trauma abdominal cerrado

Trauma abdominal contuso Asesor: Dr. Francisco Flores BarragánCarlos Abel Ávila Villa R2CG

Objetivos•Describir los métodos diagnósticos en

trauma abdominal contuso•Exponer las indicaciones quirúrgicas en

trauma abdominal contso

Definición•Impacto primario o secundario que

deforma las estructuras o las somete a desaceleración diferencial, creando fuerzas de compresión, elongación que pueden producir daño visceral si sobrepasan el umbral de tolerancia del órgano

ATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

Estadísticas•El trauma es la 3er causa de muerte en

población general•El abdomen ocupa el tercer lugar en

frecuencia en cuanto a los espacio lesionado por trauma

•Los trauma abdominales ocurren con mayor frecuencia en personas jóvenes del sexo masculino


Anatomía del Abdomen• Limites (abdomen

anterior)▫ Arriba: rebordes costales▫ Abajo: ligamentos

inguinales▫ Laterales: líneas axilares

anteriores• Limites (región

toracoabdominal)▫ Anterior: línea

transmamilar▫ Posterior: línea

infraescapular▫ Inferior: reborde costalATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

Anatomía del Abdomen• Limites

▫ Anterior: línea axilar anterior

▫ Posterior: línea axilar posterior

▫ Superior: sexto espacio intercostal

▫ Inferior: cresta iliaca



▫ Laterales: líneas axilares posteriores

▫ Superior: línea infraescapular

▫ Inferior: crestas iliacas



▫ Huesos pélvicos


Mecanismo de trauma•Transmisión de energía de un objeto a un

organismo siendo la magnitud de la lesión proporcional a la energía transmitida


Mecanismo de trauma •Compresión, aplastamiento y

cizallamiento▫Aumento de presión intrabdominal que

puede producir ruptura de víscera hueca o desgarro de órganos sólidos

▫Compresión de vísceras abdominales entre la pared anterior y posterior del tronco, que produce aplastamiento visceral


Mecanismo de trauma•Lesión por desaceleración

▫Movimiento diferencial entre las partes fijas y móviles del cuerpo que produce laceración de viseras o pedículos vasculares


Mecanismo de lesión•Órganos lesionados con mayor frecuencia

en traume cerrado▫Bazo: 40 a 55%▫Hígado: 35 a 45%▫Intestino delgado: 5 a 10%


Evaluación: Historia•Colisión vehicular

▫Velocidad del vehículo▫Tipo de colisión▫Deformación del vehículo▫Dispositivos de seguridad utilizados▫Posición del paciente ene l vehículo▫Estado del resto de los ocupantes (si los

hay)


Evaluación


Evaluación: Historia•Caídas

▫Altura de la caída•Explosión

▫Lugar confinado▫Cercanía al sitio de explosión


Evaluación: Exploración Física•Inspección

▫Abdomen anterior y posterior▫Tórax bajo ▫flancos▫Periné▫Escroto▫Vagina▫Región glútea


Evaluación: Exploración Física•Signos

▫Abrasiones▫Contusiones▫Laceraciones▫hematomas▫Marcas producidas por el cinturón de

seguridad▫Signos de embarazo


Evaluación: Exploración Física•Auscultación

▫Perístasis Presente o ausente

▫Hallazgo no especifico


Evaluación: Exploración física•Palpación y Percusión

▫Presencia de dolor y datos de irritación peritoneal

▫La defensa muscular involuntaria es un signo inequívoco de irritación peritoneal

▫Palpación de útero grávido


Evaluación: Estabilidad Pélvica•Hallazgos clínicos

▫Evidencia de ruptura de uretra▫Diferencias en el largo de los miembros

inferiores▫Rotación del miembro en ausencia de

fractura del mismo•Sospechar inestabilidad pélvica en

pacientes con fractura de pelvis que presentan hipotensión y no tienen otra fuente de sangrado


Evaluación: Estabilidad pélvica


Evaluación: Examen uretral, perineal y rectal•Sangre en el meato uretral: lesión uretral•Inspección de escroto y periné

▫Hematomas: sospechas de lesión uretral•Examen rectal

▫Tono del esfínter▫Integridad de la mucosa rectal▫Posición de la próstata


Evaluación: Examen Vaginal•Realizar examen vaginal con sospecha de

lesión▫Laceración importante del periné▫Fracturas de pelvis


Evaluación: Anexos•Sonda Gástrica

▫Aliviar la dilatación gástrica aguda▫Extraer contenido gástrico▫Aspiración de contenido gástrico▫Reducción del riesgo de aspiración


Evaluación: Anexos•Sonda Vesical

▫Aliviar retención urinaria▫Descompresión de vejiga antes de LPD▫Permitir el control del gasto urinario▫Contraindicada cuando exista sospecha de

lesión uretral


Evolución: Estudios Adicionales


Evaluación: Estudios Adicionales•Radiografía de tórax

▫Indicada en trauma cerrado multicistemico para descartar hemo o neumotórax

•FAST(focus assessment sonogram in trauma)


Evaluación: Estudios adicionales•Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)

▫Estudio rápido para detectar hemorragia▫Permite investigar probable lesión de

visera hueca▫Sensibilidad del 98% para detectar sangre

intraperitoneal▫Indicado en trauma cerrado cuando no se

dispone de USG o de TC▫Contraindicado en cirugías previas,

obesidad mórbida, cirrosis avanzada y coagulopatiaATLS 9na Edición: Trauma abdominal, Capitulo 5; paginas 122 a 140

Evaluación: Estudios Adicionales•Lavado Peritoneal Diagnostico (LPD)

▫Criterios positivos Aspiración de sangre libre(>10cc) Aspiración de contenido intestinal Criterios Cualitativos y cuantitativos

Presencia de fibras vegetales Presencia de bilis Mas de 100000 eritrocitos/cc Mas de 500 leucocitos/cc Tinción positiva de gram para bacterias


Evaluación: Estudios Adicionales•Tomografía computada

▫Procedimiento que requiere tiempo por lo que solo esta indicado en pacientes hemodinámicamente compensados

▫Puede evidenciar lesiones en órganos retroperitoneales y pélvicos

▫La presencia de líquido libre en tomografía se considera indicación de laparotomía


Evaluación: Estudios Adicionales•Estudios Contrastados

▫Uretrografia▫Cistografía▫Pielografía intravenosa▫Estudios gastrointestinales con contraste


Evaluación: Estudio Adicionales


Indicaciones de Laparotomía


Diagnósticos específicos•Lesiones de diafragma

▫Con mas frecuencia del lado izquierdo▫En radiografía de tórax

Elevación o borramiento del diafragma izquierdo

Sombra anormal de gas que oscurece el diafragma

Sonda gástrica posicionada en tórax


Diagnostico especifico•Lesiones duodenales

▫Encontrada en Conductores sin cinturón de seguridad Colisión frontal Golpes directos en el abdomen Indicado el uso de serie gastrodudodenal o

tac si se tiene la sospecha de lesión


Diagnostico especifico•Lesiones pancreáticas

▫Por golpe directo en epigastrio▫Inicialmente la tomografía con doble

contraste puede no evidenciar lesión y debe ser repetida mas tarde si se sospecha de lesión

▫Si la tomografía no es concluyente o sigue existiendo duda esta indicado realizar exploración quirúrgica del páncreas


Diagnostico especifico•Lesiones Genitourinarias

▫Golpes en espalda o flancos▫Hematuria micro y macroscópica▫Trauma abdominal cerrado con un episodio

de hipotensión▫Lesiones intrabdominales en pacientes con

trauma abdominal cerrado▫Diagnostico: TAC, Pieolgrafía endovenosa,

arteriografía renal

Diagnostico Especifico•Fractura de pelvis y lesiones asociadas

▫Rotura del complejo ligamentari óseo posterior

▫Plexo venoso pélvico▫Arteria iliaca interna


Diagnostico Especifico•Fractura de pelvis: mecanismos de lesión

y clasificación▫Compresión anterior▫Compresión lateral▫Cizallamiento vertical▫complejas


Diagnostico Especifico•Fractura de Pelvis: Tratamiento

▫Control de la perdida hemática▫Reanimación hídrica▫Control de hemorragia atreves de la

estabilización de la mecánica del anillo pélvico


Diagnostico Especifico•Fractura de pelvis


Lesiones Especificas•Trauma Hepático

▫Ocurre aproximadamente en el 5% de los traumas abdominales (tanto penetrantes como contusos)

▫Es órgano solido intrabdomnal mas frecuentemente lesionado

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560

Lesiones Especificas trauma hepático


Manejo no quirúrgico de trauma hepático•Paciente hemodinamicamente estable•Sin datos de irritación peritoneal•Paciente neurológicamente integro•Posibilidad de monitoreo hemodinámica

estricto


Complicaciones de manejo no quirúrgico del trauma hepático• Hemorragia• Complicaciones biliares

▫Fuga biliar▫Biliomas ▫hemobilia

• Abscesos perihepaticos• desvascularizacion• Síndrome compartimentar abdominal• Coagulopatia• Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica• Síndrome compartimentar hepático


Manejo quirúrgico de trauma hepático menor•Indicación de manejo quirúrgico

▫Inestabilidad hemodinamica▫Datos de irritación peritoneal ▫Trauma penetrante▫Lesión concomitante a otros órganos


Manejo quirúrgico de trauma hepático menor• Control he hemorragia

▫ Inicialmente las hemorragias por lesiones menores pueden ser controladas mediante empaquetamiento

▫ Las lesiones no sangrantes no deben manipularse

▫ Lesiones menores sangrantes pueden ser controladas mediante electro fulguración

▫ Las lesiones con sangrado moderado deben ser inspeccionadas en búsqueda de vasos sangrantes


Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor• Manejo inicial

▫ Adecuada reanimación▫ Identificación de lesión

hepática como sitio de sangrado

▫ Compresión manual▫ Si posterior a la

reanimación al liberar la compresión sobre el hígado este continua sangrando se debe realizar maniobra de Pringle


Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor•Maniobras hemostáticas

▫Empaquetamiento método mas ampliamente usados y exitoso

para el control de hemorragia en cirugía de control de daños.

El empaquetamiento temprano se asocia con mejora en la supervivencia de pacientes con trauma hepático

Se recomienda el desempaquetameinto en aproximadamente 72 horas



▫Sutura Generalmente las lesiones grado III y IV no

responden al manejo con medida tópicas como las lesiones menores

En estos casos se indica la sutura del parénquima con crómico 0 con aguja grande atraumatica

Se pueden emplear súrgete continuo o técnica de Mattres si las lesiones son profundas



▫Fractura digital En los casos donde la lesión involucra una

rama dela arteria hepática o del sistema portal que no responde a manejo con empaquetamiento ni sutura se prefiere al fractura digital del parénquima hepático para exponer el vaso sangrante y controlar la hemorragia mediante clipaje, ligadura o reparación


Manejo quirurgico de trauma hepático mayor• Maniobras Hemostáticas

▫ Empaquetamiento con omento Esta maniobra consiste

en al movilización del omento mayor desde el mesocolon y la curvatura mayor del estomago preservado el pedículo gastroepiploico para después colocar este “colgajo” dentro de la lesión


Manejo quirúrgico de trauma hepático mayor• Maniobras hemostáticas

▫ Taponamiento con valón Este método esta indicado

cuando existen trayectos penetrantes del parénquima hepático

Para este metodo se coloca un penrose sobre una sonda con perforaciones atanto ambos extremos se coloca en el trayecto de la lesion y se llena

Si se consigue hemostasiacon este metodo el balon es dejado por 24 a 48 horas


Manejo quirúrgico del trauma hepático mayor•Maniobras hemostáticas

▫Sellantes de fibrina y dispositivos hemostaticos Este método tiene una utilidad mínima

actualmente debido a las desventajas con las que cuenta como: Tiempo de preparación del producto Incapacidad de los sellantes para adheriréis a

superficies sangrantes Hipotensión del paciente al aplicar el sellante


Manejo quirúrgico del trauma hepático mayor•Maniobras hemostáticas

▫Resección hepática la cuando se realiza resección hepática

anatómica con sangrado masivo la mortalidad es prohibitivamente alta las indicaciones de esta son: Pacientes con sangradomasivo asosicado a

lesion venosa hepatica que necesita reparacion directa

Destruccion masiva del parénquima hepatico Fuga biliar de ducto biliar intrahepatico

principalTrauma, mattox 7ª edición; capitulo 29: hígado y vías biliares pag: 539-560


▫Ligadura de la arteria hepática▫Trasplante hepático


Complicaciones del manejo quirúrgico en trauma hepático mayor•Hemorragia•Síndrome compartimentar abdominal•Hemobilia•Bilhemia•Fistula biliar•Necrosis hepatica


Lesiones Especificas: Trauma esplénico

Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580

Manejo no quirúrgico de trauma esplénico•Manejo no quirúrgico

▫Selección de paciente Paciente menor de 55 años Paciente hemodinamicamente estable Sin lesiones concomitantes en otros órganos Paciente sin alteraciones del estado de alerta Sin datos clínicos de irritación peritoneal Contar con la posibilidad de vigilar de

manera estrecha al paciente


Manejo no quirúrgico de trauma esplénico•Ingreso a sala de cuidados intensivos•Mantener paciente en ayuno (24 horas)•Reposo en absoluto (controversial)•Monitoreo constante de signos vitales•Cuantificación del gasto urinario•Administrar vacunaspara prevenir

infecciones estreptococicas, meningococicas y por hemophilus


Manejo quirúrgico de trauma esplénico


Manejo no quirúrgico de trauma esplénico•Complicaciones

▫Sangrado continuo▫Seudoaneurisma parenqumatoso▫Sangrado retardado▫Lesiones asociadas pasadas por alto


Manejo quirúrgico de trauma esplénico•Indicaciones de manejo quirúrgico

▫Inestabilidad hemodinámica▫Datos clínicos de irritación peritoneal▫Lesión concomitante de otro órgano

intrabdominal


Manej quiugico de trauma esplenico•Esplenectomia parcial

▫Paientes estables hemodinamicamente ▫Truna esplenico aislado▫Lesines esplenicas menores (grados II y III)


Manejo quirrgico de trauma esplenico•Esplenectomia

▫Paciente con lesion esplenicaq severa (grado IV y V)

▫Paciente hemodinamicamente inestable▫Paciente colesiones a multiples organos


Manejo quirúrgico de trauma esplénico•Complicaciones

▫Sangrado de por los vasos gastricos cortos o ellecho esplenico

▫Necrosis de la curvaura mayor del estoamago Fuga gastrica Formacin de absceso subfrenico Lesion pancreatica

▫Fistula arteriovenosa▫Sindroime de sepsis severa

(Microrganismos encapsulados)Trauma, mattox 7ª edición; capitulo 30: lesión esplénica pag: 561-580

trauma abdominal cerrado

Health & Medicine