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Antitusivos y mucoliticos
Resfrio en la nariz
Bronquitis aguda es con tos productiva
Abrilar = mucolitico no es lo mismo que antitusivo = suprime las tos
Abrilar hedera helix planta no peligroso de eficacia pobre o no probada o placebo caros
Lo mejor para mejorar las secreciones es tomar agua
Paciente con tos productiva con cuadro autolimitado como BA no le doy antitusivo por que la tos me elimina la expectoración , y el alivio va a ser solo sintomatico
La tos seca en un caso de cancer bronquial seria un ejemplo recomendado para dar antitusivos . no en el caso de tos en influenza ni en un cuadro infecciosso por que suprimir el sintoma no suprime la enfermedad ( solo se da en toses secas intratables donde no te queda tra opcin)
Recordar que la tos esun mecanismo de proteccion , pued tener diversas etiologias ( infecciosa , tumoral asma epoc digestiva farmacologica) tratar la causa
Antitusivos
En general actuan por un mecnismo central, deprimiendo los centros de la tos
La tos tambien se puede suprimir indirectamente por mecanismos perifericos
- reducciond e la producción bronquial - -broncodilatacion- -anrestesia local- facilitacion de expulsión de secreciones
No puedes dar antitusivos sin darte cuenta que el paciente esta con expectoración ya que seria peors
Fotito de pulmones
Antitusivos de accion central
Opioides afinidad por receptores mu
No opioides
Agonistas del receptor opioide mu ( el receptor esta por todos lados gran gama de efectos para estos agonistas) todos los farmaco del grupo tienen actividad antitusigena pero no todos los voy a ocupar como antitusivos
Por ejemplo en un paciente postoperatorio en una cirugia de torax el va a necesitar votar la expectoración y se le das morfina te lo puedes echar ya que bloquearias la expectoración al inhibir la tos con el efecto antitusivo de la morfina
La codeina a dosis terapeutica no es peligrosa ya que su afinidad por el receptor mu es baja y su efecto analgesico se debe fundamentalmente a su conversión en morfina , su capacidad de producir efecto analgesico es baja, ya que tiene un perfil de afinidad distinto, podria indicar que el efecto de la codeina podria ser por un receptor similar o no igual al receptor mu , si subes la dosis puedes tener un efecto analgesico moderado.
Perfil farmacologico de los opiaceos
- analgesico- antitusivo : deprime el centro bulbar de las tos- emetizante puede producir vomitos- antidiarreico- depresor del centro respiratorio ( raro a dosis terapeuticas)
rams
-sedaccion
-euforia
-nauseas, vomitos
-estreñimiento
-depresion respiratoria en pacientes de riesgo
-hipersensibilidad algunos por capacidad a de liberar histaminas
-prolongación del trabajo de parto, abstinencia en RN
paciente en EPOC con exacerbación de su enfermedad , la gravedad era por la hipoxemia , si le das un opiaceo que puede deprimir el centro respiratorio LO MATAS asi que ojo oreja .
poblaciones de riesgo
-pacientes con tos productiva
-pacientes con asma, EPOC
-pacientes con dolor que pueda ser enmascarado por opiaceos, podri haber un cuadro que necesitas reconocerlo por el dolor y estos podrian taparlo
- TEC
- insuficiencia renal o hepatica
farmacocinetica de la codeina
relacion potencia oral /parenteral 60% si das 10 mg por via oral son 6 parenteral en la morfina das 10 oral y tienes 2,5 parenteral
-metabolismo de 1er paso hepatico
- eliminación por metabolización hepatica y excrecion renal
en el uso cronico se desarrolla tolerancia y dependencia
intercciones
farmacodinamicas potencian el efecto de otros sedantes por ejemplo antihistaminicos h1 clorfenamina , alcohol, benzodiacepinas
dextrometorfano
-analogo de la codeina
- similar eficacia antitusiva
- carece de efecto analgesico , no se une a receptores mu
- mejor perfil de seguridad
antitusivos no opioides de accon central
-clobutinol
-mecanismo de accion desconocido
- eficacia no demostrada en epoc
indicaciones de codeina tos seca y no usar en tos productiva
preferir monoterapia, seleccionar fármacos eficaces
antitusivos de accion periferica inhibe la rama aferente del reflejo de la tos
fármacos que modifican las secreciones traqueo bronquiales
mucoliticos= modifican las propiedades fisicoquimicas de la secrecion bronquial para facilitar la expectoración
expectorantes= estimulan mecanismos de expulsión de la secrecion bronquial
aumentando su volumen hidrico, estimulando reflejo de la tos
mucoliticos productos azufrados bromhexina y Ambroxsol y hedera helix
n acetilcisteina: fluimucil mucolitico
scarboximent
actuan ruptura de puentes disulfuro
fragmentacion de las cadenas de mucina iga y seroalbuina de la secrecion bronquial , no tiene efecto beneficioso sobre el funcionamiento ciliar puede tener un efecto depresor
eficacia in Vitro maxima eficacia para secreciones muy adherentes y en ph alcalino
eficacia in vivo mas discutible
rams por via inhalatoria broncoconstricion broncorrea
por vo urticaria , nauseas vomitos , acufenos y cefaleas , fiebre
bromhexina y Ambrosol , bisolvon
depolarizan las silomucinas reduciendo la viscosidad de la secrecion bronquial , no esta claro su funcionmiento sobre la funcion ciliar
eficacia in Vitro , pero in vivo inconstante , deben utilizarse dosis altas para que acceda n adecuadamente a la mucosa bronquial rams gastrointestinales
expectorantes guaifenesina , yoduro de potasio, mentol,
mucoliticos y expectorantes no son utiles en infecciones respiratorias agudas
usos: EPOC con bronquitis cronica eficacia demostrada ninguna ,
pacientes con traqueotomia, fibrosis quistica
a veces un buen remedio es no dar nada
tener en cuenta que
se comercializan sin receta amplia oferta del mercado, presencia de combinaciones a dosis fijas irracionales
GASTRO
que es un antiemetico, que es un prokinetico , puede un mismo medicamento cumplir amas funciones?
Antiemetico farmaco utilizado para la prevencion y tto de nauseas y vomitos
Proquinetico estimula la motilidad del tubo digestivo alto
Si tengo un paciente que tiene un tec no le doy antiemetico por que el evomito puede ser un signo de compresión craneana hipertensión endocraneana
Hay antiemeticos antiemeticosproquineticos y hay proquineticos
Las nauseas y los vomitos son sintomas que pueden ser debidos a multiples causas
Causas de emesis va a entregar la fotito.
Objetivo terapeutico
•El tratamiento más adecuado es la identificación y corrección de la causa
•El uso de antieméticos representa un tratamiento SINTOMATICO
•Por lo tanto, de usar fármacos, deben ser seguros, convenientes y baratos
•Náuseas y vómitos simples:
–autolimitados, sin repercusión sobre equilibrio hidroelectrolítico o estado nutricional
–pueden no requerir tratamiento farmacológico
•Náuseas y vómitos complejos:
–con repercusión sobre equilibrio hidroelectrolítico y/o estado nutricional
–requieren tratamiento farmacológico
fisiopatologia del vomito
CTZ zona gatillo quimioreceptora queda por fuera de la BHE pero el centro del vomito puede ser estimulado individualmente
Oido via cerebelosa estimula el centro del vomito
Mediadores de la inflamación se estimula la CTZ y esta estimula el centro del vomito
Tubo digestivo 5ht a traves de la CTZ en su receptor 5ht3 estimula el centro del vomito
Tambien en CTZ hay receptores de dopamina el mu para opiaceos , muscarinicos, y h1 de histaminicos pero el que mas afecta es el 5ht3
En el oido actuan los receptores h1 y m de muscarina
En la inflamación se estimula el 5ht en los vasos sanguineos y este llega a CTZ
•Zona quimiorreceptora gatillo (ZQG)
–Está ubicada en el área postrema (4to ventrículo) por fuera de la barrera hematoencefálica
–Es susceptible a múltiples estímulos
–Participan diversos neurotransmisores a través de receptores específicos
LOS ESTÍMULOS DOPAMINERGICO MEDIANTE RECEPTORES D2 Y SEROTONÉRGICO A TRAVES DE RECEPTORES 5-HT3 TIENEN EFECTO EMETICO
Medidas no farmacológicas
•Dietéticas: comida fraccionada, ingesta frecuente……
•Físicas: acupuntura, digitopuntura, hipnosis (eficacia discutible)
•Psicológicas
medidas farmacologicas
modular antagonizando d2 y 5ht3
ANTIEMETICOS: interacción con receptores
ojo porque la cisaprida ahora la banchero dice que no sirve enatagonismo 5ht
rams de metaclopramida son en antagonismo d2 por eso si lo das para lograr el efecto antagonista serotoninergico tienes rams D2
antiemeticos disponibles•ANTAGONISTAS D2:
–Benzamidas: metoclopramida
–Fenotiazinas: clorpromazina
–Butirofenonas: haloperidol
–Derivados del benzimidazol: domperidona
•ANTAGONISTAS 5 HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron
•Cisaprida no tiene eficacia antiemetica clinicamente util
otras alternativas
•GLUCOCORTICOIDES podria ser por mejoria del edema, estos potencian a los antihemeticos
•ANTIMUSCARINICOS escopolamina/ANTIHISTAMINICOS difidrelamina (cinetosis de origen vestibular , viajes)
•CANNABINOIDES nabilona
•BENZODIAZEPINAS ansioloticos
•APREPITANT(enend) antagonista del receptor nk1 de la sustancia p
antagoniastas dopan
–Utilizados clínicamente como antieméticos: metoclopramida, domperidona
–Antipsicóticos como clorpromazina, haloperidol, droperidol son eficaces pero son limitados por sus RAMS
seguridad :metoclopromida•Esta atraviesa la BHE
•Reacciones extrapiramidales: distonía aguda, parkinsonismo, acatisia = no se puede quedar quieto
Riesgo aumenta con:
•dosis
•duración
•edad < 30 años, > 65 años
Dependen de su efecto antagonista dopaminérgico
Pacientes con parkinsonismos farmacologicos los van a ver
Ojo ver pacientes que debutan con cuadro como parkinson SIEMPRE hay que descartar el uso de estos fármacos
•Sedación, ansiedad, insomnio, alucinaciones
•Galactorrea, amenorrea, ginecomastia
•APROX 10-20% de RAMs
•Dependen de su efecto antagonista dopaminérigco
SEGURIDAD: DOMPERIDONA
•No atraviesa la BHE => no da síntomas extrapiramidales
•Si galactorrea, amenorrea, ginecomastia
•Diarrea
•Cefalea
•5-10% de RAMs
SEGURIDAD: ANTIPSICOTICOS
•Sedación
•Hipotensión arterial (antagonistas -1 adrenérgicos)α
•Efectos extrapiramidales
•Efectos antimuscarinicos
•Droperidol puede producir prolongación del intervalo QT,tarsade de pointes, llegando a causar muerte súbita
•FDA black box warning:
–ECG previo
–No usar en: insuficiencia cardíaca, alteraciones hidroelectrolíticas, asociación con otros medicamentos que prolonguen el QT
conveniencia domperidona
A pesar de su menor eficacia antiemética, puede ser de elección por su incapacidad para atravesar la BHE en:
•Pac con enfermedad de Parkinson
•Pacientes tratados con antipsicóticos
•Ancianos
•Niños
CONVENIENCIA: METOCLOPRAMIDA
•Disponible para administración
–Oral
–EV
–IM
ANTAGONISTAS SEROTONINERGICOS 5HT-3
qOndansetron
qGranisetron
qTropisetron
q…………………….
•Su máxima eficacia es en la prevención y tratamiento de los vómitos por quimioterapia ( los medicamnetos de quimioterapia estimulan la liberacion del tubo digestivo libremente por eso le das un anti 5ht
¿por qué?
•Los agentes quimioterápicos causan directamente liberación de serotonina tanto en el tracto gastrointestinal como en la zona quimiorreceptora gatillo
SEGURIDAD: ANTAGONISTAS 5-HT3
•Cefalea (15% de pacientes)
•Constipación
•Elevación asintomática de transaminasas
•Alteraciones electrocardiográficas asintomáticas
farmacocinetica
importante efecto de primer paso hepatico
eliminación predominante por met hepatico
GLUCOCORTICOIDES dexametasona
•Su principal utilidad radica en su capacidad de potenciar el efecto de otros antieméticos
•Mecanismo poco claro: efecto antiinflamatorio, reducción de liberación de 5 HT
•Perfil de RAMs
RAMs candidiasis, problemas de control de glucosa en diabeticos, etc
CANNABINOIDES (Dronabinol/nabilona)
•Para pacientes refractarios a otros antieméticos
•Mecanismo de acción central, poco claro
•Perfil de RAMs: SNC (sedación, euforia, ataxia, alt visuales)
BENZODIAZEPINAS
•Utiles para la prevención de la emesis anticipada en pacientes que van a recibir quimioterapia
aprepitant solo que existe
ANTIHISTAMINICOS H1 (difenhidramina)
•Útiles en cinetosis por la riqueza de receptores H1 en el aparato vestibular
•Más eficaces como prevención que tratamiento
•Principal RAM: sedación
•Los antihistamínicos que no atraviesan la BHE no son efectivos para la prevención de la cinetosis
ANTIMUSCARINICOS
•Utiles en cinetosis por la riqueza de receptores M en el aparato vestibular
•Recordar perfil de RAMs
•Escopolamina de elección, disponible en parches para adm transdérmica
PROQUINETICOS
FISIOPATOLOGIA DE LA PERISTALTIS DEL TUBO DIGESTIVOneurona motora del plexo mienterico :sinapsis neuroefectora del SNA colinergico
90 % de la serotonina del organismo esta en el tubo digestivo : pensar en perfil de rams de los fármacos que actuan modulando serotonina
primera alternativa : fármacos colinomimeticos cual es su limitante es que afectan todos los receptores tiene escasa selectividad
el receptor 5ht4 estimula la liberacion de ach como la estimula con un agonista 5ht4 como la cisaprida
receptor d2 inhbe
los antagonistas 5ht3 no son proquineticos
modular neuronas dopaminergicas?
Bloqueo d2 o agonista 5th4
PROQUINETICOS: interacción con receptores
El sist nerv parasimpatico lo mas certero es modular en forma negativa el sist parasimpatico , lo charcha es que no son selectivos el efecto es en todo los receptores
Colinomimeticos inhibir la acetilcolinesterasa y poca selectividad por eso no los usamos como proquineticos
Agonista 5ht4 tiene efecto proquinetico sin efecto emetico por que este ultimo esta motivado por el 5ht3
La neurona dopaminergica inhibe por lo tanto doy un inhibidor
Dependiendo del uso puedo usar un antagonista dopaminergico d2
(fluoxetina, sertralina , inhiben la recapatacion de serotonina ISRS , porlo tanto al aumentar serotonina estimulan proquinesis.)
proquineticos meto dom cisa
aumentan motilidad
•RAMs frecuentes: meteorismo, dolor abdominal, diarrea
•Cefalea
•Asociación con fármacos que inhiben su metabolismo (macrólidos, imidazoles (fluconazol y ketoconazol) todos estos alteran metabolismo hepatico) aumenta su Cp y potencia el riesgo de sindrome de QT largo y arritmias
•Cisaprida inhibe metabolismo de warfarina => aumenta riesgo de sangrado
Recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento:
•Balancear riesgo beneficio de su uso
•No asociar con otros fármacos que prolongan el QT o con inhibidores del metabolismo de cisaprida (CYP 3 A4)
•Antiarrítmicos del grupo Ia (quinidina) y III (amiodarona)
•Antidepresivos tricíclicos
•Antipsicóticos del grupo de las fenotiazinas
•No indicar en pacientes de alto riesgo de prolongación del QT
–Alteraciones hidroelectrolíticas: hipopotasemia, hipomagnesemia
–Bradicardia significativa
•Solicitar ECG, electrolitos y función renal previo a tratamiento crónico con cisaprida.
•No administrar si intervalo QT > 450 mseg
•Esofagitis por reflujo
•Gastroparesia diabética
METOCLOPRAMIDA
$
DOMPERIDONA $
ONDANSETRON $$$$
CISAPRIDA $$
Betabloqueo hipolgucemia??