfermos que son atendidos en unidades de cuidado intensivo, aunque la diabetes no haya sido diagnosticada previamente (evidencia nivel 1). Es importante anotar que la insulinoterapia intensiva implica que la insulina se administre de acuerdo a controles glucémicos frecuentes y teniendo en cuenta los requerimientos adicionales causados por factores intercurrentes.En otros capítulos de esta guía y en otros consensos de ALAD se describen en mayor detalle varias de las situaciones que requieren insulina en forma transitoria en personas con DM2.

Recomendaciones1. Toda persona con DM requiere insulinoterapia intensiva administrada

inicialmente en infusión endovenosa cuando presenta un estado de descompensación aguda severa como cetoacidosis o hiperosmolar hipergiucemico no cetosico (EHHNC) (recomendación D).

2. Toda persona con DM2 requiere insulina para el manejo de la descompensación metabólica severa causada por enfermedad intercurrente. Se entiende por enfermedad intercurrente toda patología aguda que presente

43

Page 44: ESN Daños No Transmisibles

la persona con diabetes y que no sea causada por su problema de base. Usualmente el paciente con enfermedad intercurrente que se encuentra clínicamente inestable requiere manejo intrahospitalario (recomendación D).

3. Una persona con DM2 puede requerir insulinoterapia para contrarrestar el efecto de medicamentos que alteran la glucemia como ocurre cuando se utiliza tratamiento sistémico con dosis terapéuticas de un glucocorticoide (recomendación D). Algunos medicamentos como inmunosupresores, inhibidores de proteasa y antineoplásicos pueden también causar un grado de descompensación tal que amerite la insulinoterapia (recomendación D).

4. Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria durante una cirugía mayor que requiera anestesia general y especialmente cuando la glucemia está por encima de 180 mg/dl después de suspender los fármacos orales para el manejo de la diabetes (recomendación B).

5. Una mujer con DM2 puede requerir insulina durante el embarazo si su diabetes no se controla con dieta y ejercicio. Para mayores detalles sobre indicaciones y esquemas de manejo de insulina en la mujer gestante, remitimos al lector a las normas respectivas elaboradas por un grupo de consenso de la ALAD.

¿Cómo manejar a la persona con DM2 y una enfermedad intercurrente que produce descompensación metabólica y requiere manejo intrahospitalario con insulina?Estudios experimentales han demostrado que glucemias en un rango entre 100 y 199 mg/dl no afectan la respuesta inmunológica del paciente ni cambian el pronóstico de su enfermedad intercurrente, excepto en el enfermo critico manejado en cuidado intensivo donde cualquier grado de hiperglucemia empeora el pronóstico. Valores superiores a los 200 mg/dl sí parecen interferir con una adecuada respuesta inmunológica del paciente (evidencia experimental) y valores inferiores a 100 mg/dl pueden colocar al paciente en riesgo de hipoglucemia, si su situación metabólica cambia abruptamente. Los esquemas móviles para administrar la insulina prandial en el paciente hospitalizado mediante escalas de ajuste con base en la medición inmediata de la glucemia prepandial no han probado su efectividad y tienden a inducir inestabilidad en el manejo por falta de continuidad en los criterios y de disponibilidad de personal especializado para su implementación. Por este motivo las guías actuales no recomiendan utilizar esquemas móviles. Se prefiere anticipar los requerimientos de acuerdo a la ingesta y ajustarlos según los resultados del monitoreo, partiendo de la base de que en el paciente hospitalizado el objetivo es corregir la descompensación aguda y manejar la enfermedad intercurrente y no necesariamente retener al paciente hasta que alcance euglucemia. La infusión de insulina y dextrosa es el mejor método para mantener la glucemia estable en el paciente sin vía oral. La infusión debe aportar un mínimo de 600 calorías diarias que evita cambios desfavorables en el balance nitrogenado. Cuando se reinicia la vía oral están indicados los análogos de insulina de acción rápida por su facilidad de

44

Page 45: ESN Daños No Transmisibles

manejo en el medio intrahospitalario donde hay escasez de personal para administrar la insulina regular con la debida anticipación para cada comida y se hace muy difícil aportar los alimentos con el fraccionamiento apropiado para evitar hipoglucemias. Los análogos de insulina de acción prolongada todavía no han probado ser de mayor beneficio en el paciente hospitalizado.

Recomendaciones6. Si el paciente tolera la vía oral se puede utilizar la insulinoterapia intensificada

con dosis de insulina cristalina, o análogos de acción rápida prepandiales y una dosis de NPH o análogo de acción prolongada al momento de dormir (recomendación D). Los análogos de acción rápida son ideales para el medio hospitalario porque se pueden administrar al momento de repartir las comidas con lo cual se obtiene un mejor efecto y se reduce la incidencia de hipoglucemias (recomendación D). Con respecto a la insulina inhalada, su próxima aprobación en América Latina permitirá su utilización en estos pacientes.

7. En general se busca que el paciente hospitalizado con enfermedad intercurrente mantenga glucemias en un rango entre 100 y 199 mg/dl (recomendación D).

8. Si el paciente no tolera la vía oral o esta debe ser suspendida ante la inminencia de una intervención quirúrgica o de un procedimiento que requiera ayuno prolongado, se puede mantener una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora y agregar dextrosa en una proporción de 5 gramos por cada unidad de insulina (recomendación D). El goteo de insulina se puede ajustar para mantener la glucemia estable. A partir de la medianoche los requerimientos de insulina suelen disminuir a la mitad hasta el amanecer (recomendación D).

¿Cuándo requiere insulina en forma definitiva una persona con DM2?Actualmente se acepta que la DM2 es una enfermedad progresiva y que la progresión está determinada fundamentalmente por un deterioro continuo de la función de las células beta que comienza a detectarse aun en el periodo de intolerancia a la glucosa y glucosa de ayuno alterada. Estudios como el UKPDS han demostrado que en el paciente con DM2 recién diagnosticada ya puede haber una pérdida de un 50% de la producción de insulina y que al cabo de 6 años la perdida ya se acerca al 75%. Esto parece estar determinado genéticamente e implica una mayor apoptosis de las células beta que se acelera por el efecto de la glucotoxicidad (efecto toxico de la hiperglucemia sostenida), de la lipotoxicidad (efecto toxico del exceso de los ácidos grasos libres circulantes), de la toxicidad inducida por amilina (algunas formas de amilina producidas por el islote de Langerhans se depositan localmente y resultan toxicas para el mismo) y de la toxicidad inducida por citoquinas, procedentes principalmente del tejido adiposo visceral.

45

Page 46: ESN Daños No Transmisibles

En algunos casos puede haber un fenómeno autoinmune similar al de la diabetes tipo 1 y de hecho puede indicar que se trata de una diabetes tipo 1 de lenta progresión, aunque se prefiere utilizar el término LADA (Diabetes autoinmune latente del adulto) para aquellos pacientes que debutaron antes de los 50 años usualmente con descompensación aguda. En su mayoría no tienen sobrepeso y tienen anticuerpos anti-GAD positivos.La presencia de otros anticuerpos relacionados con holotipos DR3/DR4 (como los antitiroideos) y/o el antecedente familiar de esta clase de anticuerpos predicen la presencia de LADA. En el UKPDS los pacientes que tuvieron anti-GAD positivos eran más jóvenes, más delgados, más descompensados y terminaron requiriendo insulina en los 6 años siguientes al diagnóstico.El diagnóstico de falla severa en la producción de insulina se puede confirmar antes de iniciar insulina mediante pruebas como la incapacidad de elevar el nivel plasmático de péptido C en respuesta al estímulo con glucagón o glucosa, pero generalmente la decisión de iniciar insulina se basa en criterios clínicos.Algunas enfermedades concomitantes pueden obligar el uso de insulina para obtener un buen control, ya sea por su naturaleza (por ejemplo las que dan lugar a una producción excesiva de hormonas contrarreguladoras), o por el tratamiento (como las que requieren corticoides en forma crónica).La diabetes secundaria a otras causas puede no ser reconocida inicialmente y por lo tanto manejada como diabetes tipo 2 hasta que se hace insulino requirente en forma temprana o aparecen manifestaciones de la enfermedad de base como en el caso de la pancreatitis crónica.

Recomendaciones9. Una persona con DM2 requiere insulina cuando no logra alcanzar la meta de

control glucémico con los cambios terapéuticos en el estilo de vida (CTEV) y el uso adecuado y suficiente de los antidiabéticos orales disponibles, lo que indica que tanto su producción como su reserva de insulina se han reducido a un nivel crítico y la célula beta no responde al estímulo de los fármacos con acción secretadora.

10. Las siguientes características permiten asumir que una persona con DM2 ha llegado a la etapa insulinorrequiriente:

Incapacidad para obtener y mantener niveles glucémicos adecuados y por ende una HbA1c en la meta preestablecida a pesar de recibir dosis máximas de dos o más fármacos antidiabéticos.

Control glucémico inadecuado en presencia de pérdida acelerada de peso y/o un peso cercano al deseable. (En las personas con exceso significativo de peso el control glucémico inadecuado suele indicar más una falla en la implementación de los CTEV).

Tendencia a la cetosis.

46

Page 47: ESN Daños No Transmisibles

Aparición de una enfermedad crónica concomitante que cause descompensación de la diabetes en forma directa o a través del tratamiento.

Identificación de una causa secundaria durante el curso de la diabetes que comprometa severamente la acción y/o producción de insulina.

En casos de contraindicación para los ADO, como insuficiencia renal o hepática.

¿Qué tan temprano se debe iniciar insulinoterapia basal en las personas con DM2?

Cuando aún existe una reserva pancreática de insulina, la reposición del requerimiento basal de la hormona especialmente durante el periodo de ayuno permite adecuar la respuesta prandial endógena a los alimentos siempre y cuando se ingieran en forma fraccionada y moderada y se mantengan los antidiabéticos orales. Un metaanálisis demostró que la combinación de antidiabéticos orales en el día (metformina y sulfonilurea) y NPH nocturna era la mejor combinación por producir menos hipoglucemias y menor ganancia de peso (evidencia nivel 1). La hipoglucemia por lo general tiende a ser menos severa en los regímenes basales de insulina que cuando se da en forma intensiva, pero sigue siendo una limitante importante para lograr la meta de HbAIc con insulinoterapia. Las nuevas insulinas análogas como la glargina administrada una vez al día o la detemir administrada dos veces al día han dado mejor resultado que la NPH nocturna en tratamientos combinados. Los experimentos clínicos demuestran que se obtiene la misma meta de HbA1c con menos hipoglucemias (evidencia nivel 1) debido a que tienen una menor variabilidad inter e intraindividual y una vez alcanzada la concentración efectiva en sangre, su nivel tiende a permanecer constante, sin producir picos. Se ha calculado que con el uso de análogos de acción prolongada en reemplazo de la NPH se podría obtener una reducción adicional de la HbA1c del orden de 1% sin incrementar el riesgo de hipoglucemia. Desafortunadamente el costo se incrementa considerablemente y constituye la principal limitante para generalizar su uso.En un estudio reciente que comparo diferentes formas de titular la insulinoterapia basal con glargina, se demostró que se alcanzaba la meta de control glucémico de manera más rápida e igualmente segura cuando el propio paciente incrementaba la dosis cuando tenía tres mediciones de glucemia en ayunas sucesivas por encima de la meta establecida que cuando lo hacía con base en la recomendación del médico durante cada consulta.Recomendaciones

11. El grupo de consenso considera que la insulinoterapia debe iniciarse cuando las personas con DM2 no logran un control adecuado aun con dosis submaximas de ADO, con el fin de alcanzar el control metabólico en un periodo no mayor de 6 meses (recomendación D).

47

Page 48: ESN Daños No Transmisibles

12. En un principio se recomienda agregar insulina basal al tratamiento con ADO sin suspenderlos (recomendación A). Para ello se suele emplear insulina de acción intermedia como la NPH administrada a la hora de dormir, aunque los análogos de acción prolongada como la glargina administrada una vez al día y el detemir administrado dos veces al día cubren mejor los requerimientos basales y producen menos hipoglucemia, especialmente nocturna. Por lo tanto podrían permitir el logro de un control más estricto en aquellos pacientes cuya limitante es la hipoglucemia (recomendación D). Su principal desventaja es el mayor costo.

13. Para el ajuste de la dosis de insulina basal se debe tener en cuenta principalmente la glucemia de ayuno. La forma más segura de titularla consiste en comenzar con 10 unidades y aumentar o disminuir de 2 en 2 unidades si la glucemia en ayunas permanece por fuera de las metas en dos o tres mediciones sucesivas que al comienzo deben ser diarias.

¿Cuándo se deben agregar dosis prandiales de insulina en personas con DM2?En la medida en que progresa el deterioro de la función de la célula beta, la insulinoterapia basal se hace insuficiente y es necesaria la adición de bolos para aportar la insulina que demanda la ingesta principalmente de carbohidratos. Clínicamente esto se hace evidente en la medida en que no se alcanza la meta de HbA1c a pesar de tener glucemias en ayunas adecuadas y que las glucemias postprandiales continúan por fuera de la meta.Un algoritmo reciente de la ADA y la EASD propone que se comience el suplemento prandial administrando insulina de acción corta antes de aquella comida del día que está causando el mayor grado de descompensación y se vaya aumentando el número de bolos a necesidad.Cuando se alcanzan los tres bolos para las tres comidas principales al tiempo con la suplencia basal, se habla de insulinoterapia intensiva que ha demostrado ser efectiva para optimizar el control glucémico en personas con DM2 como se demostró en el estudio de Kumamoto y en el de Veteranos, aunque en este último se observó que se pueden requerir dosis mayores de 100 unidades diarias para lograrlo.No se concibe una insulinoterapia intensiva sin un automonitoreó intensivo que permita adecuar las dosis a los requerimientos causados por la ingesta y a la necesidad de mantener las glucemias dentro de las metas establecidas. Esto se puede lograr con tres dosis de insulina regular y una dosis nocturna de NPH como se demuestro también en el DCCT en pacientes con DM1, pero la frecuencia de hipoglucemias se incrementa significativamente.La sustitución de la insulina regular por análogos de acción rápida disminuye el riesgo de hipoglucemia y facilita su uso (no requiere esperar la media hora y permite calcular la dosis ante la vista del plato), pero si se emplea con NPH como insulina basal, esta debe administrarse dos veces al día (antes del desayuno y al acostarse).

48

Page 49: ESN Daños No Transmisibles

Cuando la NPH se reemplaza por un análogo de acción prolongada se reduce significativamente el riesgo de hipoglucemia como se ha demostrado en varios experimentos clínicos, por lo cual se puede intentar un control glucémico más estricto.Varios consensos, incluyendo la propuesta conjunta más reciente de la ADA y la EASD, consideran que ya no hay indicaciones para las mezclas fijas de insulina regular con NPH. Sin embargo, experimentos clínicos recientes con premezclas de análogos de insulina rápida e intermedia han demostrado que son tan eficaces como la insulinoterapia basal para alcanzar las metas de control glucémico.

Recomendaciones14. Cuando el paciente ha logrado la meta de glucemia en ayunas pero no la de

HbA1c o esta tiende a elevarse de nuevo, se hace necesaria la administración de insulina de acción corta prandial (recomendación D). Si se emplea insulina regular, esta debe administrarse media hora antes de comenzar la ingesta (recomendación D). Si se emplea un análogo de acción rápida, se debe administrar al momento de iniciar la ingesta (recomendación D). Aunque también se puede administrar al terminar de comer, al hacerlo se pierde la ventaja sobre la insulina regular que consiste en menor riesgo de hipoglucemia postprandial por lo cual ya no se requiere ingerir colaciones intermedias. Los análogos de insulina de acción rápida tienen una duración de alrededor de 4 horas. La insulina inhalada será próximamente también una alternativa que se administrara al inicio de cada alimento con una farmacocinética similar a la de los análogos de insulina.

15. Para establecer la dosis de insulina de acción corta se debe tener en cuenta el contenido de carbohidratos de cada comida, calculando alrededor de 1 unidad por cada 10 a 15 gramos (recomendación B). Sin embargo, la medición de la glucemia postprandial a las 2 horas es el mejor parámetro para hacer los ajustes de dosis cuando se vaya a ingerir un carbohidrato de características y cantidades similares (recomendación D). Las proteínas en gran cantidad aumentan el requerimiento de insulina de las comidas y las grasas retardan la absorción de los alimentos por lo cual también puede ser necesario aumentar la dosis (recomendación D). Inicialmente puede ser necesario solo un bolo diario de insulina para cubrir aquella comida que está elevando la glucemia postprandial por encima de la meta (recomendación D).

16. Cuando se inicien los bolos prandiales de insulina se hace innecesario continuar la administración de secretagogos de insulina como las sulfonilureas, por lo cual se deben suspender (recomendación D). Otros ADO cuyo mecanismo de acción es sensibilizar la acción de la insulina se pueden continuar y podrían continuar siendo útiles (recomendación D).

17. Las mezclas fijas de insulina de acción intermedia y corta como la que tiene 70 unidades de NPH y 30 de regular se deben administrar antes de las comidas al menos dos veces al día y aumentan el riesgo de hipoglucemia sin lograr un

49

Page 50: ESN Daños No Transmisibles

control glucémico adecuado en la mayoría de los casos. Por lo tanto el grupo de consenso no los recomienda. Recientemente se ha propuesto una alternativa empleando mezclas fijas de análogo de insulina rápida con análogo de insulina intermedia, pero aunque el riesgo de hipoglucemia puede disminuir, sigue siendo difícil lograr un control glucémico óptimo por lo que el grupo de consenso recomienda cautela en su utilización.

¿Qué consideraciones generales se deben tener al iniciar insulinoterapia en personas con DM2?La única forma de adecuar la dosis de insulina para controlar efectivamente las glucemias es mediante el automonitoreo. Existen múltiples variables que pueden afectar la respuesta de la insulina a las circunstancias de la vida cotidiana, por lo cual se requieren ajustes frecuentes de la dosis. Es necesario capacitar al paciente para que pueda tomar decisiones respecto a las dosis de insulina y a la forma de calcular el contenido calórico de los alimentos mediante el conteo de carbohidratos. Este tipo de instrucción debe ser impartido por un equipo multidisciplinario como el que se encuentra en unidades y centros de diabetes con médicos y profesionales de la salud entrenados en el manejo de insulinoterapia intensiva. Pretender hacerlo a nivel de atención primaria sin el equipo ni la preparación necesaria disminuye su efectividad para alcanzar las metas y aumenta el riesgo de hipoglucemias severas. Por ello resulta costo-efectivo que todo paciente que requiera insulina y especialmente el que requiera insulinoterapia intensiva sea remitido a una unidad o centro de diabetes o en su defecto a un médico especialista que tenga experiencia en este tipo de manejo.Recomendaciones

18. El grupo de consenso considera que el paciente con diabetes tipo 2 que requiere insulina en forma transitoria o definitiva debe ser manejado preferiblemente por un médico especialista y un equipo de profesionales de la salud con entrenamiento en diabetes (recomendación D).

19. Toda persona con DM2 que inicie insulina está en capacidad de realizar automonitoreo en casa y debe tener acceso a un glucómetro y a tirillas reactivas suficientes.

¿Cómo manejar a la persona con DM2 que será sometida a una cirugía y requiere insulina?Existen varios esquemas de insulinoterapia. A continuación se detallan los más usados:

a) Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que no estaban recibiendo insulina, se puede agregar pequeños bolos subcutáneos de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl (recomendación B). Es recomendable que este tipo de esquema sea aplicado por un anestesiólogo con entrenamiento especial en manejo de personas con diabetes (recomendación D).

50

Page 51: ESN Daños No Transmisibles

b) Para cirugías cortas y no complicadas en pacientes que estaban recibiendo insulina, se puede aplicar una dosis subcutánea de insulina NPH a primera hora antes de cirugía, equivalente a 50% de la dosis matutina o 30% de la dosis diaria (recomendación B). Si la cirugía se atrasa o se prevé un ayuno postoperatorio prolongado, agregar una infusión de dextrosa a razón de 5 g/h (recomendación B). Se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral (recomendación D). Disminuir la infusión de dextrosa o considerar una dosis de insulina de acción rápida si la glucemia es mayor de 200 mg/dl.

c) Para cirugías largas, complicadas o de emergencia se recomienda una infusión de una unidad de insulina cristalina por hora con infusión simultánea de dextrosa a razón de 5 g/h (recomendación B). La insulina se puede ajustar para mantener la glucemia entre 150 y 200 mg/dl y se debe mantener la dextrosa hasta que el paciente tolere la vía oral (recomendación D).

CÁNCERDefinición

Cáncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas. En todos los tipos de cáncer, algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor.

El cáncer puede empezar casi en cualquier lugar del cuerpo humano, el cual está formado de trillones de células. Normalmente, las células humanas crecen y se dividen para formar nuevas células a medida que el cuerpo las necesita. Cuando las células normales envejecen o se dañan, mueren, y células nuevas las remplazan.

Sin embargo, en el cáncer, este proceso ordenado se descontrola. A medida que las células se hacen más y más anormales, las células viejas o dañadas sobreviven cuando deberían morir, y células nuevas se forman cuando no son necesarias. Estas células adicionales pueden dividirse sin interrupción y pueden formar masas que se llaman tumores.

Muchos cánceres forman tumores sólidos, los cuales son masas de tejido. Los cánceres de la sangre, como las leucemias, en general no forman tumores sólidos.

Los tumores cancerosos son malignos, lo que significa que se pueden extender a los tejidos cercanos o los pueden invadir. Además, al crecer estos tumores, algunas células cancerosas pueden desprenderse y moverse a lugares distantes del cuerpo por medio del sistema circulatorio o del sistema linfático y formar nuevos tumores lejos del tumor original.

Al contrario de los tumores malignos, los tumores benignos no se extienden a los tejidos cercanos y no los invaden. Sin embargo, a veces los tumores benignos pueden ser bastante grandes. Al extirparse, generalmente no vuelven a crecer, mientras que los tumores malignos sí vuelven a crecer algunas veces. Al contrario de la mayoría de

51

Page 52: ESN Daños No Transmisibles

los tumores benignos en otras partes del cuerpo, los tumores benignos de cerebro pueden poner la vida en peligro.

Epidemiología

El cáncer es un problema de salud pública a escala mundial, pues así lo demuestran sus altas tasas de incidencia y mortalidad. En Latinoamérica el cáncer ocupa el tercer lugar de las causas de muerte y en el Perú, el Registro de Cáncer de Lima Metropolitana, ha publicado tasas de incidencia y mortalidad por cáncer globales de 150.7 y 78.3 por cien mil habitantes de nuestra ciudad capital. El Instituto de Enfermedades Neoplásicas brinda atención a pacientes portadores de tumores benignos y malignos, así como de enfermedades pre-cancerosas y otras relacionadas a los diversos tipos de cáncer. Al considerar ambos sexos como un todo, es importante resaltar, que dentro de las neoplasias más comunes se encuentran las de la mama femenina, las del cuello uterino y las de próstata, órganos accesibles que debido a su naturaleza permiten la detección precoz; por lo cual si se establecieran programas de prevención, el volumen de atención de casos de estos cánceres, al igual que el porcentaje de pacientes que llegan en estadios avanzados de la enfermedad disminuirían significativamente. Por otro lado, el cáncer de cuello uterino y principalmente el cáncer del pulmón tienen dentro de sus factores de riesgo al tabaco, lo que una vez más nos indica que un programa de prevención adecuado facilitaría la labor asistencial de la institución.

Defunciones estimadas por Cáncer según año luego de estimación y corrección del subregistro. Perú, 2007 – 2011.

52

Page 53: ESN Daños No Transmisibles

Casos notificados por la Vigilancia Epidemiológica de Cáncer según daño de diagnóstico. Perú 2006-2011

EN LAMBAYEQUE

Jurisdicción Unidad Notificación Casos Notificados

DIRESA Lambayeque

DIRESA Lambayeque 4 019

Hospital Regional Docente Las Mercedes

1 782

Clínica de Tumores SAC 1 600

53

Page 54: ESN Daños No Transmisibles

Hospital Belén 49

Casos registrados de cáncer por localización topográfica y sexo. Lambayeque, 2006-2011

Manifestaciones clínicas El cáncer es un grupo de enfermedades que pudiera causar casi cualquier signo o síntoma. Los signos y síntomas dependerán de la localización del cáncer, cuán grande es, así como de qué tanto afecta a los órganos o los tejidos. Si un cáncer se propaga (hace metástasis), entonces los signos o síntomas pudieran aparecer en diferentes partes del cuerpo.A medida que el cáncer crece, éste comienza a ejercer presión en los órganos cercanos, vasos sanguíneos y los nervios. Esta presión ocasiona algunos de los signos y síntomas del cáncer. Si el cáncer se encuentra en un área crítica, como en ciertas partes del cerebro, aun el tumor más pequeño puede causar síntomas de la enfermedad.Pero en ocasiones el cáncer surge en lugares donde no causará ningún signo o síntoma hasta que ha crecido en gran tamaño. Por ejemplo, los cánceres de páncreas usualmente no causan síntomas sino hasta que ha crecido lo suficiente como para presionar los nervios u órganos cercanos (esto ocasiona dolor de espaldas o de abdomen). Otros cánceres pueden crecer alrededor de la vía biliar y bloquear el flujo de bilis. Esto causa que los ojos y la piel adquieran un color amarillento (ictericia). Cuando un cáncer de páncreas causa signos o síntomas como éstos, por lo general está en etapa avanzada. Esto significa que ha crecido y propagado más allá del lugar donde se originó (el páncreas).Un cáncer también puede causar síntomas, tales como fiebre, cansancio extremo o pérdida de peso. Esto puede deberse a que las células cancerosas utilizan mucho del

54

Page 55: ESN Daños No Transmisibles

suministro de energía del cuerpo o a que secretan sustancias que afectan la manera en que el organismo produce la energía que obtiene de los alimentos. El cáncer también puede ocasionar que el sistema inmunológico reaccione de manera que cause estos signos y síntomas.Algunas veces, las células cancerosas segregan sustancias al torrente sanguíneo que causan síntomas que generalmente no se asocian con el cáncer. Por ejemplo, algunos cánceres del páncreas pueden liberar sustancias que causan coágulos sanguíneos en las venas de las piernas. Algunos cánceres de pulmón producen unas sustancias parecidas a las hormonas que aumentan los niveles de calcio en la sangre. Esto afecta a los nervios y a los músculos, causando que sienta debilidad y mareos.

Signos y síntomas generalesa. Pérdida de peso inexplicable

La mayoría de las personas con cáncer experimentará pérdida de peso en algún momento. Cuando usted pierde peso sin razón aparente, a esto se le llama pérdida de peso inexplicable. Una pérdida de peso inexplicable de 10 libras o más puede ser el primer signo de cáncer. Esto ocurre con más frecuencia en caso de cáncer de páncreas, estómago, esófago o pulmón.

b. FiebreLa fiebre es muy común en los pacientes que tienen cáncer, aunque ocurre con más frecuencia después que el cáncer se ha propagado del lugar donde se originó. Casi todas las personas con cáncer experimentarán fiebre en algún momento, especialmente si el cáncer o sus tratamientos afectan al sistema inmunológico. (Esto puede dificultar aún más que el organismo combata las infecciones). Con menor frecuencia, la fiebre puede ser un signo temprano de cáncer, como por ejemplo en caso de la leucemia o el linfoma.

c. CansancioEl cansancio es un agotamiento extremo que no mejora con el descanso. Puede ser un síntoma importante a medida que el cáncer progresa. No obstante, en algunos cánceres, como leucemia, el cansancio puede ocurrir al principio. Algunos cánceres de colon o estómago pueden causar pérdida de sangre que no es evidente. Ésta es otra manera de que el cáncer puede causar cansancio.

d. DolorEl dolor puede ser un síntoma inicial de algunos cánceres, tales como el cáncer de los huesos o el cáncer testicular. Un dolor de cabeza que no desaparece o que no se alivia con tratamiento puede ser un síntoma de un tumor cerebral. El dolor de espalda puede ser un síntoma de cáncer de colon, recto u ovario. Con más frecuencia, el dolor debido al cáncer significa que ya se propagó del lugar donde se originó (metástasis).

e. Cambios en la pielJunto con los cánceres de piel, algunos otros cánceres pueden causar cambios en la piel que se pueden ver. Estos signos y síntomas incluyen:

55

Page 56: ESN Daños No Transmisibles

Oscurecimiento de la piel (hiperpigmentación). Coloración amarillenta de la piel y de los ojos (ictericia). Enrojecimiento de la piel (eritema). Picazón (prurito). Crecimiento excesivo de vello.

Signos y síntomas de ciertos cánceresJunto con los síntomas generales, usted debe estar pendiente de otros signos y síntomas comunes que pudieran ser indicaciones de cáncer. De nuevo, pueden existir otras causas para cada uno de estos signos y síntomas, pero es importante ver a un médico tan pronto como sea posible, especialmente si no existe ninguna otra causa que pueda identificar, el problema persiste por mucho tiempo, o empeora con el paso del tiempo.

a. Un cambio en el hábito de evacuación o en la función de la vejigaEl estreñimiento, la diarrea o un cambio en el tamaño de las heces fecales (excremento) por un tiempo prolongado puede que sea un signo de cáncer del colon. Por otro lado, el dolor al orinar, sangre en la orina o cambios en la función de la vejiga (tales como orinar con mayor o menor frecuencia) pudieran estar relacionados con cánceres de vejiga o próstata. Debe informarle a un médico sobre cualquier cambio en la función de la vejiga o de los intestinos.

b. Llagas que no cicatrizanLos cánceres de la piel pueden sangrar y asemejarse a llagas que no cicatrizan. Una llaga en la boca que no se cura pudiera deberse a un cáncer oral. Esto se debe atender lo antes posible, especialmente en personas que fuman, mastican tabaco o frecuentemente consumen alcohol. Las llagas en el pene o la vagina podrían ser signos ya sea de una infección o de un cáncer en etapa inicial, y deben ser examinadas por un profesional de la salud.

c. Presenta manchas blancas en la lengua o en el interior de la bocaLas manchas blancas en la lengua o en el interior de la boca pudieran ser leucoplaquia. La leucoplaquia es un área precancerosa que es causada por una irritación frecuente. A menudo, es causada por el hábito de fumar o el uso de otro tipo de tabaco. Las personas que fuman pipas o usan los productos de tabaco de uso oral están en alto riesgo de leucoplaquia. Si no se trata, la leucoplaquia puede convertirse en cáncer de boca. Cualquier cambio en la boca que dure mucho tiempo se debe examinar inmediatamente por un médico o dentista.

d. Sangrado o secreción inusualUn sangrado inusual puede ocurrir en caso de cáncer en sus etapas iniciales o avanzadas. Toser sangre podría ser un signo de cáncer de pulmón. Por otro lado, si aparece sangre en el excremento (lo que puede tener un color muy oscuro) podría ser un signo de cáncer de colon o cáncer de recto. El cáncer de cuello uterino o del endometrio(revestimiento del útero) puede causar sangrado vaginal anormal. Asimismo, la sangre en la orina puede que sea un signo de cáncer de la vejiga o

56

Page 57: ESN Daños No Transmisibles

del riñón. Una secreción con sangre que salga del pezón puede que sea un signo de cáncer de seno.

e. Endurecimiento o una masa en el seno o en cualquier parte del cuerpoMuchos cánceres se pueden palpar a través de la piel. Estos cánceres se presentan principalmente en los senos, los testículos, los ganglios linfáticos (glándulas) y en los tejidos blandos del cuerpo. Una masa o endurecimiento puede ser un signo temprano o tardío de cáncer, y se debe informar a un médico, especialmente si usted acaba de descubrirlo o notar que ha crecido en tamaño. Tenga en cuenta que algunos cánceres de seno pueden manifestarse como piel enrojecida o engrosamiento de la piel en lugar de una masa o protuberancia.

f. Indigestión o dificultad para tragarLa indigestión o dificultad para tragar persistente pueden ser signos de cáncer de esófago (el tubo de deglución que llega hasta el estómago), de estómago o de faringe (garganta). No obstante, como la mayoría de los síntomas en esta lista, a menudo son causados por otras causas distintas al cáncer.

g. Cambio reciente en una verruga o lunar o cualquier cambio nuevo en la piel

Cualquier verruga, lunar o peca que cambia en color, tamaño o forma, o que pierde su borde agudo debe reportarse a un médico inmediatamente. Además, se debe informar al médico cualquier otro cambio en la piel. Un cambio en la piel puede ser un melanoma que se puede tratar eficazmente si se encuentra temprano. Usted puede ver fotografías de cánceres de piel y otras afecciones de la piel en nuestra Galería sobre el cáncer de piel.

h. Tos persistente o ronqueraUna tos persistente puede que sea un signo de cáncer de pulmón, mientras que la ronquera puede ser un signo de cáncer de laringe (caja sonora) o de la glándula tiroides.

Tratamiento

Hay muchos tipos de tratamiento para el cáncer. El tratamiento que usted recibirá depende de su tipo de cáncer y de lo avanzado que esté.

Los principales tipos de tratamiento del cáncer son: Radioterapia, quimioterapia, trasplante hormonal, cirugía.

57

Page 58: ESN Daños No Transmisibles

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA1. Hipertensión arterial

Hipertensión arterial y obesidad en indígenas asháninkas de la región Junín, Perú

El artículo presenta un estudio transversal sobre la prevalencia de hipertensión arterial en comunidades indígenas, donde se sabe que el proceso de aculturación por lo que pasa estas comunidades conlleva a tener cambios en el estilo de vida, que pueden incrementar los factores de riesgo para esta enfermedad.

La prevalencia de hipertensión de los asháninkas es similar a la de indígenas que han experimentado grandes cambios sociales, incluso es mayor que la de población no indígena de la selva peruana, que mantiene un estilo de vida completamente distinto al de las comunidades nativas.

En los asháninkas, es muy importante la contribución de las características culturales, sociales o medioambientales incluyendo las redes sociales de intercambio de alimentos, la dieta y la actividad física en el desarrollo o mitigación de enfermedades crónicas como la hipertensión, ya que se ha demostrado que este pueblo amazónico presenta más casos de enfermedades no transmisibles.

La detección y prevención primaria de hipertensión es muy importante es estos casos, y se tiene que considerar estrategias locales que contribuyan a un abordaje culturalmente apropiado de las enfermedades crónicas.

Las nuevas guías de hipertensión arterial y dislipidemia, más allá de la controversia, ¿son guías confiables?Recientemente se han publicado en el “Octavo reporte del Joint National Commitee”; la “Guía de hipertensión arterial” y la “Guía de manejo de dislipidemia”. Ambas son basadas en la evidencia y han guiado sus recomendaciones exclusivamente en resultados de ensayos clínicos, dejando de lado, en lo posible, recomendaciones formuladas por expertos. Ambas han introducido cambios metodológicos importantes, en la forma de catalogación y al resumir la evidencia utilizada. La “Guía de hipertensión arterial” ha sido realizada para hacer de ella una guía confiable, tiene como característica resaltante la simplificación de recomendaciones y, la guía misma, es un documento simple, de fácil implementación. Un cambio potencialmente interesante en la guía de dislipidemia constituye el abandono de la meta terapéutica numérica para emplear la modificación del nivel de riesgo, que podría promover una

58

Page 59: ESN Daños No Transmisibles

discusión sobre la intensidad del tratamiento, tomando en cuenta las preferencias, y así impulsar la toma de una decisión compartida.

El octavo reporte, es una guía basada en la evidencia, realizada con una metodología rigurosa y hecha para que se pueda confiar en ella, pensada en la simplicidad y en lograr su implementación. Uniformiza el objetivo de tratamiento en menores de 60 años a menos de 140/90 y mayores de 60 años a menos de 150/90, recomendación que aún debe ser discutida y constituye su principal crítica.

La Guía de dislipidemia, es también una guía basada en la evidencia, que tiene como aspectos saltantes al hecho de enfocarse en el riesgo cardiovascular, abandona la meta de valores de LDL y se enfoca de manera exclusiva en el uso de estatinas, pero tiene como aspecto controversial la recomendación de una calculadora de riesgo que sobredimensionaría el riesgo cardiovascular y que no contempla su uso en población de latinos.

Factores de riesgo en la infancia y adolescencia de hipertensión arterial primaria. La hipertensión arterial (HTA) primaria es una enfermedad con incidencia y prevalencia crecientes en la población adulta, pero el riesgo empieza en la niñez.

Objetivo: Evaluar los valores: antropométricos, de presión arterial (PA) y actividad física en niños /as y adolescentes de 5 a 18 años.

Material y métodos: Estudio descriptivo, transversal. Se evaluaron antecedentes familiares, índice de masa corporal, presión arterial y actividad física.

Resultados: Se analizaron 287 pacientes. 58% femenino y 42% masculino. Edad: 11,06 ± 2,69 años; sobrepeso y obesidad el 36,3%. Fueron activos el 31,4%, moderadamente activo 63% e inactivos 5,6%. Del total de pacientes presentaron PA (>P90) sistólica y/o diastólica 17,7%. Sistólica y diastólica 39,2%; solo sistólica 13,7% y solo diastólica 47,1% (n=24). La población se dividió en dos grupos, Grupo I (n=236): con presión arterial normal y Grupo II (n=51) con la Presión arterial (PA) elevada, percentil mayor o igual a 90) (>P90). El Grupo I con PA normal: 236 pacientes (82,3%), PA x 96,4 ± 8,8/60,3 ± 7 mmHg, con sobrepeso y obesidad el 32,2%, antecedentes familiares de HTA 33%. El Grupo II con PA > P90: 51 pacientes (17,7%), PA x 111,7 ± 12,9/ 74,8 ± 6,4 mmHg, con sobrepeso y obesidad el 54,8%, antecedentes familiares de HTA 66,6%.

Conclusiones: En el Grupo II hubo mayor porcentaje de obesidad y sobrepeso y mayor porcentaje de antecedentes familiares de HTA. Este grupo necesita un seguimiento a largo plazo e intervención en la alimentación y la actividad física.

DISCUSIÓN

59

Page 60: ESN Daños No Transmisibles

Tras la agrupación en 2 grupos, con presión arterial normal (grupo I) y presión arterial elevada (grupo II), se observa que la mayor proporción de individuos con obesidad y sobrepeso están en el grupo 2, así como los que tienen antecedentes familiares y poca actividad física.

Es así que se evidencia los factores de riesgo en estos pacientes. Cabe destacar que la tendencia a padecer de hipertensión en este tipo de población (menores de 18 años) está en aumento y por lo tanto es necesario tomar medidas preventivas a esta edad tan temprana, haciendo énfasis en promover dieta saludable y actividad física.

2. Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la saludEn este estudio se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) de las personas diabéticas, y se comprobó que, además de un peor estado general de salud y menos vitalidad, ellos muestran puntuaciones inferiores en dos escalas físicas: función física y dolor corporal. Se consideraba que la puntuación en la escala de salud mental en nuestro medio es similar en individuos con y sin DM; pero los autores han detectado puntuaciones menores en dicha escala entre los diabéticos lo han atribuido a la alta prevalencia de depresión en diabéticos, y a diferencia de estudios en otros países, esta enfermedad no afecta las relaciones sociales de los pacientes.

Una cuestión poco estudiada de la CVRS de la población diabética es la influencia de los factores de riesgo asociados. Se ha demostrado que la obesidad se asocia a mayores nieles de depresión y ansiedad, así como a una menor satisfacción con el tratamiento. Los pacientes con DM e IMC ≥ 32 presentan una menor puntuación en la escala de función física y el IMC se correlacionaba negativamente con rol físico y función social.

No se ha hallado relación entre los niveles lipidicos elevados y la vitalidad, función social y salud mental.

También se obtiene que la asociación entre mal control glucémico y peor CVRS es independiente de que el paciente conozca o no su grado de control metabólico, es decir que el peor estado subjetivo de salud de los enfermos se relaciona más bien con los síntomas derivados de la hiperglucemia.

Diabetes mellitus tipo 2 y su frecuencia de acciones para su prevención y control.

Los resultados de la ENSANUT 2012 muestran que nuestro sistema nacional de salud enfrenta dos retos mayores relacionados con la diabetes: un número creciente de casos y deficiencias graves en la calidad de la atención.

La prevalencia de diabetes por diagnóstico previo se duplicó del 2000 al 2012, con un comportamiento similar por sexo, tipo de localidad y NSE.

Aun cuando las prevalencias más altas se presentaron en los grupos de 50 a 69 años, a partir de 2006 se observó un aumento en el grupo de 40 a 49 años.

60

Page 61: ESN Daños No Transmisibles

Asimismo, se observó un incremento en la prevalencia de diabetes antes de los 40 años (24.2%), lo cual da cuenta del efecto de la adopción de cambios desfavorables en el estilo de vida, como sedentarismo, obesidad y dieta inadecuada, mismos que están estrechamente relacionados con la epidemia actual de diabetes tipo 2 en el mundo.

El número promedio de consultas para el control de diabetes es mayor a lo recomendado en las guías de práctica clínica. Por ende, la falta de acceso a la atención médica no es la causa de la atención inadecuada de diabetes. La deficiencia mayor se encuentra en la calidad de los servicios. Los recursos dedicados a la atención de la enfermedad no están siendo usados de forma apropiada, lo cual se refleja en que un porcentaje considerable (20%) de los afiliados buscan atención complementaria en la medicina privada o en un consultorio asociado con una farmacia. La mejoría de la atención de los servicios de salud es factible a mediano plazo por medio del entrenamiento del personal de salud, la formación de grupos multidisciplinarios y la creación de redes de certificación de los centros de atención.

En este análisis se observó, al igual que en otras poblaciones, que cerca de 50% de los pacientes con diabetes tenían como comorbilidad asociada la hipertensión arterial. La reducción del riesgo cardiovascular es un componente indispensable del tratamiento de la diabetes; sin embargo, la implementación de acciones preventivas de muertes cardiovasculares aún es deficiente.

Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. La insulina puede ser considerada como la hormona responsable del

metabolismo de los carbohidratos, particularmente de la glucosa. Pero es necesario recalcar su importancia fisiológica como hormona anabólica, así como sus efectos dañinos cuando está crónicamente elevada.

El exceso de la insulina en sangre favorece el estímulo de acciones celulares que no se encuentran bloqueadas en la resistencia a la insulina. La resistencia a la insulina bloquea las rutas del metabolismo del transporte de glucosa que conllevan en última instancia a la síntesis de glucógeno y de lípidos; pero no se bloquea la ruta de la proteína kinasa activadora de nitrógenos (MAPK) que conlleva a la proliferación de musculatura vascular, producción de moléculas de adhesión celular, disminución de la síntesis de óxido nitroso vascular.

La poliquistosis ovárica está relacionada con la resistencia a la insulina; hasta un 8% de mujeres la padecen tanto con peso normal como con sobrepeso u obesidad. En este síndrome existe como factor común la resistencia a la insulina y parece tener un rol significativo en su desarrollo. En la polquistosis ovárica hay alteraciones y cuando estos cambios son revertidos por drogas que sensibilizan a los tejidos a la insulina se normaliza la fisiología ovárica y se

61

Page 62: ESN Daños No Transmisibles

revierten con bastante éxito los daños que se observan en la poliquistosis ovárica entre ellos se mejora o regularizan los ciclos.

Menstruales. El exceso de insulina estimula acciones celulares que no se encuentran bloqueadas en la resistencia a la insulina; la activación de la MAPK tiene como consecuencia disfunción endotelial, arterioesclerosis, enfermedad coronaria e hipertensión arterial (19). El análisis de las alteraciones de las células beta en la DM2, la función de los PPAR, el coactivador del receptor PPAR (PGC – 1), el factor incretina y el tratamiento de la DM2 en el contexto de estos conocimientos serán motivo de una próxima publicación.

3. Cáncer

Control del cáncer en el Perú: un abordaje integral para un problema de salud públicaEl control del cáncer es una prioridad para nuestro país y así debe ser considerado por nuestras autoridades de salud. No se puede negar la gravedad e importancia creciente como problema de Salud Pública, el cual requiere compromiso e integralidad de las instituciones conformantes del Estado y la sociedad. Para poder atender a este problema de salud pública, se debe reforzar la formación de profesionales y recursos humanos de todos los niveles en oncología, utilizando las mejores estrategias y mecanismos tecnológicos disponibles.

Iniciativas puntuales, como el Registro Nacional del Cáncer o el Sistema Nacional de Cuidados Paliativos es un hito importante en la planificación del control de la enfermedad. Estos deben articularse con los mecanismos de vigilancia adecuados, que incluyan las conductas de riesgo tales como los patrones de consumo de tabaco, y determinar los efectos del consumo de tabaco en el país. Todo esto aunado a la supervisión del impacto de las políticas de control del tabaco y del cáncer en general.

Finalmente, la prevención y control del cáncer debe tratarse como un compromiso serio de acción de todos los niveles de la sociedad. No pasa por crear nuevas entidades y escritorios, sino darle el impulso ejecutivo institucional necesario a los distintos niveles de atención sanitaria, con especial énfasis al nivel primario involucrando a otros sectores del Estado

Cáncer de mama en hombres. ¿es una entidad diferente al cáncer de mama en la mujer? El cáncer de mama en hombres es una entidad rara y constituye menos del 1% de todos los tumores de mama. En Colombia la incidencia estimada anual es de 0.1 casos por 100.000. El pronóstico del cáncer de mama en hombres parece ser peor que el de mujeres en el mismo estadio y los factores involucrados parecen de tipo biológico. El tratamiento de estos tumores se ha extrapolado de la contraparte femenina ya que no hay ensayos clínicos controlados que lo avalen. El objetivo de la

62

Page 63: ESN Daños No Transmisibles

revisión fue buscar evidencia que comparara las características biológicas y el manejo de estos tumores en hombres y mujeres. Debido al número limitado de casos, los estudios publicados hasta el momento no permiten establecer evidencia contundente respecto al manejo de este cáncer en los hombres y las conductas se derivan de la literatura existente en mujeres.

Alimentos contra el cáncer oral El cáncer oral representa el 5% de todas las neoplasias y el 30% de los cánceres de cabeza y cuello. El porcentaje de supervivencia a los 5 años es de tan sólo el 25%, por lo que el diagnóstico y tratamiento precoces pueden salvar muchas vidas. La mayoría de los cánceres se relacionan con factores externos al organismo (tabaco, alcohol, betel, dieta y radiaciones solares, principalmente), que pueden modificarse o evitarse, es decir, prevenibles. Alrededor del 35% de los casos de cáncer están relacionados con la alimentación. Por este motivo, es importante que los profesionales de la salud informen a sus pacientes acerca de las enormes posibilidades profilácticas de la dieta. El objetivo de este trabajo de actualización bibliográfica es destacar la importancia de una alimentación saludable para la prevención del cáncer oral.

63

Page 64: ESN Daños No Transmisibles

CONCLUSIONES

Actualmente conocer la epidemiología y la prevalencia de la hipertensión es un factor clave para la promoción de la salud, se sabe que aproximadamente el 23% de la población presenta la enfermedad y un 45% del total saben que tienen la enfermedad, mientras el resto desconoce que la padecen. Los factores de riesgo es otro determinante muy influyente en la enfermedad pues, sabemos que las modificaciones de los estilos de vida cambian rotundamente la evolución de la enfermedad, sin dejar de lado el tratamiento farmocológico que debe ser individualizado, siempre influyendo en paciente para que no abandone el tratamiento.

La Diabetes Mellitus es un trastorno metabólico, cuya principal característica es la hiperglucemia, la clasificación abarca DM tipo 1, DM tipo 2, Diabetes gestacional y otros tipos específicos, esta se manifiesta por presencia de polifagia, polidipsia y poliuria.

Cáncer es el nombre que se da a un conjunto de enfermedades relacionadas. En todos los tipos de cáncer, algunas de las células del cuerpo empiezan a dividirse sin detenerse y se diseminan a los tejidos del derredor. El cáncer es un grupo de enfermedades que pudiera causar casi cualquier signo o síntoma. Los principales objetivos de un programa de diagnóstico y tratamiento del cáncer son curar o prolongar considerablemente la vida de los pacientes, y garantizar la mejor calidad de vida posible a quienes sobreviven a la enfermedad.

64

Page 65: ESN Daños No Transmisibles

BIBLIOGRAFÍA Guía de atención integral de las personas con hipertensión arterial. PAHO/WHO. 2009.

Diabetes mellitus tipo 2 y calidad de vida relacionada con la salud. AN.MED. INTERNA(Madrid) Vol. 23, N.º 8, pp. 357-360, 2006.

Diabetes mellitus tipo 2 y frecuencia de acciones para su prevención y control. Salud pública de México / vol. 55, suplemento 2 de 2013

Enrique Cipriani-Thorne, Alberto Quintanilla. Diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. 2010

Sociedad Peruana de Endocrinología, Guía peruana de diagnóstico, control y tratamiento de Diabetes Mellitus tipo 2, 1era edición, editorial: Mujica y Asociados.Perú 2008.

Ruiz Mori E, Segura Vega L, Rodrigues Montes de Oca J. Guía de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial “De la teoría a la práctica”. Sociedad Peruana de Cardiología. 2011.

Revista Peruana De Medicina Experimental y Salud Pública 2013; 30(1):93-98

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0123901514000079

http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v25n3/original4.pdf

ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2007/RM030-2007.pdf

http://www.cancer.org/espanol/cancer/aspectosbasicossobreelcancer/signos-y-sintomas-del-cancer.

http://scielo.iics.una.py/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1683-98032014000200004&lng=en.

65