manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

217ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

TIZIANO (1488/1490 � 1576)El entierro de Cristo, 1566Óleo/lienzo, 130 x 168 cm.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Manejo inicial de los pacientes

con trauma abdominal cerrado

11

DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA

Introducción

La lesión traumática de los órganos de la cavidad

abdominal puede acarrear morbilidad o mortalidad si no

se sospecha, evalúa o diagnostica de manera oportuna en

pacientes con traumatismos abdominales cerrados.1

planeta y es la primera causa de mortalidad en la población

de 1 a 44 años. El problema en Colombia reviste enorme

gravedad y las muertes de origen traumático han sido

saludables perdidos por muerte y discapacidad en Colombia

millones. La tasa de mortalidad relacionada con este tipo

2

-

cientes con trauma cerrado: se encontró compromiso del

abdomen en el 42% de los pacientes atendidos por trauma

cerrado en un servicio de urgencias4 y en 22% de los pro-

la ciudad de Cali.5

Anatomía general del abdomen

-

-

terior, el cual se encuentra parcialmente cubierto por las

últimas costillas y está delimitado superiormente por el

las espinas iliacas anterosuperiores, la cresta iliaca y los

ligamentos inguinales; y lateralmente, por las líneas axilares

anteriores. La región lateral se encuentra entre las líneas

axilares anteriores y posteriores desde el sexto espacio

intercostal, hasta la cresta iliaca. Por último, el abdomen

posterior comprende desde la punta de las escápulas hasta

las crestas iliacas.

La cavidad abdominal contiene el estómago, el intes-

tino delgado, el colon, el hígado, el páncreas, los grandes

vasos, los riñones, las glándulas suprarrenales y los órganos

de la reproducción en la mujer. Cabe destacar que la gran

220


mayoría de estas vísceras están recubiertas por una mem-

brana serosa llamada peritoneo, responsable de provocar

-

extraperitoneales.

Los órganos cubiertos por la reja costal o la pelvis

son protegidos por las estructuras óseas. Sin embargo, las

órganos subyacentes. Las vísceras retroperitoneales son

peritoneal y los órganos mismos.

Mecanismos de lesiónEn el trauma abdominal cerrado se involucran tres tipos de

La compresión de la cavidad abdominal contra objetos

conducción provoca un aumento brusco de la presión den-

tro de ella, lo que puede causar el estallido de las vísceras

huecas y desgarros o hematomas en los órganos sólidos.

La desaceleración causa desgarros y aplastamiento de las

resultan en lesiones del mesenterio, los grandes vasos y

las cápsulas de órganos sólidos, como un desgarro en el

hígado provocado por el ligamento redondo. Los órganos

sólidos como el bazo y el hígado son los lesionados con

Enfoque del paciente con trauma abdominal

Revisión primaria

Todos los traumatizados deberán ser evaluados de manera

sistemática, por prioridades, realizando una revisión pri-

alteraciones que amenazan inminentemente la vida del

paciente, seguida de una revisión secundaria que solamente

las condiciones potencialmente mortales.6

La detección de lesiones intraabdominales durante la

diagnóstico, y el tratamiento debe incluir una laparotomía

exploratoria para controlar el sangrado, lo cual en esta

En todo paciente con abrasiones, marcas de cinturón de se-

guridad y equimosis localizadas debe siempre sospecharse

una lesión intraabdominal, pero su ausencia no la descarta.

El diagnóstico de lesión de vísceras abdominales en la

revisión secundaria es a menudo un proceso que involucra

Revisión secundaria

Durante la valoración secundaria, debe repetirse sistemá-

que este pueda ser. La presencia de dolor abdominal en

cualquier paciente alerta debe hacer suponer al equipo una

posible lesión intraabdominal.

-

nal, aunque existen estudios que le otorgan de un 55% a

un 65% de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones.

cerrado abdominal puede ser el resultado de una lesión

sólidas. -

de hemorragia oculta, tales como el hemotórax, el he-

6

despiertos, hemodinámicamente estables, pueden presen-

única herramienta puede pasar por alto lesiones; por lo

tanto, se requiere la observación, apoyada o no en pruebas

diagnósticas adyuvantes.

Manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado DAVID SCAVO - ALBERTO GARCÍA



Tabla 1. Procedimientos del examen físico seriado.

Requisitos para el manejo selectivo:MonitoríaVigilancia clínicaDisponibilidad permanente

o Cirujanoo Anestesiólogoo Quirófanoo Banco de sangre

Procedimiento de examen físico seriado:Monitoría no invasiva de EKG, PA y SatPExamen abdominal cada 2 a 4 horasNVO (primeras 12 horas)No analgésicos ni antibióticos

Inestabilidad hemodinámica

Ultrasonido FAST

(+)

(+)

(-)

(-)

(-)

Causa extraabdominal

No

No

Sí

Sí

Laparotomía

Laparotomía

Nuevo FAST o LPDControl y reanimación

Observación

¿Mejor?

(+) víscera hueca (+) víscera sólida MNO

TAC

*Manejo no operatorio

Flujograma 1. Paciente inestable

222


La evaluación basada en criterios exclusivamente

clínicos puede detectar a la mayor parte de los pacientes

diagnósticos adicionales. En otras palabras, en un paciente

consciente, hemodinámicamente normal, con abdomen

se puede descartar el compromiso abdominal. Pero alguno

de estos hallazgos puede corresponder o no a una lesión

visceral de importancia. Particularmente la distensión abdo-

tienen una elevada correlación con la presencia de lesiones

no permite descartar una lesión.

La estrategia más apropiada es, entonces, una valo-

ración clínica juiciosa, que en algunos pacientes descarta

la presencia de lesiones abdominales, en otros establece

abdomen o el tórax, hemodinámicamente estables, sin datos

clínica en un 19% de los pacientes.14

-

mental la sospecha y búsqueda de lesiones intrabdominales.

En una investigación se encontró que el riesgo de una lesión

15

con un riesgo cuatro veces más alto de lesiones abdomina-

les,15 y la equimosis en el abdomen bajo, conocida como

16


Normalidad hemodinámica

¿Evaluable?

Sí

(+)

(-)

No

Laparotomía

Observación

(+) víscera hueca (+) víscera sólida

MNO

TAC

*Manejo no operatorio

Flujograma 2. Paciente estable


Evaluación de los pacientes hipotensos

La decisión de intervenir quirúrgicamente o no a un pacien-

te hemodinámicamente inestable es prioritario al evaluar a

un paciente con trauma cerrado de abdomen. En este grupo

de pacientes la presencia de sangrado intraabdominal debe

ser diagnosticada en los primeros minutos, ya que el riesgo

el tiempo que el paciente permanece en urgencias, con la

lesión intraabdominal e hipotensos, y encontraron que la

este grupo de pacientes para establecer el diagnóstico de

hemorragia intraabdominal. El ultrasonido o el lavado

peritoneal diagnóstico, que son rápidos y se realizan en el

modernos, consume tiempo y empeora el pronóstico del

paciente que tiene una hemorragia activa.

Ultrasonido FAST (Focused Assessment with

Sonography for Trauma)

la presencia de sangre abdominal en el paciente con trauma

cerrado.19

utilizado para la evaluación de trauma abdominal cerrado,

-

6 y su utilización habitual ha provo-

cado cambios de manejo en los protocolos de trauma hasta


Figura 1. Signo del “cinturón de seguridad”

224


ser repetido cuantas veces sea necesario. Esta modalidad

diagnóstica es de gran utilidad en la paciente embarazada

o en el paciente politraumatizado21

la presencia de líquido libre en la cavidad abdominal en el

escenario del paciente inestable, con trauma de alta energía,

brinda la evidencia de hemoperitoneo oculto e indica la ne-

La interpretación del examen en el paciente estable es

-

cia de hemoperitoneo y el hallazgo positivo no indica una

El entrenamiento requerido para llegar a realizar es-

de aproximadamente cuatro horas y de practicar al menos

cincienta procedimientos supervisados. El tiempo inver-

tido en cada procedimiento se reduce gradualmente en la

24

de diagnóstico para lesiones de víscera hueca ni para la

25, 26

de víscera hueca es objeto de estudio, repitiendo el examen

Lavado peritoneal diagnóstico

-

dominal posterior al trauma.

-

mente sensible y su resultado negativo permite descartar

29

-

nes clínicas en las que se pierde el contacto con el paciente,

como en los casos en los que se deben realizar intervencio-


Figura 2. FAST abdominal positivo para líquido abdominal. a. Ocupación del espacio hepatorenal por líquido (flechas) b. Presencia de líquido adyacente a la vejiga (flechas)


nes en otras partes del organismo que requieran anestesia

general y que pudiesen provocar una demora inaceptable

ante lesiones no diagnosticadas, o en escenarios en donde

no se dispone de otras ayudas diagnósticas.

salina tibia dentro de la cavidad, agitar un poco y recolectar

puede tomarse como positivo, lo cual constituye una indi-

cación quirúrgica de emergencia en el paciente inestable.

Los criterios para considerar positivo al LPD se mues-

tran en la Tabla 2.

es revaluado o en postquirúrgico en una unidad de cui-

dados intensivos.

respuesta normal al trauma, pero la elevación sostenida

-

diagnóstico del trauma pancreático o duodenal. Su sensi-

limitadas. La detección de hematuria, tanto microscópica

como macroscópica, puede indicar lesión renal si esto se

acompaña de dolor abdominal, contexto en el que se reportó

base superior a 6, se asoció a un mayor riesgo de lesión

intraabdominal.

Tomografía axial computarizada

luego de haber sido cuestionada inicialmente debido al

tiempo que se requería para colocar, estudiar e interpretar

de última generación permiten realizar estudios completos

de cráneo, tórax y abdomen con rapidez, al punto que la

mayor parte del tiempo consumido en la ejecución de es-

tos estudios es el que se invierte en trasladar y posicionar

al paciente. Es, por lo tanto, parte de las herramientas

con las que se cuenta para evaluar al paciente con trauma

valorar tanto órganos en la cavidad abdominal como en el

retroperitoneo, que escapan al análisis del lavado peritoneal

estables sometidos a este estudio.


Tabla 2. Interpretación del lavado peritoneal diagnóstico.

Criterios

Presencia de más de 100,000 eritrocitos por mlRecuentos entre 20,000 a 100,000 eritrocitos por ml pueden considerarse sospechosos

Conteo de leucocitos mayor de 500 celulas por mlAmilasa mayor que 20 unidades por litroFosfatasa alcalina mayor que 3 unidades por litroPresencia de bilis, material alimenticio o fibras vegetales en el líquido recuperado.

Un lavado peritoneal diagnóstico positivo en un pa-

ciente estable, regularmente no es interpretado como una

el examen por vía supraumbilical.

Estudios de laboratorio

Las pruebas sugeridas para los pacientes de trauma grave

creatinina, urea y electrolitos, ácido láctico, estudios de

coagulación y pruebas cruzadas.

-

226


no es el estudio ideal para la avaluación de vísceras

huecas, ni de lesiones del mesenterio, para las que el

lavado peritoneal puede tener una discreta ventaja sobre

ella. El uso de medio de contraste oral no ha demostrado

mayor tiempo y eleva el riesgo de aspiración en el paciente

inmovilizado.

Integración clínicaLas lesiones viscerales abdominales ocurren en el 5% de

todos los pacientes con traumatismos cerrados, aunque

que sea necesaria una intervención. Condiciones como el

o la hipotensión se asocian a un riesgo mayor de lesión.

La hemorragia detectada o tratada tardíamente consti-

tuye causa de morbilidad y mortalidad prevenibles.

energía, inestable hemodinámicamente, debe ir dirigido a

o el LPD realizados dentro de la revisión primaria son las

herramientas apropiadas. La positividad de uno de estos

constituye indicación quirúrgica inmediata.

El paciente hemodinámicamente normal deberá

-

nicamente.

Si el puntaje de Glasgow es de 14 o 15 puede ser

sometido a examen clínico seriado. La aparición de do-

hallazgos abdominales inconsistentes, estos deberán ser

El paciente deberá ser estudiado si el puntaje de Glas-

sometido a otra intervención quirúrgica. En estos casos la

conducta segura que puede ahorrar recursos.

El hallazgo consistente con la lesión de víscera hueca

indicará la realización de una laparotomía, y la identi-

apropiados, el soporte de un banco de sangre y dispongan

El MNO está indicado en las siguientes condiciones:

La extravasación del medio de contraste o el hallazgo

de un seudoaeurisma se interpretan actualmente como

indicación de angioembolización en los centros con esa

del MNO.

inmediata al tratamiento quirúrgico



Tabla 3. Manejo no operatorio

Requisitos para el MNO

Estabilidad hemodinámica

Ausencia de lesión de víscera hueca

Confirmación de la lesión de víscera sólida (TAC)

Disponibilidad permanente de cirujano, anestesiólogo y quirófano

Manejo y vigilancia

Monitoría de presión arterial, frecuencia cardíaca y oximetría de pulso durante dos a cinco días1

Control clínico horario durante el primer día

Controles de hematocrito:

o Cada 6 horas durante el primer día.

o Control diario después del primer día

TAC de seguimiento: Solamente si la condición clínica lo indica

Administración de vía oral: después de 12 horas. Se progresa de acuerdo con la tolerancia

Administración de analgésicos: de acuerdo con la necesidad

Profilaxis tromboembólica: después del primer día

Reposo en cama: durante dos a cinco días1

Restricción de actividad física: hasta que la lesión cicatrice

Indicaciones quirúrgicas:

Choque hipovolémico

Extravasación del medio de contraste o seudoaneurisma de la arteria esplénica2

Abdomen agudo

Transfusión > 4u de GRE

2. Indicación de angioembolización si existe esta facilidad.


228


Bibliografía

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manejo inicial de los pacientes con trauma abdominal cerrado

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