antitrombóticas en pacientes con trauma
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Abraham Majluf CruzUnidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis
HGR Gabriel Mancera, IMSS
NUEVAS PERSPECTIVAS ANTITROMBÓTICAS EN PACIENTES
CON TRAUMA
Comprende dos entidades: trombosis venosaprofunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP)Uno de las enfermedades circulatorias másfrecuentesTercera enfermedad cardiovascular más frecuenteProblema de salud pública: altos índices de mortalidad y complicaciones, a plazo inmediato y largo
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA¿Qué es?
amc
Válvulas
La trombosis se desarrolla en las válvulas
Iliacaizquierda
TPVPROXIMAL
tibial posterior
TPV DISTAL
femoral común
femoral
poplítea
surales
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología
amc
ETV: TVP y TEP
50% de los pacientescon TVP proximal en piernas tienen TEP asintomática1
Alrededor del 80% de lospacientes con TEP cursancon TVP (principalmenteasintomática)2
1. Minerva Cardioangiol 1997;45:3692. Chest 1999;116:903
Embolo
Migración
Trombo
amc
En 18% de los casos la TEP es mortal o contribuye a la muerte
BMJ 1991;302:709
Sin evidencia de TVP
65.3%
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACausa de muerte intrahospitalaria
amc
TVP sólamente
8.6%
TEP + TVP
15.5%
10.7%TEP sólamente
9.4%
TEP mortal
1. BMJ 1991;302:7092. Curr Opin Pulm Med 2002;8:394
0
510
15
20
2530
35
40
% comohallazgo en autopsias
TEP
26%
ETV
35%
TEP mortal
9.4%
Ocurre en casi 10% de las muertes de los pacientes hospitalizadosOcurreOcurre en en casicasi 10% de 10% de laslas muertesmuertes de de loslos pacientespacientes hospitalizadoshospitalizados
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAIncidencia en autopsias
ETV de acuerdo al servicio (n=384)
0 25 50 75 100 125 150 175
Otros
Cirugía torácica
Cirugía ortopédica
Oncología médica
Cirugía general
Médicos
Número de eventos de ETV
Total ETVTEPTVP
44
16
10
9
8
14
Chest 2000;118:1680
Total ETV (%) Pacientes
amc
Mortalidad(%)
Días luego del diagnóstico
Mortalidad global cruda (3 meses) = 17.4%
7 14 30 60 900
5
10
15
20
ICOPER: mortalidad acumulada luegodel diagnóstico de ETV
Lancet 1999;353:1386
ICOPER, International Cooperative Pulmonary Embolism Registry
amc
9
Muertes60,000 casos
Costo estimado del cuidado de la ETV = US$ 1500 millones/año
ETV: magnitud del problema
Síndromepost-trombótico800,000 casos
HTAP30,000 casos
Lancet 1999;353:1386
TVP2 millones de casos
TEP600,000 casos
amc
Daño
Pared del vaso
EstasisVenosa
Disminución delflujo sanguíneo
Factoressanguíneos
Hipercoagulabilidad
TROMBOSISVENOSA
amc
Triada de Virchow(1856)
Hemostasis 1996;26:75
* **
* adquirido
** hereditario*
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAFisiopatología
Factores de riesgo para ETV: numerosos y comunes
Factores de riesgo:Deficiencia de PC1
Deficiencia de PS1
Deficiencia de antitrombina1
Resistencia a la proteína C activada1
Protrombina G20210A1
Aumento en la concentración de FVIII1Hiperhomocisteinemia1
Edad1
1. Semin Hematol 1997;34:1712. Chest 1998;114 Suppl 5:531 3. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:11094. N Engl J Med 1999;341:7935. JAMA 1997;277:6426. Lancet 1988; 2:4977. Circulation 1996; 93:2212
La falta de identificación del pacientecon riesgo nos lleva a eventosinesperados2,7
Cirugía1
Trauma2
Cáncer1
IAM3,4
Infección aguda3,4
Falla cardiaca aguda2
Falla respiratoria aguda3,4
SAAF1
Ictus2
Falla cardiaca congestiva2
Hipertensión5
Síndromes mieloproliferativos1
Síndrome nefrótico2
Enfermedad inflamatoria intestinal2Obesidad2
Venas varicosas2
Inmovilidad1
Viajes prolongados6
Embarazo y puerperio1
Antecedente de ETV1
amc
ETV: aumento con la edad
Arch Intern Med 1998;158:585
Incidencia anual/100,000
Edad (años)
1,000
750
500
250
0
0—14
TVPTEP±TVPTodas las ETVs
15—
19
20—
24
25—
29
30—
34
35—
39
40—
44
45—
49
50—
54
55—
59
60—
64
65—
69
70—
74
75—
79
80—
84 85
Incidencia annual de TVP, TEP±TVP y todos los eventos de ETV poredad entre residentes del condado de Olmsted, MN (1966-1990)
amc
ETV: incidencia de ETV y No. de factores de riesgo
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0 1 2 3 >3
11%24%
36%50%
100%
No. de factores de riesgoDeclaración de consensoPrevención del Tromboembolismo VenosoInternational Angiology 1997;16 amc
Bajo
Cirugía menor no complicada en <40a
Sin otros FRETV
Moderado
Cirugía menor en pacientes con otros FRETV
Cirugía en pacientes de 40-
60a sin otros FRETV
Alto
Cirugía en >60a
Cirugía en pacientes entre
40-60a con otros FRETV
Muy alto
Cirugía en pacientes
con múltiples FRETV
RTC, RTRCFC
Trauma mayor LMA
Riesgo de ETV en pacientes quirúrgicos s/tromboprofilaxis
RiesgosRiesgos
FrecuenciasFrecuencias
TVP distal
TVP proximal
TEP
TEP mortal
2
0.4
0.2
<0.01
10-20
2-4
1-2
0.1-0.4
20-40
4-8
2-4
0.4-1.0
40-80
10-20
4-10
0.2-5 amc
amcCohen et al, Congreso ISH-EHA, 1998
Bajo
Enfermedad médica no grave
Moderado
Enfermedad médica grave
Cardiopulmonar,Neoplásica, EII, etc.
Edad > 70a
Enfermedad médica no grave con trombofilia o
TVP previa
Alto
Enfermedad médica grave con trombofilia
o TVP previa
Paraplejia
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAClasificación del riesgo para TVP
amc
ClínicoVenografía de contrasteMétodos no invasivos
US Ms Is
Marcadores bioquímicosDímero D
Lancet 1999;353:479
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSADiagnóstico de TVP
Infección
Lesiones musculares
Hematomas residuales
Linfangitis
Cambios vasomotores
Trombosis venosa superficial
Síndrome postrombótico
Infección
Lesiones musculares
Hematomas residuales
Linfangitis
Cambios vasomotores
Trombosis venosa superficial
Síndrome postrombótico
TROMBOEMBOLISMO VENOSODiagnóstico diferencial
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSADiagnóstico paraclínico
amc
Complicaciones
Haematologica 1997;82:423
Pronóstico después de la primera TVP en pacientes sintomáticos
TVP recurrente
2 años
5 años
8 años
17%
24%
30%
80%
74%
69%
25%
30%
30%
Síndromepost-trombótico
Incidencia acumuladaSobrevida
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
amc
Persistencia del trombo y Sx recurrentes 50%
Lisis espontánea y su resolución definitiva 25%
Agravamiento 20%
TEP 5%
Persistencia del trombo y Sx recurrentes 50%
Lisis espontánea y su resolución definitiva 25%
Agravamiento 20%
TEP 5%
amc
Enfermedad tromboembólica venosaEvolución de la TVP
TROMBOEMBOLISMO VENOSOComplicaciones
amc
Síndrome postrombótico• Causa: ¿hipertensión venosa?• Incidencia: 20 – 100%• Aparente 24 meses después de la TVP• En relación con TVP ipsilateral• Sin relación con la extensión de la TVP• Un tercio de los casos son graves
Ann Intern Med 1996;125:1Lancet 1997;349:759
Prevalencia de úlceras = 300/100,000 (25% debido a TVP)
J Surg Res 1977; 22:483
%de
pac
ient
es c
on ú
lcer
as
0
20
40
60
80
0 1 2 3 4 5 6 7 9 108Años desde el episodio de TVP
100
Enfermedad tromboembólica venosaPrevalencia de úlceras luego de una TVP
amc
Primera TEP: incidencia acumulada de HPC sintomática = 3.8% a 2 años Todas las HPC se desarrollaron en los 2 años siguientes a la TEPFactores de riesgo para HPC: defectos perfusorios grandes, edad temprana, historia de TEP, TEP idiopática Prevenir la TEP recurrente puede ↓ la HPC
NEJM 2004;350:2257 amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHipertensión pulmonar crónica
Origen de la TEP perioperatorio en Japón (n=158)*Origen de la TEP perioperatorio en JapOrigen de la TEP perioperatorio en Japóón (n=158)*n (n=158)*
Trombosis Venosa Profunday Embolismo Pulmonar
Trombosis Venosa Profunday Embolismo Pulmonar
Sha M et al, 1999 amc
Trombosis Venosa Profunda ....127 casos .....80.5%Gaseosa........................................ 13 casos.......8.0% Grasa............................................. 9 casos.......7.0% Líquido Amniótico....................... 4 casos.......2.5%Invasión Neoplásica.................... 3 casos......2.0%
Trombosis Venosa Profunda ....127 casos .....80.5%Gaseosa........................................ 13 casos.......8.0% Grasa............................................. 9 casos.......7.0% Líquido Amniótico....................... 4 casos.......2.5%Invasión Neoplásica.................... 3 casos......2.0%
TVP recurrenteDx difícil, Dx clínico muy inespecíficoMétodos diagnósticos limitados1/3 TVP repiten el síndrome en 1 año
1/3: recurrencia real2/3: Sx postflebítico u otra causa no trombótica
Dímero D sin validación, aún
Circulation 1983;67:901Arch Intern Med 1988;148:681
Enfermedad tromboembólica venosaComplicaciones
amc
amc
¿Porqué está subutilizada?
Sobreestimación del riesgo de hemorragia
Subestimación del riesgo de TVP
Alta incidencia de TVP en pacientes de alto riesgo a pesar de la profilaxis
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAProfilaxis
Múltiples estudios concluyen que la tromboprofilaxis aplicada rutinariamente es más costo-efectiva que la no profilaxis o que la vigilancia clínica
Las HBPM tienen un alto costo-efectividad en cirugía ortopédica mayor, aunque pocos estudios evalúan los costos a largo plazo y las consecuencias de la ETV o el SPT
Chest 2001;119(Suppl 1):132S amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis: costo-efectividad muy alto
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
RTC RTR CFC
Porcentaje de pacientes que reciben tromboprofilaxis de acuerdo al grado A
Arch Intern Med 2000;160:334
%
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA50% de los pacientes de cirugía por Fx de cadera no
reciben tromboprofilaxis apropiada
amc
Incidencia sin cambios en los últimos 20a
Mediana edad: 60 a 65 años
Expectativa de vida en aumento
TEP: aún una enfermedad letal
Tromboprofilaxis efectiva: mejor manera de disminuir la ETV
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis: clave para reducir la incidencia
amc
1. Chest 2001;119 (Suppl):132S2. Arch Intern Med 1994;154:669
Aplicar la tromboprofilaxis
Combinación de métodos
Educación médica
Programas institucionales
Mejores fármacos
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAEstrategia para elevar el éxito de la tromboprofilaxis
amc
MECANICA
FARMACOLOGICA
COMBINADA
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis
amc
ON
ADP-asas
PGI2
DermatánHeparán
AT-ΙΙΙ IVFT TmPS aTP aPU
Plasminógeno
Antiplaquetario Anticoagulante Profibrinolítico
S A N G R E E N E S T A D O L I Q U I D O = F L U J O S A N G U I N E O
CoII-Hep
CELULA ENDOTELIAL
amc
PGI2 Óxido NítricoFlujo normal
a
PGI2 Óxido NítricoFlujo normal
a
b
Adhesión plaquetaria
PGI2 Óxido NítricoFlujo normal
Adhesión plaquetaria
a c
b
ADPTxA2
FP3FCDP
trombinaFAP
Activación, secreción y cambiode forma plaquetarias
PGI2 Óxido NítricoFlujo normal
Adhesión plaquetaria
Activación, secreción y cambiode forma plaquetarias
ADPTxA2
FP3FCDP
trombinaFAP
a c
b d Agregación plaquetaria
amc
1. N Engl J Med 1999;340:15552. Chest 1995;108 Suppl:2583. Thromb Haemost July 2001;Abst OC23434. Circulation 1994 ;89:1469 5. Circulation 1994 ;89:1449
Coágulo (trombo)
Vía intrínseca Vía extrínseca
TM
TF
Ca2+
Xa
TFPI
PCa
X
II
IX
XI
XII XIIa
FibrinaFibrinógeno
XaVa
PLCa2+
IIa
VII
Efecto de heparinas
Efectos de coumadínicos
Mecanismos procoagulantes
Xa
Anticoagulantes endógenos
AT
AT
XIa VIIa
VIIIaCa2+
PL
IXa
ANTICOAGULANTES ACTUALESEfectos sobre el sistema hemostático
PC
PS
Inhibidores directosde trombina
amc
aTP
Pg
Plasmina
Fibrina
Pg IaTP-1
aTP
amc
Plasmina
TROMBOSISPrevención y tratamiento
Formación del trombo
Antiplaquetarios Anticoagulantes Fibrinolíticos
amc
FX
COO- de un ácido glutámico
O2CO2
Carboxilación
FX
COO-COO-
Ácidoγ-carboxiglutámico
O
RO
O
Vitamina Koxidada
Reducción porr e d u c t a s a s
OH
ROH
Vitamina Kreducida
ANTICOAGULANTES ORALES
Inhibición
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACoumarínicos
INR: international normalized ratioISI: international sensitivity index
INR* = TP pacienteTP control
ISI
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSACoumarínicos: evaluación de su efecto
Glucosaminoglicanos con diferente número de residuosPor lo tanto, diversos pesos moleculares y longitudes
Interferencia con múltiples factores activadosEfecto fundamental sobre trombina
Efecto: modificación conformacional de AT-III
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHeparinas
Disacárido regular
HEPARINASUnidades de las cadenas de glucosaminoglicanos
COO-
O OH
O
O OH
O
O
NHCOCH3
CH2OSO-3
COOO OH
O
O OH
O
O
NHSO4
CH2OSO-3
OSO-3
COOO OH
O
O OH
O
O
NHSO3
CH2OSO-3
OH
COO-
O OH
O
O
O
O
NHSO3
CH2OSO-3
OH
OSO-3
Disacáridos irregulares
PentasacáridoOH
O
NHR
CH2OSO-3 COO-
O OH
O
O
O
NHSO3
CH2OSO-3
OH
OSO-3
COOO OH
O
O OH
O
O
NHSO4
CH2OSO-3
OSO-3
R = SO3 o COCH2
amc
Superficiede activaciónpor contacto.
AT-III
CAPM
FXIIPK
FT
FTFVII
FXI
FXIa
FIX
FIXa
FVIIIa
Ca
FX
FXa
FVa
Ca
FVIIa
Pro-Tr
Tr
amc
AT-IIIAT-III AT-III
FT
VÍA INTRÍNSECA DE LA HEMOSTASIA
TIEMPO DE TROMBOPLASTINAPARCIALMENTE ACTIVADA
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATratamiento inicial
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDATratamiento inicial
HEPARINA NO FRACCIONADA5000 UI IV en bolo como impregnación32 000 UI en IC de 24 h35 000 UI SC cada 12 h18 UI por Kg/hTodos por 5 días o hasta alcanzar un INR >2
HEPARINA NO FRACCIONADA5000 UI IV en bolo como impregnación32 000 UI en IC de 24 h35 000 UI SC cada 12 h18 UI por Kg/hTodos por 5 días o hasta alcanzar un INR >2
amc
N Engl J Med 1996;335:1816
Ajuste de dosis
6 h
4030
30
24 h
6020
20
48 h
819 10
HNF 5,000 UIHNF 32,000 UI / IC / 24 h
HEPARINAS NO FRACCIONADASDinámica de la heparinización
amc
Lancet 1975;2:145Ann Surg 1988;208:227N Engl J Med 1988;318:1162
Incidencia deTEP (%)
Kakkar 1975
2.0
1.8
1.6
1.4
1.2
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
Clagett 1988 Collins 1988
Placebo Heparina
0.8% 0.7%
1.9%
0.3% 0.2%
0.6%
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHeparina en cirugía general y ortopédica
amc
AT III
AT III+
AT III
AT III+
Inhi
bici
ó n d
e FX
aIn
hibi
ción
de
FIIa
HBPM < 5,400 d
HBPM > 5,400 d / HNF
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULARMecanismo de acción
FXa
AT III
FXa
AT III
FXaTrombina
amc
PRIME1 86% HNF
Enoxaparina
THE-PRINCE2 19% HNF
Enoxaparina
Hillbom et al.3 43% HNF
Enoxaparina
1.40.2
Estudio RRR Tromboprofilaxis Pacientes con ETV (%)
10.4
8.4
34.719.7
1Haemostasis 1996;26 Suppl 2:492Am Heart J 2003;145:6143Acta Neurol Scand 2002;106:84
P<0.001 for equivalence
P=0.015 for equivalence
P=0.044
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHBPM vs. HNF
amc
Anti-Xa* Anti-IIa* CocienteEnoxaparina1 102.8 24.9 4.1
Nadroparina1 103.6 29.9 3.9
Reviparina2 127 36 3.5
Dalteparina1 167.2 64.2 2.4
Tinzaparina1 99.6 53.7 1.9
Certoparina1 106.4 44.7 2.4
HNF3 193 193 1.0
1. European Pharmacopeia Commission (March 1994); 2. Knoll Pharma3. Chest 1998;114:489S-510S; 4. Br J Surg 1995;82:496-501
*: UI/mg de la sal seca; Anti-Xa fue medido con un análisis cromogénico. Anti-IIa fue medido mediante TTPa
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAHBPM: cocientes anti-Xa:anti-IIa
Pentasacárido:Específicamente diseñado para un blanco único (FXa) Interactúa sólo con su blanco
COO–
O
OOO
OSO3–
HO
OH
NHSO3–
O
O
COO–
OH
OH
O
OSO3–
OSO3–
NHSO3–
OH
OSO3–
O
O
OH
OSO3–
NHSO3–
OMe
Esencial para cualquier actividadImportante para incrementar su actividad
Angew Chem Int Ed Engl 1993;32:1671Thromb Res 1988;52:553
PENTASACÁRIDOPrimer inhibidor sintético del FXa
amc
Reducción globaldel riesgo:
55,3% [IC 45,8; 63,2]
Tasa
de
ETV
(%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
PSn = 2673
Enoxaparinan = 2703
p = 10-17
13,7%
6,8%
Arch Intern Med 2002;162:1833
PENTASACARIDOEficacia global hasta el día 11
amc
PENTASACÁRIDOPropiedades físicas y biológicas vs HBPMs
PENTASACARIDO HBPMs
Peso molecular 1728 Da Media 4000–5000 DaRango 2000–10000 Da
Fuente Síntesis química totalSin contaminación potencial por patógenos
Extraídas de la mucosa porcina
Composición Homogéneo – entidad química únicaConsistencia lote a lote garantizada
Blanco Agente con un blanco únicoInhibición del factor Xa
Agente con blancos múltiplesInhibición de varios factores (Xa, IIa, IXa)
Heterogéneas – mezcla de polisacáridosPueden ocurrir discrepancias de lote a lote
amc
PENTASACÁRIDOPropiedades biológicas y farmacocinéticas vs HBPMs
PENTASACARIDO HBPMs
Respuestaen TIH
No se observóResistente a FP4
Reactividad cruzada cuando la heparina es positiva con FP4
Plaquetas Sin efecto sobre la función ni sobre la agregación plaquetarias
Efecto significativo sobre la función y sobre la agregaciónplaquetarias
Biodispo-nibilidad(vía s.c.)
100%
Vida media 15–20 hs Permite una inyección diaria en todas las indicaciones
~4 hsRequiere dos inyecciones diarias en algunas indicaciones
100%
Efecto far-macológico
Actividad expresada sobre una base gravimétrica: μg o μmol
Actividad expresada como UI (e.g. de AXa o AIIa)
amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATrombolisis: efectos biológicos
beneficio clínico trombolisis degradación de la fibrina del trombo
efecto secundario estado lítico sistémico degradación del Fg plasmático por
plasmina circulante
complicación hemoragia degradación de la fibrina del coágulo
(>duración de la terapia = > efecto negativo
Efecto Evento Patogénesis
amc
TROMBOEMBOLISMO VENOSOTrombolisis para TVP
Acelera la lisis del trombo
Debe usarse tempranamente
Se desconoce su valor real
Objetivo: limitar recurrencia y secuelas
TVP con gran comprimiso isquémico
amcLancet 1999;353:479
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATratamiento trombolítico para TVP
Flegmacia Cerulea Dolens
Flegmasia Cerulea Alba
Trombosis masiva en un joven
amcCirculation 1990;811735-43Ann Intern Med 1987;107:560-5
TROMBOEMBOLISMO VENOSOFiltros para vena cava
Barrera directa, colocación percutáneaIndicaciones:
Contraindicación a AOResistencia a AOPrevención aguda de TEP?
Pocos estudios aleatorizadosRequieren anticoagulación simultáneaUso sistemático no recomendado
amcSurgery 1988;104:706Lancet 1999;353:479
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAUso de instrumentos intracavales
Sombrilla
Conos
Balón
Migración (0.9%)
Oclusión (30-45%)
Recurrencia TEP (12%)
Perforación órganos vecinos
Arch Surg 1978;113:1264-1271Surgery 1980;87:184-9 amc
TROMBOEMBOLISMO VENOSOTrombectomía
Se asocia con retrombosisRequiere anticoagulaciónPocos estudios controlados y aleatorizadosIndicaciones:
TVP < 7 días de evoluciónTVP masivaIsquemia secundaria a TVP
amcAnn Surg 1957146:510Surg Forum 1966;17:147
Tratamiento no farmacológico
Hidratación adecuada
Elevar miembros inferiores
Compresión con media o venda elástica
Movilización pasiva inmediata
Ambulación temprana
Compresión neumática
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
amc
3%MCE+otros
0.22 (0.15-0.34)
14%9 (1184 )MCE
15%MCE
0.36 (0.26-0.49)
29%7 (1027)Control
OR (IC95%)TVP %Estudios
Cochrane Database SR, 2, 2004 amc
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAMedias de compresión elástica para prevenir la TVP
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAPrevención de la TVP en cirugía general
883 [1 a 8]2 / 132CNI
766 [6 a 7]21 / 9 364HBPM
688 [7 a 8]47 / 10 339DBHNF4414 [10 a 20]3 / 196Medias elásticas2020 [16 a 25]5 / 372AAS-25 [24 a 27]54 / 4 310Controles
% ↓ del riesgo
% PCF-TVP [IC 95%]
No. de estudios / No. de pacientes
Régimen
Chest 2001;119(1 Suppl):132S amc
VENDAS ELASTICAS
No se recomiendan
MEDIAS ELÁSTICAS
Recomendables de compresión graduada
De mediana intensidad
Útiles para el reposo
COMPRESIÓN MECÁNICA INTERMITENTE
Recomendable
En pacientes de riesgo muy alto
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATromboprofilaxis mecánica
amc
ETV en cirugía: a pesar de la tromboprofilaxis la incidencia permanece alta
Chest 2001;119 Suppl 1:132
Cirugíaortopédica
54
RTC% TVP
16
2264
RTR % TVP
31
4748
CFC% TVP
27
24
Sin tratamiento
HBPM
Warfarina (INR 2–3)
Controles sin tratamiento
HBPM
TromboprofilaxisCirugía general mayor 25
6
% TVP
amc
Tromboprofilaxis en pacientes que desarrollan ETV
Serie de casosn=384Evaluar si los pacientes con ETV intrahospitalaria recibieron tromborpofilaxis
Profilaxis si*52%
* Tromboprofilaxis grado A (ACCP)
Chest 2000;118:1680
Profilaxis no48%
Pacientes con ETV
amc
Sin tratamiento 1 54 (50-58) – 64 (57-71) – 48 (43–53) –
Dosis bajas de HNF 1 30 (27-33) 45 43 (37-50) 33 27 (16-40) 44
HBPM 1 16 (15-17) 70 31 (29-33) 52 27 (23–31) 44
22 (20–24)Antagonistas de la VK 1 59 47 (44–49) 27 24 (19–30) 48
67Hirudina 2 17 (N/A) N/D N/D N/D N/D
Ácido Acetil salicílico 1 40 (35–45) 56 (51-61)26 13 34 (27–42) 29
Medias de compresión 1 42 (38–48) 23 6 N/A N/A61 (52-69)
Reemplazo electivo de cadera
% RR
Fractura de caderaReemplazo total de rodilla
% TVP(IC95%) % RR % RR% TVP (IC) % TVP (IC)
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSATVP en Ortopedia: a pesar de los avances….
Chest 1999;114 (Suppl 5):531S amc
La Inhibición de una molécula de factor Xa puede inhibir la
generación de 50 moléculas de trombina2
Vía Extrínsica
1. N Engl J Med 1999;340:15552. Thrombo Diath Haemorrh 1974;32:71
Vía Intrínsica
1
50
Xa X
II
FibrinaFibrinógeno
Coágulo
(trombo)
XaVa
PLCa2+
IIa
VIIIaCa2+
PL
IXa
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSAEl FXa en la hemostasia
amc
RECORD 1: rivaroxabán oral vs. enoxaparina SC en tromboprofilaxis extendida luego de RTC
Rivaroxabán 1 /día (10 mg) vs. enoxaparina por 35 díasPrimer inhibidor directo de FXaNo requiere monitoreoDosis única diariaFarmacología predecibleDisponible oralmenteInicio de acción rápidoDosis fijaInteracciones medicamentosas bajas
N N ONH
O
SCl
O
O
O
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSARivaroxabán
amc
Enoxaparina 40 mg/día
Rivaroxabán 10 mg/día
RECORD1: diseño del estudio
Venografía forzosaR
SURGERY
FOLLOWUP
Noche antes de la cirugía
6–8 h post-cirugía
6–8 h post-cirugía
Día 1 Día 36±4
Double blind
Última dosisantes de la venografía
Hasta Día 65
InclusiónPacientes ≥18 años para RTC electivo
ExclusiónHemorragia activa o riesgo altoHepatopatíaTerapia anticoagulante que no se podía detenerUso de IPs para SIDA
amc
Ribaroxabán: pruebas de función hepática
n/N %Enoxaparina
40 mg/díaRivaroxabán
10 mg/díaALT >3× ULN
En el tratamiento 57/2129 2.7% 43/2128 2.0%En el seguimiento 6/1926 0.3% 3/1931 0.2%
ALT >3×ULN +Bilirrubinas >2× ULN
En el tratamiento 1/2142 <0.1% 1/2143 <0.1%En el seguimiento 0/1925 0.0% 0/1943 0.0%
amc
RECORD 1: resumen de resultados
Inci
denc
ia (%
)
0.1%0.3%
3.7%
1.1%
2.0%
0.2%0.5%
0.3%
ETV totalRRR 70%
ETV mayorRRR 88%
ETV sintomática Hemorragia mayor
0
1
2
3
4
Enoxaparina 40 mg/díaRivaroxabán 10 mg/día
p<0.001 p<0.001 p=0.222 p=0.178
amc
ETV total
Inci
denc
e (%
)
0.1% 0.1%9.3% 2.0% 5.1% 0.6% 1.2% 0.2%
RRR 79%
ETV mayorRRR 88%
ETV sintomática
Hemorragia mayor
0
2
4
6
8
10
EnoxaparinaRivaroxabán
RRR 80%
RECORD 2: tromboprofilaxis extendida con ribaroxabán vs. tromboprofilaxis a corto plazo con HBPM luego de RTC
RECORD 2: resumen de resultados
amc
ETV mayor
RRR 62%
ETVsintomática
Inci
denc
ia (%
)
2.6% 1.0% 2.0% 0.7%
RRR 49%
0
5
10
15
20
EnoxaparinaRivaroxabán
RRR 66%
18.9% 9.6%
ETV total
0.5% 0.6%
Hemorragiamayor
RECORD 3: rivaroxabán en la prevención de la ETV en cirugía de RTR
RECORD 3: resumen de resultados
amc